Mais testagem, menos incidência


Segundo estudo comparativo, HIV cresce entre gays em Londres por causa da falta de testagem

Por Gus Cairns, em 24 de julho de 2014 para o Aidsmap

Números sugerem que em São Francisco a testagem está aumentando a revelação da condição sorológica e a escolha dos parceiros com base na condição sorológica

Um estudo apresentado na 20ª Conferência Internacional de Aids (Aids 2014), em Melbourne, comparou a epidemia de HIV entre homens gays em São Francisco, nos EUA, a Londres, no Reino Unido, e confirmou que, enquanto a incidência de novos casos de infecção pelo HIV em São Francisco está caindo, ela está estática e até mesmo subindo em Londres.

A razão principal parece disso ser o fato de que homens gays em Londres não só fazem testes de HIV com menos frequência do que em São Francisco, mas fazem menos testes do que dizem fazer. A diferença é gritante: na última pesquisa sobre saúde sexual masculina, em 2011, 58% dos homens gays pesquisados disseram ter feito teste de HIV no último ano, enquanto os números computados nos postos de saúde em Londres sugerem menos de 20% de todos os homens gays soronegativos da cidade (incluindo os que não frequentam postos de saúde) fazem testes todos anos. Essa taxa é 50% menor do que a taxa observada em São Francisco.

Evidentemente, a testagem sozinha não reduz o risco de transmissão de HIV. Mas as altas taxas de testagem em São Francisco parecem levar à taxas mais elevadas de revelação da condição sorológica entre homens gays e, como resultado, ainda mais altas taxas de escolha dos parceiros sexuais com base na real condição sorológica. A taxa de sexo desprotegido com parceiros de sorologia oposta ou desconhecida está em queda em São Francisco e estável em Londres.

Colin Brown, do Public Health England (PHE), afirma que, historicamente, a prevalência de HIV entre homens gays em São Francisco é alta, em 24%, mas decrescente. Por sua vez, em Londres ela aumentou de 10%, em 2009, para 13%, hoje. Por conta disso, ele sugere, tem havido uma cultura de revelação da condição sorológica em São Francisco. O desafio agora é sobre como encorajar mais revelação em Londres, uma cidade muito maior, mais diversa, com prevalência muito menor e onde há evidência de maior estigma anti-HIV.

Os números

Londres e São Francisco acabaram comparadas entre si porque as taxas de HIV em ambas são bem monitoradas. Em Londres, a taxa anual de novos diagnósticos de HIV entre (todos) os homens permaneceu estática, em 580 casos a cada 100.000 homens (um caso para cada 172, por ano), entre 2006 e 2013. O número de novos diagnósticos subiu de 1200 para 1400, mas em virtude de mais testagem.

Em São Francisco, a taxa de novos diagnósticos a cada 100.000 homens caiu de 690, em 2006, para próximo de 520 em 100. Números preliminares de 2013 sugerem uma queda acentuada para 435 casos a cada 100.000 (um caso a cada 230 homens, por ano). O número anual de novos diagnósticos em São Francisco, uma cidade menor do que Londres, caiu de 420 para 300.

A incidência real — a verdadeira taxa de novas infecções — é sempre mais difícil de ser estabelecida do que o diagnóstico, pois é confundida por mudanças nas taxas de diagnóstico. Assim, um indicador é a proporção das infecções diagnosticadas que são recentes (menos de 6 meses atrás). Em Londres, conforme estabelecido pelo estudo de incidência, a proporção de novas infecções diagnosticadas que são recentes se manteve entre 23-24% desde 2007, enquanto em São Francisco ela caiu de 18% para menos de 5% entre 2004 e 2011.

