Profilaxia Pós-Exposição (PEP) é uma forma de prevenção da infecção pelo HIV usando os medicamentos que fazem parte do coquetel utilizado no tratamento da Aids, para pessoas que possam ter entrado em contato com o vírus recentemente, pelo sexo sem camisinha. Esses medicamentos, precisam ser tomados por 28 dias, sem parar, para impedir a infecção pelo vírus, sempre com orientação médica.

O atendimento inicial é de urgência: no caso de um possível contato com o vírus HIV, busque, o quanto antes, um serviço credenciado. Esse primeiro atendimento é considerado de urgência porque o uso dos medicamentos deve começar o mais cedo possível. O ideal é que você comece a tomar a medicação em até 2 horas após a exposição ao vírus HIV e no máximo após 72 horas. A eficácia da PEP pode diminuir à medida que as horas passam.

A indicação de utilização dos medicamentos para prevenção será avaliada por um médico.

Uma criança soronegativa recebeu um transplante de fígado de sua mãe soropositiva e, até agora, não tem qualquer evidência de infecção por HIV, além de uma resposta muito fraca de anticorpos contra o vírus, apesar de extensivos testes de HIV.

Pesquisadores sul-africanos publicaram na revista Aids a respeito do caso e disseram que não conseguem esclarecer se a criança eliminou o HIV ou se o vírus está profundamente oculto no organismo da criança, possivelmente apenas no fígado. Este é o primeiro caso relatado de um transplante a partir de um doador soropositivo para um receptor soronegativo e levanta a questão: é possível nesse caso evitar a transmissão do HIV com profilaxia?

A mãe da criança foi diagnosticada com HIV aproximadamente seis meses antes de engravidar e iniciou o tratamento antirretroviral com um regime de Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, seis semanas antes da concepção. Seu filho recebeu profilaxia com Nevirapina durante seis semanas após o nascimento e subsequentemente testou  negativo para o HIV.

Foi então que, aos seus sete meses de idade, a criança foi encaminhada para o Centro Médico Wits Donald Gordon, em Johannesburgo, África do Sul, onde foi diagnosticada com atresia biliar, uma doença hepática infantil na qual os dutos biliares são estreitados ou bloqueados, impedindo a bile de drenar do fígado e, assim, levando a danos nesse órgão. A única solução apontada foi um transplante de fígado.

O tempo médio de espera para um transplante de fígado pediátrico no Centro Médico Wits Donald Gordon é de 49 dias. Mas após 181 dias ainda não havia fígado disponível para o transplante. A criança foi então internada, com um sangramento que oferecia risco de vida. Nesse momento, a equipe médica decidiu por uma nova alternativa: sugerir que sua mãe fosse a doadora de fígado, nesse caso, de parte de seu fígado. O procedimento precisou de aprovação ética — e essa aprovação chegou quando a criança tinha 13 meses de idade.

Um medicamento chamado Metilprednisona foi administrado como imunossupressor durante a operação e, depois da cirurgia, corticosteroides orais foram administrados por seis meses após o transplante, para evitar a rejeição de órgãos. Outro medicamento, chamado Tacrolimus, também foi prescrito e ainda está sendo tomado pela criança, também para evitar a rejeição do fígado transplantado. Para prevenir a transmissão do HIV, foi prescrito um regime de Raltegravir, Lamivudina e Abacavir, iniciado no dia anterior ao transplante.

Para monitorar o status da infecção pelo HIV da criança, foram realizados testes de anticorpos contra o HIV, DNA do HIV e RNA do HIV. A criança testou negativo em todos eles, antes do transplante. Depois da cirurgia, a criança testou positivo para anticorpos contra o HIV, em 43 dias após o transplante, e continuou com testando positivo até o 379º dia, embora os anticorpos tenham caído rapidamente para níveis quase indetectáveis, indicando falta de replicação do HIV para estimular respostas de anticorpos.

Nenhum DNA ou RNA do HIV foi detectado no plasma sanguíneo. Um teste Western Blot realizado 225 dias após o transplante e deu resultado indeterminado. O ensaio mostrou que os anticorpos para as proteínas do núcleo do HIV, p24, p40, p55 e p65, eram detectáveis, porém, nenhum anticorpo para as proteínas do envelope foi detectado. Nenhum DNA pró-viral pode ser detectado em células mononucleares do sangue periférico ou leucócitos amostrados no 225º dia, sugerindo que nenhuma célula infectada pelo HIV persiste no organismo da criança ou, talvez, que tão poucas células foram infectadas que elas se mantém indetectáveis ​​nas amostras de sangue coletadas.

Os pesquisadores dizem que há diversas explicações possíveis para estes resultados. Uma destas explicações é a de que, embora seja verdade que um reservatório de HIV possa ter sido estabelecido após o transplante, ele é indetectável pelos testes atuais.

Outra possibilidade é que a infecção esteja confinada às células do fígado doado transplantado e que nenhuma célula receptora tenha sido infectada. Neste cenário, as respostas de anticorpos estão sendo produzidas por células B maternas no tecido hepático do doador, para antígenos produzidos pelas células hepáticas doadoras.

Uma terceira possibilidade é que a criança esteja montando uma resposta de anticorpos ao antígeno do HIV produzido pelas células hepáticas maternas. Nos dois cenários em que o fígado materno é a fonte do antígeno, a resposta de anticorpos em declínio sugere que a produção de antígeno é insuficiente para manter um alto nível de anticorpos.

Os investigadores do estudo dizem que a única maneira de determinar se a criança ainda está infectada pelo HIV pode ser parar o tratamento antirretroviral e monitorar a recuperação da carga viral. No entanto, é necessária mais discussão sobre a ética dessa abordagem.

Os especialistas em fígado Jurgen Rockstroh e Francisco Gonzalez-Scarano dizem que é provavelmente ético interromper o tratamento antirretroviral em algum momento, “uma vez que não se pode justificar uma vida toda de terapia antirretroviral sem a prova de sua necessidade”. Também dizem que o caso não traz evidências suficientes para que a doação de órgãos a partir de soropositivos torne-se corriqueira. Ao invés disso, o caso traz informação sobre como a transmissão do HIV pode ser evitada em circunstâncias como esta.

Por hora, a criança deve permanecer em terapia antirretroviral contínua por dois anos. Os pesquisadores esperam realizar mais transplantes, agora com amostragem e monitoramento mais intensivos.

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A transmissão vertical do HIV, da mãe para seu bebê, pode acontecer durante a gestação e no parto. Aliás, o mesmo pode acontecer também com sífilis e hepatite B. Por isso, as gestantes devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. A recomendação atual do Ministério da Saúde é que os testes para essas doenças sejam feitos da seguinte forma:

  • Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
  • Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
  • Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
  • Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente do resultado de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

Se o teste de HIV tiver resultado positivo, a gestante tem indicação para iniciar imediatamente o tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. Esse tratamento previne a transmissão vertical do HIV, da mãe para a criança. (Atualmente, sabemos que o Dolutegravir deve ser evitado por mulheres que pretendem engravidar, depois de alguns casos documentados de má formação em bebês cujas mães tomavam esse remédio, e, também, o Darunavir, que se mostrou incapaz de evitar a transmissão vertical do HIV.) Seguindo essas orientações, as chances de transmissão vertical são mínimas: o risco é de menos de 1%. Nos últimos dez anos, observou-se uma queda de 42,7% na taxa média de transmissão vertical do HIV.

Depois do parto, o recém-nascido deve então receber o medicamento antirretroviral, na forma de xarope, e deve ser acompanhado no serviço de saúde. Entretanto, sabemos que não é no parto que termina a troca de fluídos entre a mãe e seu bebê. Após o nascimento, há ainda um possível longo período de aleitamento materno.

Será que uma mãe que vive com HIV pode amamentar seu bebê? A recomendação atual é que não: uma mulher soropositiva não deve amamentar seu bebê com seu leite materno. Uma vez que o HIV também pode ser transmitido a partir do leite materno, essa é uma maneira eficaz de evitar transmissão do HIV.

A recomendação da não amamentação para mães com HIV acompanha aquilo que vem sendo feito desde o começo da epidemia, passando pelo advento dos antirretrovirais. Todavia, com a evolução desses remédios e as repetidas observações que nos trouxeram ao consenso a respeito da intransmissibilidade do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, surge uma pergunta bastante natural: será que lactantes com carga viral indetectável não poderiam amamentar seus bebês?

