A palavra final do HPTN 052


Por Keith Alcorn em 21 de julho de 2015 para o Aidsmap

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O fim do acompanhamento do estudo HPTN 052 sobre tratamento como prevenção não mostra qualquer evidência de transmissão do HIV a partir de pessoas com carga viral indetectável a seus parceiros, quatro anos depois da divulgação dos primeiros resultados do estudo, os quais demonstraram que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduz o risco de transmissão do HIV em 96%. Esses resultados foram apresentados pelo professor Myron Cohen na 8ª Conferência Internacional da Aids Society sobre Patogênese do HIV, Tratamento e Prevenção (IAS 2015) em Vancouver, Canadá, nesta segunda-feira.

Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers' Photos/IAS
Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers’ Photos/IAS

Descrevendo estes resultados como “a palavra final” do HPTN 052, o professor Cohen, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, apresentou a análise final do estudo, o qual, em 2011, demonstrou que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduzia muito o risco de transmissão to HIV entre casais sorodiscordantes. A análise comparou as taxas de transmissão entre dois grupos do estudo: o grupo com tratamento deferido, no qual as pessoas diagnosticadas com HIV começaram o tratamento quando a contagem de CD4 atingiu 240 células/mm3 ou quando desenvolveram uma doença definidora da aids antes disso; e um grupo que começou o tratamento de imediato, no qual as pessoas com contagem de CD4 entre 350 a 550 células/mm3 começaram imediatamente o tratamento. A análise preliminar mostrou uma redução de 96% no risco de transmissão do HIV.

A análise final se baseou em 1.762 casais, dos quais 1.171 (66%) mantiveram acompanhamento (603 de 886 no grupo de tratamento imediato e 568 de 877 do grupo de tratamento deferido). O estudo acumulou 9.822 pessoas-ano de acompanhamento com participantes soropositivos.

Aconteceram um total de 28 infecções comprovadas geneticamente ao parceiro soropositivo inscrito no estudo até o momento da divulgação da análise preliminar, em 2011. Uma destas infecções se deu no grupo de tratamento imediato e 27 no grupo de tratamento deferido. Esse resultado representa uma redução de 96% no risco de transmissão.

O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Depois da análise preliminar e da oferta de terapia antirretroviral a todos os participantes no grupo de tratamento deferido, ocorreram um total de nove transmissões comprovadas geneticamente: duas no grupo de tratamento imediato e sete no grupo deferido. Isso representou uma redução de 72% no risco de transmissão, mas globalmente o risco associado ao tratamento precoce foi reduzido em 93%. O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Momento das infecções mostra uma janela de risco nas primeiras semanas após iniciado o tratamento

No geral, oito infecções ocorreram depois que o parceiro soropositivo havia iniciado tratamento: quatro logo depois de iniciado o tratamento e quatro após falha virológica do tratamento. Susan Eshleman da Johns Hopkins University apresentou os resultados de uma análise detalhada destas transmissões, usando testes de sangue e análises genéticas para identificar quando elas ocorreram.

A análise usou técnicas de análise genética para determinar quanto o vírus no parceiro infectado havia evoluído, comparado ao vírus do parceiro que foi a origem da infecção, além de teste de antígenos, anticorpos e carga viral, para estimar quando a transmissão ocorreu. Em todos estes quatro casos, estima-se que a transmissão ocorreu antes que a supressão viral tenha sido alcançada no parceiro originalmente soropositivo. O tempo entre a infecção e o diagnóstico variou de 35 a 84 dias depois do parceiro originalmente soropositivo ter começado o tratamento, o que reforça a importância de aconselhamento sobre o risco de transmissão durante os primeiros meses de tratamento.

Um outro painel apresentado por Jessica Fogel mostrou que probabilidade cumulativa da supressão viral no parceiro originalmente soropositivo era 46,4% depois do primeiro mês, 78,5% depois de três meses e 89,4% depois de seis meses. Mais tempo para a supressão viral foram associados a uma carga viral inicial mais alta. A análise da supressão viral também levou em conta as falhas de tratamento que ocorreram no estudo. 93 pessoas no grupo de tratamento imediato e nove pessoas no grupo de tratamento deferido experimentaram falha de tratamento.

