Mais uma criança capaz de controlar o HIV

Uma criança sul-africana de nove anos de idade, que foi diagnosticada soropositiva já no primeiro mês de idade e que recebeu um tratamento anti-HIV ao longo de 40 semanas, mantém o vírus controlado sem a necessidade de antirretrovirais há oito anos e meio, de acordo com o que os cientistas relataram na 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), em Paris, e publicado no Aidsmap.

Esta criança sul-africana é agora o terceiro exemplo de uma criança que iniciou o tratamento do HIV logo após o nascimento, interrompeu o tratamento depois de meses ou anos e mostrou conseguir controlar a infecção pelo HIV por um período prolongado, sem a necessidade de medicamentos antirretrovirais.

A criança francesa continua a controlar o HIV, mesmo sem tratamento antirretroviral há onze anos. A Bebê do Mississippi controlou o HIV por 27 meses.

Os outros dois casos de crianças que atualmente estão controlando a infecção sem a necessidade de antirretrovirais são: uma criança francesa, diagnosticada aos três meses de idade e tratada por mais ou menos 5 ou 7 anos, e a “Bebê do Mississippi”, tal como ficou conhecida, que começou a receber tratamento 30 horas após o nascimento e nele permaneceu por 18 meses, antes de interrompê-lo. A criança francesa continua a controlar o HIV, mesmo sem tratamento antirretroviral há onze anos. A Bebê do Mississippi controlou o HIV por 27 meses, antes do reaparecimento do vírus.

A criança sul-africana apresentada na IAS 2017 foi tratada por um curto período após o nascimento, como participante do estudo CHER, que comparou duas estratégias de tratamento precoce para bebês com HIV na África austral. A criança foi diagnosticada no primeiro mês de idade e iniciou o tratamento aos dois meses de idade com Lopinavir, Ritonavir, Zidovudina (AZT) e Lamivudina por 40 semanas. Depois, interrompeu o tratamento no primeiro ano de idade. A criança tinha uma carga viral indetectável, abaixo de 20 cópias/ml, no momento da interrupção do tratamento.

Depois disso, a criança foi testada a cada três meses até seus quatro anos de idade, para verificar a sua contagem de células CD4. Análises das amostras de sangue armazenadas mostram que a criança manteve sua carga viral indetectável durante todo esse período. O teste feito aos 9 anos de idade mostram que o HIV ainda se mantém indetectável e que o número de células que contêm o DNA do HIV, o reservatório viral, não mudou desde a interrupção do tratamento.

A criança exibe uma resposta de célula CD4 específica para o HIV

A criança exibe uma resposta de célula CD4 específica para o HIV, indicando que seu sistema imunológico é capaz de montar uma resposta contra o vírus, enquanto não possui resposta de células CD8 contra o HIV. Isso pode significar que níveis muito baixos de vírus estão presentes, mas não podem ser detectados pelos métodos atualmente disponíveis. Nenhum vírus competente de replicação foi isolado usando dois métodos diferentes para cultivar vírus de células potencialmente infectadas.

“Nós acreditamos que podem haver outros fatores, além do tratamento inicial, que contribuíram para a remissão do HIV nesta criança”

Pesquisadores da África do Sul e dos Estados Unidos ainda estão tentando explicar como a criança é capaz de controlar o HIV. Eles são cautelosos em não descrever o caso como uma cura — em vez disso, dizem que a infecção pelo HIV na criança está em remissão, controlada por fatores que ainda precisam ser entendidos. “Nós acreditamos que podem haver outros fatores, além do tratamento inicial, que contribuíram para a remissão do HIV nesta criança”, disse a Dra. Caroline Tiemessen do laboratório do Centro de HIV e DSTs do Instituto Nacional de Doenças Transmissíveis, em Joanesburgo, o qual está estudando o sistema imunológico desta criança.

Um grande estudo chamado IMPAACT P1115 está testando a hipótese de que a terapia antirretroviral em recém-nascidos infectados pelo HIV iniciada dentro de 48 horas do nascimento pode permitir o controle a longo prazo da replicação do HIV, mesmo após o tratamento ser interrompido, possivelmente levando à remissão do HIV. O IMPAACT P1115 começou em 2014 e inscreveu 42 crianças infectadas pelo HIV. As primeiras crianças podem tornar-se elegíveis para o tratamento antirretroviral no final de 2017.


Referência: Violari A et al. Viral and host characteristics of a child with perinatal HIV-1 following a prolonged period after ART cessation in the CHER trial. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, 23-26 July, 2017, abstract TuPDB0106.

Dez meses de supressão viral

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Foi divulgada na CROI 2017, a Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, no mês passado, em Seattle, mais um caso de prolongada remissão viral. Depois de um transplante de medula óssea para tratar um câncer, um paciente soropositivo ficou quase 10 meses — mais tempo do que os chamados “Pacientes de Boston” — sem carga viral detectável, mesmo após interromper a terapia antirretroviral. Apesar de sua carga viral ter voltado depois disso, seus reservatórios de HIV parecem ter sido reduzidos, conforme relata o Aidsmap.