A proporção de homens gays vivendo com HIV que não fez diagnóstico e não sabe de sua condição sorológica caiu de 34% para 13% em Londres, entre 2004 e 2011. Em São Francisco, caiu de 22% para 4% no mesmo período. Estas quedas são, evidentemente, histórias de sucesso em ambas cidades e vêm acompanhadas da subida da média de contagem de CD4 no ato do diagnóstico, a qual subiu de aproximadamente 390 para 450 células/mm³ nas duas cidades. Todavia, as taxas de incidência permanecem teimosamente altas em Londres, enquanto decrescentes em São Francisco.

Por que? A diferença mais óbvia está na proporção de homens gays que sabem seu status para o HIV, em particular entre aqueles que fizeram o teste recentemente. De acordo com relatos feitos pela própria comunidade, a proporção de homens gays que fez o teste de HIV no ano passado subiu de 43% para 58% em Londres, entre 2004 e 2011, mas de 69% para 72% em São Francisco durante o mesmo período.

Mas a taxa de testagem real entre homens gays é surpreendentemente diferente. Em Londres, a grande maioria dos homens gays faz o teste de HIV em postos de saúde especializados em saúde sexual. Estima-se que a proporção de homens gays soronegativos que visitou estes postos para fazer o teste no ano anterior foi de apenas 17%, em 2011. Embora seja bem maior do que a estimativa de 12%, em 2009, é três vezes menor do que a proporção de homens que diz ter feito o teste no último ano.

Em São Francisco, estima-se que 29% dos homens soronegativos fizeram o teste em postos de saúde em 2011. No entanto, muitos outros fizeram o teste através de seus médicos ou de planos de saúde particulares. Portanto, essas taxas certamente são mais altas — provavelmente o dobro da taxa de Londres.

Escolha de parceiros com base da condição sorológica e DSTs

Isso não seria motivo de preocupação — em termos de transmissão — se todos usassem camisinha. Mas a razão que faz a testagem levar à taxas menores de incidência de HIV em São Francisco é, provavelmente, em virtude da escolha de parceiros sexuais com base na condição sorológica. Em Londres e São Francisco, quase a mesma proporção de homens gays relata praticar sexo anal sem camisinha — entre homens soropositivos, aproximadamente 60% em Londres e 55% em São Francisco; entre soronegativos, aproximadamente 55% em Londres e 45% em São Francisco. A proporção de homens soronegativos que nem sempre usa camisinha aumentou 15% nas duas cidades, desde 2004.

No entanto, a porcentagem de homens gays que faz sexo sem camisinha com um homem de sorologia desconhecida ou oposta — sexo sorodiscordante sem camisinha — permaneceu a mesma em Londres, em torno de 10% entre homens soronegativos e em torno de 26% entre homens soropositivos. Em contraste, a taxa em São Francisco, que era maior, decaiu de 20% para 12% entre homens soronegativos e de 37% para 20% entre homens soropositivos. Em outras palavras, em São Francisco os homens estão fazendo a mesma quantidade de sexo sem camsinha, porém, cada vez mais, restrito a parceiros da mesma condição sorológica para o HIV.

Dados objetivos reforçam essa prática no que diz respeito ao diagnóstico de outras DSTs (doenças sexualmente transmissíveis). Em Londres, as taxas de gonorreia em homens gays são aproximadamente as mesmas entre homens soropositivos e soronegativos — em torno de 1,7 a 1,9 casos a cada 100 homens por ano. Em São Francisco, a taxa de gonorreia em soropositivos é aproximadamente a mesma da taxa em Londres — 1,6 a cada 100 — mas é muito menor entre homens soronegativos, em 0,45 a cada 100. Com sífilis, as taxas entre soronegativos são as mesmas em Londres e São Francisco — em torno de 0,3 a cada 100 por ano. Entre homens soropositivos em Londres, casos de sífilis são quase cinco vezes maiores — em torno de 1,3% ao ano. No entanto, em São Francisco a taxa de sífilis em homens soropositivos aumentou de 1,8% ao ano para 3% — dez vezes a taxa em soronegativos.