Por enquanto, a resposta ainda é: não sabemos! Pesquisas são urgentemente necessárias para fornecer recomendações claras e atualizadas sobre a amamentação para mães com HIV, em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável. É isso o que disse um grupo de pesquisadores na revista The Lancet HIV. “As evidências são insuficientes para afirmar que indetectável é intransmissível no contexto da amamentação”. Embora o risco de transmissão seja provavelmente pequeno se uma mulher tiver suprimido sua carga viral, os autores destacam uma série de questões de pesquisa que ainda precisam ser abordadas para que o aconselhamento seja baseado em evidências.

Em contextos de recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde, a OMS, recomenda que mulheres com HIV amamentem seus bebês, com o próprio leite materno, se a fórmula alimentar não for segura e viável para elas e desde que as mães estejam sob terapia antirretroviral e seus bebês sob profilaxia antirretroviral.

Em países de alta renda, as diretrizes em geral desestimulam o aleitamento materno por mulheres em tratamento antirretroviral. No entanto, atualizações recentes das diretrizes da British HIV Association, da European Aids Clinical Society e do US Department of Health and Human Services reconhecem que mulheres com carga viral indetectável ​​podem optar por amamentar, desde que monitorem sua carga viral e mantenham adesão aos medicamentos antirretrovirais.

Mesmo assim, os autores do estudo publicado no The Lancet HIV afirmam que ainda faltam de evidências para determinar como as mulheres que amamentam devem ser monitoradas e quais os riscos que podem eventualmente permanecer apesar da carga viral indetectável. Uma notícia publicada pelo Aidsmap enumera três pontos principais que faltam ser respondidos:

Será que existe uma determinada quantidade de HIV no plasma sanguíneo ou no leite materno abaixo da qual o vírus não pode ser transmitido?

Vários estudos demonstraram que mulheres podem ter o HIV detectável no leite materno, mesmo quando têm o HIV indetectável no plasma sanguíneo. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN, do inglês Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) concluíram que manter uma carga viral abaixo de 100 cópias/ml pode prevenir a transmissão do HIV através do leite materno. Eles concluíram isso com base na observação, ao longo do estudo, de que todas as mães que transmitiram HIV durante a amamentação tiveram pelo menos uma medição de carga viral acima de 100 cópias/ml.

No entanto, outro estudo, o Mma Bana, conduzido em Botsuana, identificou dois casos de transmissão que provavelmente ocorreram durante o período de amamentação, quando cada mãe teve uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml, em um mês e em três meses após o parto. Em um dos casos, a mãe relatou dificuldades de adesão aos medicamentos.

Também foi documentado um caso no Malawi em que o HIV foi transmitido através da amamentação, embora a mãe tivesse uma carga viral indetectável, com menos de 37 cópias/ml) no plasma sanguíneo e no leite materno.

Um exercício de modelagem matemática liderado pelo Unaids, com base em todos os dados disponíveis de estudos clínicos e coortes observacionais até 2012, estimou que haveria um risco de 0,16% (aproximadamente um a cada 750) de transmissão do HIV para cada mês de amamentação se a mãe já estivesse sob tratamento antirretroviral antes do parto.

Esses resultados mostram que o risco de transmissão é pequeno, mas não pode ser descartado. Os pesquisadores recomendam o estabelecimento de um registro internacional para registrar os resultados de todos os bebês amamentados de mães com HIV. Além de observar a segurança dos medicamentos em bebês, um registro como esse forneceria informações detalhadas sobre quaisquer casos de transmissão que pudessem ocorrer e melhoraria as estimativas sobre o risco de transmissão.

Os medicamentos antirretrovirais são suficientes para evitar a transmissão do HIV através do leite materno?

Especialistas concluíram que o risco persistente de transmissão do HIV através do leite materno, apesar da supressão viral, é provavelmente uma consequência do vírus associado à células no leite materno.

O HIV pode estar fora ou dentro de uma célula, isto é, contido dentro de uma célula do sistema imune tal como um linfócito CD4, na forma de DNA viral. O leite materno contém vários tipos de células potencialmente infectadas pelo HIV. Estas células incluem células CD4 infectadas latentemente e de longa duração contendo DNA viral que não se replica e por isso não é susceptível aos fármacos antirretrovirais.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para determinar se o tratamento antirretroviral de longo prazo antes da amamentação é capaz de reduzir os níveis de vírus associados à células no leite materno.

Que tipo de monitoramento virológico as mulheres que amamentam devem receber?

A British HIV Association recomenda que as mulheres que estão amamentando durante o tratamento antirretroviral façam um teste de carga viral, para si e para seu bebê, uma vez por mês, ao longo da amamentação. As diretrizes dos Estados Unidos indicam testes a cada um ou dois meses.

Embora as diretrizes preliminares da British HIV Association recomendem contra a amamentação, elas reconhecem que algumas mulheres escolherão fazê-lo e que é melhor que as mulheres possam ter esta liberdade de escolha e que recebam apoio para minimizar o risco de transmissão vertical do HIV. O esboço das diretrizes britânicas recomenda uma abordagem de redução de danos: minimizar a quantidade de tempo em que a amamentação ocorre, interromper a amamentação se a criança tiver algum sintoma gastrointestinal, se a mãe tiver mastite ou infecção de mama. As diretrizes britânicas enfatizam que “mulheres que amamentam com carga viral detectável devem ser encaminhadas para cuidados sociais, pois estão colocando o bebê em risco significativo de infecção pelo HIV.”

A Organização Mundial da Saúde, OMS, publicou uma nota em que reconhece que quem vive com HIV, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável não transite o HIV.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lidera a resposta do setor da saúde ao HIV como parte do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids. A OMS trabalha para aumentar o acesso ao teste de HIV, à terapia antirretroviral e ao monitoramento da carga viral, para melhorar o manejo clínico do HIV como uma prioridade urgente de saúde pública para prevenir a morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV.

A ciência relacionada ao uso da terapia antirretroviral como uma ferramenta adicional de prevenção é clara: não há evidências de que os indivíduos que conseguiram e mantiveram com êxito a supressão viral através da terapia antirretroviral transmitam o vírus sexualmente para seus parceiros negativos para o HIV. Os benefícios preventivos da terapia antirretroviral devem ser adequadamente enfatizados nos programas de tratamento e prevenção ao HIV.

A OMS reconhece que a conscientização sobre os benefícios de tratamento e prevenção da terapia antirretroviral deve ser promovida, a fim de incentivar a adesão ao teste de HIV e para apoiar as pessoas a terem acesso e aderirem à terapia antirretroviral o mais cedo possível.

A orientação da OMS para o HIV promove a equidade em saúde, igualdade de gênero e direitos humanos. Continua a pressionar por maiores esforços no fornecimento de prevenção primária e na abordagem das barreiras estruturais que aumentam a vulnerabilidade de pessoas e comunidades ao HIV.

 

Antirretrovirais, supressão viral e transmissão do HIV: as evidências

Há vários anos, há evidências de que a terapia antirretroviral previne a morbidade e a mortalidade das pessoas com HIV e também tem claros benefícios na prevenção do HIV. Vários estudos de coorte confirmaram os benefícios de prevenção do HIV da terapia antirretroviral. Ensaios clínicos randomizados  são o melhor padrão para evidências científicas e, em 2011, um estudo feito em diversos países, o HPTN 052, mostrou redução na transmissão do HIV em casais sorodiscordantes (algumas vezes referidos como sorodiferentes), onde o parceiro com HIV e um contagem de CD4 entre 350 e 550 células/µL iniciou a terapia antirretroviral. Isso levou a OMS a recomendar no início de 20127que:

  • pessoas com HIV em um relacionamento sorodiscordante devem ser informadas de que a terapia antirretroviral também é recomendada para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado; e
  • parceiros soropositivos com uma contagem de CD4 acima de 350 células/µL em relacionamento sorodiscordante devem receber a terapia antirretroviral para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado.