O caso foi apresentado por Nathan Cummins, da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, e seus colegas. O paciente que recebeu este transplante foi um homem de 55 anos de idade, diagnosticado com HIV em 1990 e que começou a terapia antirretroviral em 1999 com uma contagem de CD4 de 300 células/mm³. Ele interrompeu o tratamento antirretroviral entre 2004 e 2009 por conta própria e, em seguida, reiniciou o tratamento com Ritonavir, Atazanavir, Tenofovir e Emtricitabina.

Em abril de 2013, foi diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda de células B. Em antecipação à quimioterapia, seu regime de antirretrovirais foi mudado para Raltegravir, Etravirina, Tenofovir e Emtricitabina. Em outubro de 2013, para tratar a leucemia, ele fez uma ablação de intensidade reduzida do sistema imune, seguida de um transplante de células-tronco de um doador com CCR5. Na altura do transplante, o homem tinha uma carga viral de HIV de 25 cópias/ml e uma contagem de CD4 de 288 células/mm³. Ele então seguiu em tratamento sem interrupção. Após o transplante, desenvolveu infecções oportunistas (septicemia por E. coli e pneumonia) e doença do enxerto contra hospedeiro — uma condição típica de transplantes de medula óssea em que as células T do doador atacam as células e tecidos do organismo receptor.

O homem continuou em tratamento antirretroviral por mais de dois anos após o transplante, com níveis detectáveis de carga viral plasmática. O DNA do HIV nas suas células sanguíneas ficou indetectável 56º dia e os procedimentos repetidos de leucaférese mostraram reduções significativas no tamanho do reservatório de RNA e DNA do HIV. Além disso, seus níveis de anticorpos contra o HIV diminuíram, indicado em bandas de Western blot mais fracas.

Depois de manter níveis de HIV tão baixos durante um período prolongado, o homem foi submetido a uma cuidadosa interrupção do tratamento antirretroviral. Os seus níveis plasmáticos de RNA do HIV foram testados a cada duas semanas durante as primeiras 12 semanas de interrupção do tratamento e, depois, a cada quatro semanas. No 288º dia — 9,6 meses após interromper os antirretrovirais — verificou-se que ele tinha uma baixa taxa de recuperação viral, com 60 cópias/ml. Sua carga viral depois aumentou para 1640 cópias/ml no 293º dia, exigindo que ele reiniciasse o tratamento contra o HIV. O homem não tinha evidência de resistência aos medicamentos e sua carga viral voltou a ser suprimida em um mês.

Timothy Ray Brown
Timothy Ray Brown

Até hoje, a única pessoa que parece ter sido curada do HIV foi Timothy Ray Brown, o “Paciente de Berlim”, com quem me encontrei no ano passado. Assim como o paciente relatado na CROI 2017, Timothy também interrompeu a terapia antirretroviral depois de receber dois transplantes de medula óssea para tratar uma leucemia. Há dez anos ele não tem vírus detectável. Porém, diferentemente deste último paciente, um dos transplantes que Timothy recebeu veio de um doador com uma dupla mutação CCR5-delta-32, o que significa as células CD4 do doador não tinham os receptores CCR5, a porta de entrada mais comum que o HIV usa para entrar nas células T. Os cientistas ainda não sabem, porém, se a remissão de Timothy é atribuível à mutação CCR5 do doador, à forte quimioterapia que ele recebeu para matar células sanguíneas cancerígenas, à uma forte reação de enxerto versus hospedeiro ou aos múltiplos fatores.

Ritonavir, Saquinavir e degeneração neuronal


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Os medicamentos antirretrovirais têm representado uma mudança de vida para pacientes com HIV, mas podem ter efeitos colaterais significativos. Cada vez mais vidências têm relacionado estes medicamentos à distúrbios neurocognitivos associados ao HIV, que podem se manifestar com esquecimento, confusão e mudanças comportamentais e motoras. Contudo, ainda não havia uma explicação clara sobre como estes fármacos influenciam o cérebro.

Pesquisadores da Universidade da Pensilvânia já localizaram alguns dos principais causadores de danos neuronais. Seu estudo sugere que alguns inibidores da protease, dentre os medicamentos mais eficazes contra o HIV, levam à produção de peptídeos beta amilóides, frequentemente associados à doença de Alzheimer. Os medicamentos induzem a um aumento nos níveis da enzima que cliva a proteína precursora de amilóide (PPA), para produzir beta amilóide, que é responsável pelos danos aos neurônios.

“Os inibidores de protease são terapias antivirais muito eficazes, mas têm toxicidade inerente”

Notadamente, a inibição dessa enzima, chamada BACE1, protegeu as células cerebrais humanas e de roedores contra danos, sugerindo que o tratamento desta via com um novo fármaco poderia minimizar danos aos neurônios em pacientes sob terapias antirretrovirais. “Os inibidores de protease são terapias antivirais muito eficazes, mas têm toxicidade inerente”, disse Kelly Jordan-Sciutto, presidente e professora do departamento de patologia da Penn School of Dental Medicine e autora sênior do estudo. “Nossas descobertas nos fazem repensar como estamos usando estes medicamentos e até mesmo considerar desenvolver uma terapia adjuvante para reduzir alguns desses efeitos negativos.” O estudo foi publicado no American Journal of Pathology.