O professor Cohen lembrou que embora os resultados tenham sido explicados para todos os participantes do estudo no momento da divulgação dos resultados, em 2011, quanto foi oferecido tratamento antirretroviral a todos os participantes do estudo, 16% dos participantes do grupo de tratamento deferido recusaram tratamento no primeiro ano, 7% recusaram tratamento no segundo ano e 2% recusaram tratamento até o final do estudo. O professor Cohen afirmou que os participantes geralmente explicavam sua relutância em iniciar o tratamento se referindo à suas contagens de CD4, as quais eles não enxergavam como alarmantes — uma cultura de limites de CD4 que precisa ser modificada entre pacientes e médicos, sugeriu o professor.

A análise genética mostrou que 37% das infecções que ocorreram no estudo não estavam ligadas ao parceiro soropositivo inscrito no estudo; em outras palavras, a fonte da infecção veio de alguém que não o parceiro estável inscrito no HPTN 052. Em ambientes com alta prevalência de HIV, isso reforça o fato de que, se o relacionamento estável não é exclusivo, é preciso uma combinação de estratégias de prevenção na comunidade para reduzir o risco de transmissão.

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais.”

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais”, disse o professor Cohen na conferência de imprensa. “Não vemos qualquer razão para não ser efetivo entre homens que fazem sexo com homens.” Ele também sugeriu que as pessoas acompanhem os futuros desdobramentos do estudo Partner, que também não reportou qualquer transmissão entre homens cujo parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável, na análise preliminar divulgada em 2014.


Referências:
Cohen M et al. Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIV transmission. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0101LB, 2015.
Eshleman S et al. Treatment as prevention: characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0106LB, 2015.
Fogel J et al. Identification of factors associated with viral suppression and treatment failure when antiretroviral therapy is used for HIV prevention: results from the HIV prevention trials network (HPTN) 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOPEC417, 2015.

Acompanhando as pesquisas


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Uma cura para a infecção pelo HIV é um dos objetivos finais de longo prazo da pesquisa científica atual. A ciência está progredindo, aumentando as esperanças e os desafios.

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Noções básicas sobre a cura

O termo “cura” refere-se a uma estratégia ou um grupo de estratégias que possa eliminar o HIV do corpo de uma pessoa ou permanentemente controlar o vírus e torná-lo incapaz de causar doença. Dois tipos de “cura” estão sendo pesquisadas. Uma por “esterilização”, que possa eliminar completamente o vírus do corpo. Outra “funcional”, que possa suprimir a carga viral do HIV, mantendo-a abaixo do nível de detecção sem o uso de antirretrovirais. Nesta última, o vírus não seria eliminado do corpo, mas estaria efetivamente controlado e sem risco de transmissão. É difícil distinguir estes tipos de curas e, por isso, alguns estão usando o termo “remissão”, emprestado do campo do câncer, e que geralmente é definido como a ausência de pronta recuperação do vírus detectável por algum período de tempo após a interrupção de medicamentos. Este período de tempo ainda não está definido pela comunidade científica.

É importante saber que os cientistas ainda estão debatendo e descobrindo o que significa estar biologicamente curado do HIV. Apesar de alguns possíveis casos de curas funcionais terem sido relatados, leva tempo para ter a certeza de que o HIV não pode causar doença, uma vez que sabemos que mesmo níveis muito baixos de vírus abaixo do limite de detecção podem aumentar o risco de certas doenças e, em última instância, levar à aids.

Quais tipos de estratégia de cura estão sendo pesquisadas hoje?

cureFactsheetDownloadHá quatro estratégias principais sendo exploradas. Cada uma dessas estratégias tem uma abordagem diferente diante do desafio fundamental da infecção pelo HIV: a habilidade que o vírus tem de se esconder em células que não estão ativas e nem se dividindo. Contanto que as células não estejam se dividindo, o vírus não cria cópias de si mesmo e, nessas condições, é considerado como sendo um “vírus latente”. As células que carregam vírus latente são, coletivamente, referidas como “reservatórios virais”. A maior parte do reservatório viral está nas células de memória T CD4+, que são projetadas para viver no corpo indefinidamente. Uma cura verdadeiramente eficaz terá que eliminar esses reservatórios virais ou garantir que o vírus que é ativado a partir destas células em repouso não restabeleça a infecção no organismo.

“Chutar e matar”: Esta estratégia de duas etapas visa liberar (ou chutar) o vírus para fora das células em repouso e, depois, seguir com um abate eficaz das células infectadas. Muitos dos agentes capazes de chutar, considerados hoje como possíveis alternativas, são atualmente usados ​​no tratamento de câncer. O componente capaz de matar pode incluir uma vacina terapêutica, se uma eficaz vier a ser desenvolvida, ou outras intervenções capazes de melhorar a resposta imunitária contra o HIV.