Essas recomendações, reconhecendo os benefícios preventivos da terapia antirretroviral, foram feitas quando as recomendações globais foram para iniciação da terapia antirretroviral em contagens abaixo de 350 células CD4/µL, antes da evidência disponível  apoiar os benefícios clínicos da terapia antirretroviral imediata, recomendada pela OMS recomendou em setembro de 2015.

Evidências adicionais, de que a terapia antirretroviral bem sucedida com supressão viral impede a transmissão do HIV para parceiros sexuais, confirmaram os achados do HPTN 052. O estudo Partner e Opposites Attract não relataram nenhuma transmissão quando a carga viral era indetectável, abaixo de 200 cópias/mL.

Esses dados levaram a um consenso crescente de que as pessoas que alcançaram e mantiveram carga viral indetectável não podem transmitir o HIV sexualmente para seus parceiros.

Esforço necessário para aumentar o acesso a testes, terapia antirretroviral, monitoramento de carga viral e cuidados de saúde

O principal objetivo da terapia antirretroviral é proporcionar benefícios clínicos para as pessoas que vivem com o HIV. O aumento da terapia antirretroviral, particularmente em países de baixa e média renda, resultou em ganhos significativos na saúde, bem como reduções na morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV. Recomenda-se que as pessoas com HIV iniciem a terapia antirretroviral logo que são diagnosticados, para sua própria saúde. Também deve ser enfatizado que o início da terapia antirretroviral e a supressão viral impedem a transmissão sexual do HIV.

Um progresso significativo foi alcançado com a meta 90-90-90 das Nações Unidas. No entanto, existem lacunas significativas e desafios remanescentes. A OMS recomenda o monitoramento da carga viral para garantir que a supressão da carga viral seja alcançada e mantida, mas ainda permanecem grandes lacunas no acesso global, particularmente em países de baixa e média renda e em áreas rurais.

A maioria das infecções por HIV ocorre em transmissão a partir de alguém que não sabe que tem HIV. Há um risco maior de transmissão do HIV a partir de pessoas recém infectadas e isso geralmente ocorre bem antes de as pessoas procurarem o teste. A transmissão do HIV também ocorre quando alguém com HIV não está em tratamento ou está em tratamento e não tem o vírus suprimido (porque não está em tratamento antirretroviral há tempo suficiente, toma os antirretroviraiss de modo não ideal, ou está falhando devido a fatores como resistência aos medicamentos). Os dados da cascata de cuidados para o HIV de vários países indicam que 19% (nem intervalo de incerteza de 5 a 40%) das pessoas em tratamento que foram submetidas a testes de carga viral não são suprimidas por vírus. Isso exige ênfase contínua em: aumento do acesso aos testes e vinculação à terapia antirretroviral; monitorar e responder à resistência aos medicamentos; apoiar a adesão à terapia antirretroviral; melhorar a conscientização sobre a condição sorológica dos parceiros de pessoas com HIV; e acesso ao monitoramento da carga viral para apoiar o tratamento eficaz e orientar as decisões sobre a prevenção do HIV e escolhas de concepção mais seguras.

Ainda é necessária uma resposta abrangente ao HIV

Embora a incidência do HIV continue a diminuir, particularmente em países de alta renda, 1,8 milhão de pessoas foram infectadas em 2016 e, fora da África subsaariana, alguns países continuam a experimentar um número crescente de novas infecções pelo HIV. A continuação da transmissão do HIV também está sendo relatada em áreas com alta cobertura de terapia antirretroviral. Portanto, testes de HIV, antirretrovirais e monitoramento da carga viral são necessários, juntamente com a combinação primária de prevenção do HIV (preservativos masculinos e femininos, redução de danos para pessoas que injetam drogas, circuncisão masculina voluntária e profilaxia pré-exposição).

Os preservativos continuam sendo um componente essencial na resposta ao HIV. O apoio ao acesso e uso do preservativo proporciona uma prevenção eficaz do HIV para milhões de pessoas nas situações descritas acima. Também permite que as pessoas se protejam de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo as hepatites B e C, e previne gravidezes indesejadas.

Entretanto, a nociva dinâmica de desigualdade de gênero, a violência interpessoal e o uso de substâncias podem minar a negociação de preservativos e, por isso, pesquisas sobre comportamento sexual estão em andamento e devem ser incentivadas. Além de garantir que a gama de opções de prevenção esteja disponível, o apoio ao conhecimento mais amplo dos benefícios preventivos da terapia antirretroviral pode reduzir o estigma e permitir que pessoas que têm carga viral indetectável pela terapia antirretroviral façam escolhas informadas em suas vidas sexuais.

Fonte
Fonte:
  • Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodriguez C, Garcia S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ 2010;340:c2205.
  • Donnell D, Baeten J, Kiarie J, Thomas K, Stevens W, Cohen C, McIntyre J, Lingappa J, Celum C. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010;6736(10).
  • Melo MG, Santos BR, Lira RD, Varella IS, Turella ML, Rocha TM, Nielsen-Saines K. Sexual Transmission of HIV-1 Among serodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil. Sex Transm Dis 2008;35:912-915.
  • Musicco M, Lazzarin A, Nicolosi A, Gasparini M, Costigliola P, Arici C, Saracco A. Antiretroviral treatment of men infected with human immunodeficiency virus type 1 reduces the incidence of heterosexual transmission. Arch Intern Med 1994;154:1971-1976.
  • Reynolds S, Makumbi F, Kagaayi J, Nakigozi G, Galiwongo R, Quinn T, Wawer M, Gray R, Serwadda D. ART reduced the rate of sexual transmission of HIV among HIV-discordant couples in rural Rakai, Uganda. In: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: Abstract 52a. Montreal, Canada, 8-11 February 2009.
  • Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N. Engl. J. Med 2011; 365: 493–505
  • Guidance on couples HIV testing and counselling – including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples WHO 2012 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241501972/en/
  • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV WHO 2015 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/earlyrelease-arv/en/
  • Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11
  • 13.Grulich A et al. HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. IAS 2017, Paris. Oral abstract TUAC0506LB. http://programme.ias2017.org/Abstract/Abstract/5469
  • World Health Organization. Progress Report 2016: Prevent HIV, Test and Treat All. WHO support for country impact. 2016. http://www.who.int/hiv/pub/progressreports/2016-progress-report/en/
  • Bluma G, Brenner MR, Routy J-P, Moisi D, Michel Ntemgwa C M, et al. (2007). High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J. Infect. Dis. 195 (7): 951–959.
  • Courtney Peasant, Gilbert R. Parra and Theresa M. Okwumabua (2014) Condoms Negotiation: Findings and Future Directions, The Journal of Sex Research, https://doi.org/10.1080/00224499.2013.868861

[dropcap]H[/dropcap]istoricamente, a CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, se concentra em estudos científicos básicos e pesquisas em fase inicial — e foi assim em 2018 também. Mas, neste ano, a conferência ampliou seu escopo para incluir estudos sobre diferentes estratégias que podem ter algum impacto no contexto da vida das pessoas. Alguns dos principais destaques foram:

Anel de Dapivirina: as mulheres usam quando sabem que funciona

Trata-se de um anel vaginal de silicone que contém o antirretroviral Dapivirina, liberado lentamente ao longo do tempo. Ele foi projetado para ser usado por mulheres ao longo de um mês. Há dois anos, na CROI 2016, os resultados dos estudos Aspire e do Ring Study mostraram que o anel vaginal de Dapivirina é seguro e capaz de reduzir o risco de infecção pelo HIV em cerca de 30% entre as mulheres incluídas no estudo.

Na CROI 2018, dados provisórios dos estudos de extensão, Hope e Dream, mostraram que o anel reduziu o risco em 50%. Nesses estudos, todas as participantes receberam o anel de Dapivirina para usar mensalmente, por até 12 meses. Não houve grupo controlado por placebo e todas as participantes foram informadas sobre os dados de segurança e eficácia do produto.

Jared Baeten, que se apresentou na CROI em nome da equipe de estudo da Hope, observou que os dados do anel são semelhantes aos dados de estudo PrEP OLE: as pessoas se mostraram mais aderentes ao tratamento quando conheciam os resultados positivos dos estudos anteriores. Os dados finais do Hope e do Dream, incluindo as conclusões sobre o bom funcionamento das pessoas que utilizam os aneis de forma consistente, estarão disponíveis entre o final de 2018 a início de 2019.

