Não é porque uma pessoa se descobriu soropositiva que deve deixar sua sexualidade de lado. A diferença é que o sexo deverá ser sempre com a href=”http://jovemsoropositivo.wordpress.com/tag/camisinha” target=”_blank”>camisinha.

Foi no início de 2015 que Annabelle Gourlay, da University College de Londres, e seus colegas, recrutaram 21 homossexuais recentemente diagnosticados com HIV e que adquiriram o vírus apenas algumas semanas antes do diagnóstico. O objetivo era aprender sobre fatores sociais e ambientais que envolviam a vida dos participantes no momento da infeção pelo vírus. O estudo foi conduzido em Londres e Brighton, na Inglaterra, ao longo de 2015, e publicado no BMJ Open em 1º de agosto de 2017.

Os pesquisadores selecionaram apenas homens recentemente infectados, por pressupor que estes poderiam se lembrar do momento em que adquiriram o HIV com mais precisão do que os homens que adquiriram o HIV há mais tempo. Os participantes tinham entre 22 e 61 anos de idade e eram em sua maioria brancos, bem educados e empregados. Mais ou menos seis meses depois da data de infecção, os participantes foram entrevistados pelos pesquisadores, com perguntas que incluíam antecedentes pessoais, mudança de residência entre Londres e Brighton (e, se aplicável, as experiências desta transição), a vida nos últimos anos antes do diagnóstico, relações sexuais e a percepção do HIV no momento da sua infecção.

(Ilustrações de Tom of Finland)

Muitos entrevistados descreveram experiências difíceis durante a infância, que impactaram a saúde mental e o uso de drogas por bastante tempo. Muitos relataram ter sofrido intimidação por colegas na escola, ter tido relações disfuncionais ou superficiais com seus pais, membros da família com problemas de saúde mental ou que abusavam do álcool.

“Eu preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual”

“Meu pai era alcoólatra e costumava bater na minha mãe e em mim”, contou um homem. “Isso pode ter um impacto sobre o quão destrutivo a pessoa se torna. O fato de eu nunca ter recebido amor incondicional é algo com o qual luto na minha idade adulta.” Outro homem disse que nunca “se sentiu nutrido” por seus pais e explicou: “Eu sempre preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual.”

Alguns homens cresceram em ambientes onde homens gays eram altamente estigmatizados, o que poderia resultar em sexualidade reprimida ou baixa autoestima. Embora a maioria dos participantes tenha se assumido gay quando adolescentes ou jovens adultos, outros apenas assumiram sua orientação sexual em seus vinte ou trinta anos de idade. Em alguns casos, isso foi associado ao ressentimento de ter perdido oportunidades e a um desejo de explorar mais a sexualidade. “Crescer em um ambiente que leva você a se conhecer muito tarde faz pensar em experiências e assuntos sexuais que talvez você não precisasse mais pensar. Só pensa porque está um pouco atrasado. Entende?”, disse um dos entrevistados.

Eventos traumáticos experimentados logo antes do diagnóstico do HIV causaram problemas psicológicos em muitos participantes. Isso incluiu doenças graves ou morte de parentes, rupturas de relacionamento, parceiros violentos, perda de amizades e problemas de saúde. Vários homens foram expostos a múltiplos fatores de risco psicossociais — uma combinação que, segundo o Aidsmap, pode ser devastadora. Um dos participantes relatou: “Eu estava sobrecarregado. Não vivia em um lugar estável, não estava em um relacionamento estável, não tinha estabilidade financeira e ainda sofri perdas bastante graves em relação à minha família.”

“As drogas me pegaram. Foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável”

Outros homens experimentaram uma crise de meia-idade. “Provavelmente foi a tempestade perfeita. As drogas me pegaram. Era meados dos meus quarenta anos e eu não me sentia tão seguro. Havia alguns problemas e eu estava procurando diversão: foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável.”

Por fim, alguns dos participantes reavaliaram o possível preço que pode vir do sexo sem proteção. “Eu não valorizei minha vida. Tantas coisas aconteceram nos últimos três, quatro e cinco anos… Rompimentos, perder tudo, questões emocionais, mortes e Deus sabe o que mais… Parece que chega uma hora que surge a questão: ‘toda a minha vida foi uma merda, então, qual é o ponto? Acha que eu realmente me importava se ia contrair HIV?'”

“Há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje”

Londres e Brighton atraíram muitos destes homens por causa de sua cultura aberta, livre e pelas oportunidades sociais. Quase todos conheciam parceiros em saunas, clubes ou festas envolvendo drogas e sexo grupal. As tentações da cena gay podem ser difíceis de resistir. Um deles contou: “Você vai para Vauxhall [distrito gay no sul de Londres] em uma noite de sexta-feira e não volta para casa cinco dias depois. Eu acho que há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje. E eu me incluo nisso.”

Aplicativos de namoro proporcionaram acesso conveniente a múltiplos parceiros sexuais para muitos participantes, independentemente da idade. Eles também podem apresentar aos seus usuários as festas de sexo grupal e ao sexo com uso de drogas. Alguns entrevistados disseram que os aplicativos promoviam promiscuidade e irresponsabilidade. Vários homens observaram mudanças na cultura do sexo e no uso de drogas na cena gay. “As drogas mudaram. Há mais escolhas: GHB, mefedrona… Eu ficava bastante assustado no início. Mas, como isto é algo normalizado na cena gay, você simplesmente tenta fazer o que outras pessoas fazem. O mesmo vale para a injetar. Hoje em dia não é tão assustador.”

Os entrevistados, especialmente homens de meia idade e mais velhos, descreveram uma preocupação decrescente com o HIV na comunidade gay. “Eu acho que em Londres quase se chegou ao ponto em que as pessoas não estão mais preocupadas com isso. Não é encarado como uma sentença de morte. Lembro-me de ler um artigo de um médico, que muitas pessoas gays devem ter lido, em que ele diz preferir ter HIV do que diabetes.”

“Mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior”

Graças à disponibilidade de tratamento efetivo contra o HIV e bons cuidados médicos, o HIV foi amplamente percebido como uma condição gerenciável. Segundo o Aidsmap, Isso afetou normas e atitudes comportamentais ao risco. “Agora, todo mundo conhece alguém positivo e sabe que eles são aptos e saudáveis ​​se tomam algumas pílulas por dia. Esse é um fator importante que explica porque poucas pessoas ainda usam camisinha. Porque se tornou uma doença tratável. Eu acho que isso mudou todos cálculos de risco: mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior.”

Alguns dos participantes mais jovens fizeram a escolha consciente de fazer sexo sem preservativo, incluindo sexo com parceiros soropositivos com carga viral indetectável. Vários usaram profilaxia pós-exposição (PEP) e alguns tentaram, sem sucesso, obter profilaxia pré-exposição (PrEP) em sua clínica de saúde na Inglaterra. Muitos entrevistados relataram uma sensação de apatia diante dos riscos e da susceptibilidade ao HIV na comunidade gay. Eles atribuíram isso à disponibilidade de tratamento contra o HIV e às novas opções de prevenção, à crescente compreensão sobre o que é a carga viral indetectável, ao declínio do estigma e às mudanças na percepção do HIV.

Alguns entrevistados justificaram a sua infecção com um único fator, mas a maioria dos participantes disse que uma combinação de fatores contribuiu para seu comportamentos de risco e, consequentemente, para a infecção pelo HIV. “O sexo, as drogas e os aplicativos de namoro se entrelaçaram simultaneamente. Não posso realmente dizer qual deles é a causa.”

“Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos”

Os pesquisadores observam que muitas vezes houve uma interação entre fatores individuais, comunitários e estruturais. Por exemplo: um homem em seus vinte anos sentiu que seus comportamentos sexuais auto-prejudiciais vinham desde a infância e do relacionamento violento com sua mãe, mas também destacou o papel do ambiente “abusivo”, incluindo as saunas gay. “O aumento do sexo de risco, do sexo com drogas, está se tornando uma epidemia, na minha opinião”, disse ele. “Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos. É muito hedonista, realmente desagradável.”

“Já que não me importava em correr riscos, desisti”

Questões psicológicas e o uso de drogas foram frequentemente mencionadas juntas. Por exemplo: um homem de quarenta e poucos anos identificou os fatores importantes em sua infecção pelo HIV como: “As drogas. Mas também a depressão, porque, já que não me importava em correr riscos, desisti.”

Alguns participantes que tiveram eventos estressantes disseram que a mudança na percepção do HIV, conscientemente ou inconscientemente, influenciou seu comportamento. Suas decisões de risco-benefício foram alteradas. “Quando éramos jovens, o medo de Deus era colocado em nós. Se você contrair, morre! Agora, é gerenciável. Você pode viver uma vida normal. Cheguei à conclusão que, se eu fosse soropositivo, isto não teria um grande impacto na minha vida.”

“A infecção pelo HIV adquirida recentemente entre os homens que fazem sexo com homens reflete uma rede complexa de fatores que operam em diferentes níveis”, concluem os pesquisadores:

  1. Individual e interpessoal — por exemplo, relações familiares difíceis e eventos estressantes recentes.
  2. Comunidade —  um ambiente que normaliza atitudes de risco e a percepção comunitária da vida com o HIV.
  3. Estrutural — a disponibilidade de tratamento contra o HIV e a disponibilidade de drogas recreativas.

A importância relativa dos fatores em cada nível variou para cada pessoa. Os pesquisadores dão três exemplos, mostrando como, para cada pessoa, diferentes fatores interagiram entre si e contribuíram para a infecção pelo HIV. Neste gráfico, A, B e C representa um entrevistado diferente.

“As circunstâncias que envolvem a aquisição do HIV são complexas e, por isso, exigem intervenções em vários níveis que abordem fatores de risco individuais, interpessoais, psicossociais, comunitários e de nível estrutural”, dizem os pesquisadores. Eles dizem que as intervenções podem incluir:

  • Melhores avaliações clínicas para identificar jovens homossexuais soronegativos que precisam de mais apoio e suporte psicossocial específico.
  • Atividades de divulgação para levar homens isolados socialmente a receber apoio.
  • Educação comunitária sobre sexo com drogas.
  • Treinamento para ajudar os profissionais de saúde a conversar com homens gays sobre sexo com drogas e comportamento de risco.
  • Intervenções e aconselhamento dentro de aplicativos de namoro.
  • Programas de conscientização sobre as implicações sociais e psicológicas de um diagnóstico de HIV.
  • Acesso à PrEP.