Manipulação genética: Esta estratégia visa modificar as células de uma pessoa para que o HIV não possa infectá-la. Isto pode ser feito alterando os genes de células do sistema imune de uma pessoa. Os genes são as instruções para a arquitetura da célula. Uma alteração que remova um receptor ou uma proteína chave, utilizada pelo HIV para instalar a infecção, pode tornar a célula resistente à infecção. A terapia génica tem como alvo muitos dos mesmos alvos utilizados no tratamento. Uma vez que o HIV precisa estar dentro de células para copiar a si mesmo, tal estratégia pode efetivamente impedir que o HIV se espalhe pelo organismo. A terapia genética mais avançada é tecnologicamente complexa: envolve a retirada de células T CD4 de indivíduos soropositivos e, em seguida, sua modificação com um método que desativa o gene que codifica o receptor CCR5, o qual a maioria das variantes do HIV usa como apoio para entrar nas células.

Transplantes de células-tronco: As células-tronco hematopoiéticas, produzidas na medula óssea, são a fonte de todas as células sanguíneas no corpo. Transplantes de células-tronco são usados para tratar doenças potencialmente fatais, como o câncer. Eles têm um elevado risco de efeitos colaterais. No caso notável de Timothy Brown, que foi aparentemente curado do HIV, ele recebeu um transplante de células-tronco para tratamento de câncer. Seu transplante continha células que não poderiam ser infectadas pelo HIV, porque lhes faltava o receptor CCR5 em sua superfície. Transplantes de células-tronco são precedidos por um processo chamado de condicionamento, no qual o sistema imune do indivíduo é eliminado, para dar espaço para o sistema doador e diminuir a probabilidade de rejeição do transplante. Em indivíduos soropositivos, o condicionamento elimina muitas células infectadas pelo HIV. Transplantes de células-tronco são o último recurso para pessoas com câncer ou HIV. Esta estratégia não é reproduzível em larga escala.

Vacinas terapêuticas: As vacinas terapêuticas são concebidas para aumentar ou induzir respostas imunes contra o HIV em alguém que já está infectado com o vírus. A maioria destas vacinas é destinada a aumentar a potência das células que naturalmente são capazes de matar o HIV, como, por exemplo, células T CD8+ específicas para o HIV e células Natural Killer (NK). A esperança é que as respostas imunológicas induzidas por vacinas possam contribuir para o controle do vírus na ausência de tratamento antirretroviral e, talvez, também ajudem a eliminar as células infectadas de forma latente.

Quais são os desafios relacionados à pesquisa da cura?

Há muitas questões que dificultam a pesquisa da cura. Em primeiro lugar, não há nenhuma maneira clara para medir o reservatório do HIV. As duas abordagens principais são para medir o número de cópias de RNA do HIV no sangue ou o número de cópias de DNA do HIV nas células. Mas medir apenas o RNA do HIV no sangue não detecta as cópias virais já integradas nas células em repouso, enquanto medir o DNA do HIV não significa, necessariamente, ter uma imagem precisa, uma vez que as tecnologias disponíveis e mais baratas não conseguem distinguir o vírus em fase de replicação. Um teste mais preciso, o exame de crescimento viral quantitativo, requer a utilização de um grande número de células e não pode ser feito a partir de uma simples coleta de sangue.

Um segundo grande desafio é que as estratégias de cura atualmente sob pesquisa carregam riscos e benefícios desconhecidos. Descobrir como comunicar teses incógnitas para os potenciais participantes de estudos será uma parte importante de qualquer estudo clínico da cura. Para testar se uma pessoa foi de fato curada, é preciso interromper o tratamento antirretroviral, para que, se houver um eventual aumento da carga viral, este possa ser medido. Não existem diretrizes padronizadas a respeito da duração da interrupção de tratamento que minimizem os riscos para os participantes do estudo e para seus parceiros. Finalmente, as estratégias de cura podem vir a ser diferentes para homens, mulheres e crianças — diferenças biológicas entre os sexos e diferenças entre sistemas imunes adultos e pediátricos sugerem que é improvável que haja uma única abordagem de cura para todos.

O que acontece depois?

A pesquisa da cura está em expansão, com uma gama de estudos previstos ou em curso. Clique aqui para ver uma lista desses estudos.

Como ativistas podem se envolver?

