Uma criança soronegativa recebeu um transplante de fígado de sua mãe soropositiva e, até agora, não tem qualquer evidência de infecção por HIV, além de uma resposta muito fraca de anticorpos contra o vírus, apesar de extensivos testes de HIV.

Pesquisadores sul-africanos publicaram na revista Aids a respeito do caso e disseram que não conseguem esclarecer se a criança eliminou o HIV ou se o vírus está profundamente oculto no organismo da criança, possivelmente apenas no fígado. Este é o primeiro caso relatado de um transplante a partir de um doador soropositivo para um receptor soronegativo e levanta a questão: é possível nesse caso evitar a transmissão do HIV com profilaxia?

A mãe da criança foi diagnosticada com HIV aproximadamente seis meses antes de engravidar e iniciou o tratamento antirretroviral com um regime de Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, seis semanas antes da concepção. Seu filho recebeu profilaxia com Nevirapina durante seis semanas após o nascimento e subsequentemente testou  negativo para o HIV.

Foi então que, aos seus sete meses de idade, a criança foi encaminhada para o Centro Médico Wits Donald Gordon, em Johannesburgo, África do Sul, onde foi diagnosticada com atresia biliar, uma doença hepática infantil na qual os dutos biliares são estreitados ou bloqueados, impedindo a bile de drenar do fígado e, assim, levando a danos nesse órgão. A única solução apontada foi um transplante de fígado.

O tempo médio de espera para um transplante de fígado pediátrico no Centro Médico Wits Donald Gordon é de 49 dias. Mas após 181 dias ainda não havia fígado disponível para o transplante. A criança foi então internada, com um sangramento que oferecia risco de vida. Nesse momento, a equipe médica decidiu por uma nova alternativa: sugerir que sua mãe fosse a doadora de fígado, nesse caso, de parte de seu fígado. O procedimento precisou de aprovação ética — e essa aprovação chegou quando a criança tinha 13 meses de idade.

Um medicamento chamado Metilprednisona foi administrado como imunossupressor durante a operação e, depois da cirurgia, corticosteroides orais foram administrados por seis meses após o transplante, para evitar a rejeição de órgãos. Outro medicamento, chamado Tacrolimus, também foi prescrito e ainda está sendo tomado pela criança, também para evitar a rejeição do fígado transplantado. Para prevenir a transmissão do HIV, foi prescrito um regime de Raltegravir, Lamivudina e Abacavir, iniciado no dia anterior ao transplante.

Para monitorar o status da infecção pelo HIV da criança, foram realizados testes de anticorpos contra o HIV, DNA do HIV e RNA do HIV. A criança testou negativo em todos eles, antes do transplante. Depois da cirurgia, a criança testou positivo para anticorpos contra o HIV, em 43 dias após o transplante, e continuou com testando positivo até o 379º dia, embora os anticorpos tenham caído rapidamente para níveis quase indetectáveis, indicando falta de replicação do HIV para estimular respostas de anticorpos.

Nenhum DNA ou RNA do HIV foi detectado no plasma sanguíneo. Um teste Western Blot realizado 225 dias após o transplante e deu resultado indeterminado. O ensaio mostrou que os anticorpos para as proteínas do núcleo do HIV, p24, p40, p55 e p65, eram detectáveis, porém, nenhum anticorpo para as proteínas do envelope foi detectado. Nenhum DNA pró-viral pode ser detectado em células mononucleares do sangue periférico ou leucócitos amostrados no 225º dia, sugerindo que nenhuma célula infectada pelo HIV persiste no organismo da criança ou, talvez, que tão poucas células foram infectadas que elas se mantém indetectáveis ​​nas amostras de sangue coletadas.

Os pesquisadores dizem que há diversas explicações possíveis para estes resultados. Uma destas explicações é a de que, embora seja verdade que um reservatório de HIV possa ter sido estabelecido após o transplante, ele é indetectável pelos testes atuais.

Outra possibilidade é que a infecção esteja confinada às células do fígado doado transplantado e que nenhuma célula receptora tenha sido infectada. Neste cenário, as respostas de anticorpos estão sendo produzidas por células B maternas no tecido hepático do doador, para antígenos produzidos pelas células hepáticas doadoras.