No seu conjunto, estes números sugerem que DSTs estão mais concentradas entre homens soropositivos em São Francisco porque o sexo sem camsinha entre soropositivos e soronegativos é mais raro. Mais homens gays em São Francisco escolhem seus parceiros com base na condição sorológica e se beneficiam de uma taxa de HIV em queda, enquanto as DSTs aumentam entre os soropositivos.

Há ainda outras diferenças entre Londres e São Francisco. Em Londres, 13,6% dos homens gays sexualmente ativos reportaram usar metanfetamina no último ano — um grande aumento nos últimos anos — enquanto em São Francisco 12% reportaram usar a droga, cujo uso tem decaído nos últimos anos. Em Londres, a taxa de reinfeção por hepatite C entre homens gays aumentou 25% em dois anos, enquanto em São Francisco se manteve estável.

A maior diferença entre as cidades está na taxa de exames de saúde para quem tem HIV. Aproximadamente 60% de toda a população soropositiva de cada cidade está tomando antirretrovirais e atingiu supressão viral. No entanto, em São Francisco, esta taxa só não é mais alta em virtude do abandono do tratamento entre os homens diagnosticados, enquanto, em Londres, é em virtude da proporção de pessoas não-diagnosticadas.

Campanhas de prevenção e os próximos passos

Recentes campanhas de saúde para homens gays em São Francisco se mantiveram concentradas não em desencorajar a escolha de parceiros com base na condição sorológica ou em encorajar homens gays que presumem ser soronegativos e se anunciar como tal, mas em encorajar aqueles que fizeram o teste de HIV e receberam resultado negativo a anunciar isto e discutir informações relevantes — tal como o tempo desde seu último teste, se fizeram sexo sem camisinha desde o último teste ou em que circunstâncias eles fariam sexo sem camisinha.

Enquanto a escolha de parceiros com base na condição sorológica pode funcionar, Colin Brown lembra que “o mito dessa escolha entre positivo/negativo precisa ser mudado”. Em outras palavras, é preciso mudar a ideia presunçosa de que aqueles que não revelam sua condição sorológica não tem HIV.

Brown disse também que há questões importantes para as autoridades de Londres. Como a cidade pode alcançar uma cultura de testagem e revelação do diagnóstico em larga escala, numa população de baixa prevalência? Qual foi a contribuição da imigração, oriunda de países de alta — ou baixa — prevalência para uma cidade na qual metade dos homens gays nasceu fora do Reino Unido? Qual a diferença entre a administração do tratamento, escolha de parceiros ou de tipo de ato sexual com base na carga viral e o aumento, formal ou informal, da profilaxia pré-exposição (PrEP)?

Entre os comentários do público, Lisa Power, ex-diretora do Terrence Higgins Trust, disse que São Francisco também se beneficiou de possuir uma autoridade de saúde centralizada, enquanto em Londres há “o mito de que o localismo é sempre bom”, o qual fez com que os serviços de saúde fossem fragmentados em 33 distritos. Outro comentarista, de Amsterdã, sugeriu que outras cidades europeias e americanas se beneficiariam de comparações com esta.

A mensagem, no entanto, parece ser bem simples: os homens homossexuais em Londres precisam fazer teste de HIV e divulgar sua sorologia com mais frequência — e não apenas dizer que fazem isso.

Referências

Brown CS et al. A divergent tale of two cities: why has HIV control in men who have sex with men (MSM) differed between London and San Francisco (SF) since 2006? 20th International AIDS Conference, Melbourne, abstract THAC0205LB, 2014.

Veja o resumo no site da conferência.


Sobre PrEP, camisinha e sexualidade


Quando a Ciência encontra a prevenção, o prazer não fica para trás

Por Mathew Rodriguez para o

Com o auditório praticamente lotado durante a 20ª Conferência Internacional de Aids (Aids 2014), um grupo de palestrantes liderados pelo escritor e ativista Sean Strub, abordaram as mudanças que estão no horizonte da prevenção do HIV — um horizonte que agora inclui camisinha, PrEP (profilaxia pré-exposição), PEP (profilaxia pós-expsoição), escolha de parceiros sexuais com base na condição sorológica [serosorting], escolha de práticas sexuais com base no risco [seropositioning] e provavelmente também microbicidas, entre outras intervenções.