Muitas das estratégias de pesquisa a ser desenvolvidas exigem equipamentos caros e formação específica para sua administração. Para alcançar o sucesso podem, ser necessários recursos adicionais. Esses recursos não estão disponíveis na maioria das partes do mundo. Os ativistas podem aumentar a conscientização em torno da necessidade destas tecnologias, a fim de prepararem-se para futuros estudos de cura em humanos.

Pesquisas sobre a cura

A pesquisa da cura do HIV está crescendo — incluindo estudos clínicos cujos projetos exigirão participação da comunidade informada. A AVAC está trabalhando com parceiros para tornar isso possível. Para mais informações, veja:

 

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Para salvar vidas, o tratamento antirretroviral por si só não é suficiente. Suprimir o HIV e manter a carga viral indetectável é o que importa.

Noções básicas sobre o Tratamento como Prevenção

Desde 1996, a terapia antirretroviral, usando uma combinação de medicamentos, tem ajudado a manter milhões de pessoas que vivem com o HIV vivas e saudáveis. Hoje, os antirretrovirais também são amplamente vistos como a pedra fundamental de uma resposta abrangente de prevenção. Isto é baseado em evidências de estudos entre casais sorodiscordantes (em que uma pessoa está vivendo com o HIV e outra não), nos quais o parceiro soropositivo que faz uso de antirretrovirais mostrou ter significativamente reduzidas suas chances de transmissão do vírus. Há também evidências de que a terapia antirretroviral reduz o risco de transmissão do HIV a partir de mulheres através da amamentação e há uma série de estratégias que utilizam os antirretrovirais, individualmente ou em combinações, para reduzir o risco de transmissão do HIV durante a gravidez e o parto.

TasPfactsheetDownloadO termo “Tratamento como Prevenção” (ou TasP, do inglês Treatment as Prevention) é por vezes utilizado para descrever a ampla função dos antirretrovirais como uma intervenção que apresenta benefício para a saúde do indivíduo e como uma ferramenta de prevenção. No entanto, esta designação pode ser confusa, especialmente nos momentos em que terapia antirretroviral é observada exclusivamente sob o ponto de vista do benefício clínico. Na verdade, sempre que um indivíduo que vive com HIV está em tratamento antirretroviral e apresenta supressão virológica (a carga viral indetectável), há o benefício da prevenção, mesmo que esta não seja a razão pela qual o indivíduo optou estar em tratamento. É importante notar que, atualmente, a decisão de um indivíduo com HIV começar a terapia antirretroviral é baseada em vários fatores, incluindo as diretrizes de tratamento de acordo com as recomendações da região onde vive. Estas diretrizes podem levar em conta fatores como a saúde clínica do indivíduo, a coinfecção com outras doenças e infecções oportunistas, contagem de células T e testes de carga viral. Não existe qualquer evidência relevante a respeito da redução do risco de transmissão através do compartilhamento de seringas quando carga viral é indetectável. Os dados sobre o efeito do tratamento como a prevenção estão limitados a indivíduos cujo principal risco de contrair o HIV é através da exposição sexual.

Hoje, a resposta global à aids está sendo moldada por campanhas que visam ampliar o acesso ao tratamento antirretroviral, para ambos os benefícios clínicos e de prevenção. Em junho de 2013, a Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou suas diretrizes para incluir os benefícios do tratamento como prevenção, e sugere que os países ofereçam antirretrovirais para todos os indivíduos soropositivos com contagens de células CD4 igual ou inferior à 500 e, para grupos específicos, como mulheres grávidas ou amamentando e pessoas soropositivas em relacionamento sorodiscordante, independentemente da contagem de células CD4. Em meados de 2014, o Unaids lançou a meta “90-90-90” para acabar com a epidemia de aids até 2030, a qual exige que 90% das pessoas que vivem com HIV saibam da sua condição, 90% dos indivíduos que sabem de sua condição positiva para o HIV estejam em tratamento antirretroviral e 90% dos indivíduos em tratamento tenham alcançado a supressão virológica, até o ano de 2020.

Ativistas têm um papel fundamental a desempenhar, para garantir que o acesso ao tratamento seja expandido sempre com direito de escolha, sob programas liderados pela comunidade, isentos de coerção e com atenção para uma gama completa de outras estratégias de prevenção necessárias para começar a acabar com a aids.

Quais são os dados sobre antirretrovirais e a prevenção do HIV?