Uma terceira possibilidade é que a criança esteja montando uma resposta de anticorpos ao antígeno do HIV produzido pelas células hepáticas maternas. Nos dois cenários em que o fígado materno é a fonte do antígeno, a resposta de anticorpos em declínio sugere que a produção de antígeno é insuficiente para manter um alto nível de anticorpos.

Os investigadores do estudo dizem que a única maneira de determinar se a criança ainda está infectada pelo HIV pode ser parar o tratamento antirretroviral e monitorar a recuperação da carga viral. No entanto, é necessária mais discussão sobre a ética dessa abordagem.

Os especialistas em fígado Jurgen Rockstroh e Francisco Gonzalez-Scarano dizem que é provavelmente ético interromper o tratamento antirretroviral em algum momento, “uma vez que não se pode justificar uma vida toda de terapia antirretroviral sem a prova de sua necessidade”. Também dizem que o caso não traz evidências suficientes para que a doação de órgãos a partir de soropositivos torne-se corriqueira. Ao invés disso, o caso traz informação sobre como a transmissão do HIV pode ser evitada em circunstâncias como esta.

Por hora, a criança deve permanecer em terapia antirretroviral contínua por dois anos. Os pesquisadores esperam realizar mais transplantes, agora com amostragem e monitoramento mais intensivos.

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Pela primeira vez, os rins de um doador soropositivo falecido foram transplantados com sucesso em dois receptores também soropositivos, no Reino Unido. A África do Sul já havia feito transplantes semelhantes, a partir de doadores soropositivos falecidos para receptores soropositivos, também bem sucedidos. A utilização de órgãos de doadores que viviam com HIV pode ajudar a salvar vidas daqueles que vivem com HIV e que precisam de transplantes de órgãos.

O doador britânico foi um homem branco de 55 anos que morreu após uma hemorragia cerebral. Seu HIV estava sob controle, com uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml nos últimos três anos e uma contagem de células CD4 acima de 200 células mm³ nos últimos seis anos. Os destinatários foram um homem negro de 60 anos que estava na lista de espera há 563 dias e um homem negro de 45 anos que estava na lista há 306 dias. Depois do transplante, realizado a dois anos atrás, o primeiro paciente ainda precisou de diálise por conta de complicações decorrentes do transplante. Seu quadro veio a melhorar dez dias depois da cirurgia. O segundo paciente não teve complicações e recebeu alta do hospital oito dias após o transplante. Hoje, ambos os pacientes estão bem: sem complicações decorrentes do transplante e com o HIV bem controlado. Segundo o MedScape, eles não precisaram mudar suas combinações de antirretrovirais.

“A terapia antirretroviral transformou a vida das pessoas infectadas pelo HIV, de modo que esta é agora uma doença crônica gerenciável, tal como, por exemplo, a diabetes”, disse a Dra. Rachel Hilton do Guy’s Hospital, em Londres. “Isso abre a oportunidade para as pessoas que vivem com o HIV terem acesso a tratamentos como o transplante de órgãos e a oportunidade de doar seus órgãos após a morte.” Ela acrescentou: “Nosso programa ainda está no começo. Precisamos ganhar a confiança de que os resultados a longo prazo para esses receptores continurão favoráveis. Minha esperança para o futuro é que os novos agentes antirretrovirais, particularmente aqueles com poucas ou nenhuma interação com os regimes imunossupressores atuais, permitirão resultados ainda melhores para os receptores de transplante infectados pelo HIV.”

De acordo com um estudo publicado no Clinical Kidney Journal, a admissão de doadores soropositivos pode representar um ou dois transplantes anuais deste tipo no Reino Unido. “Um único doador de órgãos pode salvar ou transformar a vida de muitas outras pessoas”, disse a Dra. Rachel. “Já fizemos transplante de rins de três doadores soropositivos em seis pacientes que vivem com HIV e que sofriam de doença renal crônica em estágio final.”