Vaginas: incríveis e importantes para o HIV

O microbioma vaginal é o grupo natural de bactérias que vive nas vaginas das mulheres e, dependendo da proporção de diferentes bactérias presentes em um determinado momento, as mantém saudáveis, pode nos deixá-las desconfortáveis ​​ou mesmo colocá-las em risco. A relação entre o microbioma vaginal e a aquisição do HIV tem sido um foco em várias conferências sobre HIV. E também foi assunto na CROI.

Nichole Klatt, da Universidade de Washington, apresentou dados sobre o que acontece quando há um desequilíbrio entre bactérias boas e más, uma condição conhecida como disbiose do microbioma vaginal. Quando os pesquisadores examinaram as bactérias vaginais e os diferentes antirretrovirais em estudos de laboratório, in vitro, eles descobriram que microbiomas com um desequilíbrio em relação às bactérias ruins mostraram alguma degradação do Tenofovir e da Dapivirina tópicos. Em outras palavras: pode ser que mulheres com tais desequilíbrios que são aderentes a um microbicida vaginal ou ao anel de Dapivirina possam ainda ter níveis mais baixos do medicamento em seu tecido genital do que o necessário para ter eficácia.

É incrivelmente importante entender como o microbioma afeta o risco de HIV e a saúde vaginal, incluindo a presença de prevenção baseada em antirretrovirais aplicado topicamente. Também é extremamente importante lembrar que esses dados não dizem nada sobre como a PrEP oral, baseada em Tenofovir, funciona em mulheres: a PrEP oral chega às células do trato genital de maneiras completamente diferentes da PrEP tópica. A boa notícia é que, até o momento, dados de estudos em humanos tanto da PrEP oral quanto do anel vaginal de Dapivirina não mostraram nenhuma diferença em termos de efeito em mulheres com vaginose bacteriana. Dados adicionais continuarão a esclarecer essa importante e contínua história. Enquanto isso, o que se sabe é que a PrEP oral funciona perfeitamente bem para as mulheres e que, até agora, não foi encontrada qualquer diferença nos níveis de proteção nos estudos em anel ligados à disbiose.

Mulheres grávidas precisam de prevenção ao HIV

Uma apresentação de Renee Heffron, da Universidade de Washington, trouxe mais evidências de que mulheres grávidas e em pós-parto correm maior risco de infecção pelo HIV. Ela e seus colegas analisaram dados de dois estudos com mais de 2.700 casais sorodiscordantes. Eles descobriram que as mulheres que estavam grávidas ou no pós-parto tinham 3 a 4 vezes mais chances de adquirir o HIV. Nesse estudo, acontecerem 82 transmissões de HIV, equivalentes a 1,62% do total, já excluindo as transmissões que não estavam geneticamente ligadas ao parceiro principal. Todos os parceiros principais das mulheres grávidas deste estudo não estavam sob tratamento antirretroviral. As implicações para o cuidado e a prevenção incluem aconselhamento, mais testes, tratamento para parceiros do sexo masculino e opções de prevenção controladas por mulheres, como a PrEP oral.

Cresce o uso de PrEP, mas as disparidades persistem

O acesso à PrEP foi abordado durante todo o programa da CROI, na medida em que mais dados sobre os programas e o uso da PrEP continuam a se acumular. Resultados de São Francisco e Austrália mostraram um aumento significativo no uso da PrEP e na redução de novas infecções, principalmente entre homens que fazem sexo com homens. Entretanto, em ambos os estudos, as disparidades raciais e étnicas no acesso à PrEP continuam praticamente inalteradas. Uma nova análise dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, também apresentada no CROI, descobriu que dois terços dos que poderiam se beneficiar da PrEP são afro-americanos ou latinos e, ainda assim, as prescrições de PrEP para essas populações continuam teimosamente baixas. Lacunas no acesso foram observadas em todos os grupos raciais, mas foram mais severas entre as populações não caucasianas.

Indetectável = Intransmissível

Uma reunião da CROI conhecida por anualmente se concentrar em ciência básica abordou, desta vez, a campanha Indetectável = Intransmissível e o seu papel na redução do estigma. Pela primeira vez, houve uma sessão plenária sobre saúde mental, na qual o apresentador Robert Remien, do Centro de HIV para Estudos Clínicos e Comportamentais, da Universidade de Columbia, pediu mais serviços de saúde mental para atingir as metas de 90-90-90.

Produtos que estão a caminho

A CROI deste ano também incluiu uma apresentação sobre outro anel vaginal sem antirretroviral, projetado, para prevenir a infecção por HIV, HSV-2 e HPV e o antirretroviral de ação prolongada da Merck, MK-8591, para prevenir HIV. Dados de estudos em animais se mostraram favoráveis e ambos os produtos estão sendo considerados para o desenvolvimento clínico.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo iniciou na semana passada a distribuição do medicamento Truvada no SUS (Sistema Único de Saúde). O item passa a ser fornecido como terapia pré-exposição (PrEP) para prevenção do HIV às pessoas com maior chance de exposição. A iniciativa prevê, nos dois meses iniciais, a oferta do Truvada a 1.110 pessoas em 14 serviços municipais e estaduais (confira abaixo), localizados nas cidades de São Paulo, São Bernardo, Campinas, Santos, Piracicaba, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto.

Esses locais foram definidos em conjunto com o Ministério da Saúde, e a expectativa é que a medida seja ampliada gradativamente para demais localidades do Estado. O medicamento é indicado a homens que fazem sexo com homens, mulheres transexuais, travestis, profissionais do sexo que tenham tido relações sexuais sem uso de preservativo nos últimos seis meses e/ou episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) e/ ou tenham usado repetidamente medicamentos de profilaxia pós-exposição (PEP).

Também poderão receber o remédio casais sorodiscordantes para o HIV (quando um parceiro tem o vírus e outro, não) que mantêm ou tenham tido relações sexuais sem uso de preservativos. Para recebimento, o interessado deve comparecer à unidade de referência de seu município e passar por avaliação para critérios de elegibilidade, incluindo a realização de teste/diagnóstico rápido de HIV. Caso o resultado do exame seja negativo, e o paciente se encaixe nos critérios estabelecidos para recebimento do tratamento, será indicado a receber a PrEP. Em caso de positividade, o paciente será encaminhado para tratamento e acompanhamento da infecção pelo HIV, como já prevê o fluxo da rede.

O Truvada é contraindicado para pessoas com doença renal, porém os locais de referência farão avaliações médicas em todos que procurarem pelo tratamento. O medicamento pode ter efeito colateral leve, como dores de cabeça, náuseas e inchaço. Aos pacientes que aderirem à terapia, é recomendado o uso de preservativo durante as relações sexuais, pois a PrEP não protege contra outras doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, o medicamento começa a fazer afeito a partir do sétimo dia para exposição por relação anal e a partir do vigésimo dia para exposição por relação vaginal.

Durante o tratamento, os usuários serão acompanhados pelo serviço de referência. Após o início do tratamento, haverá retorno num período de 30 dias e, depois, a cada três meses. A Secretaria desenvolve um trabalho permanente de conscientização, prevenção, diagnóstico e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, por meio do Programa Estadual DST/AIDS, com apoio dos municípios.

A distribuição do Truvada na rede pública de saúde é um novo passo do ponto de vista preventivo, mas é fundamental que as pessoas continuem utilizando preservativos para proteger a si mesmas e seus parceiros. Confira abaixo a relação de serviços que oferecem a PrEP.

Capital:

  • Centro de Referência e Treinamento DST/Aids.
  • Ambulatório de Infectologia da Unifesp
  • Casa da Aids
  • SAE (Serviço de Assistência Especializada) DST/Aids Butantã
  • SAE (Serviço de Assistência Especializada) Fidélis Ribeiro
  • SAE (Serviço de Assistência Especializada) Ceci
  • CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento) Pirituba
  • CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento) Santo Amaro

Outros municípios:

  • São Bernardo do Campo – Policlínica Centro
  • Santos – Serviço de Atenção Especializada-Adultos
  • Campinas – Centro de Referência em IST/Aids
  • Ribeirão Preto – Centro de Referência em Especialidades Central
  • Piracicaba – Centro de Doenças Infecto Contagiosas (CEDIC)
  • São José do Rio Preto – Ambulatório de Doenças Crônicas Transmissíveis

Fonte: Portal do Governo, em 22 de janeiro de 2018

O Centro de Referência e Treinamento-DST/AIDS-SP (CRT-DST/AIDS) é uma unidade de referência normativa, de avaliação e de coordenação do Programa Estadual para Prevenção, Controle, Diagnóstico e Tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) no Estado de São Paulo.