Uma das possíveis limitações desse estudo, reconhecem os próprios autores, é que as experiências de homossexuais brancos em grandes centros urbanos podem não ser generalizáveis ​​aos homens de outros grupos étnicos e áreas geográficas. Outra limitação é que as respostas podem ter sido limitadas pelo viés de desejabilidade social, uma tendência de responder às perguntas de forma com que as respostas sejam vistas favoravelmente pelos outros.

***

Há ainda uma limitação natural de um estudo qualitativo como este. Eu diria que a amostra de participantes, composta por apenas 21 homens, é muito pequena para quaisquer conclusões generalistas, mesmo para homossexuais brancos habitantes de grandes centros urbanos. Para conclusões mais amplas, é preciso aguardar um estudo similar quantitativo. Afinal, dentre estes 21 participantes, praticamente todos parecem associar o HIV a algum remorso em suas vidas — num estudo mais abrangente, será que teríamos estas mesmas constatações? Será que o HIV é uma condição de saúde exclusiva daqueles que carregam traumas e remorsos? É verdade que a percepção de que o HIV foi adquirido em um momento conturbado da vida não é incomum entre muitos soropositivos — mas será que este período na vida de cada um teria tanto peso, motivo de culpa e vergonha, se o HIV sempre tivesse sido cronicamente tratável, tal como é hoje, sem nunca ter sido uma sentença de morte e envolto em tanto estigma? Enfim, se esse vírus não tivesse (tido) esse impacto (que teve), será que o comportamento que nos levou à infecção teria o mesmo significado?

Podemos imaginar as alternativas à vontade, mas não podemos negar que o HIV foi de fato uma sentença de morte para praticamente todos seus infectados nos primeiros anos da epidemia — e ainda o é para os milhares que não têm acesso ao tratamento antirretroviral. Da mesma forma, o estigma contra soropositivos, bem como contra as minorias abaladas pelo vírus, existe. Não é ousadia minimizar quaisquer traumas, diante de uma doença com uma história tão terrível como a aids? Por outro lado, como indivíduos vivendo com HIV, na medida em que este vírus deixa de ser o que era, será que não podemos reescrever a percepção destes traumas, para o nosso próprio bem estar? Me lembro de uma frase do poeta T. S. Eliot, impressa há alguns anos na parede de uma exposição no SESC Pompéia, em São Paulo:

“Que não só o passado determina o presente, mas que o inverso também ocorre.”

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Nenhuma transmissão do HIV foi observada entre os 343 casais de homens gays sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo fazia tratamento antirretroviral e tinha carga viral indetectável, matriculados no estudo Opposites Attract, divulgado na 9th International Aids Society Conference on HIV Science, a IAS 2017, em Paris. O Opposites Attract recrutou e acompanhou casais homossexuais em clínicas na Austrália, em Bangkok e Rio de Janeiro, que praticaram 16.889 atos de sexo anal sem camisinha enquanto acompanhados pelo estudo.

“Uma pessoa que vive com HIV e que tem carga viral indetectável não transmite o vírus aos seus parceiros.”

O Opposites Attract também não encontrou relação entre a transmissão do HIV e a presença de outra doença sexualmente transmissível (DST): 6% dos atos sexuais anais relatados foram feitos enquanto um dos parceiros tinha alguma outra DST. Um estudo anterior semelhante, o Partner, teve o mesmo resultado com uma taxa de 17,5% dos participantes com uma DST em algum momento do estudo. A preocupação de que a presença de outra DST pudesse aumentar o risco de transmissão do HIV a partir de parceiros com carga viral indetectável vem pelo menos desde a Declaração Suíça, de 2008.

Outra preocupação que rondava este assunto dizia respeito ao tipo de relação sexual, uma vez que, por muito tempo, o único grande estudo sobre transmissão do HIV a partir de parceiros soropositivos em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável foi o HPTN 052, que incluiu casais heterossexuais. O HPTN 052 não encontrou qualquer transmissão do HIV a partir destes parceiros, mas não era certo se seus participantes teriam praticado sexo anal desprotegido em frequência estatisticamente relevante, tal como um casal de homens gays faria. O estudo Partner, que também não observou qualquer transmissão do HIV entre seus participantes, ajudou parcialmente a responder esta pergunta, uma vez que incluiu alguns casais gays. O Opposites Attract, por sua vez, inscreveu apenas casais de homens homossexuais e, novamente, não observou uma única transmissão do HIV.

“Soropositivos em tratamento podem compartilhar muitas coisas. Mas não podem compartilhar o vírus.”

A única pergunta que resta diz respeito à posição sexual, uma vez que o risco de transmissão do HIV é mais alto quando o parceiro soropositivo homossexual é ativo, aquele que insere o pênis no ânus de seu parceiro. Entretanto, o fato é que no Opposites Attract isto não fez diferença alguma: a maioria dos parceiros soropositivos foram ativos em um terço das relações sexuais relatadas. Assim como no HPTN 052 e no Partner, o Opposites Attract também documentou transmissões do HIV, mas a análise genética mostrou que essas infecções vinham de um parceiro fora do relacionamento principal com o parceiro inscrito no estudo e que tinha carga viral suprimida.

Segundo o Aidsmap, este resultado reforça ainda mais o slogan “Indetectável = Intransmissível”, da campanha Prevention Access, cuja declaração de consenso foi assinada pelo Aidsmap e também pela International Aids Society, durante o congresso em Paris, e vem ao encontro dos mesmos resultados obtidos no estudo Partner, no HPTN 052 e do que é afirmado na Declaração Suíça, de 2008.

“Fato: pessoas em tratamento antirretroviral não conseguem transmitir o vírus.”

A campanha explica que a ciência é clara: “pessoas que vivem com o HIV podem sentir-se confiantes de que, se tomarem seus medicamentos adequadamente e tiverem  carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais. Indetectável = intransmissível.” A campanha acredita que esta mensagem encoraja as pessoas com HIV a começar e a permanecer em tratamento antirretroviral, para cuidar da própria saúde e para evitar a transmissão do vírus. “Quanto mais as pessoas vivendo com HIV que conhecem seu status estiverem em tratamento bem sucedido, mais saudáveis ​​serão e mais próximo chegaremos ao fim da epidemia”, afirma o texto. A campanha define uma carga viral indetectável como inferior à 40 cópias/ml de sangue, enquanto uma carga viral abaixo de 200 cópias/ml é considerada “viralmente suprimida” e, tal como o indetectável, não pode transmitir sexualmente o HIV. Em outras palavras, segundo a campanha, uma pessoa vivendo com HIV com uma carga viral consistente de 200 cópias/ml ou menos, não pode transmitir o HIV.

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Esta semana, nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, CDC, publicaram um relatório sobre as estratégias de prevenção do HIV para casais sorodiscordantes em que mulheres soronegativas planejam engravidar de parceiros soropositivos.

Neste relatório, o CDC reconhece que desde 1988 surgiram novas informações sobre a prevenção da transmissão do HIV em casais sorodiscordantes. “Uma estratégia é o uso da supressão viral através da terapia antirretroviral para o parceiro do sexo masculino, com relações sexuais sem proteção de preservativos”, diz o texto, antes de ponderar que é melhor que estas relações sexuais sejam “limitadas ao tempo em torno da ovulação, enquanto a parceira está tomando profilaxia pré-exposição” — a PrEP.

“Outra estratégia que pode ser usada em conjunto com a terapia antirretroviral e a PrEP é a coleta e lavagem do esperma do parceiro masculino, para remover as células infectadas pelo HIV, seguido de testes para confirmar a ausência de HIV antes da inseminação intrauterina da parceira ou, antes da fertilização in vitro. Cada método possui um perfil de risco particular, pode conferir vantagens e desvantagens distintas e requer graus distintos de assistência médica. Antes de tentar a concepção, os casais sorodiscordantes podem querer discutir opções de tratamento com um profissional médico experiente, que possa informar sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de procedimento médico, tal como se aplica à situação específica do casal.”

Mais adiante, o CDC afirma que, “considerando que os homens infectados pelo HIV que atualmente estão sob os cuidados de um médico provavelmente já estão recebendo terapia antirretroviral, seus parceiros sexuais podem ou não usar a PrEP”. “Recentes evidências científicas sugerem que estes casais sorodiscordantes que desejam ter seus próprios filhos biológicos podem considerar relações sexuais sem preservativo, cronometradas para coincidir com a ovulação.” Para bom entendedor, o órgão americano está dizendo que o uso da PrEP é opcional para casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral — e que há evidência científica suficiente para amparar a segurança desta escolha.

É diante dessa possibilidade de escolha, entre acrescentar ou não a PrEP para o parceiro soronegativo por cima do tratamento do parceiro soropositivo e sua carga viral indetectável, que o CDC lembra que a “prevenção da transmissão do HIV é otimizada quando o parceiro masculino é suprimido virologicamente pelo tratamento antirretroviral e a parceira está sob PrEP”. (O grifo em otimizada é meu, e não do CDC.) Se você me permite uma piada sobre este assunto: é como se pudéssemos escolher entre uma proteção premium ou standard contra a transmissão do HIV; é como uma extensão opcional da garantia de um produto, que se adquirida oferece mais proteção. E o CDC explica o porquê desta maior proteção ser melhor.

“A relação sexual sem camisinha está associada ao maior risco de transmissão do HIV”, continua o texto, antes de estimar que este risco é de “aproximadamente 1-2 por 1.000 episódios de relação sexual inconstante, baseado em estudos da história natural de casais conduzidos antes da disponibilidade rotineira de exames de carga viral do HIV e da terapia antirretroviral”. Levando em conta os estudos que vieram depois do advento do exame de carga viral e da terapia antirretroviral, o CDC lembra que, “entre os homens em tratamento antirretroviral com carga viral seminal e plasmática indetectáveis, o risco postulado de transmissão para uma parceira durante a relação sexual sem condomínio é baixo (0,16 por 10.000 exposições)”.

Se o risco é baixo, por que um casal sorodiscordante precisaria se preocupar em se proteger mais? Porque“embora alguns estudos sugiram uma redução paralela nas cargas virais do plasma e do sêmen, outras evidências sugerem que as cargas do plasma e do sêmen podem não se correlacionar; homens com cargas virais plasmáticas indetectáveis ​​tiveram vírus isolado em seu sêmen.” Isso quer dizer que, segundo alguns estudos, homens com carga viral indetectável no sangue podem ter HIV detectável no sêmen — um assunto que o Diário de um Jovem Soropositivo já abordou aqui, aqui e aqui. “Como resultado, homens em tratamento antirretroviral com carga viral plasmática indetectável ​​podem ainda oferecer algum risco (embora muito baixo, de 1,2 a cada 100 anos-pessoa) de transmissão do HIV-1 à sua parceira por meio relação sexual sem preservativo”. Ainda segundo o CDC, a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis, inflamação dentro da trato genital e carga viral do parceiro infectado podem influenciar este risco.