Latimes

No primeiro transplante que dá a pacientes infectados pelo HIV ainda outra chance de uma vida longa, os cirurgiões do Johns Hopkins University Medical Center transplantaram um rim e um fígado de uma doadora falecida que era soropositiva para dois receptores soropositivos. As cirurgias de transplante, que utilizaram os órgãos doados pela família da mulher soropositiva, encerram um período de 25 anos em que órgãos de pessoas infectadas pelo HIV dispostas a doá-los eram rejeitados para uso em transplantes.

“Este é um dia muito importante para os pacientes que vivem com o HIV.”

O procedimento experimental segue a resolução de 2013 do HIV Organ Policy Equity Act, ou HOPE, que revogou a proibição de utilizar órgãos soropositivos para transplante. “Este é um dia muito importante para nosso hospital e para nossa equipe, mas mais importante para os pacientes que vivem com o HIV e doenças de órgãos em estágio terminal”, disse o Dr. Dorry L. Segev, cirurgião do Johns Hopkins que realizou as cirurgias. “Para estes indivíduos, isso pode significar uma nova chance de vida.” Segev, professor de cirurgia da Escola de Medicina da Johns Hopkins University, também teve um papel fundamental na concepção e na pressão para que fosse aprovada a legislação que pôs fim à proibição de 1988 sobre transplantes de órgãos infectados pelo HIV.

“Estamos animados com estes primeiros transplantes.”

A Dra. Christine Durand, especialista em doenças infecciosas da Johns Hopkins University, que agora supervisiona o cuidado dos dois pacientes transplantados, disse que ambos os pacientes estão bem. O paciente que adquiriu um novo rim, 30 anos depois de contrair HIV, já está em casa, disse ela. O segundo paciente, soropositivo há 25 anos, ainda permanece no hospital. Mas seu novo fígado, que substitui aquele que falhou após complicações decorrentes de uma infecção por hepatite C, está “funcionando muito bem”, acrescentou. “Estamos animados com estes primeiros transplantes”, disse Durand.

Alexandra K. Glazier, executiva-chefe do New England Organ Bank, que facilitou a doação de órgãos, elogiou a “família extraordinária que enxergou para além de sua própria perda” e concordou com a doação. A família se recusou a identificar a dadora dos órgãos, mas a descreveu como “uma filha, uma mãe, uma tia, melhor amiga e irmã”, que “deixou esse mundo ajudando os oprimidos por quem ela lutou tanto.”

Cirurgiões da Johns Hopkins University transplantaram fígado e rim de uma doadora soropositiva para dois destinatários soropositivos.

Pela Lei HOPE, apenas receptores de transplante que são soropositivos são elegíveis para receber órgãos de doadores soropositivos. Ainda assim, espera-se que a mudança traga centenas, e potencialmente milhares, de órgãos transplantáveis ​​anualmente disponíveis para as pessoas infectadas pelo HIV e com doenças em fase terminal dos rins, coração, fígado e pulmões.

Muitos doadores infectados pelo HIV são saudáveis o suficiente para doar um órgão sem grande risco para a sua saúde.

Embora as cirurgias feitas no Johns Hopkins tenham usado órgãos de um doador falecido, os especialistas esperam que, em breve, doadores soropositivos possam vir a oferecer um rim para transplante. O Dr. Segev disse que muitos doadores infectados pelo HIV são saudáveis o suficiente para doar um órgão sem grande risco para a sua saúde. Os protocolos de pesquisa para o atendimento de doadores vivos soropositivos, acrescentou ele, serão elaborados “ao longo dos próximos meses.”

Contudo, Segev exortou aqueles que vivem com HIV a deixar claro para suas famílias e entes queridos a sua vontade de tornar-se dadores de órgãos post mortem. Quando outros centros de transplante se juntarem à Johns Hopkins na realização desses procedimentos, a prática promete encurtar a fila de espera para todos os que aguardam a ligação para informar que o órgão de um doador está disponível. Há 121.220 pacientes na lista de espera da Organ Procurement and Transplantation Network, e um nome é adicionado, em média, a cada 10 minutos. A cada dia, uma média de 22 pacientes morrem à espera de um órgão.