A Secretaria de Estado da Saúde, por meio do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids-SP, lança nota técnica “Indetectável igual a Intransmissível”. A nota informa gestores, profissionais da saúde, sociedade civil e população geral, que as pessoas vivendo com HIV/aids com carga viral indetectável há pelo menos seis meses e boa adesão ao tratamento tem um risco insignificante de transmitir o vírus pela via sexual.

Esta afirmação se baseia em recentes estudos com resultados sólidos e conclusivos – HPTN 052, e Partner, de 2016, e Opposites Attract, de 2017 –, os quais têm levado à atualização da mensagem sobre transmissibilidade por parte de autoridades como o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e a Sociedade Internacional de Aids (IAS), da Suíça. Infecções sexualmente transmissíveis (IST) e possíveis pequenos aumentos transitórios na carga viral (conhecidos clinicamente como “blips”) não influenciam a transmissibilidade nestes casos, de acordo com os estudos. Considera-se carga viral indetectável a quantidade de vírus inferior a 40 cópias por ml de sangue.

“Pessoas que vivem com o HIV, se tomarem seus medicamentos e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”

Esta novidade traz impacto positivo na vida das pessoas vivendo com HIV/aids sob vários aspectos. “Pessoas que vivem com o HIV podem sentir-se confiantes de que, se tomarem seus medicamentos adequadamente e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”, declara Artur Kalichman, coordenador do Programa Estadual DST/Aids-SP. A notícia traz impacto positivo na adesão ao tratamento e, em especial, as pessoas vivendo com HIV/aids sorodiscordantes que desejam ter filhos. “Será possível também realizar planejamento familiar com mais tranquilidade”, comenta.

“Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem efeitos positivos sobre a sorofobia”

Para Maria Clara Gianna, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP, os profissionais de saúde e de comunicação em saúde devem fornecer orientação atualizada e acurada às pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) sobre o risco de transmissão neste cenário. “Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem potenciais efeitos positivos sobre a sorofobia (estigma) e sorofobia internalizada (autoestigma), direitos sexuais e reprodutivos, testagem, vinculação aos serviços de saúde e adesão ao tratamento”, observa.

As pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) devem receber também aconselhamento sobre fatores que influenciam a opção entre o uso deste método de prevenção ao HIV isoladamente ou a sua associação a outros métodos de gerenciamento de risco e de prevenção, como preservativo e uso de profilaxia pós-exposição (PEP) ou profilaxia pré-exposição (PrEP) pelo parceiro HIV-negativo. “Esses fatores incluem acordos de confiança do casal, adesão ao antirretroviral e decisões sobre o gerenciamento de risco para IST e gravidez.

Em qualquer situação, deve ser respeitada a autonomia da pessoa vivendo com HIV/aids e de seu(sua) parceiro(a) e deve ser garantido o acesso a diagnóstico e tratamento de IST, outros métodos de prevenção ao HIV, métodos anticoncepcionais e acompanhamento pré-natal”, comenta Rosa de Alencar, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP. Para as pessoas que, por qualquer razão, não estejam com a carga viral indetectável, deve ser reforçado que o preservativo é um método eficaz de prevenção e que estará em breve disponível a profilaxia pré-exposição (PrEP) para uso pelo parceiro HIV negativo.


*Nota Técnica 02/2017/CRT-PE-DST/AIDS/SES-SP. Informações adicionais: www.crt.saude.sp.gov.br | Disque DST/Aids: 0800 16 25 50

Foi por estes dias que aconteceu o acidente. A casa de minha mãe, agora em obras, foi a casa onde cresci — pelo menos, por boa parte da minha vida. A poucas quadras dali fica o laboratório de exames, que acabou por ser aquele em que fiz tantos exames desde do diagnóstico, como carga viral e contagem de CD4.

“— Acho que seus livros estão ali”, apontou minha mãe.

Avistei meu nome na lateral de uma das caixas de papelão marrom, empilhadas ali, na garagem, sob o eco das marteladas dos pedreiros no andar de cima. Entre as caixas, restos oriundos da reforma, como dois vidros do antigo box do banheiro — para alcançar a minha caixa, era preciso tirá-los dali. Então, agarrei na lateral da primeira porta vidro: com seu peso, as veias de meu antebraço logo saltaram — e me lembrei que fora naquela casa, anos atrás, em 2011, pouco depois do meu diagnóstico, que acontecera aquela conversa com meu pai.

“— Fez exames?”, perguntou ele, logo depois de me cumprimentar, percebendo o pequeno band-aid arredondado colado sobre a veia do meu antebraço.

“— Sim, acabei de sair daquele laboratório próximo daqui”, respondi.

“— E você avisou que tem HIV para a enfermeira que foi coletar o seu sangue?”

“— Não avisei. Não é preciso avisar”, respondi, seguindo o que acabara de aprender com meu novo médico infectologista.

Naquela altura, em 2011, eu acabava de deixar de me consultar com o Dr. O., o primeiro infectologista que visitei logo depois do diagnóstico e quem, por acaso, me deu a instrução de que era importante manter luvas de borracha ou cirúrgicas na casa, para em caso de qualquer acidente perfurocortante comigo, um soropositivo, a pessoa que fizesse o meu curativo pudesse estar protegida. Mas foi meu novo médico, o Dr. Esper Kallás, quem disse que isso não era necessário: um acidente caseiro, pequeno, não costuma trazer risco de transmissão, enquanto um acidente mais grave, com mais sangue, naturalmente implicaria na procura por um serviço de emergência médica, com profissionais habilitados e preparados para evitar a infecção.

“— Quem disse que não?”, questionou meu pai.

“— Meu novo médico infectologista, o Dr. Esper.”

“— E qual a justificativa dele para não precisar avisar?”

“— Todo profissional de saúde deve estar preparado para seguir os protocolos que são suficientes para evitar a transmissão”, expliquei.

“— Mas e no caso de um acidente? Por exemplo, se você desmaia, cai e a seringa com seu sangue fere o profissional. Se você não avisa antes, a culpa é sua”, argumentou ele, como bom advogado que é.

“— Nesse caso, o enfermeiro faria aquilo que se chama profilaxia pós-exposição, a PEP”, respondi.

“— E é 100% seguro que a PEP funciona?”, retrucou meu pai.

“— Em Ciência, nada é 100%. Nem camisinha”, respondi, parafraseando aquilo que acabara de aprender com o doutor.

“— Eu sei. É por isso que você também deve avisar às mulheres com quem sair”, respondeu meu pai. “E também aos enfermeiros que atenderem você.”

“— Meu médico diz que avisar é uma opção e não uma obrigação.”

“— Seu médico está errado!”, enfatizou meu pai, elevando o tom de voz. “Se um acidente acontece, as consequências são graves. Você sempre precisa avisar que tem HIV, para quem quer que seja!”

“— Não entendo…”, questionei. “Como é que posso sempre avisar?”

“— Se você sofre um acidente em casa, com sangue, quem estiver do seu lado precisa estar avisado que você tem HIV.”

“— Mas que acidente tão grave pode acontecer em casa?”

Eu relembrava dessa conversa quando terminei de apoiar a primeira porta de vidro do box, do outro lado da garagem; faltava ainda mais uma. Agarrei-a, percebendo que esta parecia ser ainda mais pesada que a anterior.

“— Além de um acidente em casa, pode acontecer um acidente na rua”, continuou meu pai, ainda naquela conversa no ano de 2011. “Atropelado, por exemplo…”

“— Mas então o que é que você está sugerindo?”, interrompi, percebendo um simultâneo esboço de protesto de minha mãe. “Acha que devo usar um aviso no braço, como aquela braçadeira que os judeus eram obrigados a usar durante o nazismo?”