A questão, aqui, é que os riscos “baixo” e “muito baixo” podem ser ainda mais reduzidos. “Além da supressão viral com terapia antirretroviral, o risco de transmissão sexual pode ser ainda mais reduzido com o uso de PrEP pelo parceiro não infectado e minimizando a frequência da exposição e limitando a relação sexual ao tempo da ovulação, maximizando, assim, a chance de concepção.”

Sobre a lavagem de esperma de parceiros soropositivos, o texto afirma que a capacidade do HIV de infectar espermatozóides ainda não está clara: “alguns estudos sugerem que o HIV-1 pode infectar espermatozóides, enquanto outros refutam estes achados”. Análises do esperma lavado sugere que 92% a 99% dos espécimes de sêmen não contém nenhum vírus detectável. “Evidências sugerem que os métodos mais recentes de lavagem de esperma reduzem significativamente o risco de transmissão do HIV-1. Aproximadamente 11.500 ciclos de concepção assistida em mulheres sem infecção pelo HIV usando esperma separado do sêmen de seus parceiros infectados pelo HIV resultaram em zero transmissão de HIV para as mulheres.”

O CDC alerta que há relatos de mulheres que se tornam infectadas pelo HIV em algum momento após a fertilização intra-uterina. “No entanto, a evidência sugere que as infecções resultaram de relações sexuais posteriores ao procedimento e sem uso de preservativo com seu parceiro infectado.” Por fim, o órgão americano conclui que “as evidências atuais sugerem que o risco de transmissão de um parceiro masculino infectado pelo HIV para uma parceira sem HIV é baixo, se estratégias de redução de risco adequadas forem implementadas”.

Achou tudo isso muito confuso? Afinal de contas, a terapia antirretroviral com carga viral indetectável é ou não é suficiente para garantir uma relação sexual sem camisinha livre do risco de transmissão do HIV? Ou é preciso acrescentar outras estratégias, como a PrEP ou a inseminação com lavagem de esperma? Se você se perdeu entre os prós e contras apresentados no relatório do CDC, não foi o único.

The Body, um portal de notícias especializado em HIV/aids, publicou um artigo intitulado O tão esperado relatório do CDC sobre as opções de concepção para casais sorodiscordantes é decepcionante e confuso. O autor deste artigo, editor do The Body e ativista JD Davids, que já foi conselheiro do National Institutes of Health e do próprio CDC, se disse “chocado com o que viu” na publicação do CDC. Davids aproveitou o tema para entrevistar Shannon Weber, líder da organização Hive, que desde 1989 oferece aconselhamento sobre gravidez para casais sorodiscordantes na Universidade da Califórnia em São Francisco.

JD Davids — Considerando a eficácia individual de cada estratégia de prevenção, você acha que este nível de múltiplas precauções se justifica?

Shannon Weber — O fato é: o tratamento como prevenção, sozinho, é uma forma altamente efetiva de concepção mais segura. A dosagem diária de PrEP, sozinha, é uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. A inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, sozinhas, são uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. Os casais escolherão diferentes opções de prevenção com base na sua percepção de risco, em fatores individuais de fertilidade e acesso a cuidados de saúde, bem como o seu custo.

A orientação do CDC carece de uma discussão completa sobre o assunto e da citação dos dados valiosos dos estudos Partner e HPTN 052: é consenso científico de que uma pessoa com carga viral indetectável não transmite o HIV. Alguns casais afetados pelo HIV podem exigir tecnologias de reprodução assistida com base em baixa fertilidade (e não exclusivamente por conta do HIV), ou podem escolher tecnologias de reprodução assistida com base em suas próprias percepções de risco ou de questões sociais e familiares (casais do mesmo sexo, maternidade subordinada ou casais de co-parentesco). A inseminação intra-uterina e in vitro são importantes estratégias complementares de concepção mais segura.

Gostaria de fazer referência a uma citação do Dr. Pietro L. Vernazza e Edwin J. Bernard em seu estudo de 2016: O HIV não é transmitido sob terapia totalmente supressiva: a Declaração Suíça, oito anos depois. Eles perguntam: “Será que é ético reter informação dos pacientes devido a  (injustificados) temores de que a epidemia possa piorar em decorrência de informá-los?”

JD — De que maneiras as recomendações do CDC refletem ou não as práticas médicas habituais?

SW — Além de nem sempre ser um método de escolha de um indivíduo ou de um casal, as tecnologias de reprodução assistida, infelizmente, não são amplamente oferecidas — e, quando são, costumam ser caras. Essas duas grandes barreiras tornam as tecnologias de reprodução assistida basicamente indisponíveis para muitos casais, se não a maioria dos casais, afetados pelo HIV.

A Hive começou a oferecer a PrEP às mulheres gravidas ou prestes à engravidar em 2010. O tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) também é um método de concepção mais seguro e favorável entre os pacientes com HIV. O blog da Hive traz histórias de homens e mulheres americanos afetados pelo HIV, contando suas histórias de concepção mais seguras. Entre as histórias de amor de PrEP e TasP, há também histórias sobre o uso de esperma de dadores e acordos de co-parentalidade.

Eu vejo um movimento crescente de capacitação dos profissionais de saúde no campo da concepção mais segura, utilizando um modelo compartilhado de tomada de decisão, a fim de permitir que indivíduos ou casais selecionem o método adequado para eles naquele momento de suas vidas.

JD — Este relatório do CDC vai além das recomendações já existentes?

SW — Fiquei feliz em ver o CDC atualizar sua recomendação de 1990 no que diz respeito à lavagem de esperma e métodos de reprodução assistida para casais sorodiscordantes. Este é um grande passo para as pessoas que são afetadas pelo HIV e que experimentam problemas de fertilidade, incluindo casais do mesmo sexo, pais solteiros por escolha ou maternidade subordinada e pessoas trans. Esta mudança tornará mais acessíveis os tratamentos de fertilidade necessários.

Porém, a falta de informações e orientações claras sobre TasP e PrEP como opções autônomas, seja para homens ou mulheres com ou sem HIV, é decepcionante. No texto do CDC, a adição da PrEP junto às tecnologias de reprodução assistida é confusa.

JD — O que os profissionais de saúde devem saber sobre as necessidades, desejos e desafios na concepção e gravidez para casais sorodiscordantes?

SW — Os casais afetados pelo HIV desejam engravidar aproximadamente na mesma proporção que a população em geral. Se você é um profissional de saúde que trabalha com HIV, pergunte a todos os seus pacientes, independentemente da identidade de gênero e orientação sexual: “Você pensa em ter um bebê no próximo ano?”

Cinquenta por cento das gravidezes da população em geral dos Estados Unidos não são planejadas. Esta taxa é maior entre as pessoas afetadas pelo HIV. Considere uma conversa sobre concepção mais segura como um presente: a chance de apoiar alguém a planejar sua gravidez, reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Você não precisa saber todas as respostas: basta indicar o caminho. Você pode fazer referências para outros profissionais de saúde reprodutiva ou a recursos on-line que tenham informações sobre o assunto. Com os avanços na prevenção biomédica, com a TasP e a PrEP), a conversa sobre uma concepção mais segura é uma conversa sobre possibilidade e esperança.

É como se a conversa sobre o sexo sem camisinha entre casais sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável, trouxesse algum medo e receio de algo possa falhar — mesmo depois de extensos, contínuos e icontáveis estudos sobre o risco de transmissão do HIV nessas condições, como o Partner e HPTN 052. A pergunta que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC, parecem continuar a nos lembrar é: diante do HIV, não é o melhor prevenir ao máximo? A resposta para essa pergunta, incluindo a consideração dos limites entre o que é máximo e que é excessivo, cabe ao leitor responder.

Na última semana, o Ministério da Saúde anunciou o início da distribuição de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco da infecção pelo HIV antes da exposição ao vírus, a chamada “profilaxia pré-exposição” (PrEP) no Sistema Único de Saúde (SUS). A oferta da PrEP deve começar dentro de 180 dias, a contar a publicação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a PrEP, prevista para acontecer na segunda-feira, dia 29 de Maio. O anúncio foi feito pelo ministro da Saúde, Ricardo Barros, na última quarta-feira, dia 24, durante sua participação na Assembleia Mundial de Saúde realizada em Genebra, na Suíça.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a PrEP seja oferecida a todas as pessoas que estão sob “risco substancial de contrair HIV”. África do Sul, Austrália, Canadá, Escócia, Estados Unidos, França, Lesoto, Malawi, Nova Zelândia, Peru, Quênia, Suécia, Tailândia, Tanzânia, Taiwan, Zâmbia, Zimbábue já aprovaram o uso da PrEP, enquanto outros países avaliam a sua implementação. A Inglaterra está agora conduzindo um estudo da viabilidade no país, depois do National Health Service ter sido obrigado judicialmente pela Corte de Apelação, em Londres, a considerar a PrEP.

Ricardo Vasconcelos

Aproveitei o tema para conversar com Ricardo Vasconcelos, médico infectologista formado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), que trabalha desde 2007 atendendo pessoas que vivem com HIV e com pesquisas clínicas no campo da prevenção de HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Ricardo é coordenador do SEAP HIV, um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, e participou de importantes estudos de PrEP, como o iPrEX e o PrEP Brasil. Atualmente, Ricardo está cursando doutorado com PrEP na FMUSP e é coordenador médico do estudo HPTN 083, um ensaio clínico que avalia a eficácia e segurança da PrEP injetável intramuscular com o medicamento antirretroviral Cabotegravir. Ricardo participa continuamente de processos de formação acadêmica e difusão de informação envolvendo alunos de graduação da USP, ONGs e seminários de educação comunitária na temática de HIV e ISTs no Brasil.

Jovem Soropositivo — Ricardo, o que é PrEP?

“A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV”

Ricardo Vasconcelos — PrEP vem da sigla inglesa para profilaxia pré-exposição (pre exposure prophylaxis) e se refere a uma das novas estratégias biomédicas que utiliza medicamentos para proteger uma pessoa da infecção pelo HIV. Conceitualmente, PrEP é o uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV, mas que vive situações de vulnerabilidade para que a infecção ocorra, com o objetivo de mantê-la livre do vírus. Podemos simplificar a definição de situações de vulnerabilidade como não conseguir se proteger de maneira eficaz e continuada apenas com as estratégias tradicionais de prevenção, tal como o uso do preservativo. A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV sem que suas parcerias precisem concordar ou até mesmo saber que o indivíduo a está utilizando.