Os inibidores da protease, tais como o Ritonavir e o Saquinavir, são parte essencial do coquetel de medicamentos que conseguiu reduzir a mortalidade de pessoas infectadas pelo HIV em 50%. Embora compostos mais recentes façam parte dos tratamentos de primeira linha para pacientes nos Estados Unidos, esses inibidores de protease continuam amplamente utilizados na África e em outras áreas em desenvolvimento atingidas duramente pelo HIV/aids. Esses remédios agem bloqueando enzimas virais necessárias para a criação de partículas infecciosas que permitem que o vírus se espalhe pelo corpo.

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Pesquisas anteriores da equipe de Jordan-Sciutto sugeriram, entretanto, que os inibidores de protease podem ter efeitos tóxicos sobre o sistema nervoso central. Um dos estudos, por exemplo, demonstrou que eles desencadearam a ativação de vias de resposta ao estresse, incluindo o estresse oxidativo e um processo chamado de resposta a proteínas mal enoveladas, ou UPR, do inglês unfolded protein response. A UPR acontece quando a célula detecta proteínas mal enoveladas ou modificadas, causando uma interrupção na tradução de proteínas. Sua função é proteger uma célula de proteínas aberrantes, mas, quando cronicamente ativada, pode levar a danos celulares ou à morte.

Mesmo após esses estudos, não ficou claro se a UPR vista em pacientes com HIV foi induzida como resultado do vírus ou do tratamento e pelas moléculas mediadas por ele. Além disso, os pesquisadores ficaram intrigados com as descobertas do colega e coautor Robert Vassar, da Northwestern University, que mostraram que o estresse induzido pela UPR levou à ativação da BACE1, a enzima que despedaça a PPA para produzir beta amilóide.

“A UPR é ativada em pacientes com HIV, tanto dentro como fora da terapia antirretroviral”

“O estudo emergiu dessas três linhas de evidências convergentes”, disse Jordan-Sciutto. “Sabíamos que a UPR é ativada em pacientes com HIV, tanto dentro como fora da terapia antirretroviral, sabíamos que, apesar da terapia antirretroviral, a deficiência cognitiva persiste nesses pacientes e sabíamos que a ativação da UPR leva a um aumento de BACE1.” Para determinar se e como os danos neuronais resultam do tratamento com medicamentos e para determinar o papel da BACE1, a equipe investigou os efeitos dos inibidores de protease em dois modelos animais e, em seguida, investigou o mecanismo de ação em células em cultura.

Primeiro, para confirmar que os próprios medicamentos, e não a infecção subjacente ao HIV, eram responsáveis pelos danos neuronais, eles examinaram uma população de macacos, alguns dos quais com SIV, um retrovírus muito semelhante ao HIV que afeta primatas não humanos. Os pesquisadores descobriram que os animais infectados com SIV que tinham sido tratados tinham aumento da expressão de PPA em seus neurônios, sinal de danos e um aumento de BACE1 em comparação com animais não tratados.

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Eles ainda confirmaram que os medicamentos eram os culpados em causar estas mudanças, administrando Ritonavir e Saquinavir em ratos adultos saudáveis. Novamente, observaram aumentos significativos de BACE1. Voltando às células em cultura, eles descobriram que a administração de Ritonavir ou Saquinavir em doses equivalentes às observadas no sangue de seres humanos tratados levou a aumentos dramáticos em marcadores moleculares associados com UPR, bem como a aumentos na expressão de BACE1. Além disso, eles demonstraram que o aumento de BACE1 levou diretamente a um aumento no processamento de PPA. A aplicação de um inibidor de BACE1 a células cerebrais de ratos em cultura evitou o dano que o tratamento com Ritonavir induziu.

“O próprio vírus causa um estresse, mas os medicamentos estão causando um estresse adicional e danos aos neurônios”

“Juntando isso com nossos achados anteriores sobre estresse oxidativo, parece que os medicamentos estão desencadeando um estresse oxidativo que está prejudicando as proteínas e induzindo a resposta à proteínas mal enoveladas”, disse Cagla Akay Espinoza, cientista de pesquisa no laboratório da Jordan-Sciutto e coautor do estudo. “O próprio vírus causa um estresse, mas os medicamentos estão causando um estresse adicional e danos aos neurônios, em parte pela BACE1 levando ao processamento abaixo da proteína precursora amilóide”.

Um conjunto final de experimentos mostrou que uma enzima chamada PERK, que tem um papel importante na UPR, ajudou a mediar o aumento da expressão de BACE1 em neurônios, desencadeado por inibidores de protease. “Estamos muito interessados no papel do PERK neste processo”, disse Jordan-Sciutto. “A segmentação PERK e/ou BACE1 poderia ajudar a contribuir para uma abordagem terapêutica para tratar medicamentos associados a distúrbios cognitivos”.