Strub abriu a sessão apontando que a análise do risco inclui tanto o racional — dados científicos que mostram que a camisinha e outras opções de prevenção reduzem vertiginosamente o risco de transmissão do HIV — quanto o irracional, o qual inclui dois importantes componentes: desejo e prazer. Ele lembrou que os fatos que são considerados na análise de risco, a equação que precede o eventual encontro sexual, estão constantemente mudando em decorrência do avanço na sensibilidade oferecida pela camisinha, prevenções biomédicas, tratamento como prevenção (TasP), PrEP, PEP e microbicidas.

Udi Davidovich, pesquisador e professor na Universidade de Amsterdã, cujo trabalho é focado em determinantes sociais para comportamentos de risco diante do HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, lembrou também que a ciência comportamental, embora envolvida com a epidemia de HIV desde seu início, fez pouco em incorporar questões a respeito do prazer nas pesquisas. De acordo com Davidovich, o fato da camisinha ser bastante utilizada por homens gays (estimado entre 60-70% de uso consistente) é um milagre, dado que seu uso antes da epidemia girava em torno de 20%.

Segundo Davidovich, agora a ciência comportamental deveria se dirigir aos 30-40% de homens gays que não fazem uso consistente da camisinha. Recebido com cumprimentos e palmas da plateia, Davidovich lembrou que a sociedade rotulou o sexo mais natural — sem camisinha — como “problemático” e que dedicamos milhares de dólares em pesquisas para entender porque as pessoas estão aderindo a este sexo mais natural disponível, sem camisinha. A ciência comportamental, ele disse, deveria se concentrar em ajudar as pessoas a fazer o sexo que lhe é mais natural. Para em torno de 12% dos homens que fazem sexo com homens (HSH), o uso de camisinha resulta em perda de ereção e inabilidade de terminar o ato de penetração sexual. Com as atuais alternativas de prevenção, Davidovich lembra que o elemento do prazer é “muito importante, pois o ignoramos ao longo dos últimos anos.”

Garrett Prestage, um sociólogo australiano, falou sobre as interpretações que os pesquisadores favorecem quando respondem às questões sobre porque homens gays não usam camisinha. Muitos são rápidos em responsabiliar traumas e auto-estima baixa, enquanto descartam a realidade do desejo e prazer sexual. Prestage disse que, em sua própria pesquisa, é evidente que muitas vezes são homens bem educados, que compreendem os riscos sexuais e suas consequências, que resolvem correr este risco em prol de mais prazer. “Quando confrontados com a oportunidade de sentir prazer, preferem ir em frente e aproveitar o prazer, ao invés de viver com um medo mórbido do sexo”, disse ele.

Sobre as diversas preocupações e críticas a respeito da PrEP, Prestage lembrou que não podemos abandonar a PrEP como estratégia de prevenção do HIV, assim como não abandonamos a camisinha mesmo diante dos eventuais problemas desta estratégia. Segundo ele, o fato de que qualquer intervenção pode apresentar falhas “diz mais a respeito de serviços de saúde e educação do que da capacidade dos homens gays de utilizar estas estratégias.” Ele guardou suas críticas mais duras para aqueles que usam o moralismo velado para demonizar aqueles que estão usando PrEP, especialmente porque aqueles que a utilizam fazem uso de uma opção de prevenção que mais se adequa ao seu desejo de ter um sexo prazeroso e se manter soronegativo. Prestage chamou este moralismo de “anti-científico, anti-sexual e anti-gay” e advertiu contra pesquisadores sociais que não conseguiram enxergar a PrEP como uma ferramenta libertadora para os homens gays que têm vivido com medo de sexo, ao invés de aproveitarem da biomedicalização como prevenção do HIV.