JS — Quais antirretrovirais fazem parte da PrEP e com que frequência precisam ser tomados para prevenir o HIV?

RV — A primeira combinação de antirretrovirais que se mostrou eficaz para a PrEP foi a associação de Tenofovir com Emtricitabina, coformulados em um único comprimido, comercialmente conhecido como Truvada, que deve ser tomado diariamente. Já existem outras drogas em fase de pesquisa que também se mostraram eficazes para PrEP, como a Dapivirina, por exemplo, administrada em mulheres na forma de anel vaginal impregnado pelo antirretroviral, que deve ser trocado mensalmente; ou o Cabotegravir, que é aplicado a cada dois meses em injeções intramusculares. Quando esses últimos estudos estiverem concluídos, teremos disponível um amplo cardápio de prevenção contra o HIV, que contemplará muito mais pessoas, considerando diferentes contextos de vulnerabilidade e capacidade de adesão às estratégias.

JS — Se a PrEP consiste no “uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV” para “mantê-la livre do vírus”, então estamos dando remédio para uma pessoa que não está doente?

RV — Exato. Isso é o que chamamos de profilaxia: o uso de alguma estratégia com o objetivo de evitar um desfecho não desejado. Assim como recomendamos o uso de Aspirina para que uma pessoa tenha suas chances de desenvolver um infarto reduzidas, ou usamos a pílula anticoncepcional para evitar uma gravidez indesejada.

JS — Parece que existe alguma semelhança entre a PrEP e a pílula anticoncepcional, não acha? Com um comprimido antirretroviral por dia, previne-se o HIV. Com uma pílula anticoncepcional por dia, evita-se a gravidez. Em seu tempo, a pílula anticoncepcional foi vista como uma “revolução”, que deu mais autonomia às mulheres para decidirem se queriam ou não engravidar. Você acha que a PrEP também pode ser vista como revolucionária dentro da prevenção do HIV?

“Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução.”

RV — Sim, a pílula anticoncepcional permite que as mulheres tenham total controle sobre o risco de engravidar. Uma mulher que opta por tomá-la não depende mais da negociação com seu parceiro a respeito do uso do preservativo, do coito interrompido, da tabelinha ou do que quer que seja. Ela sabe que, ao tomar uma pílula por dia, estará evitando, de maneira bastante eficaz, uma gestação indesejada, mesmo que tenha relações desprotegidas. Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução. Mas também existe uma reação negativa a essa revolução. Tanto na época do início do uso das pílulas anticoncepcionais quanto agora, com a PrEP, parte da população enxerga uma estratégia dessas como algo que vai ser usado por pessoas que “não se cuidam” ou que “só querem saber de transar com todo mundo sem camisinha”, e julga negativamente quem as usa.

JS — Michael Weinstein, diretor da Aids Healthcare Foundation, disse que a PrEP é perigosa para a saúde pública porque pode encorajar as pessoas a sair por aí fazendo sexo sem camisinha. O que você diria em resposta a Michael Weinstein?

RV — Diria que essa é uma preocupação constante entre todos que estudam PrEP no mundo. A isso se dá o nome de “compensação de risco”: a desinibição de comportamentos sexuais de maior vulnerabilidade por conta do uso da PrEP, o que poderia aumentar a incidência das outras ISTs, por exemplo, uma vez que o antirretroviral só oferece proteção contra o HIV. No entanto, o que vemos é que a maior parte da literatura publicada mostra que a população que tem indicação para o uso de PrEP, devido ao seu comportamento de vulnerabilidade, já apresentava história de múltiplas ISTs mesmo desde antes do início da PrEP.

“Alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo”

Por isso, a vinculação destas pessoas a um programa de PrEP tem um efeito extremamente positivo nesse aspecto: com o rastreamento frequente das outras ISTs, é possível fazer diagnóstico e tratamento precoce destas. Além disso, com o aconselhamento periódico de gestão de vulnerabilidades feito por profissionais da saúde, observamos que alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo, reduzindo a incidência de outras ISTs. Então, mesmo que de fato ocorra algum grau de compensação de risco por parte dos usuários de PrEP, teremos eles vinculados a um serviço de saúde, coisa que não acontecia previamente, e, assim, poderemos resolver prontamente as ISTs que surgirem, até mesmo as assintomáticas.

JS — Quem pode se beneficiar da PrEP?

RV — Qualquer pessoa que esteja vulnerável ao HIV por não conseguir utilizar de maneira consistente o preservativo em relações sexuais com parcerias nas quais exista risco significativo de transmissão do vírus. Isso inclui, por exemplo, alguém que tenha relações desprotegidas com parceiros casuais. Também, pessoas que vivem contextos em que a negociação do uso da camisinha é dificultada por conta de violência, como no caso de profissionais do sexo ou situações de discriminação. Por fim, para casos em que situações em que há uso de drogas e outras substâncias psicoativas, antes ou durante o sexo, façam com que haja falha no uso correto do preservativo.

Nesses exemplos que dei, é preciso ter claro que não se está recomendando que a pessoa pare de usar o preservativo, mas que se associe a ele a PrEP, uma vez que, nesses contextos, a PrEP é talvez a estratégia de prevenção que mais vai ser eficaz em manter o indivíduo livre do HIV.

JS — Quanto custa e quem paga pela PrEP no Brasil?

RV — Existem atualmente duas farmácias que vendem o Truvada no mercado privado, importado por 290 reais ao mês. Investir menos de 10 reais por dia para se manter livre do HIV pode parecer pouco para alguns, mas, considerando que os grupos chave de mais alta vulnerabilidade no País acabam sendo vítimas também de exclusão social e de direitos, esse valor torna proibitivo o acesso à PrEP. Por causa disso, o anúncio pelo Ministério da Saúde da incorporação da PrEP ao nosso sistema público de saúde deve ser aplaudido. Fruto de um longo trabalho, essa medida poderá ser decisiva no enfrentamento da epidemia de HIV e na redução dos novos casos da doença no País.

JS — Isso quer dizer que o dinheiro público será usado para pagar um medicamento para alguém que não pode ou não consegue usar camisinha?

RV — Sim. Fingir que as pessoas que não podem ou não conseguem usar o preservativo de maneira consistente não existem é um erro. Garantir uma política pública que os ampare considerando suas particularidades é bom não só para eles mais para todo o Brasil, pois, com menos pessoas se infectando todos os anos, a vulnerabilidade de toda a população diminui.

JS — O que é o PrEP Brasil e quais resultados obteve?

RV — O PrEP Brasil é um projeto demonstrativo da PrEP que está sendo feito no Brasil desde 2014. Um projeto demonstrativo é um tipo de estudo que está entre um projeto de pesquisa clínica, que serve, por exemplo, para saber se um remédio funciona ou não, e como seria sua implantação no sistema público de saúde. É um “piloto”. O objetivo do PrEP Brasil era avaliar qual seria o conhecimento sobre PrEP e a aceitação/adesão da PrEP entre aqueles pertencentes aos grupos de maior vulnerabilidade ao HIV no País, como os homens que fazem sexo com outros homens e mulheres trans/travestis.

“A população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.”

Nesse aspecto, tivemos resultados excelentes com o estudo: mais de 60% dos entrevistados desses grupos em risco de infecção acabaram iniciando a PrEP, sendo preditores de aceitação da estratégia, por ter um conhecimento prévio sobre a PrEP ou por ter tido um maior número de relações desprotegidas no ano anterior à entrevista. Isso mostra que a população que mais tem chance de se infectar aceita bem a recomendação do uso a PrEP. Entre aqueles que entraram em PrEP, com adesão aos comprimidos prescritos, a dosagem dos medicamentos prescritos que foi verificada também foi excelente: 78% dos participantes estavam tomando mais do que quatro comprimidos por semana — o que já é suficiente para atingir a proteção máxima. O PrEP Brasil demonstrou que a população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.

JS — Por que, no Brasil, a PrEP só será distribuída entre os grupos de alta prevalência do HIV — ou entre os “grupos de risco”, tal como tem sido publicado nas notícias veiculadas na imprensa, como Folha de S. Paulo e Veja?

RV — “Grupo de risco” é um conceito que não utilizamos mais na compreensão da epidemia de HIV, por conta do estigma e da culpa que recaem sobre esses grupos populacionais e por causa da falsa sensação de não existência de risco nos demais grupos da sociedade. Por isso, hoje preferimos a abordagem que compreende as peculiaridades e as vulnerabilidades que os grupos chave de alta prevalência apresentam. São grupos chave: os homens que fazem sexo com outros homens, trabalhadores(as) do sexo e pessoas trans, os quais, junto com os casais sorodiscordantes, usuários de drogas e população privada de liberdade, apresentam as maiores concentrações de pessoas vivendo com HIV no País.

O Protocolo Clínico que guiará a distribuição da estratégia no nosso sistema público de saúde, num primeiro momento, prioriza esses grupos chave de alta prevalência e suas parcerias, mas somente quando existir história de relações sexuais penetrativas desprotegidas. O simples fato de pertencer a um desses grupos, sem que haja situações com risco significativo de transmissão do vírus, não significa que existe ali alta vulnerabilidade ao HIV e, por isso, não há indicação para uso da PrEP.

Uma vez que os recursos e o número de comprimidos da PrEP são limitados, optou-se por iniciar implementação da PrEP entre aqueles que mais estão se infectando, onde a sua distribuição terá maior impacto no controle da epidemia. Essa é a recomendação feita pela Organização Mundial da Saúde.

JS — Então, os casais sorodiscordantes podem receber a PrEP? Isso quer dizer que estes casais fazem parte do grupo mais vulnerável a contrair o HIV?

RV — Sim, os parceiros de pessoas que vivem com HIV serão contemplados com a PrEP distribuída pelo Ministério da Saúde, sempre que relatarem relações desprotegidas com seus parceiros. Esse contexto é considerado de alta vulnerabilidade quando a carga viral do soropositivo está detectável ou é desconhecida, fatos associados à má adesão ao tratamento antirretroviral para quem vive com HIV e aos acompanhamentos recomendados. Já nos casos em que há boa adesão ao tratamento por parte do parceiro soropositivo que vive uma relação sorodiscordante, com manutenção da sua carga viral indetectável, não existe risco significante de transmissão do vírus por via sexual desprotegida.

“O Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha”

Para não haver dificuldade na determinação de quem vai e quem não vai receber a PrEP, e para garantir a possibilidade da associação de estratégias de prevenção (seguindo o princípio da “prevenção combinada”), sem que uma estratégia se sobreponha à outra, o Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha e que tenha interesse.

JS — A PrEP é mais segura do que a camisinha?