Os olhos de meu pai se arregalaram, num susto. Ele então olhou para os lados, depois para baixo. Desconversou. E nós nunca mais voltamos a falar sobre isso. Tampouco sofri eu um acidente que suscitasse novamente esse assunto — até agora. Acontece que o vidro temperado, utilizado na fabricação das portas de box de chuveiro, não deve ser acomodado contra uma parede, ou com um apoio na sua parte inferior e superior, tal como estava naquela garagem. O transporte também não deveria ser feito tal como eu fazia, ali, sem luvas e sem proteção em torno de toda a vidraça. Foi sem cumprir estas recomendações que  escutei aquele estrondo.

BOOOM!, como se fosse um explosão.

O ruído das marteladas no andar de cima foi interrompido. Com o silêncio, percebi um zunido no ouvido esquerdo. Quando abri os olhos, avistei os pedreiros à minha frente, de olhos arregalados.

“— Você se cortou? Você se cortou?”, perguntava minha mãe, assustada.

“— Não sei!”, respondi, com os sentidos ainda anestesiados pela adrenalina.

Olhei para minhas mãos, ainda fechadas, com a musculatura travada com força, ainda tentando agarrar algo que não estava mais ali. Precisei de um pouco de força para abri-las, lentamente, enquanto mais restos de vidro escorriam um a um para o chão. Olhei para os lados e percebi que, apesar dos cacos mais concentrados à minha volta, a explosão também levara estilhaços por toda a garagem.

“— Você está bem?”, perguntei para minha mãe, que estava atrás de mim.

“— Sim, estou. E você?! Se cortou?”

Virei as palmas das mãos para cima e notei dois pequenos cortes, por onde uma gota de sangue escorria a partir de um deles e, no outro, o pequeno estilhaço preso na pele estancava o sangue. Procurei mais e avistei outro pequeno corte, igualmente com pouco sangue. E senti um incômodo na parte das costas, próximo às omoplatas, para onde era impossível eu mesmo olhar.

“— Acho que só um pouco”, respondi.

Foi então que meu pai chegou. De olhos arregalados ao lado dos pedreiros, veio em minha direção e me ajudou a tirar a blusa — um procedimento que, aprendi ali, seria a recomendação inicial para acidentes com vidro. Sem a camiseta, percebi mais um pequeno estilhaço preso em minha pele na altura do ombro.

“— Vamos para o banheiro”, disse meu pai, me ajudando a caminhar por cima dos cacos.

“— Você teve sorte!”, disse um pedreiro. “Teve poucos e pequenos cortes. Um colega saiu dessa com oitenta pontos no braço!”

Com a ajuda de meus pais, subi as escadas. Minha mãe agarrou a caixa de primeiros socorros e uma pinça. Com a mão esquerda ainda trêmula, consegui tirar o primeiro caco, pequeno, do centro da palma direita. Logo depois, mais outro, na altura do pulso e, por fim, aquele que estava no braço.

“— Ainda sinto alguma coisa nas costas”, reclamei.

Foi então que, sem luvas, meu pai agarrou um punhado de algodão, embebeu-o no álcool e limpou a ferida. Em seguida, arremessou o algodão com um dos lados avermelhado pelo sangue na pia à minha frente. Com a ajuda de minha mãe, tirou dali o último estilhaço de vidro, preso nas costas. Sempre sem luvas.

“— Agora é bom você tomar uma ducha”, sugeriu ele.

Virei-me de costas, terminando de me despir antes de entrar no chuveiro, quando escutei-o dizer para minha mãe:

“— Venha, vamos desinfetar as mãos com álcool.”

Almir Nascimento

Almir Nascimento tem 59 anos de idade. Foi dono do bar e restaurante Paparazzi, antes de integrar a organização da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo em 1999 e 2000, anos em que o Movimento Gay da cidade ganhou bastante notoriedade. Entre 2009 a 2013, foi presidente da Associação Brasileira de Turismo GLS. Há 19 anos é proprietário da da sauna Wild Thermas Club. Desde julho, voltou a integrar a Associação da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo e é um dos organizadores do 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, no dia 28 de novembro — a primeira vez que a Parada Gay de São Paulo vai falar sobre a prevenção ao HIV.

Conheci Almir em uma reunião que aconteceu em setembro deste ano, no bairro dos Jardins, em São Paulo, depois de ter sido convidado para colaborar com a iniciativa da Parada do Orgulho GLBT em uma campanha sobre a prevenção do HIV. Quando cheguei, ele já estava na sala, sentado de costas para a janela, vestindo uma camisa social xadrez e calça jeans, quando se levantou para me cumprimentar, com um aperto de mão firme e um olhar sorridente. Almir parece ser daquelas pessoas que escuta mais do que fala. Pelo menos, foi assim naquela reunião, na qual ele ouviu atentamente aos que estavam ali presentes — entre eles, o youtuber Gabriel Estrëla, do Projeto Boa Sorte, e o médico infectologista Ricardo Vasconcelos, coordenador de um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, que participou dos estudos iPrEX e PrEP Brasil. No pouco que falou naquele dia, Almir reconheceu que era hora de incluir o HIV e a aids na pauta da Parada Gay, algo que não foi feito até hoje. Conversei novamente com Almir nos últimos dias, quando tomamos um café num bairro da região central de São Paulo.

Jovem Soropositivo — A Parada do Orgulho GLBT de São Paulo nunca abordou oficialmente o tema do HIV e da aids. Por que essa mudança agora?

Almir Nascimento — O índice da epidemia está explodindo, novamente, especialmente entre os jovens homens gays. Não era para estarmos ainda falando de aumento do número de casos, de campanhas que ainda precisam ser feitas. Já era altura da epidemia estar controlada. Mas parece que estamos sempre patinando, patinando… Se a Parada tivesse feito isso há vinte anos, o quanto ela já não poderia ter conseguido? Se a gente já tivesse feito um trabalho para os jovens que hoje estão se infectando e que não têm informação sobre o HIV, o quanto a gente não poderia ter ajudado? Enfim, a Parada optou por outro caminho, foram outras conquistas. Mas eu acho que a Parada pode fazer alguma coisa, sim.

Você diz isso num tom de mea culpa?

É mea culpa da minha parte, não da Parada e nem da Associação. Dentro da comunidade gay, sempre foi falado da epidemia de HIV. Muitos associados e muitas pessoas próximas viviam e vivem com HIV. Então, sempre se falou sobre isso dentro da comunidade.

Mesmo assim, é verdade, a Parada nunca teve um evento dela própria voltado para a prevenção e conscientização sobre o HIV. O que tivemos foram vários parceiros, incluindo as ONGs que trabalham com HIV e aids, como Fórum ONG/Aids, Pela Vidda, GIV e GAPA, que foram parceiros da Associação. Então, quando chegava a época da Parada, os parceiros procuravam a Associação para fazer alguma ação. A Parada acreditava e acredita nesses parceiros, que faziam e fazem importantes ações de prevenção durante os eventos.

Mas a Parada nunca assumiu para si essa função, porque, embora muita gente imagine que sejamos uma baita organização, a verdade é que somos um pequeno grupo que faz um evento para milhões de pessoas. Durante a 4ª Parada, por exemplo, nós éramos cinco: um presidente e quatro diretores — claro, além dos vários voluntários. Hoje, mudou-se um pouco o estatuto e temos um grupo um pouco maior: um total de 18 pessoas, todos voluntários, sem ganhar nada pelo trabalho na Associação e, por isso, têm de ter seus próprios trabalhos. Então, é uma organização frágil, que mal dava conta de fazer o que tinha de fazer para a Parada acontecer. Por isso, incluir mais um evento, voltado somente ao HIV, nunca tinha sido possível.

Parada do Orgulho GLBT de São Paulo de 2014 (Foto: Ben Tavener / Brazil Photo Press).

E o que mudou?

O que mudou é que eu, voltando para a organização da Parada, disse: “eu gostaria muito de fazer isso”. Para mim é fundamental que a Associação faça alguma coisa e resgate esses vinte anos em que não trouxe diretamente essa discussão. Você falou em mea culpa… é isso! Temos que aproveitar essas milhares de pessoas na rua para isso também. Eu fui convidado para voltar para a Parada recentemente, em julho de 2017, e, agora, vamos fazer esse evento: o 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, já na semana que vem, dia 28 de novembro. Esse evento vai passar a fazer parte do calendário anual da Associação.