Os primeiros dados vêm de um estudo conhecido como HPTN 052, que envolveu 1.763 casais sorodiscordantes (um parceiro soropositivos e um soronegativo) e observou o tratamento como prevenção em vários países. A pergunta principal era: se o parceiro soropositivo iniciar o tratamento, isso pode ajudar a reduzir o risco de transmissão sexual do HIV para o parceiro soronegativo? Esse efeito é durável? O HPTN 052 descobriu que a terapia iniciada imediatamente reduziu o risco de transmissão do HIV em 96%. Outro estudo, conhecido como PARTNER, encontrou igualmente elevados níveis de proteção no contexto de sexo anal entre casais heterossexuais e gays sorodiscordantes. Uma série de outros estudos clínicos e observacionais de dados estão em andamento, muitos dos quais levam em conta o benefício prevenção e também da expansão do acesso ao tratamento. Esses dados contribuem com os esforços para expandir o acesso global aos antirretrovirais.

Quão realista é a meta “90-90-90” e a sugestão de usar antirretrovirais para começar a acabar com a epidemia de HIV?

O HPTN 052 mostrou um benefício poderoso. No entanto, existem muitos desafios na implantação do tratamento como uma estratégia de prevenção, incluindo as lacunas atuais na cobertura de antirretrovirais para pessoas que são clinicamente elegíveis para eles, baixas taxas de testagem para o HIV, desafios para manter as pessoas sob tratamento, questões científicas adicionais sobre a exata relação entre a carga viral no sangue e o risco de transmissão do HIV e a falta de consenso em torno do melhor momento para os indivíduos iniciarem o tratamento. Estes desafios exigem pesquisas adicionais, bem como discussões políticas e comunitárias.

Pesquisas sobre o Tratamento como Prevenção

Em um dado país, diz-se que a epidemia alcançou seu “ponto de inflexão” quando o número de novas infecções anuais pelo HIV cai abaixo do aumento anual de pacientes começando a terapia antirretroviral. A cobertura de tratamento é importante. Primeiro, o país tem que atingir a cobertura tratamento em cerca de 66% para que um cálculo válido sobre o ponto de inflexão possa ser feito. A qualidade do acompanhamento médico também importa muito, uma vez que não basta apenas começar o tratamento, mas se manter nele e atingir a supressão virológica, importantes para a saúde individual e pública.

Para os ativistas da prevenção, há uma série de questões para acompanhar e amplificar em torno da implementação, monitorização e pesquisa relacionada com o tratamento como prevenção. Para aprender mais:


Um debate sobre o ‘indetectável’


O resultado do estudo PARTNER é uma licença para transar sem camisinha?

Em 30 de junho de 2014 por Incidence.org

O resultado preliminar do estudo PARTNER foi uma das notícias mais comentadas na conferência CROI 2014, que aconteceu este ano em Boston. O estudo multicêntrico conduzido em 75 clínicas na Europa observou e continua observando o risco de transmissão do HIV entre casais em que há um parceiro soronegativo e outro soropositivo, o qual está em tratamento. Até agora, o estudo inscreveu mais de 1.000 casais que, com base em uma análise preliminar, praticaram 16.400 atos sexuais entre homossexuais e 28.000 entre heterossexuais. Nenhuma transmissão do HIV foi observada entre um soropositivo com carga viral inferior à 200 cópias/ml e seu parceiro soronegativo. (Leia o relatório do Aidsmap para mais detalhes e assista ao vídeo sobre o estudo).

Será que isso quer dizer que homens gays podem finalmente abandonar os preservativos com seus parceiros soropositivos em tratamento? Bom, isso não é tão simples. Precisamos entender que estes resultados do PARTNER são preliminares, mas também representam um novo passo em uma série de estudos, os quais têm demonstrado que o tratamento antirretroviral pode reduzir o risco de transmissão do HIV. A isto chamamos de “Tratamento como Prevenção” (TasP, do inglês Treatment as Prevention).

Antes do PARTNER, o estudo HPTN 052, conduzido entre casais heterossexuais na África subsaariana, já tinha mostrado uma redução de 96% no risco de transmissão. Outros estudos em KwaZulu Natal, na África do Sul, e em Malawi também mostraram risco reduzido de transmissão do HIV, mesmo em situações de recursos limitados. Antes disso, em 2008, o Swiss Statement já tinha indicado que, atendidas algumas condições, soropositivos poderiam ser considerados como não-infecciosos.

Como sempre, leva tempo para que os resultados científicos sejam difundidos da comunidade científica para o público. Quando isso acontece, pode ter certeza de que irá acionar todo o tipo de debate e discussão, muitas vezes com argumentos enraizados mais em crenças e preconceitos do que em fatos.