Quando Cecilia Chung, do Transgender Law Center, perguntou aos participantes quantos deles tinham recebido educação sexual trans-inclusiva, apenas cinco ou seis mãos foram levantadas, num auditório com centenas de pessoas. Chung lembrou que em sua cidade, São Francisco, há um tratamento quase universal com bons resultados para aqueles que vivem com HIV. No entanto, mulheres transexuais são comumente deixadas para trás nestes casos de sucesso. Apenas 65% das mulheres transexuais que vivem com HIV em São Francisco estão em tratamento antirretroviral, com apenas 40% de taxa de supressão viral, o que pode indicar que o tratamento não é prioridade na vida delas. Chung afirma que muitas mulheres transexuais que se inscreveram no estudo iPrex (o maior estudo sobre a eficácia da PrEP feito até o momento) abandonaram o estudo porque seus pesquisadores e médicos não estavam bem preparados para lidar com transexuais — que são uma das “populações vulneráveis”. Ela concluiu sua fala apontando que antes de podermos falar sobre prevenção e prazer entre mulheres transexuais, precisamos encorajá-las a falar sobre sexo.

Jessica Whitbread, uma artista e ativista canadense, atualmente Diretora Interina da Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV (ICW, na sigla em inglês) preferiu lançar algumas perguntas instigantes a todos os presentes. Ela lembrou que, como uma mulher soropositiva, a ciência tem grande papel em sua vida sexual e “ajudou minha causa pelo prazer na cama.” No entanto, ela disse, “a ciência fez pouco para desafiar as disparidades de gênero no quarto” e ainda é muito difícil discutir sobre prazer entre mulheres, quando estas mulheres têm grande dificuldade em negociar o uso da camisinha com seus parceiros. Whitbread também pediu que a plateia ponderasse porque todas as práticas sexuais que não incluem pênis (tal como no sexo lésbico), têm recomendação de luvas e protetores bucais, enquanto a atividade sexual masculina é focada exclusivamente em preservativos. “É como se eles não tivessem mãos e bocas!”, disse. Ela terminou sua apresentação com uma pequena crítica à PrEP, reconhecendo seus méritos, mas querendo saber se, nessa encarnação, só vai fazer diferença para homens gays brancos de um certo status social na América do Norte.

A apresentação final foi feita por Sothembiso Promise Mthembu, uma feminista e ativista de direitos humanos da África do Sul, que falou sobre a prevenção do HIV e prazer sob o contexto de direitos humanos para mulheres. Uma vez que grande parte de seu trabalho é focado em direitos humanos, ela enfatizou que o direito ao prazer deve ser aproveitado pelas mulheres, mas isso tem sido negado à todas mulheres no mundo todo. Segundo Mthembu, quando discutimos prazer e sexualidade feminina, não podemos jamais divorciar este assunto das discussões sobre o poder em situações sociais e sexuais.

Num comentário que impressionou bastante o público, Mthembu lembrou que as mensagens de prevenção sobre uso da camisinha são quase sempre focadas no homem, enquanto as mulheres não podem “usar” a camisinha, mas apenas “negociar o seu uso.” Apesar das mulheres terem a opção da camisinha feminina — a qual Jessica Whitbread disse defender, mas, pessoalmente, a usou apenas “um punhado de vezes” –, esta estratégia de prevenção pode frequentemente trazer mais problemas, uma vez que pode sugerir ao homem que a mulher está no controle de seu próprio corpo, algo que muitas vezes é recebido com violência pelo parceiro sexual masculino. Mthembu comentou também sobre as vacinas para HPV como colaboradoras da prevenção do HIV, mas também advertiu contra qualquer abordagem à saúde sexual das mulheres e à prevenção do HIV que fosse “fragmentada”, focada em um único aspecto da saúde da mulher e da sexualidade. Ao invés disso, ela defende uma abordagem holística da saúde sexual e corporal.