As novas descobertas abrem uma série de vias para pesquisas futuras. A equipe gostaria de explorar a possibilidade desta via de danos neuronais se aplicar a outros medicamentos contra o HIV e sobre como a UPR difere de acordo com a fonte sua indução, se é o vírus ou os medicamentos. Além disso, dada a ligação entre beta amilóide, PPA e doença de Alzheimer, a equipe está curiosa para saber mais sobre como estes peptídeos contribuem para os distúrbios visto tanto nesta doença quanto nos distúrbios neurocognitivos associados ao HIV.

Em 16 de dezembro de 2016 por ScienceDaily

Fonte: Materiais oferecidos pela University of Pennsylvania. Referência: Patrick J. Gannon, Cagla Akay-Espinoza, Alan C. Yee, Lisa A. Briand, Michelle A. Erickson, Benjamin B. Gelman, Yan Gao, Norman J. Haughey, M. Christine Zink, Janice E. Clements, Nicholas S. Kim, Gabriel Van De Walle, Brigid K. Jensen, Robert Vassar, R. Christopher Pierce, Alexander J. Gill, Dennis L. Kolson, J. Alan Diehl, Joseph L. Mankowski, Kelly L. Jordan-Sciutto. HIV Protease Inhibitors Alter Amyloid Precursor Protein Processing via β-Site Amyloid Precursor Protein Cleaving Enzyme-1 Translational Up-Regulation. The American Journal of Pathology, 2017; 187 (1): 91 DOI: 10.1016/j.ajpath.2016.09.006

Terapia dupla é altamente eficaz


Aidsmap

Um regime de dois medicamentos consistindo em um inibidor da protease com Ritonavir e Lamivudina se mostoru altamente eficaz em pessoas com carga viral indetectável que abandonaram o regime tradicional de três medicamentos.

Dentre as vantagens de uma terapia simplificada incluem-se os preços mais baixos e um menor risco de efeitos colaterais, uma vez que os regimes excluíram o Tenofovir, medicamento que pode causar alterações na função renal e perda óssea. Os estudos, conduzidos em contextos com maiores e menores recursos, demonstraram as potenciais vantagens do regime composto por dois medicamentos.

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Roberta Gagliardini discursando na HIV Glasgow. (Foto: HIV Drug Therapy Glasgow 2016)

Pacientes italianos que alcançaram supressão viral duradoura com a combinação tradicional de três medicamentos foram divididos aleatoriamente para tomar um regime simplificado composto por Atazanavir/Ritonavir com Lamivudina ou Atazanavir/Ritonavir com dois inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (ITRN). Após dois anos, as pessoas que estavam tomando a terapia dupla apresentaram uma taxa de falha terapêutica significativamente inferior, se comparadas com aquelas que tomavam as combinações de três medicamentos; as pessoas sob terapia dupla também se mostraram menos propensas a ter um aumento da carga viral continuado (1 vs. 7%). A função renal estava ligeiramente melhor entre pessoas a tomar o regime simplificado.

Da mesma forma, um outro estudo demonstrou a eficácia de um regime composto por um inibidor de protease com Lamivudina. As pessoas que estavam em tratamento de segunda linha estável foram divididas aleatoriamente para tomar um inibidor da protease com Ritonavir mais Lamivudina ou uma monoterapia com apenas um inibidor da protease com Ritonavir. Os resultados mostraram uma clara vantagem à combinação de dois medicamentos. Após 48 semanas, 3% das pessoas sob terapia dupla tinham sofrido uma falha virológica, valor próximo de um quarto entre aqueles que tomavam a monoterapia. Os aumentos na contagem de CD4 também favoreceram a combinação de dois medicamentos.

Jose Arribas na HIV Glasgow. (Foto: HIV Drug Therapy Glasgow 2016)
Jose Arribas na HIV Glasgow. (Foto: HIV Drug Therapy Glasgow 2016)

Um terceiro estudo mostrou que a simplificação do tratamento com a combinação de Darunavir /Ritonavir e Lamivudina é tão eficaz quanto manter o tratamento com um regime de três medicamentos de Darunavir/Ritonavir e dois nucleósidos.

O Darunavir/Ritonavir é o único inibidor da protease que é recomendado preferencialmente como opção nas orientações dos Estados Unidos e da European Aids Clinical Society. Após 48 semanas, 89% das pessoas divididas aleatoriamente no regime duplo tinham carga viral inferior a 50 cópias/ml, tendo o mesmo ocorrido em 93% das pessoas no grupo do regime triplo. Não houveram diferenças significativas em termos de efeitos colaterais nos dois braços do estudo.

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Dong Xie na HIV Glasgow. (Foto: HIV Drug Therapy Glasgow 2016)

Uma outra pesquisa demonstrou a eficácia da combinação de um inibidor de fusão experimental e um inibidor da protease. O Albuvirtide, um inibidor de fusão, está atualmente sob desenvolvimento na China e é dosado através de uma infusão semanal.