Um dos fatos principais do estudo PARTNER é que estar em tratamento não é o suficiente para prevenir a transmissão do HIV. A carga viral do soropositivo precisa ser inferior à 200 cópias/ml. A análise estatística excluiu pessoas com carga viral acima de 200 cópias/ml, assim como os casais em que os parceiros soronegativos tomaram PEP ou PrEP e também os casais que não frequentaram as consultas de acompanhamento. O estudo também mostrou que as infecções que ocorreram foram atribuídas às relações sexuais fora do relacionamento estável.

Considerados em conjunto, os resultados do estudo reforçam a afirmação que o Swiss Statement fez, cinco anos atrás. Então, o que podemos concluir? Enquanto a maior parte da comunidade gostou das notícias e seu potencial de afetar o curso da epidemia, outros adotaram um discurso mais crítico e prudente. Kristian Johns, representante da organização Gay Men Fighting Aids (GMFA), é um dos que acredita que estar em tratamento não é licença para transar sem camisinha:

“Rapazes, vamos controlar nossos pênis e parar de jogar as camisinhas na fogueira por um instante. O fato de nenhuma transmissão ter ocorrido não quer dizer que o risco de transmitir o HIV é zero. Só quer dizer que não ocorreram transmissões. Claro, é um resultado encorajador. Mas apenas tão encorajador quanto brincar de roleta russa com uma arma carregada e sair intacto depois de algumas tentativas. Ainda existe uma bala no revólver, meus amigos.”

Johns escreveu isso em sua coluna para a edição 141 da FS Magazine [traduzido abaixo]. Ele levantou uma questão válida: o fato de não ter sido observada nenhuma transmissão não quer dizer que não podem haver transmissões. Ele lembra que a carga viral precisa ser controlada e que algumas pessoas foram infectadas por pessoas fora do relacionamento estável, acrescentando que “até que tenhamos uma cura para o HIV, ou pelo menos uma vacina, não existe o ‘novo negativo’.”

Não existe. Mas existem soropositivos que estão muito próximos do “novo negativo” e alguns tipos de atos sexuais sem camisinha apresentam risco de transmissão tão próximo de zero quanto um ato com preservativo pode oferecer. Não são só os dados de estudos clínicos que provam isso, registros epidemiológicos também. O otimismo e a sua reação contrária (a qual é publicada em menor escala e, por isso, Kristian Johns deve ser reconhecido por representar a voz a esse respeito) indicam que os fatos precisam ser explicados para que homens gays possam tomar decisões substanciadas a respeito de abandonar ou não a camisinha. (…) A realidade é que, com um mínimo de educação e esforço, podemos tomar controle da nossa vida sexual e relaxar um pouco sobre a pregação a respeito da camisinha.

A mensagem do estudo PARTNER não é a de abandonar a camisinha, mas de mudar nossa compreensão e crenças sobre o risco de ser infectado pelo HIV. Enquanto a escolha de parceiros e práticas sexuais baseadas na condição sorológica falharam em mostrar sua eficácia, enquanto a PrEP não está disponível no Reino Unido e a PEP é subutilizada e enquanto o uso de camisinha está em declínio, o tratamento como prevenção tem se mostrado como um caminho de sucesso na redução da transmissão do HIV.

O estudo PARTNER deve nos fazer pensar nossa relação com a condição sorológica para o HIV. Deve nos fazer questionar nossas preferências sexuais por parceiros diagnosticados soropositivos ou soronegativos e nossa atitude discriminatória perante os soropositivos (até nos tornarmos um deles). PARTNER, HPTN 052 e outros estudos sobre tratamento como prevenção não deveriam nos fazer rebelar contra a possibilidade de uma geração livre do HIV, mas repensar nossas mensagens de prevenção e ir além das estratégias de prevenção do HIV. O estudo PARTNER não deve nos levar de volta a debates dualistas e ultrapassados sobre a prevenção do HIV.

A prevenção do HIV institucionalizada tende a ser monolítica. Por que se preocupar com ela se, conforme escreveu Kristian, “o sexo sem camisinha é gostoso e não há nenhuma campanha da saúde que convença aqueles que têm pênis do contrário?” A maioria das pessoas, gays ou não, permanecerá imune às mensagens de prevenção, incluindo aquelas sobre HIV, sempre que sentirem que não estão em risco. Veja o exemplo de Rachel Dilley, de 48 anos de idade, que se descobriu soropositiva e, antes disso, não pensava que poderia estar em risco porque acreditava o HIV só afetava os negros na África.