RV — Em relação a quê? Em relação ao controle da transmissão do HIV? Sim. Se, para uma comunidade com 1.000 pessoas que apresentam alta vulnerabilidade ao HIV, é utilizada uma campanha de prevenção que utiliza unicamente a recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais, observaremos uma redução de cerca de 80% no número de novos casos de infecções, em comparação com um período anterior em que não era utilizada nenhuma prevenção.

“A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente”

A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente, seja porque o indivíduo não conseguiu usar, não desejou usar ou mesmo porque ao usar ela se rompeu. O fato é que a camisinha não é algo bem aceito da mesma maneira por todas as pessoas. Se, para essa população, for utilizada uma campanha de prevenção que associa a recomendação de preservativos com a PrEP, para aqueles que sabidamente tem problemas com o uso da camisinha, é possível chegar aos zero novos casos de infecção por HIV. Isso aconteceu, por exemplo, no projeto demonstrativo permanente Kaiser, nos Estados Unidos. Associar a recomendação de PrEP para aqueles que não conseguem manter o uso consistente do preservativo é, antes de qualquer coisa, reconhecer que nem todas as pessoas conseguem usar a camisinha de maneira perfeita — e isso, por si só, é uma maneira de dialogar melhor com o público que mais precisa de uma campanha de prevenção.

Entretanto, se a pergunta se refere às outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a PrEP não é nada segura, uma vez que ela só protege do HIV. Por isso, quando recomendamos a PrEP para aqueles que já não estão usando a camisinha adequadamente, estamos conseguindo fazer com que pelo menos a vulnerabilidade ao HIV caia. Além disso, o aconselhamento oferecido durante o acompanhamento da PrEP poderá fazer com que, com o tempo, o uso do preservativo melhore, reduzindo também a vulnerabilidade às outras ISTs, fato que já foi demonstrado em ensaios clínicos.

JS — Como sabemos que a PrEP é segura e eficaz na prevenção do HIV? Quantos estudos foram feitos e qual o número de pessoas acompanhadas nestes estudos? Existe no mundo algum caso de infecção pelo HIV em uma pessoa que estava tomando PrEP corretamente?

RV — Sim, o uso da PrEP para evitar a infecção por HIV em pessoas vulneráveis é considerado bastante eficaz, garantindo uma redução de quase 100% entre aqueles que aderem corretamente aos comprimidos. Além disso, a PrEP é segura, pois não apresenta nenhum evento adverso grave, desde que realizado o acompanhamento recomendado. Esses dados vêm de quatro grandes ensaios clínicos multicêntricos randomizados e de dezenas de projetos demonstrativos, como o PrEP Brasil, realizados em diversos países. Até hoje, tivemos no mundo cerca de 150.000 pessoas que entraram em PrEP. Destes, sem contar os indivíduos que não estavam aderindo corretamente aos comprimidos prescritos, foram relatados apenas quatro casos de infecção pelo HIV apesar do uso da PrEP.

“Nenhuma estratégia resolverá, sozinha, a questão da prevenção”

O fato de haver casos de falha da PrEP não deve ser encarado como motivo para abandonarmos essa estratégia, mas deve servir para nos lembrar que nenhuma estratégia — seja ela a camisinha, a PrEP ou a próxima que ainda vai ser descoberta — resolverá, sozinha, a questão da prevenção, controlando todos os novos casos de HIV no mundo. A associação de estratégias é que poderá resolver. Precisamos compreender que as melhores estratégias de prevenção para um indivíduo são aquelas que ele consegue utilizar de maneira correta e continuada. Preconceitos e julgamentos só funcionam como barreiras para que essas pessoas consigam encontrar as estratégias que melhor funcionarão dentro de cada contexto individual.

(com legendas disponíveis em Português)

Um medicamento chamado Truvada foi o primeiro a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) americana para prevenir a infecção pelo HIV. Se uma pessoa soronegativa tomar a pílula todos os dias, ela estará 99% protegida contra o vírus. Com isso, a definição de sexo seguro e da prevenção do HIV mudaram radicalmente, especialmente na comunidade de homens gays, uma das populações mais atingidas pelo HIV. As implicações para a epidemia de aids são profundas. Nestes vídeos, a Vice explorou o futuro do Truvada e seu impacto revolucionário na luta contra o HIV/aids.

sexo-remedios-e-hiv

A prevenção ao HIV mudou. Como isso afeta as nossas relações?

Em comemoração ao dia 1º de dezembro, Dia Mundial de Luta Contra a Aids, os Núcleos de Educação Comunitária do Laboratório de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP e da Unidade de Pesquisa II do Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids, com patrocínio da HIV Prevention Trials Network (HPTN), promovem dois encontros para falar sobre:

Sexo, Remédios & HIV

Semelhante ao que ocorreu com a pílula anticoncepcional nos anos 60, estamos assistindo a uma nova onda de medicalização do sexo. Agora se sabe que os remédios antirretrovirais não só tratam a pessoa vivendo com HIV, como também previnem a transmissão sexual.

Cada vez mais autoridades reconhecem que pessoas vivendo com HIV em tratamento eficaz – conhecidos como indetectáveis – não transmitem o vírus. Por sua vez, os negativos agora podem tomar antirretrovirais diariamente para se proteger: a PrEP*. Outra opção para os negativos é a PEP**, o antirretroviral de emergência, método antigo que vem se tornando mais acessível em São Paulo.

Os desdobramentos sobre a incorporação de novas tecnologias em como conduzimos nosso sexo, afetos e relações sociais só estão começando a ser desenhados. Como no caso dos anticoncepcionais, o assunto toca em dois pontos delicados: sexo e opressões sociais.

O quanto as novas tecnologias podem empoderar grupos oprimidos e vulnerabilizados ao HIV? Até que ponto contribuirão para reduzir o estigma e a invisibilidade das pessoas vivendo com HIV? Como está se dando o acesso aos novos métodos?

Programação:

Quarta 7/12 das 19-22h: “Eu sou indetectável”

Quinta 8/12 das 19-22h: “Eu uso Prep” / “Eu usei PEP”

Inscreva-se aqui

 

Convidados:

Mesa “Eu sou indetectável”:

  • Carlos Henrique de Oliveira, é escritor e militante do movimento negro de SP, da Rede de Jovens São Paulo Positivo e da Nova Organização Socialista (NOS).
  • Carué Contreiras, médico sanitarista e pediatra, é coordenador do Núcleo de Educação Comunitária da Unidade de Pesquisa do CRT DST/Aids. Já foi colaborador da Agência de Notícias da Aids.
  • Ésper Kallas, médico Infectologista e imunologista, é Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Livre-Docente pela FMUSP em 2009. Também é Pesquisador do LIM-60, na Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia, onde realiza projetos de medicina de tradução, trazendo conceitos de ciência básica para aplicações clínicas, especialmente em infecções pelo HIV, HTLV, CMV, vírus herpes, flavivírus, hepatites virais e micobacterioses.
  • Jef Martins, relações públicas, sempre trabalhou com comunicação e acredita que é através dela que as diferenças passam a conviver de forma harmônica. Em 2015 participou da campanha “Cartaz HIV Positivo” comunicando através dessa ação sua sorologia positiva para o mundo. De lá pra cá, vem praticando o que batiza de “Ativismo de APP”, onde pretende através do micro, trocar com as pessoas sobre como é viver com HIV, prevenção combinada, e outras cositas más!
  • Micaela Cyrino, artista plástica e ativista.

 

Mesa “Eu uso PrEP” / “Eu usei PrEP”:

  • Artur Zalewska, criador do grupo de Facebook Fórum PrEP e voluntário da pesquisa PrEP Brasil, membro do Conselho de Acompanhamento Comunitário do CRT-DST/Aids e da FMUSP para pesquisas em HIV/Aids
  • Flávia Carvalhães já se sentia uma mulher desde de Criança, hoje cresceu e se tornou a Mulher que é hoje! Servidora, é uma pessoa reservada, guerreira, educada, carismática, atenciosa e que n aceita injustiças. Tem sonhos de fazer algumas cirurgias. É muito família e adora fazer amizades.
  • Lua Lucas, atriz, performer e cantora trans. Artivista militante da causa trans. Criou na funarte Sp a ocupação de gênero e sexualidade: oCU-Pah e vem lutando pela representatividade trans na arte e em todos os outros espaços. Formada pela Casa das artes de Laranjeiras no Rio, já encenou transexualidades nas pistas do Teatro Oficina Uzyna Uzona, em performances contra o machistério Temeroso dirigidas por Cibelle Forjaz e principalmente em festas LGBTQIA+. Acredita que a mulher trans feliz é um ato político e revolucionário!
  • Márcio Caparica, editor-chefe do Lado Bi, programa de rádio online e blog. Como designer gráfico e webdesigner, no mundo da produção jornalística, sempre ficou com a parte de deixar tudo lindo para os leitores, trabalhando na edição de arte de revistas como Recreio, Men’s Health e Runner’s World. Depois que foi se aventurar no mundo das agências e editoras menores, descobriu que, embora deixasse a revista linda, não havia senso estético que salvasse texto tosco. Então começou a correr atrás de maneiras de produzir o tipo de conteúdo que gostaria de encontrar.
  • Piero Mori, paulistano, tem 33 anos e é desenvolvedor web formado pela Universidade Mackenzie. Foi fundador e diretor do XTeens, ONG dedicada ao apoio de jovens e adolescentes LGBTs. É membro do Conselho de Acompanhamento Comunitário do CRT-DST/Aids e da FMUSP para pesquisas em HIV/Aids
  • Rico Vasconcelos, médico Clínico Geral e Infectologista formado pela Faculdade de Medicina da USP é hoje Médico Supervisor do Serviço de Extensão e Atendimento ao Paciente com HIV/Aids (SEAP HIV/Aids, Ambulatório de HIV do Hospital das Clínicas da FMUSP), trabalhando com atendimento de pessoas vivendo com HIV/Aids e com a formação de médicos residentes em infectologia e alunos da graduação da FMUSP. Além disso trabalha com prevenção de HIV desde 2010 quando participou como médico subinvestigador do iPrEX (Iniciativa da Profilaxia Pré Exposição). No momento atuando como coordenador clínico do centro da USP dos projetos PrEP Brasil e HPTN 083.

 

Local:

Faculdade de Medicina da USP
Rua Dr. Arnaldo 455, prédio central
Metrô Clínicas (saída Faculdade de Medicina)

7/12: Anfiteatro de Microbiologia – 2º andar – sala 2104
8/12: Anfiteatro dos Paramédicos – 4º andar – sala 4303

* PrEP é a profilaxia PRÉ-exposição, uso contínuo de antirretrovirais por pessoas negativas para o HIV, com objetivo de prevenção.
** PEP é a profilaxia PÓS-exposição, uso emergencial de antirretrovirais por 28 dias, que deve ser começado em até 72 horas após uma situação de sexo sem camisinha.