Os participantes no estudo foram divididos aleatoriamente para tomar o medicamento experimental em combinação com um inibidor da protease ou para tomar o tradicional regime de três medicamentos. Após 48 semanas, 80% das pessoas que estavam tomando o inibidor de fusão tinham carga viral indetectável, algo que aconteceu com dois terços das pessoas que estavam tomando a terapia tripla.

O Albuvirtide foi bem tolerado, com apenas alguns efeitos colaterais leves. Este medicamento está sendo desenvolvido como uma opção de tratamento de baixo custo para tratamento de segunda ou terceira linha na China. O fabricante Frontier Biotechnologies afirma estar trabalhando numa formulação injetável subcutânea e está interessado em trabalhar com outras empresas no desenvolvimento e testes com antirretrovirais injetáveis.

Em 1 de novembro de 2016 pelo Aidsmap

Não precisamos voltar a atacar o HIV com preconceito e terrorismo

HuffPost Brasil
Texto escrito por Gabriel Estrëla

Desde 2012, no Brasil, é possível ter acesso ao tratamento de profilaxia pós-exposição ao HIV em situações de sexo sem preservativo, ou em caso de acidentes em relação a este. O tratamento já existia desde a década de 90, foi estendido para vítimas de violência sexual em 2011 e para qualquer acidente sexual no ano seguinte. Foi apenas em 2015, no entanto, que o Ministério da Saúde lançou um documento que padroniza a prática médica em relação à PEP: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

O PCDT serve como um referencial para que esse atendimento seja o melhor possível, considerando a realidade brasileira, e, desde seu lançamento, vários centros de saúde já fazem a dispensa de antirretroviral para profilaxia pós-exposição.

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Recentemente, ainda, o Ministério preparou uma plataforma online (também disponível como aplicativo) para que as pessoas acessem mais informações sobre a profilaxia e possam procurar uma unidade de atendimento próximo a elas. Parece um grande avanço, não é?

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Mas, ainda assim, durante o primeiro carnaval em que a PEP vem sendo amplamente difundida, vimos pelas ruas e pelas redes sociais um homem vestido em lycra roxa com uma gigantesca camisinha emoldurando seu rosto. (Sem falar que seu nome, “Homem-Camisinha”, gera resultados de pesquisa no Google que pode constranger os desavisados…) Embora os vídeos sejam bem intencionados, atuais e até eficazes, é um absurdo que o Ministério não faça um esforço maior para que as pessoas conheçam a PEP.

Poderia fazer um artigo inteiro, ainda, sobre o infeliz slogan “a vida continua depois do carnaval” — minha vida também continuou depois do diagnóstico de HIV, e eu passo muito bem, obrigado!

A última coisa que precisamos é voltar a atacar o HIV com preconceito e terrorismo. Vivemos num novo tempo, e já falei sobre isso aqui. Não podemos mais permitir que a camisinha seja nossa única aposta para um sexo seguro (ainda que seja, tecnicamente, a melhor aposta). Vivemos em um país em que 95% da população entende a camisinha como a forma mais eficiente de prevenção e, ainda assim, mais de 60% não a utilizam de forma consistente.

Camisinha

Precisamos fazer mais. Precisamos ir além da camisinha. Recentemente, no Projeto Boa Sorte, começamos a falar sobre a Prevenção Combinada. O conceito é justamente o que promete: combinar vários fatores de prevenção para que possamos ter o sexo mais seguro possível (e não ficarmos dependentes apenas de um invólucro de látex que ninguém nos ensinou realmente a usar).

A PEP é um desses fatores de prevenção. “Ah! Mas é melhor prevenir do que remediar…” Não é simples assim. A PEP também é prevenção… por meio de medicamentos. Se alguém tiver uma situação de risco pode procurar uma unidade de atendimento em até 72 horas, para discutir sobre a necessidade da profilaxia. O médico deve avaliar o tipo de exposição com detalhes (duração da exposição, intensidade da atividade sexual, se houve sangramento, se havia lubrificação natural ou artificial, qual foi a modalidade de sexo, se houve ejaculação… pode perder a vergonha e contar tudo pro médico porque ele tem o dever de ser ético e manter seu sigilo!). Além disso, deve conversar também sobre a sorologia dos envolvidos — se fazem testagem, quando foi a última, se tem alguma outra DST, se já tomou PEP ou, quando disponível, se toma PrEP (a profilaxia pré-exposição). Caso algum dos dois seja HIV positivo, tem ainda de perguntar sobre a adesão ao tratamento, se o faz corretamente, se está indetectável e há quanto tempo.

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Só com todas essas informações em mãos o médico estará apto a conversar sobre PEP com o paciente. E eu disse: conversar. O médico pode aconselhar como for, mas a decisão final ainda é do paciente. Caso decida embarcar na ideia, você deve tomar os antirretrovirais (geralmente Lamivudina e Tenofovir, Atazanavir e Ritonavir — em três comprimidos) durante 28 dias. Os efeitos colaterais costumam ser apenas um amarelado nos olhos, que vai embora com a ingestão de muita água — mas algumas pessoas já relataram enjôos. Durante 3 meses você faz o acompanhamento com o médico, mesmo depois do fim do tratamento, para continuar fazendo testagem.