Para as organizações envolvidas na formulação de mensagens de prevenção, este é um sinal de que é preciso estar atualizado com a ciência e ser cauteloso em se envolver em debates unilaterais. É preciso construir um discurso baseado em evidências, engajado com pesquisas científicas desde seu início e trabalhar duro para traduzir as informações complexas em mensagens inteligíveis.

Não existe dúvida de que a transmissão do HIV pode ocorrer a partir de quem está em tratamento, com um carga viral indetectável perfeita, mesmo que não tenhamos observado isso. No entanto, dispensar essa observação de antemão não se justifica. Apenas mostra a inabilidade de seguir em frente, acompanhando os estudos clínicos. Priva os homens, particularmente aqueles que não usam preservativos, de uma opção de prevenção que poderia protegê-los de ser infectados, desde que compreendam as limitações do tratamento como prevenção. Estigmatiza gays soropositivos que não precisam ser mais lembrados de que eles ainda têm HIV, pois a(s) pílula(s) diária(s) já faz(em) isso para eles.

O tratamento como prevenção não é uma fórmula mágica. Até que haja uma vacina contra o HIV, não existe fórmula mágica. É roleta russa. No entanto, o tratamento como prevenção é a primeira intervenção de prevenção que pode fazer emperrar a arma.

Uma nova era

Brasil Post“Sem colocar as pessoas em primeiro lugar, sem garantir que as pessoas que vivem afetadas pela epidemia são parte de um novo movimento, a aids não vai ter fim”, diz Michel Sidibé, diretor executivo da Unaids. “Sem uma abordagem humana, não vamos longe na era pós-2015.”

É uma nova era na epidemia de HIV/aids e, para falar sobre ela, precisamos antes concordar num ponto: as pessoas erram, falham. No sexo, transam, às vezes ou sempre, por acidente ou deliberadamente e mesmo cientes dos riscos, sem camisinha. Não fosse verdade, você não estaria aqui neste mundo, lendo esse texto — e, já que está, responda com sinceridade: alguma vez você transou sem camisinha?

As campanhas de saúde nos lembram que sempre devemos usar o preservativo, o qual sempre foi e continua sendo plenamente seguro em prevenir HIV/aids e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), além de evitar a gravidez indesejada. Sua segurança já foi testada e comprovada em laboratório. Segundo o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, “os preservativos oferecem 10 mil vezes mais proteção contra o vírus da aids do que a sua não utilização.” Pesquisadores já “esticaram e ampliaram 2 mil vezes o látex do preservativo masculino e não foi encontrado nenhum poro. Em outro estudo que examinou as marcas de camisinha mais utilizadas no mundo, a borracha foi ampliada 30 mil vezes (nível de ampliação que possibilita a visão do HIV) e nenhum exemplar apresentou poros.”

No entanto, as pessoas simplesmente falham em usar a camisinha consistentemente e, com isso, o número de novas infecções de HIV/aids continua a crescer. O vídeo de apresentação da campanha Atitude Abril traz alguns dados sobre essa realidade no Brasil.

 O País representa 2% do número de pessoas vivendo com HIV. Segundo o último relatório da Unaids, há 35 milhões de pessoas vivendo com o vírus no mundo; destes, 19 milhões não sabem da sua condição e, como consequência, nutrem as novas infecções. Não é à toa que, no Brasil, surgiu também a campanha “Fique Sabendo”. As campanhas tradicionais de uso da camisinha não têm sido (mais) capazes de conscientizar a todos sobre a importância do uso do preservativo. Se são capazes, as pessoas mesmo assim não o utilizam. E a nova era no controle da epidemia de HIV/aids no mundo começa com o reconhecimento dessa realidade.

Nessa nova era, começamos a admitir a validade de outros métodos de prevenção, complementares à camisinha. Consensos médicos no Canadá, Estados Unidos e Inglaterra deram os primeiros passos, atualizando suas diretrizes de saúde pública e reconhecendo os resultados de relevantes estudos, como HPTN 052 e Partner, sobre a redução da transmissibilidade do vírus pelo tratamento antirretroviral. Este tratamento é o mesmo que eu e toda pessoa diagnosticada positiva para o HIV deve começar a fazer para cuidar da própria saúde. Ele é capaz de reduzir a carga viral, que é a quantidade de vírus no sangue, a níveis indetectáveis e, como consequência, a transmissibilidade do vírus também é bastante reduzida, funcionando assim como meio de prevenção. Em outras palavras, tal como explica o relatório da Unaids, “além de salvar a vida de pessoas que vivem com HIV, a terapia antirretroviral reduz a transmissão do HIV.”