Aidsmap

Em face das extensas pesquisa mostrando que as pessoas que vivem com HIV e que estão em terapia antirretroviral com carga viral estável e indetectável têm uma probabilidade extremamente baixa de transmitir o vírus, a maioria dos participantes da IDWeek 2016, em Nova Orleans, disseram acreditar que ainda deveriam ser aconselhados a usar preservativos — uma proporção que aumentou depois de um debate em que se discutiram as evidências.

Roy Gulick e Lisa Winston na IDWeek 2016. (Foto por Liz Highleyman, hivandhepatitis.com)

Lisa Winston, da Universidade da Califórnia em São Francisco, argumentou sobre o lado “a favor”, enquanto Roy Gulick da Weill Medical College da Universidade de Cornell tomou a posição “contra”. Antes do debate, os participantes do auditório foram solicitados a votar se acham que é totalmente desnecessário que homens com carga viral indetectável usem preservativo, se é desnecessário quando a carga viral for continuamente indetectável por um ano ou se os preservativos sempre devem ser usados. De início, 63,5% votaram por usar sempre preservativo, 12,8% disseram que era completamente desnecessário e 23,6% achavam que era desnecessário em determinadas condições.

 

Continuar a usar camisinha

A Dra. Winston deu três argumentos para o uso contínuo do preservativo:

  • Os preservativos previnem a transmissão de outras doenças além do HIV.
  • A carga viral indetectável pode tornar-se detectável.
  • A transmissão do HIV é teoricamente possível quando a carga viral é indetectável no plasma sanguíneo ou no sêmen.

Doenças sexualmente transmissíveis, além do HIV, foram a principal preocupação da Dra. Winston. Ela chamou atenção para o recente relatório anual de vigilância de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que mostrou que os casos de clamídia, gonorreia e sífilis nos Estados Unidos atingiram seu nível mais alto. Ela também citou uma análise do programa permanente de profilaxia pré-exposição (PrEP) de São Francisco, que descobriu que, após seis meses em PrEP, 30% dos participantes foram diagnosticados com pelo menos uma DST, um número que aumentou 50% após 12 meses — mas não houve novas infecções pelo HIV.

“Acho que muitas pessoas poderiam dizer que subestimamos as outras DST”, disse Winston. “Houve essa ideia de que — contanto que você não contraia o HIV — embora seja bom evitar outras DSTs, podemos muito bem tratá-las e por isso elas não são tão importantes. Mas eu acho agora estamos apreciando o quão assustadoras algumas destas outras DSTs podem ser.” Relatos recentes têm descrito vários casos de sífilis ocular em Seattle e São Francisco, enquanto a taxa de sífilis congênita transmitida de mulheres grávidas para seus bebês está aumentando. “Sífilis pode cegar”, disse Winston.

A gonorreia está se tornando cada vez mais resistente aos medicamentos. Atualmente, há apenas um regime combinando de duas drogas recomendado nos Estados Unidos, mas funcionários de saúde pública no Havaí identificaram recentemente o primeiro grupo de casos de gonorreia com resistência a ambos os medicamentos.

Além disso, há novas DSTs emergentes, incluindo os vírus ebola e zika. Foram notificados casos em que o zika é eliminada no sêmen mesmo após meses da infecção. A duração total do período de infecciosidade ainda é desconhecida. O vírus da hepatite C também emergiu como outra importante DST, sendo o sexo anal sem preservativo um dos vários fatores de risco.

“Parece coisa antiquada estar falando sobre preservativos, mas acontece que a camisinha funciona — elas funcionam para prevenir muitas, senão a maioria, das infecções sexualmente transmissíveis”, disse Winston. “Nossa outra opção é dizer às pessoas para parar de ter relações sexuais.”

Winston também argumentou que a carga viral indetectável do HIV pode tornar-se detectável por uma variedade de razões, incluindo a falta de doses de antirretrovirais e outras doenças concorrentes. Um estudo que analisou mais de 14.500 pessoas sob tratamento antirretroviral em seis clínicas de cuidados de saúde especializadas em HIV constatou que a carga viral destas pessoas excedia 1.500 cópias/ml durante 23% do tempo, 79% das pessoas tinham carga viral detectável e 17% tinham carga viral acima de 1.500 cópias após um teste indetectável.

Finalmente, a Dra. Winston sugeriu que casos raros de infecção pelo HIV podem ocorrer mesmo quando a carga viral é suprimida. Estudos têm mostrado que alguns homens podem ter HIV detectável no seu sêmen, mesmo quando a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo do limite de detecção. Embora o estudo Partner não tenha observado infecções pelo HIV geneticamente relacionadas entre os casais sorodiscordantes, o limite superior do intervalo de confiança permitiria 0,3 novas infecções por 100 casais-ano ou 0,71 por 100 casais-ano, considerando apenas o sexo anal sem preservativo.

“Se você observar pessoas suficientes por um período suficientemente longo de tempo, provavelmente verá transmissões ocasionais — elas serão raras, mas elas provavelmente ocorrerão”, concluiu a Dra. Winston. “Você gosta de risco quando aconselha seus pacientes?”

 

A camisinha não é necessária

O Dr. Gulick assumiu o papel de oposição, enfatizando que vários estudos a respeito da transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes não observaram novas infecções ligadas quando o parceiro soropositivo estava em tratamento antirretroviral e carga viral indetectável.

“A camisinha certamente funciona, mas você tem que colocá-las corretamente, caso contrário elas podem falhar”, disse ele. “Vamos falar a verdade: ninguém quer usar camisinha se não for preciso.”

Ainda no ano 2000, pesquisadores relataram que entre uma coorte de mais de 400 casais heterossexuais sorodiscordantes em Rakai, Uganda, nenhum caso de transmissão do HIV ocorreu quando a carga viral estava abaixo de 1.500 cópias/ml. Em janeiro de 2008, a Swiss Aids Commission publicou a famosa Declaração Suíça, afirmando que uma pessoa infectada pelo HIV em tratamento antirretroviral potente “não é sexualmente infecciosa”, desde que mantenha uma carga viral indetectável e não tenha outra DSTs simultaneamente ao HIV.

O HPTN 052, um grande estudo randomizado sobre o tratamento antirretroviral como prevenção, analisou 1.763 casais sorodiscordantes heterossexuais na África, Ásia e nas Américas. O parceiro soropositivo foi aleatoriamente designado para iniciar o tratamento antirretroviral imediatamente ou para esperar até que a contagem de CD4 fosse inferior a 250 células/mm³. Myron Cohen relatou pela primeira vez os resultados na conferência da International Aids Society de 2011, mostrando que o tratamento antirretroviral iniciado imediatamente reduziu o risco de infecção em 96%.

Uma metanálise canadense de seis estudos de coorte envolvendo um total de mais de 7.000 casais sorodiscordantes encontrou zero nova infecção quando o parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável. Mais recentemente, o estudo Partner analisou mais de 1.100 casais sorodiscordantes, incluindo 340 casais homossexuais, em que o parceiro soropositivo tinha carga viral suprimida. Depois de cerca de 58.000 atos sexuais totais relatados, o estudo não documentou qualquer caso de transmissão do HIV entre os casais.

 

Vivendo perigosamente

A Dra. Winston ponderou que parceiros supostamente monogâmicos não são, de fato, sempre monogâmicos. De fato, o HPTN 052 documentou 26 infecções não ligadas entre os parceiros e o estudo Partner viu 11 dessas infecções, nas quais os parceiros soronegativos adquiriram o HIV de alguém que não era seu parceiro estável. “A monogamia é complicada”, disse ela. “Às vezes, mesmo quando acredita-se no contrário, as pessoas acabam por ter relações sexuais com alguém que não é seu cônjuge ou parceiro estável.”

A resposta do Dr. Gulick enfatizou os riscos comparativos, observando que as pessoas muitas vezes se preocupam com as coisas erradas, como acidentes de avião, por exemplo, mesmo quando os acidentes de carro são muito mais comuns. Ele acrescentou que, embora as taxas de incidência de DST em estudos com o Truvada sejam muitas vezes altas, o número de infecções pelo HIV entre as pessoas que utilizam este medicamento consistentemente tem sido extremamente baixo ou nulo. As DSTs são geralmente tratáveis. Além disso, as pessoas que tomam PrEP podem ser testadas para DSTs mais frequentemente e tratadas mais rapidamente, para que assim se antecipe o cuidado das DSTs as previnam de se disseminar com o passar do tempo.

“A Dra. Lisa Winston tentou nos assustar, do mesmo jeito que as pessoas têm feito há muitos anos”, disse o Dr. Gulick. “Não devemos perder tempo nos preocupando com coisas que não acontecem com muita frequência. Eu apresentei os dados: dentre mais de 15 mil casais sorodiscordantes, todos com carga viral suprimida sob terapia antirretroviral, quantos transmitiram o HIV ao seu parceiro soronegativo? Nenhum.”

Apesar da abundância de provas oferecidas pelo Dr. Gulick, o público da IDWeek permaneceu cauteloso. Repetindo a mesma pesquisa após o debate, a proporção que recomendaria que os homens soropositivos com carga viral indetectável sempre usassem preservativos subiu para 69,6%.

É importante notar que a pergunta que costava no programa da IDWeek tinha sido formulada como: “Homens com carga viral do HIV indetectável precisam usar camisinha?”, enquanto a pergunta projetada na tela durante a sessão era: “Homens soropositivos com carga viral indetectável devem ser aconselhados a usar preservativos para prevenir a transmissão do HIV?” Essas perguntas podem ter respostas diferentes, uma vez que a razão mais convincente para se usar preservativos pode ser prevenir doenças que não o HIV.

Também vale a pena notar que os profissionais de saúde podem ser mais avessos ao risco relacionado à saúde do que a população em geral — especialmente quando se trata de sexo e, ainda mais, sexo gay. Em outra apresentação na conferência HIV Research For Prevention (HIVR4P), pesquisadores relataram resultados de um levantamento feito por estudantes de medicina que mostrou que eles estariam menos dispostos a prescrever PrEP a gays — precisamente o grupo mais necessitado de um método de prevenção eficaz — que não eram monogâmicos e que não usavam ou planejaram parar de usar preservativos, mostrando que, em alguns casos, a ideologia pode vencer as evidências. [IDWeek é um evento direcionado para profissionais de saúde.]