Em caso de acidente, o médico deve conversar com você sobre a camisinha, ensinar a colocar ela direitinho. Ele também pode conversar com você sobre a camisinha feminina (que você coloca na hora que tá fazendo a maquiagem e vai despreocupada pra festa). E, em caso de não usar camisinha, seja por preferência sua, o médico precisa sim te apresentar outros elementos de prevenção, como o lubrificante (e, em breve, a PrEP), além de insistir que você se teste com frequência.

A PEP é ainda pouco conhecida, mas tem se popularizado cada vez mais. Aos pouquinhos, vai se tornando uma alternativa válida de prevenção e os mitos em volta dela vão desmoronando, um a um. Vamos juntos?

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Gabriel Estrëla é artista, ativista do HIV/aids e idealizador do Projeto Boa Sorte.

PrEP infantil previne transmissão na amamentação


nm-logo-3Um estudo feito em quatro países da África, publicado no The Lancet, mostra que administrar uma fórmula líquida de medicamentos para o HIV em bebês com até 12 meses, durante a fase de amamentação com as suas mães soropositivas, é altamente eficaz em protegê-los da infecção, incluindo no período de 6 a 12 meses após o nascimento, o qual não tinha sido analisado em pesquisas anteriores. O estudo é pelo professor Philippe Van de Perre, do Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), em  Montpellier, França, e seus colegas.

Estratégias para prevenir a transmissão vertical do HIV-1 pós-parto na África, incluindo proteger diretamente as crianças através de profilaxia com formulações pediátricas especiais de medicamentos para o HIV, nunca haviam sido avaliadas depois de 6 meses de amamentação, apesar da amamentação ser recomendada até 12 meses após nascimento. Neste novo estudo, os autores tinham como objetivo comparar a eficácia e a segurança da profilaxia infantil com dois regimes de drogas (Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir) para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 em até 50 semanas de amamentação.

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Os autores fizeram um estudo randomizado controlado em quatro locais em Burkina Faso, África do Sul, Uganda e Zâmbia, em crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV que ainda não eram elegíveis para a terapia antirretroviral, segundo as diretrizes que existiam quando o estudo começou (no entanto, hoje, a OMS aconselha que todas as pessoas diagnosticadas com HIV começem imediatamente o tratamento, independentemente da contagem de CD4).

Nesse estudo, bebês soronegativos com até 7 dias de idade foram randomizados para receber Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir (formulações líquidas pediátricas, duas vezes por dia) até 1 semana após a interrupção total da amamentação ou na visita final, na semana 50. Entre novembro de 2009 e maio de 2012, 1.273 crianças foram inscritas no estudo e 1.236 foram analisadas; 615 atribuídas a Lopinavir/Ritonavir e 621 atribuídas a Lamivudina. Um total de 17 infecções pelo HIV foram diagnosticadas no período do estudo (oito no grupo Lopinavir/Ritonavir e nove do grupo Lamivudina), resultando em taxas cumulativas de infecção pelo HIV-1 de 1,4% e 1,5%, respectivamente, e o que significa que as taxas de infecção não diferiram entre os dois regimes de medicamentos. Eventos adversos clínicos e biológicos graves não diferiram entre os grupos. Os autores disseram:

“Fundamentalmente, cerca de metade das infecções pós-parto do HIV-1 em ambos os grupos ocorreram após 6 meses de amamentação, enquanto a exposição do HIV foi muito reduzida durante este período por causa da alimentação mista (diminuindo a ingestão de leite) e algumas mulheres que pararam de amamentar antes de 50 semanas. Este achado justifica a extensão da profilaxia prépexposição (PrEP infantil) até o final da exposição ao HIV e a necessidade de informar as mães sobre o risco persistente de transmissão durante a amamentação, para evitar a interrupção do tratamento de seus bebês muito cedo.”

Uma análise posterior dos dados sugeriu que a maioria das infecções pelo HIV nos bebês dos dois grupos ocorreu por causa da falta de adesão aos medicamentos do estudo, em vez de uma falha do medicamento para proteger o bebê. Os autores disseram:

“Portanto, a adesão ao medicamento continua a ser um fator essencial para o sucesso da PrEP infantil. Mais pesquisas são necessárias para formulações pediátricas orais mais palatáveis e drogas injetáveis de ação prolongada.”

Os dados mostraram que quando a droga foi tomada corretamente, as taxas de infecção pelo HIV caíram para 0,2% para o grupo Lopinavir/Ritonavir e 0,8% no grupo Lamivudina, novamente sem uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os autores concluem:

 “A PrEP infantil provou ser uma alternativa eficaz e segura para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 para as mães que não estão prontas ou preparadas para começar a terapia antirretroviral a longo prazo. Além disso, a adição da PrEP infantil em bebês amamentados cujas mães estão a tomando antirretrovirais é uma estratégia que deve ser avaliada — ao nível da população, em países onde o tratamento materno não pode ser implementado de maneira universal, tal como recomendado pela OMS. Nessas situações, a PrEP infantil, seja com Lopinavir/Ritonavir, Lamivudina ou Nevirapina durante toda a duração do aleitamento materno também é aconselhável.”