Teve alguma razão pessoal para essa sua motivação?

Eu acho que foi a preocupação e, também, uma vontade que eu trago há vinte anos de fazer alguma coisa nesse sentido. Mas a verdade é que, até agora, eu não achava que tinha forças e nem legitimidade para, sozinho, fazer isso. Eu sempre tive negócios voltado para o público gay: tenho hoje uma sauna gay, que este ano está fazendo dezenove anos de existência, e, durante esse tempo, nunca houve lá dentro mais do que três campanhas de prevenção ao HIV. Como empresário, eu nunca fiz isso. Claro, sempre ofereci preservativos e gel lubrificante para os clientes, mas nunca fiz uma campanha propriamente dita, com cartazes de divulgação e conscientização sobre o assunto.

Como funciona essa distribuição de preservativos dentro da sauna?

Hoje, a Secretaria Municipal de Saúde me fornece os preservativos e géis lubrificantes gratuitamente, que estão dispostos em vários pontos do estabelecimento. Se o cara está com tesão e quer transar, é muito fácil ele pegar a camisinha e usá-la. Mas antes, até doze ou treze anos atrás, não era assim: o programa municipal ainda não tinha esse serviço. Então, eu mesmo é que comprava os preservativos e os distribuía na sauna, sem custo adicional para os clientes. Hoje é maravilhoso termos essa parceria com a Secretaria, mas não é a mesma coisa que uma campanha: cartazes e folders com explicações, informações e referências. Campanhas assim fizeram muita falta.

Algo próximo disso aconteceu quando o Dr. Ricardo Vasconcelos veio nos procurar: ele precisava de 500 voluntário para participar de um estudo sobre PrEP e deixou vários folhetos lá na sauna. Sei que muitos clientes meus foram participar desse estudo. E, agora, o Dr. Ricardo será um dos palestrantes desse 1º Encontro de Saúde.

O que você acha da profilaxia pré-exposição (PrEP) e das outras alternativas de prevenção, como a profilaxia pós-exposição (PEP) e o tratamento como prevenção (TasP)?

Eu considero isso um marco. Com tantas opções de prevenção, uma pessoa bem informada só se infecta se quiser! Hoje, uma pessoa pode se prevenir antes, durante ou depois — quer coisa melhor? Mas quantas pessoas não sabem que essas alternativas existem? Falta informar as pessoas que essas alternativas existem! E é aí que mora o problema: as campanhas atuais não alcançam todo mundo.

Por que a Parada resolveu falar sobre isso para os jovens? Porque eles são difíceis de serem alcançados, eles são fluídos. Ontem, a novidade era o Facebook, hoje são os grupos de WhatsApp — os pais deles estão no Facebook, mas não no grupo de WhatsApp. Existem muitos grupos voltados para sexo e fetiches, conheço vários deles. Por exemplo, alguém que gosta de bareback ou leather cria um grupo e esse grupo bomba, com mil mensagens, duas mil mensagens. Mas aí um dos participantes cria um subgrupo, com um fetiche mais específico, por exemplo, de bareback com homens que usam barba ou sexo com militares. Em uma semana, o grupo anterior começa a minguar e perder seus participantes, que migraram para os novos subgrupos de WhatsApp, com novos temas e fetiches. E assim por diante.

Como vamos fazer campanha para pessoas que estão em grupos tão segmentados? As pessoas precisam entender que essa é a realidade, isso existe, e que é um problema a educação e informação chegar neles. Precisamos pensar em como fazer isso. Pensando bem, nestes mais de trinta anos de epidemia, deveríamos ter feito muito mais campanhas, discussões e eventos tentando atingir os mais diferentes grupos, canais e tipos de pessoas.

Além deste 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, quais outras iniciativas dentro desse assunto a Parada do Orgulho GLBT de São Paulo planeja fazer?

Uma coisa muito legal que vai acontecer em março de 2018 é um Encontro dos Organizadores de Paradas do Brasil. Juntos, vamos tentar criar uma força motivadora para tornemos o segmento mais forte. Nossa ideia é conhecer mais profundamente o movimento de Paradas, trocar experiências e saber um pouco das particularidades e especificidades de cada Parada. Além disso, esperamos que propostas e experiências legais, tal como este Encontro sobre Saúde/Prevenção, sejam levadas e adotadas em todas as Paradas do Brasil. Há sete anos, havia cerca 400 paradas no País. Hoje eu não tenho ideia de quantas existam — são muitas!

Quando você entrou na organização da Parada, qual era o tamanho do evento? Quantas pessoas participaram?

Eu participei como diretor da Associação na 4ª Parada, em 1999, até a 5ª Parada, no ano 2000. A 4ª Parada foi  um marco no Movimento: foi a “Parada dos 100 mil”, que a gente também chama de a “Parada da Virada”. Foi quando a Associação conseguiu levar 100 mil pessoas para a rua. A partir de então, a imprensa, a sociedade e o Estado começaram a olhar e a falar: “quem é esse grupo que consegue levar 100 mil pessoas à rua?” Até então, o Movimento existia mas era muito pequeno e muito dividido. O Movimento só ganhou a importância que tem hoje quando levou 100 mil pessoas à rua.

A partir daí, as pessoas perceberam que este era um grupo organizado. E eu estava justamente nessa Parada da Virada. Foi uma revolução! Na época, a diretoria da Associação tinha como presidente o Beto de Jesus — que, justiça seja feita, montou um grupo muito forte, dinâmico e bastante diversificado. Por exemplo, ele convidou o jornalista Fernando Estima para ser o assessor de imprensa da Associação. Também convidou a mim e ao atual diretor do Museu da Diversidade Franco Reinaldo — ambos empresários com negócios voltado para o público LGBT. Convidou o arquiteto Renato Baldin, o Nélson Matias e o Reinaldo Damião — militantes do movimento LGBT —, bem como o Ideraldo Beltrame e a Fátima Tassinari, além de outros colaboradores. Criou-se ali uma sinergia bem legal e, de repente, estávamos todos empenhados em ajudar, trabalhar e construir pautas, agenda e eventos para que o Movimento se fortalecesse e para que a Parada acontecesse. Foram dois anos incríveis!

Com cada vez mais pessoas participando da Parada…

Pois é, na 5ª Parada o público já foi de  200 mil pessoas. Foi um crescimento geométrico. Na 6ª Parada foram 500 mil pessoas. Foi uma coisa louca, o público cresceu ano a ano, até chegar nos milhões que temos hoje. Mas o que importa é que o Movimento LGBT se consolidou, a Associação da Parada se fortaleceu e tudo o que a Parada faz ganha uma enorme repercussão. Agora, esperamos que essa repercussão aconteça com o Encontro de Saúde/Prevenção para Jovens LGBT.

O que te motivou a entrar na organização da Parada?

Acho que foram as questões do Movimento LGBT. O Movimento LGBT não quer ser diferente, não quer ser especial: apenas queremos direitos iguais e que as nossas diferenças sejam respeitadas. Por que não ter uma lei de herança entre casais que funcione tal como funciona com casais heterossexuais? A adoção, por exemplo: por que um casal gay não pode adotar uma criança tal como um casal hétero? Por que eu e meu parceiro não podemos ter os mesmos direitos  de um casal convencional? Por que não podemos, por exemplo, partilhar um plano de saúde ou de previdência? Hoje já conseguimos muitos destes direitos, mas naquela época ainda não era assim. Percebemos que, quanto mais gente o Movimento levasse para as ruas, maior seria a força para negociar e barganhar esses direitos. Era preciso nos tornarmos visíveis, porque, até então, o público LGBT era invisível para as leis e para a sociedade.

Quando você percebeu que era gay?

Eu acho que tinha 11 anos de idade. Foi quando eu percebi que gostava de caras, que os homens me atraíam. Era a época da minissaia, em 1969. Lembro que os meus amiguinhos ficavam loucos vendo as pernas da professora de matemática. E eu achava mais interessante o tesão deles vendo as pernas da professora do que a professora em si. Era aquela molecada, todos com 11 ou 12 anos de idade, descobrindo a sexualidade, ficando de pau duro toda hora… E eu achava eles mais atraentes de pau duro do que a professora! [Risos] Isso tudo no interior de São Paulo, imagina? Sou nascido em Pirajú, perto de Ourinhos.