 

Por Liz Highleyman em 2 de novembro de 2016 para AidsmapReferência: Do HIV viral load undetectable males need to wear a condom? Clinical Controversies. IDWeek, session 807-808, 2016.


Por Zachary Zane

The_Advocate_Magazine

“Isso não é mais uma sentença de morte” não foi o que me disseram durante a aula de educação sexual da sétima série. “É a pior doença sexualmente transmissível e você não vai quer contraí-la” — é o que me foi dito. Foi assim que começou o meu medo patológico de contrair o HIV. Mesmo antes de ter minha primeira relação sexual com um homem, eu já estava com medo do HIV.

Eu não acho que e exista outro médico na história da humanidade que teve de lidar com um obsessivo (e mal sexualmente ativo) jovem de 17 anos de idade. Quando pedi pelo meu quarto teste de HIV, o médico me disse que, uma vez que só tinha feito sexo vaginal sem proteção com uma única mulher, literalmente, as chances de eu ter HIV eram mínimas. Ele me disse que seria um caso diferente se eu tivesse feito sexo anal ou se estivesse tendo relações sexuais com homens.

Em seguida, aos 18 anos, comecei a ter relações sexuais com homens (depois de duas semanas na faculdade), mas só foi quase quatro anos mais tarde, na semana antes de me formar na faculdade, que eu tive a primeira relação sexual com penetração com um homem. Foi sem camisinha e eu estava bêbado. Só assim eu consegui transar com um homem. Isto foi em maio de 2013, antes mesmo de eu saber o que era PrEP.

Mais tarde, naquela mesma semana, eu tomei 20 miligramas de Zolpidem [fármaco hipnótico, do grupo das imidazopiridinas, não-benzodiazepínico, de rápida ação e curta meia-vida, utilizado para tratamento de insônia] e convidei o mesmo rapaz para vir até minha casa. Tivemos relações sexuais novamente. Mais uma vez, sem proteção. Durante o mês seguinte, eu me apavorei com medo de ser positivo. Então, finalmente fui fazer o teste. E o resultado veio negativo.

O pânico do HIV estava tomando conta da vida de Zachary Zane — até que ele tomou uma atitude.

“Eu não conseguia parar de pensar sobre HIV durante o sexo.”

Depois de me assumir como bissexual e abraçar totalmente este rótulo, comecei a usar preservativos. Mas a possibilidade de contrair HIV me parecia ainda mais real: quando abracei o rótulo bi, eu não conseguia mais parar de pensar sobre HIV durante o sexo e temia ser uma “ponte” de HIV para mulheres — uma ponte que é muito possivelmente um mito, ao qual fui condicionado a temer. Então, os preservativos pareciam ser a opção lógica.

Mas com os preservativos veio a disfunção erétil. Quase todas as vezes. Era frustrante, vergonhoso. Comecei a me odiar por ser incapaz de manter uma ereção. Isto levou a uma ciclo vicioso: eu não conseguia ter uma ereção com praticamente ninguém, pelo menos nas primeiras vezes que tentava ter relações sexuais.

Tentei de tudo para acabar com minha disfunção erétil. Terapia, respiração, exercícios de liberação de estresse, beta-bloqueadores para ajudar os nervos e até mesmo Viagra (100 miligramas, pois eu não estava de brincadeira). Nada funcionou. Isso me levou a assumir mais a posição de passivo, a qual, como todos sabemos, nos coloca em maior risco de contrair HIV. Foi aí que o meu medo de contrair o HIV atingiu seu pico.

Depois de uma consulta com meu terapeuta, solicitei ao meu médico que me prescrevesse PrEP. Porém, tornei-me obsessivo em tomar Truvada, sempre preocupado que tivesse perdido uma dose (mesmo que nunca tivesse perdido uma dose). Comprei aqueles recipientes plásticos de comprimido que os avós usam para se certificar de que tomaram seus remédios no dia correto. Eu os colocava lá dentro, para ter certeza de que não tinha perdido um único dia. Depois, comprei um recipiente de pílula portátil, que pode ser preso ao chaveiro, assim eu poderia carregar o Truvada comigo o tempo todo.

Os Centros de Controle de Doenças recomendam usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV.

“O CDC recomenda usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV.”

Exigia que homens soronegativos também em PrEP usassem preservativos. Eles ficavam confusos com a minha insistência, especialmente pelo fato de eu ser soronegativo e estar em PrEP, com adesão à minha medicação diária. Quando um homem não queria fazer sexo comigo porque eu queria que ele usasse camisinha, eu recusava. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV. Sem transar, alguns parceiros ficavam decepcionados.

Eu também não transava com homens soropositivos mesmo se eles alegassem ser indetectáveis e usassem camisinha. Meu raciocínio: os preservativos poderiam romper, homens indetectáveis pode ter blips virais e o Truvada da PrEP garante apenas 90 a 99% de eficácia. Ah!, e o cara poderia estar mentindo. Apesar de saber que estava sendo neurótico, eu não conseguia parar, mesmo depois de ler toda a literatura acadêmica e aprender que é muito mais provável que eu fosse atingido por um raio durante o sexo do que adquirir o HIV de sexo com camisinha com um homem indetectável enquanto estou em PrEP.

Boston Night

Foi no Natal do ano passado, numa noite em que eu estava entediado, sem o ânimo de costume para pedir comida chinesa e assistir um filme, que fui para a casa de um cara que conheci no Grindr. Fiz minha pergunta habitual sobre condição sorológica e preservativos. Ele disse que era soronegativo e que poderíamos usar camisinha. Nós acabamos subindo para a cobertura de sua casa, que ficava na zona sul de Boston e, por um milagre, eu tive uma ereção. Mas eu não tinha levado os preservativos comigo e, uma vez que estávamos lá em cima quando tudo esquentou, decidi ceder e fazer sexo bareback, sem camisinha.

Fiz e foi incrível, até descobrir que na verdade ele era soropositivo. Eu estava sob PrEP, protegido. Mas, ainda assim, me apavorei. Falei com um especialista em doenças infecciosas do Massachusetts General Hospital. Fiz o teste de HIV exatamente 10 dias e 14 dias após a exposição. (Como diz a diretriz: espere 10 a 14 dias após a exposição).

“Embora eu soubesse que as chances de ter adquirido HIV fossem quase nulas, eu não conseguia afastar a ideia de que eu era soropositivo.”

Fiquei angustiado por duas semanas consecutivas. Não conseguia trabalhar. Não conseguia pensar. Estava furioso comigo mesmo. E, embora eu soubesse que, estatisticamente, as chances de ter adquirido HIV fossem quase nulas, eu não conseguia afastar a ideia de que eu era soropositivo. Embora eu soubesse que o HIV é administrável, que você pode viver uma vida saudável e normal com HIV, disse a mim mesmo que isso era o que os médicos diziam para os soropositivos só para fazê-los se sentirem melhor.

Claro, meus resultados deram negativo. O Truvada fez o que deveria fazer. Ou ele era indetectável. Ou talvez eu tive sorte.

nightclub

Oito meses se passaram e eu não tinha tido qualquer relação sexual desprotegida com um homem e nem com uma mulher. Também rejeitei homens soropositivos, mesmo se eles alegassem ser indetectáveis. Estava em Provincetown para o verão, onde há muitos homens e sexo por toda parte, quando recebi um diagnóstico de uma terrível candidíase oral. Meu médico, depois de pedir testes para HIV e outras DSTs (todos negativos), sugere que eu saia um pouco da PrEP para poder tratar a candidíase. (Após consulta com outros médicos, descobri que era improvável que o Truvada estivesse causando as minha aftas, mas, naquela altura, dei ouvidos ao meu médico).

O que aconteceu em seguida foi causado por algum karma. Os quatro homens seguintes que conheci em casas noturnas eram soropositivos. Uma vez que os conheci na vida real, não perguntei sobre suas condições sorológicas até estar com eles na cama. Todos foram honestos sobre isso, dizendo que eles eram soropositivos e indetectáveis.

“Por algum motivo, decidi: dane-se!”

Então, por algum motivo, que eu não sei exatamente qual, decidi: dane-se! Vou fazer sexo anal. Talvez eu estivesse cansado de ter a paranoia do HIV me consumindo. Talvez eu estivesse bêbado demais. Talvez eu estivesse pensando com a cabeça errada. Mas, por alguma razão, eu aceitei. Com o primeiro cara, usamos preservativos — e eu não consegui manter minha ereção. Na primeira vez, transamos por pouco tempo. Na segunda vez, consegui manter minha ereção por um pouco mais tempo. Na terceira e quarta, eu já não tinha problemas em manter a ereção durante todo o sexo com preservativo.

Os problemas de disfunção erétil que tive por anos pareciam estar indo embora para sempre. Também parecia ter superado meu medo de contrair HIV, curiosamente, através da terapia de exposição ao próprio vírus.

“Não podemos deixar que o medo do HIV arruine nossas vidas.”

O HIV não é mais uma sentença de morte. Isso é um fato. Devemos nos envolver em práticas de sexo seguro para diminuir nossas chances de propagação e contaminação pelo HIV — isso também é um fato. Mas não podemos deixar que o medo do HIV arruine nossas vidas. Meu medo patológico do HIV foi uma fonte insidiosa de estresse na minha vida e nos meus relacionamentos. Eu não saberia dizer quantas noites passei em claro, na cama, convencido de que eu tinha contraído HIV. Eu não poderia te dizer quantas vezes me arrependi de não ter feito sexo ou de quantas vezes perdi meu tesão por causa de pensamentos relacionados ao HIV. Eu não saberia dizer quantas vezes eu chorei porque estava irritado comigo mesmo por não conseguir ter uma ereção com um homem que realmente gostei.

O medo de contrair HIV em minha vida durou muito tempo e eu não quero mais sofrer com ele. Precisamos nos proteger, mas também precisamos viver nossas vidas, sem medo. Enfrentamos tanto estigma e perseguição por sermos homens gays e bi que não devemos acrescentar o HIV à esta lista. Vamos ser inteligentes, vamos controlar esse medo.

Por Zachary Zane em 22 de agosto de 2016 para Advocate


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Com resultados publicados para coincidir com a IAS 2016, conferência que começa em Durban na próxima semana, o estudo Partner mostrou que o impacto do tratamento antirretroviral contra o HIV na redução da transmissibilidade do vírus irá beneficiar milhões de pessoas no mundo. Os resultados invertem a suposição comum de que, por definição, algum nível de risco sempre existe quando um dos parceiros é soropositivo e reforçam a ideia de que a transmissão do HIV sob tratamento e carga viral indetectável não representa nada além de um risco teórico.