O professor Hoosen Coovadia, especialista em em saúde maternal, do adolescente e da criança na Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatersrand, em Durban, África do Sul e a Dra. Dhayendre Moodley, do Center for the Aids Programme of Research na África do Sul e da Women’s Health and HIV Research Unit da Universidade de KwaZulu Natal, em Durban, África do Sul, dizem que os dados deste estudo mostram que “a profilaxia infantil diminui substancialmente o risco de transmissão do HIV durante e a amamentação, funciona em uma escala maior do que estudada anteriormente e é eficaz e segura.”

Em 20 de novembro de 2015 pelo News Medical

Drogas com antirretrovirais


Por Roger Pebody em 24 de agosto de 2015 para o Aidsmap

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Os dois medicamentos envolvidos no tratamento do HIV que têm mais chances de apresentar interação com drogas recreativas e estimulantes sexuais não têm diretamente efeito anti-HIV: são os medicamentos de reforço, usados para impulsionar os antirretrovirais — Ritonavir e Cobicistat. [Segundo o Dr. Esper Kallás, professor associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP, os medicamentos de reforço inibem a enzima do sistema citocromo P450, ou CYP3A4, e podem aumentar o nível de toxicidade com outras drogas.]

O Cobicistat é um dos componentes do Stribild (com Elvitegravir, Tenofovir e Emtricitabina), Darunavir e Atazanavir. Em geral, o Ritonavir é prescrito junto com inibidores de protease. É parte do Kaletra, junto com Lopinavir, e do tratamento para hepatite C, Viekira Pak.

As chances de interação entre os medicamentos de ação direta anti-HIV com drogas recreativas também pode potencialmente existir, mas não é objeto de tanta preocupação, se comparado aos medicamentos de reforço. Além disso, nem todas as drogas têm interações com medicamentos anti-HIV.

De acordo com os autores de uma revisão especializada, publicada na edição de 24 da agosto do jornal Aids, os médicos precisam estar atentos aos detalhes desta informação, para que possam dar recomendações úteis aos seus pacientes. Muitos indivíduos continuarão a usar drogas recreativas apesar de recomendações médicas contrárias e, em casos como este, os médicos deveriam considerar a troca do tratamento antirretroviral nestes pacientes, para regimes com menor disco de interação com drogas, de acordo com os autores.

Sobre interações com drogas

Mephedrone

Quando uma droga é tomada junto com outra, sua interação pode aumentar ou diminuir a eficácia e/ou os efeitos colaterais de uma delas ou de ambas as drogas. Isso acontece tanto com drogas lícitas, prescritas por um médico, como com ilícitas, as drogas recreativas. No entanto, existem menos pesquisas sobre interações com drogas ilícitas.

Crystal Meth

Há muito tempo existe preocupação sobre a interação entre antirretrovirais e drogas recreativas. Entretanto, recentemente foram introduzidos novos medicamentos, como o Cobicistat — e, nesse último período, o padrão de uso de drogas recreativas entre homens gays que vivem com HIV no Reino Unido também mudou. Metanfetamina e mefedrona são agora muito mais populares do que no passado e cada vez mais usadas em contexto sexual, dentro das casas dos usuários. Isso pode envolver o uso de diversas substâncias ao mesmo tempo e, muitas vezes, por um longo período de tempo. Além disso, muitos homens agora injetam as drogas recreativas, aumentando rapidamente sua concentração na corrente sanguínea e, assim, aumentando também o potencial para efeitos adversos.

“Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV.”

Um grupo de pesquisadores, que incluiu médicos, farmacologistas, um farmacêutico e um especialista em drogas, conduziu uma revisão da literatura e reuniu opiniões de especialistas, a fim de fornecer um sumário atualizado a respeito das evidências sobre interações com drogas. Ao invés de cobrir todas as interações teoricamente possíveis, eles preferiam que sua revisão fosse prática e pudesse guiar os médicos diante das interações que, em sua próprias palavras, “são mais importantes”. O foco está nas drogas usadas em festas, comumente tomadas por homens gays que vivem com HIV no Reino Unido. “Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV”, afirmam os pesquisadores.

Ritonavir e Cobicistat

A mensagem mais importante para ser aprendida desta revisão é que os dois medicamentos prescritos que são os mais propensos a resultar em interações prejudiciais com drogas recreativas são o Ritonavir e o Cobicistat.

Ambos são agentes de reforço, tomados para aumentar os níveis de outros medicamentos antirretrovirais. Adicionar uma pequena dose de um destes agentes em um medicamento, faz com que o fígado decomponha a droga mais lentamente, o que quer dizer que ela permanece no organismo por um período de tempo maior ou em quantidade maior. Sem o agente de reforço, a dose prescrita do medicamento principal seria ineficaz.

Em geral, os agentes de reforço são mais usados em conjunto com os inibidores de protease, como o Lopinavir (parte do Kaletra), Darunavir, Atazanavir, Fosamprenavir e Tipranavir, mas também com o inibidores de integrase Elvitegravir (parte do Stribild) e de drogas para o tratamento da hepatite C, como Ombitasvir and Pariteprevir, parte do Viekira Pak.