Dos cerca de 31.000 transplantes de órgãos realizados anualmente nos Estados Unidos, os órgãos que envolvem doadores infectados pelo HIV continuam a ser uma pequena minoria. Especialistas estimam que, a cada ano, de 500 a 600 pessoas soropositivas venham a morrer em circunstâncias que deixariam seus órgãos disponíveis para transplante. Com mais pacientes infectados pelo HIV na lista de espera para receber órgãos, os pacientes não infectados também irão mover para cima na lista de espera.

“À medida em que a notícia espalhar, teremos mais doadores disponíveis.”

Na quarta-feira, Segev previu que “à medida em que a notícia espalhar, teremos mais e mais doadores disponíveis”, aliviando a escassez de órgãos. Pessoas que vivem com o HIV e precisam de transplante podem considerar receber um órgão soropositivo e chegar a ser transplantado mais rápido, disse ele. Ou podem continuar à espera de um órgão não infectado, assim que este estiver disponível.

O Dr. David Klassen, médico-chefe da United Network for Organ Sharing, disse que questões fundamentais permanecem sobre essa nova geração de transplantes, que são realizados como procedimentos de pesquisa. Entre elas está a dúvida se órgãos de doadores soropositivos serão tão resistentes quanto órgãos que vieram de doadores não infectados. Klassen também disse que, entre doadores e receptores de sorologia positiva, os médicos têm o desafio adicional de tentar garantir que um destinatário infectado pelo HIV não receba um órgão de um dador infectado com uma cepa do vírus mais agressiva. Na maioria dos casos, disse ele, pode-se avaliar se ambos receptor e doador tomam os mesmos medicamentos antirretrovirais e têm se dado bem com eles.

Mas nos casos em que a infecção pelo HIV de um doador é diagnosticada no momento da sua morte, garantir o transplante pode não ser possível, disse Klassen. Ainda assim, ele enfatizou que os novos procedimentos sublinham o quão dramaticamente o prognóstico para pacientes soropositivos mudou. “Certamente, há anos, quando o HIV entrou em cena, era uma doença fatal: todos os que tinham, morriam”, disse ele. Pacientes soropositivos não eram suscetíveis de serem listados na lista de espera por órgãos, pois seus prognósticos eram muito ruins e a ideia de usar órgãos infectados pelo HIV era impensável, disse Klassen.

“Os pacientes hoje têm boas perspectivas de sobrevivência a longo prazo.”

Com o sucesso de coquetéis antivirais no tratamento de pessoas infectadas pelo HIV, “os pacientes hoje realmente têm boas perspectivas de sobrevivência a longo prazo”, disse Klassen. “Todas os avanços no transplante são completamente dependentes desta evolução”, disse ele. Pacientes soropositivos, que estão em maior risco de desenvolver insuficiência renal por causa da doença têm sido elegíveis para entrar na fila por transplantes de órgãos, ao lado de pacientes não infectados.

 

Nos principais centros de transplante, os cirurgiões têm experiência substancial na realização de cirurgias em pacientes infectados pelo HIV. Entre 2005 e 2015, cirurgiões nos Estados Unidos transplantaram órgãos doados em pelo menos 1.376 pacientes soropositivos. Os centros onde foram realizados esses procedimentos serão os primeiros a obter a aprovação para realizar transplantes de órgãos de dadores soropositivos para receptores soropositivos.

Enquanto o Johns Hopkins é o primeiro centro de transplante autorizado realizar o procedimento experimental, dois outros — o Hospital da Universidade Hahnemann, na Filadélfia, e o Hospital Monte Sinai, em Nova York — também solicitaram autorização para realizar tais procedimentos, assim que doadores de órgãos se tornarem disponíveis. Segev disse que as cirurgias, que aconteceram há algumas semanas, “são apenas o começo.” Em uma tentativa de melhorar os resultados dos pacientes, o Johns Hopkins e 29 outros hospitais vão formar um consórcio para compartilhar sua experiência sobre estas cirurgias, e outras em que pacientes com HIV receberam órgãos não infectados.

“Este é um procedimento muito seguro e eficaz para aqueles com HIV.”

Os protocolos de tratamento pós-cirúrgicos para pacientes transplantados que vivem com o HIV — que incluem um regime vitalício de drogas imunossupressoras — são uma preocupação particular. Mas Durand disse que o histórico de sucesso tem sido bom. “Com seleção e monitorização cuidadosa, este é um procedimento muito seguro e eficaz para aqueles com HIV”, disse Durand na quarta-feira.