O estudo Partner traz boa evidência científica de que a carga viral indetectável pode ser um limiar sob o qual a transmissão sexual do HIV não ocorre. A importância do estudo Partner está no fato dele incluir casais homossexuais e heterossexuais, e mediu o risco em pessoas que não estavam usando preservativos para então estimaram os riscos absolutos.

Estudos anteriores se concentraram quase exclusivamente em pessoas heterossexuais que ainda relatavam altos índices de uso de preservativo. O estudo Partner fornece mais de três vezes a quantidade de tempo de acompanhamento de pessoas que não utilizam preservativos, em comparação a todos os estudos anteriores combinados. Isso representa 500 anos de acompanhamento de pessoas que fazem sexo anal sem preservativo.

 

Método

Entre setembro de 2010 e maio de 2014, o estudo Partner inscreveu prospectivamente 1.166 casais sorodiscordantes em 75 centros clínicos espalhados em 14 países europeus. Os critérios de inclusão determinavam que o parceiro positivo deveria ter carga viral indetectável em tratamento antirretroviral e que o casal não tivesse o hábito de sempre usar preservativos durante o sexo.

O acompanhamento incluiu controle de rotina da saúde sexual (incluindo teste de HIV para os parceiros soronegativos) e cada participante também preencheu questionários sobre o histórico sexual, a fim de avaliar o risco nas diferentes atividades. Os casais só foram incluídos na análise final quando a carga viral mais recente dos parceiros soropositivos era indetectável — definida como menor de 200 cópias/mL. O objetivo primário era analisar a taxa de transmissão entre os parceiros, determinada por análises filogenéticas do vírus para todos os casais em que o parceiro soronegativo se tornar soropositivo.

 

Resultados

De 1.166 casais inscritos, 1.004 casais foram à pelo menos uma visita de acompanhamento e 888 casais forneceram 1.238 anos de acompanhamento de casais (mediana de 1,3 anos por casal, IQR 0,8-2,0). Isto incluiu 548 casais heterossexuais e 340 casais gays masculinos. As principais razões para os dados não serem incluídos na análise de acompanhamento foram: não ir à primeira visita de acompanhamento (n=162), falta de teste de HIV (n=20), uso de PEP ou PrEP (n=9), nenhuma falta de uso de preservativo sexo (n=15), carga viral superior a 200 cópias/mL (n=55) e falta de resultado de exame de carga viral (n=17). Não houve diferença significativa entre os casais que contribuíram para os dados de acompanhamento  em comparação com aqueles que não o fizeram.

Embora 11 pessoas tenham se tornado soropositivas, nenhuma dessas transmissões estava geneticamente ligada ao parceiro que já era soropositivo inscrito no estudo, mesmo depois de pelo menos 58.000 vezes distintas em que os casais tiveram relações sexuais com penetração sem preservativo.

Dados demográficos iniciais foram relatados — como acontece com todos os resultados — por categorias de condição sorológica para o HIV, gênero e sexualidade, com algumas diferenças entre os grupos. Isso faz com que o resumo dos resultados seja complexo, mas a média de idade variou de 40 a 44 (com IQR geral variando de 31 a 50 anos). Homens gays e mulheres heterossexuais eram alguns anos mais jovens do que os homens heterossexuais. Aproximadamente 80% dos homens heterossexuais eram brancos, em comparação com 70% de mulheres e 90% dos homens homossexuais. A maior percentagem de homens homossexuais tinha nível superior de escolaridade em faculdade/universidade (cerca de 50%, em comparação com 19% a 35% para os heterossexuais). Embora algumas dessas diferenças sejam significativas, com exceção da falta de jovens adultos inscritos, elas refletem a diversidade das pessoas vivendo com HIV.

Parceiros soropositivos já estavam em tratamento antirretroviral por uma média de 10,6 anos (IQR: 4,3-15,6), 7,5 anos para os homens heterossexuais (IQR: 3,3-14,2) e 4,8 anos para as mulheres heterossexuais e gays (IQR: 1,9-11,4). No início do estudo, os casais relataram ter já manter relações sexuais sem preservativos durante uma média de 2 anos (IQR 0,5-6,3), com diferenças entre os grupos. Por exemplo: casais heterossexuais já mantinham relações sexuais sem preservativos há cerca de 3 anos (IQR 0,7 a 11 anos) em comparação com 1,5 anos para casais homossexuais (IQR 0,5 a 4 anos). Cerca de 23% dos casais estavam em relacionamentos novos/recentes (menos de 6 meses). A adesão ao tratamento (maior que 90%) foi semelhante nos três grupos. Todos os grupos tinham proporções similares de contagens de CD4 maior que 350 células/mm³ (85% a 91%).

Baseado em dados dos parceiros soronegativos, em geral, os casais relataram ter relações sexuais sem preservativo uma média de 37 vezes por ano (IQR 15 a 71), com casais homossexuais relatando um total de pelo menos 22.000 atos sexuais sem preservativo (mediana 41; IQR 17-75) e casais heterossexuais mais de 36.000 vezes (mediana 35; IQR 13 a 70). Estas eram estimativas aproximadas a partir dos relatos e os parceiros nem sempre relatavam os mesmos números. Alguns casais relataram sexo fora do relacionamento estável: 108 casais homossexuais (33%) e 34 casais heterossexuais (4%).

Nenhuma das 11 infecções pelo HIV em parceiros soronegativos (dez homossexuais e um heterossexual) estava geneticamente ligada ao parceiro soropositivo inscrito no estudo. A maioria das pessoas (8/11) relataram ter relações sexuais sem preservativo com pessoas de fora do relacionamento estável. Todas as amostras (n=22) foram sequenciadas geneticamente com sucesso para pol e 91% (n=20) foram sequenciadas para env.Nenhum dos sequenciamentos mostrou ligação com os parceiros já soropositivos inscritos no estudo e os resultados foram consistentes depois de usar vários métodos diferentes de análise. Detalhes adicionais para estas análises estão descritos no material suplementar do estudo.

Com zero transmissão, o limite superior do intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para o estudo global foi de 0,3 por 100 casais-ano de acompanhamento. Cada categoria de riscos específicos, tinham diferentes limites superiores de 95%: por exemplo, 0,88 para o sexo heterossexuais em geral e 0,84 para o sexo gay em geral.

Isto significa que o intervalo de confiança superior de 95% para o sexo anal receptivo para os homens homossexuais (2,70 com ejaculação e 1,68 sem ejaculação) deve ser interpretado de acordo com o tamanho da amostra: havia menos casais-ano de acompanhamento, de modo que o limite superior é, por definição, maior. Enquanto este cálculo é feito para definir o intervalo potencial dentro da qual o verdadeiro risco pode estar, o intervalo de confiança de 95% não deve ser interpretado como um indicativo do risco que foi observado no estudo. Para ilustrar esta dificuldade, o maior risco estimado para o sexo anal heterossexual com intervalo de confiança superior de 95% foi de 12,71 e 8,14 (com e sem ejaculação, respectivamente) são sustentados por menos casais-ano de acompanhamento com este como o risco primário. Há de se notar, porém, que mais de 20% de casais heterossexuais relataram praticar sexo anal.

O estudo em curso Partner 2 continua a acompanhar casais gays do primeiro estudo e a recrutar casais homossexuais adicionais, a fim de produzir uma base de dados semelhante ao que já existe para casais heterossexuais, com acompanhamento até 2019. Também é digno de nota o fato de que, durante o estudo, 91 parceiros soropositivos relataram outras DSTs: 16 entre homens heterossexuais, 16 entre mulheres heterossexuais e 59 homens homossexuais — uma quantidade correspondente de DSTs a observada nos parceiros soronegativos, também sem qualquer aumento do risco de transmissão do HIV.

 

Comentários

Estes resultados são simples de entender: zero transmissão em mais de 58.000 vezes em que as pessoas tiveram relações sexuais sem preservativo. Estes números são impressionantes, especialmente pela complexidade da análise que foi necessária para provar que nenhum dos novos diagnósticos estava ligado à transmissões a partir de dentro dos casais inscritos no estudo.

Juntos, estes dados fornecem a estimativa mais forte sobre o risco real de transmissão do HIV quando uma pessoa soropositiva tem carga viral indetectável — e que esse risco é efetivamente zero. Embora nenhum estudo possa excluir a possibilidade de que o verdadeiro risco possa situar-se dentro do intervalo de confiança de 95%, nem mesmo que o valor real é de fato zero devido a algum mecanismo ainda não comprovado, o intervalo de confiança de 95% nunca pode ser zero, mas apenas se torna cada vez mais estreito. Nem a presença de DSTs nem as prováveis flutuações na carga viral entre os testes tiveram qualquer impacto em facilitar a transmissão.

Os resultados fornecem um conjunto de dados capazes de questionar se a transmissão com carga viral indetectável é realmente possível. Eles devem ajudar a normalizar o HIV e desafiar o estigma e a discriminação. Os resultados também desafiam as leis de criminalização que, em muitos países, incluindo os Estados Unidos, continuam a prender centenas de pessoas com base em premissas de risco que estes resultados refutam, mesmo quando os preservativos são usados e a carga viral é indetectável.

O ativista Sean Strub, do projeto SERO disse: “Centenas de pessoas vivendo com HIV nos Estados Unidos foram acusados de infracções penais para o risco percebido ou potencial de exposição ou transmissão do HIV. Alguns cumpriram ou estão cumprindo longas penas de prisão por cuspir, arranhar ou morder e outros por não serem capazes de provar que tinham divulgado seu status positivo para o HIV antes de ter contato sexual (mesmo na ausência de qualquer risco de transmissão do HIV). A criminalização HIV criou uma subclasse viral na lei, onerando ainda mais a comunidade marginalizada, colocando uma parcela desproporcional da responsabilidade partilhada da prevenção de infecções sexualmente transmissíveis em apenas uma das partes, desencorajando, assim, as pessoas em risco a fazer o teste diagnóstico de HIV.”

Os resultados também terão um impacto positivo na qualidade de vida, tanto para indivíduos soropositivos quanto para soronegativos que estão em relacionamentos sorodiscordantes, independentemente da opção de usar preservativos. O estudo Partner 2, em andamento, continua a acompanhar os casais homossexuais e ainda está recrutando novos casais para alcançar um poder estatístico semelhante para o sexo anal em comparação com o sexo vaginal.

Por Simon Collins para o TheBody em 12 de julho de 2016

Referências:
  1. Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148. (12 July 2016). Full free access.
  2. Partner study, supplementary material. JAMA (16 July 2016).
  3. i-Base Q&A from the study.
  4. Partner 2 website.