O mecanismo de reforço também afeta algumas drogas recreativas. O Ritonavir e o Cobicistat são metabolizados por enzimas do fígado conhecidas como CYP2D6 e CYP3A4. Várias drogas recreativas são metabolizadas por estas mesmas enzimas, o que pode potencialmente resultar em interações. Os agentes de reforço fazem com o fígado processe as drogas recreativas mais lentamente, o que faz com que a droga recreativa permaneça no corpo por mais tempo ou em concentrações mais altas. Algumas vezes, isso pode resultar em efeitos colaterais severos ou overdose.

Drogas recreativas preocupantes

Várias drogas recreativas são metabolizadas pelas enzimas CYP2D6 ou CYP3A4, as mesmas enzimas que metabolizam o Ritonavir e o Cobicistat. São elas:

ecstasy

  • Metanfetamina (também conhecida como “cristal”)
  • MDMA (ecstasy, bala)
  • Mefedrona (miau-miau, MC)
  • Ketamina (K, vitamina K, special K)
  • Drogas para disfunção erétil (Viagra, Cialis, Levitra)
  • Benzodiazepinas (Rivotril, Diazepan, Lexotan, Frontal e outros)

Os autores julgam que o potencial para interações com as primeiras três drogas listadas é “moderado”, enquanto das três últimas é “alto”. As drogas para disfunção erétil e Benzodiazepinas podem ser prescritas com segurança por um médico, mas, quando obtidas através de canais informais, os autores afirmam que não existe controle na dosagem e, nesse caso, as doses altas não serão acompanhadas de monitoramento dos efeitos colaterais.

Com cada droga recreativa, a interação com Ritonavir e o Cobicistat pode aumentar a intensidade do efeito da droga ilícita, muitas vezes para níveis desagradáveis e perigosos. Há casos reportados de morte de pessoas em decorrência da interação entre metanfetamina e Ritonavir e de MDMA e Ritonavir. Autópsias mostraram que o nível das drogas recreativas no sangue destes indivíduos estava muito acima do que seria normalmente esperado. Há também casos reportados de efeitos colaterais agudos e graves em pessoas que usaram Ketamina e Ritonavir. Os autores reconhecem que somente poucos destes casos foram documentados.

GHB

Overdoses em decorrência de drogas para disfunção erétil são perigosas para o coração. Uma overdose de Benzodiazepina pode resultar em desmaios ou redução perigosa da respiração. Em relação ao GHB (ácido gama-hidroxibutírico) e GBL (ácido gama-butirolactona), os autores dizem que os riscos de interação são “desconhecidos”.

Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa e drogas recreativas

Uma interação particular entre antirretrovirais e drogas recreativas pode acontecer no caso de medicamentos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa com drogas recreativas, uma vez que estes medicamentos são metabolizados de maneira diferente. A interação pode resultar em uma quantidade da droga recreativa menor do que o que seria normalmente esperado.

cocaina

Isso se aplica ao Efavirenz, Neviparina e Etravirina — exceto com Rilpivirina, a qual acredita-se que não interaja com drogas recreativas. A interação pode ocorrer com cocaína, ketamina, e medicamentos para disfunção erétil.

Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa fazem com que o fígado processe as drogas ilícitas de maneira mais rápida, o que quer dizer que a droga fica no organismo em menor quantidade ou por menos tempo. Embora possa parecer que isso seja menos prejudicial, os autores advertem que, se as drogas não atingem o efeito desejado, muitos usuários costumam aumentar a dosagem ou utilizá-las através de injeção, o que traz riscos imprevisíveis.

Medicamentos sem interações significativas

maconha

O potencial de interações com diversas outras substâncias e drogas recreativas é considerado baixo pelos autores. Isso inclui álcool, maconha, poppers, heroína e outros opióides.

Da mesma forma, acredita-se que outros medicamentos antirretrovirais não apresentem problemas com interações. São estes:

  • Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Rilpivirina, um não nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Raltegravir e Dolutegravir, ambos inibidores da integrase
  • Maraviroc, um inibidor do CCR5

Recomendações

“Médicos devem ser proativos em solicitar o histórico de uso de drogas de seus pacientes e oferecer aconselhamento a respeito de sua toxicidade, efeitos adversos comuns decorrentes do uso de drogas e sobre o as possíveis interações entre as drogas com os antirretrovirais, a fim de evitar sobredosagem ou toxicidade fatal”, concluem os pesquisadores.

“Entretanto, mesmo sob o melhor aconselhamento, muitos pacientes persistem no uso de drogas. Nesses casos, a troca da combinação da terapia antirretroviral para uma com menor propensão a interação com drogas deve ser considerada.”


Referências:
Bracchi M et al. Increasing use of ‘party drugs’ in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patient safety. AIDS 29: 1585-1592, 2015.
The University of Liverpool’s HIV Drug Interactions website publishes a table summarising the interactions between antiretrovirals and recreational drugs.