Eu vim de uma família muito religiosa, então, até os 19 anos eu fiquei bem quietinho, estudava a Bíblia, fui ser missionário, etc. Durante esse tempo, a minha sexualidade ficou adormecida. Até que vim para São Paulo, trabalhar como missionário aqui. Foi quando passei a ter contatos com a cidade e, claro, foram várias descobertas. Acabei me afastando da vida religiosa.

Foi nessa época que você “saiu do armário”?

Não podemos esquecer que estamos falando do final dos anos 70, começo dos 80: o Brasil estava em plena ditadura militar. Havia muita repressão, inclusive em São Paulo. Então, não tinha muito como “sair do armário” — eu tinha assumido a minha sexualidade para mim, mas não publicamente. Minha família nunca me questionou sobre a minha sexualidade. Eu comecei a namorar muito cedo, viajávamos bastante para o interior, na casa dos meus pais, e dormíamos no quarto. Ninguém nunca perguntou nem questionou nada!

Quais você acha que foram os principais avanços nos direitos LGBT, daquela época até os dias de hoje? 

Tiveram muitos avanços, mas eu acho que ainda falta bastante coisa. O que a gente vê hoje em dia é que nem toda família aceita um jovem que é parte da população LGBT. Então, muitos deles saem de casa cedo demais, o que faz com que a educação e a escola sejam interrompidas. O ideal seria que as pessoas aceitassem as diferenças e pudessem conviver com elas.

Outra coisa que aconteceu nestes vinte anos: as religiões fundamentalistas aumentaram muito, tanto em número de pessoas quanto em sua representatividade. Elas se organizaram e hoje ocupam cargos no legislativo municipal, estadual e no Congresso Nacional. Sabemos da visão equivocada que eles têm da homossexualidade e da falta de respeito às diferença.

Houveram várias conquistas, mas a força contrária, reacionária, também cresceu. Para mim, não seria nenhuma novidade que essas forças reacionários no ano que vem, nas eleições de 2018, se essas pessoas conseguirem ocupar altos cargos no Executivo — vide a prefeitura do Rio de Janeiro, com o Marcelo Crivella (PRB). Outro exemplo é o Jair Bolsonaro (PSC), que não é evangélico mas é apoiado por eles, que é um dos líderes nas pesquisas de intenção de voto para presidente.

O que você está dizendo é que, ao mesmo tempo em que houveram várias vitórias em relação aos direitos LGBT, também se cresceu a resistência a estes direitos?

Sim, é a lei da ação e reação. Isso faz parte: na medida em que a pauta progressista avança, a reacionária não fica quieta e se mobiliza também. A própria fala do Bolsonaro, quando ele fala a respeito de mulheres, gays e lésbicas, é sempre em tom muito pejorativo. Não há o mínimo de respeito nas falas dele. Ele é truculento. Além disso, vemos agora essa volta da censura nas peças de teatro e em exposições onde há nus. Há uma onda conservadora avançando — devagar, mas muito preocupante.

Você acha que a Parada corre algum risco?

Não sei se chegaria a tanto. Censura, não. Acho que a Parada pode ser verbalmente atacada. Seus recursos podem ser cortados, suprimidos. Mas o principal são as conquistas que alcançamos ao longo dos anos: será que elas podem regredir? Claro que podem! De vinte anos para cá, os governos sempre foram de esquerda ou de centro-esquerda, então a pauta era mais progressista, mais social, de direitos para as minorias. Durante esse tempo, embora estivesse afastado da Associação, eu percebia que existia parceira: haviam canais que foram sendo aberto com os parceiros institucionais. Mas, agora, este ano, temos o exemplo da Parada do Rio de Janeiro, que não recebeu apoio e nem verba institucional — foi por muito pouco que o evento não deixou de acontecer!

Quem são os principais apoiadores da Parada de São Paulo?

O evento faz parte do calendário oficial da cidade São Paulo — portanto, é um evento da cidade. Durante a semana da Parada, São Paulo fica lotada de turistas! Há vários anos as pesquisas mostram que o comércio vende muito mais na época da Parada. Tanto as lojas da Rua 25 de março, com seu comércio mais popular, como as lojas da Rua Oscar Freire, com comércio de luxo, batem recordes de venda. A ocupação de hotéis e pousadas é de 100%. Então, é muito interessante para a cidade ter um evento como esse. Há muitos anos, a Prefeitura de São Paulo apoia a Parada, não diretamente com dinheiro, mas na infraestrutura do evento: segurança, gradeamento e palco, por exemplo.

O Governo do Estado nos ajuda também. A Feira da Diversidade que a Parada fez no ano passado recebeu apoio do Governo Estadual para a montagem e estrutura do evento. Foi dele a ajuda na escolha dos locais, como teatros e auditórios, para vários eventos, como o Prêmio da Diversidade, o Ciclo de Debates e os Jogos da Diversidade.

O que é que você acha que precisa mudar no País em relação aos direitos LGBT? 

Em relação aos direitos LGBT, a questão do nome social das travestis e transexuais: quem pautou essa mudança na lei foi a Coordenadoria  da Diversidade Sexual da  Cidade de São Paulo. Isso foi legal, sensacional, mas isso aconteceu à partir de demandas do movimento LGBT. Sobre a criminalização da homofobia: essa agenda deveria também incluir a implantação de políticas públicas para educação e trabalho da população LGBT. São muitas as demandas!

Qual você acha que é o cenário ideal para as minorias, como as pessoas LGBT e para quem vive com HIV?

Acho que precisamos falar, discutir e rediscutir assuntos como saúde, cuidados e prevenção. Incessantemente.

São Francisco, na Califórnia, onde foram documentados os primeiros casos de HIV da história da epidemia, registrou 223 novos diagnósticos de HIV em 2016 — o menor índice jamais registrado na cidade. Enquanto isso, a cobertura de tratamento antirretroviral e as taxas de carga viral indetectável em quem estava sob tratamento batiam recorde. A notícia foi publicada por diversos veículos de imprensa nos Estados Unidos.

É isso o que a Dra. Susan Scheer, PhD, diretora da Seção de Epidemiologia do HIV no Departamento de Saúde Pública de São Francisco, e seus colegas averiguaram em sua análise dos dados epidêmicos da cidade. Os pesquisadores atribuíram o sucesso no controle da epidemia na cidade ao progresso de uma série de programas de prevenção e de tratamento de HIV, partes da campanha Getting to Zero San Francisco, iniciativa da qual diferentes organizações acadêmicas, comunitárias e de saúde pública fazem parte. O objetivo é zerar o número de novas infecções pelo HIV, zerar as mortes associadas ao HIV e zerar o estigma e discriminação contra quem vive com HIV em São Francisco.

A campanha foi lançada em 2010, quando incluiu a oferta de terapia antirretroviral independentemente da contagem de células CD4. Em 2011, aumentou a cobertura do teste de HIV e criou programas específicos para pacientes com HIV que haviam abandonado o tratamento. Em 2012, iniciou a oferta de tratamento no mesmo dia no diagnóstico. Em 2013, expandiu o acesso à profilaxia pré-exposição (PrEP) em grupos de alta prevalência.

A análise feita pelos pesquisadores mostra que o número total de novos diagnósticos de HIV diminuiu de 473 em 2009 para 329 em 2014. Os dados mais recentes divulgados pelo departamento de saúde da cidade revelaram ainda menos diagnósticos em 2016: apenas 223. De acordo com os pesquisadores, o declínio nos novos diagnósticos de HIV em São Francisco reflete uma tendência geral nos Estados Unidos. No entanto, a proporção de novos diagnósticos aumentou entre homens asiáticos, naturais das ilhas do Pacífico, latinos e entre homens que fazem sexo com homens. A ligação ao tratamento em 3 meses aumentou de 85,8% em 2009 para 91,8% em 2014, enquanto iniciação do tratamento no prazo de 1 ano após o diagnóstico aumentou de 63,2% para 90,7%, a supressão viral dentro de 1 ano do diagnóstico aumentou de 49,2% para 82,3% e a proporção de pacientes que desenvolveram aids em 3 meses diminuiu de 26,9% para 16,4%.