O uso de profilaxia pré-exposição, práticas sexuais e incidência de HIV em homens e mulheres transexuais que fazem sexo com homens: um estudo de coorte

Prof Robert M Grant MD a b c Corresponding AuthorEmail Address, Prof Peter L Anderson PharmD d, Vanessa McMahan BSc a, Albert Liu MD b e, K Rivet Amico PhD f, Megha Mehrotra MPH a, Sybil Hosek PhD g, Carlos Mosquera MD h, Martin Casapia MD i, Orlando Montoya j, Susan Buchbinder MD b e, Valdilea G Veloso MD k, Prof Kenneth Mayer MD l, Prof Suwat Chariyalertsak MD m, Prof Linda-Gail Bekker PhD n, Esper G Kallas MD o, Prof Mauro Schechter MD p, Juan Guanira MD h, Lane Bushman BChem d, David N Burns MD q, James F Rooney MD r, Prof David V Glidden PhD b, for the iPrEx study team

Apresentação

O efeito da profilaxia pré-exposição (PrEP) para o HIV depende do uso, adesão e práticas sexuais. Nosso objetivo foi avaliar estes fatores em uma coorte de pessoas soronegativas sob risco de infecção.

Métodos

Em nosso estudo de coorte, os homens e mulheres transexuais que fazem sexo com homens anteriormente inscritos em estudos de PrEP (ATN 082, iPrEx e US Safety Study) foram incluídos numa extensão aberta de 72 semanas. Medimos concentrações da droga no plasma sanguíneo e em gotas de sangue seco em soroconversores a partir de uma amostra aleatória de participantes soronegativos. Avaliamos o uso da PrEP, adesão, práticas sexuais e incidência do HIV. Métodos estatísticos utilizados incluem os modelos de Poisson, a comparação de proporções e equações de etimativas generalizadas.

Descobertas

Foram incluídas 1.603 pessoas soronegativas, das quais 1.225 (76%) receberam PrEP. O uso foi maior entre aqueles que relataram fazer coito anal receptivo sem preservativo (416/519 [81%] vs 809/1084 [75%], p = 0,003) e com evidência sorológica de herpes (612/791 [77%] vs 613/812 [75%], p = 0,03). Dos que receberam PrEP, a incidência do HIV foi de 1,8 infecções por 100 pessoas-ano, em comparação com 2,6 infecções por 100 pessoas-ano naqueles que simultaneamente não escolheram tomar PrEP (HR 0,51, 95% CI 0,26 – 1,01, ajustado para comportamentos sexuais), e 3,9 infecções por 100 pessoas-ano no grupo de recebeu placebo na fase anterior, randomizada, (HR 0,49, 95% CI 0,31 -0,77). Entre aqueles que receberam PrEP, a incidência do HIV foi de 4,7 infecções por 100 pessoas-ano, se droga não foi detectada em gotas de sangue seco, 2,3 infecções por 100 pessoas-ano, se as concentrações de droga sugeria uso inferior a dois comprimidos por semana, 0,6 por 100 pessoas-ano para o uso de dois a três comprimidos por semana, e 0,0 por 100 pessoas-ano para o uso de quatro ou mais comprimidos por semana (p<0,0001). Concentrações da droga da PrEP foram maiores entre as pessoas de idade mais avançada, com maior escolaridade, que relataram não usar camisinha durante o coito anal receptivo, que tiveram mais parceiros sexuais e que tinham histórico de sífilis ou herpes.

Interpretação

O uso da PrEP foi elevado quando disponibilizada gratuitamente pelos provedores. O efeito da PrEP é aumentado por maior uso e adesão durante os períodos de maior risco. Concentrações da droga em gotas de sangue seco estão fortemente correlacionadas com benefício da proteção.

Financiamento

National Institutes of Health dos EUA.

[Para ler o artigo completo, em inglês, clique aqui.]