Na terça-feira, cinco candidatos a transplante de soropositivos foram listados nos centros autorizados de órgãos soropositivos, de acordo com Anne Paschke, porta-voz da United Network for Organ Sharing. Quatro estão à espera de um rim e um aguarda um fígado, disse ela.

Por Melissa Healy em 30 de março de 2016 para o Los Angeles Times.


CNNA cada ano, isso pode significar a diferença entre a vida e a morte para mais de 1.000 pessoas nos Estados Unidos. Médicos da Johns Hopkins University, em Baltimore, receberam autorização para se tornar o primeiro hospital do país a realizar transplantes de órgãos entre pessoas que vivem com HIV.

“Este é um dia incrivelmente excitante para nosso hospital e nossa equipe, mas ainda mais importante para os pacientes que vivem com o HIV e que têm doenças de órgãos em fase terminal”, disse Dorry Segev, professor associado de cirurgia na Johns Hopkins School of Medicine. “Para essas pessoas, significa uma nova chance na vida.”

Dorry Segev, professor associado de cirurgia na Johns Hopkins University School of Medicine.
Dorry Segev, professor associado de cirurgia na Johns Hopkins University School of Medicine.

Até a Lei HOPE — HIV Organ Policy Equity Act — aprovada em 2013, os médicos eram impedidos de usar órgãos de dadores soropositivos, mesmo se eles fossem destinados a um paciente soropositivo. Agora, isso não é mais um problema.

Segev estima o número de soropositivos que pretendem ser doadores de órgãos nos Estados Unidos em 500 a 600 anualmente. Seus órgãos poderiam salvar mais de 1.000 pessoas. Um estudo realizado pela Universidade da Pensilvânia estima o número de potenciais doadores soropositivos em quase 400.

“Alguns dos pacientes com HIV morrem enquanto esperam pelo transplante.”

“As descobertas são significativas, porque não há doadores de órgãos suficientes nos Estados Unidos para atender as necessidades de todos os pacientes que podem se beneficiar de transplantes de órgãos para salvar vidas”, disse Emily Blumberg, professora do Centro Perelman de Medicina Avançada da Universidade da Pensilvânia. “Alguns dos pacientes com HIV à espera de órgãos nunca chegam a fazê-lo, seja porque morrem enquanto esperam pelo transplante ou acabam ficando muito doentes para serem transplantados.”

A aprovação da Lei HOPE e a autorização ao Johns Hopkins estava com mais de dois anos de atraso. O National Institutes of Health passou esse tempo desenvolvendo critérios e salvaguardas para esses transplantes, uma vez que pouco se sabe sobre eles.

A lista de espera

Em 2014, havia cerca de 121.000 pessoas nos Estados Unidos na lista de espera para um transplante de órgão, de acordo com o Departamento de Saúde dos Estados Unidos. Apenas um em cada quatro receberam transplante, o que indica que há uma verdadeira escassez de doadores de órgãos.

A Lei HOPE foi inspirada em um programa de transplante de órgãos na África do Sul, que mostrou bons resultados em transplantes de soronegativos para receptores soropositivos, e comprovou resultados de transplantes de rim entre soropositivos.

Com a sua recente aprovação pela United Network for Organ Sharing, o Johns Hopkins vai se tornar o primeiro hospital dos Estados Unidos a fazer um transplante de rim soropositivo e o primeiro no mundo a realizar um transplante de fígado soropositivo. O momento dependerá da disponibilidade de órgãos e da compatibilidade do paciente.

“Estamos muito gratos em poder usar órgãos soropositivos para salvar vidas.”

“O transplante de órgãos é, na verdade, ainda mais importante para pacientes com HIV, uma vez que eles morrem na lista de espera ainda mais rápido do que suas contrapartes, soronegativos”, disse Segev. “Estamos muito gratos em poder usar órgãos de pacientes soropositivos para salvar vidas, em vez de jogá-los fora, como tivemos que fazer por tantos anos.”

Por Ed Payne para a CNN em 9 de fevereiro de 2016