Os três consensos não descartam a importância da camisinha, mas reconhecem a eficácia do “Tratamento como Prevenção” (ou TasP, do inglês Treatment as Prevention) na falta dela. O consenso canadense é o mais recente deles, publicado em maio deste ano pela Comissão de Infecções Transmissíveis Sexualmente e pelo Sangue (CITSS) do Institut National de Santé Publique du Québec (INSPQ). O documento publicado faz lembrar que o conceito de TasP não é novo. Ele vem desde meados dos anos 90, quando “alguns pesquisadores levantaram a ideia de que, ao controlar a replicação viral, a terapia antirretroviral poderia diminuir o risco de transmissão do HIV. Desde então, uma série de estudos observacionais, um estudo randomizado controlado e uma série de revisões sistemáticas da literatura médica têm destacado o importante papel desempenhado pela carga viral em reduzir o risco de transmissão sexual do HIV.”

Por sua vez, o consenso britânico, publicado em janeiro de 2013 pela British HIV Association (BHIVA) e Expert Advisory Group on Aids (EAGA), afirma que “hoje temos evidência conclusiva de estudos clínicos randomizados sobre casais heterossexuais, nos quais um dos parceiros tem infecção pelo HIV e o outro não, que, se o parceiro soropositivo toma antirretrovirais, a transmissão do HIV através do sexo vaginal é significativamente reduzida (em 96%). A redução na transmissão do HIV observada nos estudos clínicos mostra que a terapia antirretroviral bem-sucedida em pessoas soropositivas pode ser tão eficaz em limitar a transmissão viral quanto o uso consistente do preservativo”, desde que sejam atendidas as seguintes condições:

  • Nenhum dos parceiros deve ter outra DST;
  • A pessoa que vive com HIV deve ter a carga viral indetectável por pelo menos seis meses;
  • A testagem de carga viral deve ser feita regularmente, a cada três ou quatro meses.

Os canadenses vão um pouco mais além e incluem nessa lista a adesão à terapia antirretroviral em pelo menos 95%, acompanhamento e aconselhamento médico do casal a cada três ou quatro meses. Cumpridos estes requisitos, os dois consensos reconhecem que, na falha no uso da camisinha, o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal, oral e anal sem camisinha pode ser “negligenciável” ou “muito baixo”. As autoridades médicas britânicas acreditam que estes termos são melhores do que números, os quais podem ser mal interpretados e, com isso, induzir ao erro.

Já os americanos preferem falar só em números. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (ou CDC, do inglês Centers for Disease Control and Prevention), um dos órgãos responsáveis por identificar os primeiros casos de HIV/aids no mundo, publicou um texto em que afirma que o uso da terapia antirretroviral “pode reduzir o risco de uma pessoa infectada pelo HIV transmitir a infecção para outro em até 96%. Com a camisinha e terapia antirretroviral combinadas o risco de contrair HIV através de exposição sexual é reduzido em 99,2%.”

Consensos como estes têm se mostrado fundamentais em traduzir o conhecimento científico, muitas vezes complexo, em mensagens úteis e compreensíveis, que orientam os médicos e a população no cuidado da saúde e na prevenção do HIV. Vale ressaltar, nenhum dos consensos descarta a importância do uso do preservativo. O próprio consenso britânico, afirma que “os preservativos continuam a ser a forma mais eficaz de evitar a propagação de outras doenças sexualmente transmissíveis”. No entanto, ao falar sobre possibilidades complementares de prevenção, reconhece que a falha no uso da camisinha é real. É algo que acontece. E hoje temos alternativas para cuidar disso também.

Em março deste ano, dois estudos conduzidos pela organização humanitária internacional Médicos sem Fronteiras mostraram que essas alternativas funcionam: duas localidades na África, assoladas pela epidemia de HIV/aids, tiveram enorme redução na incidência de novos casos de infecção graças ao início da oferta de tratamento antirretroviral em larga escala. Segundo o último relatório da Unaids, “maior acesso ao tratamento antirretroviral, em combinação com outros métodos de prevenção do HIV, está derrubando novas infecções pelo HIV.” Comparando a cobertura do tratamento com o número de novas infecções pelo HIV, a Unaids conclui que, “para cada aumento de 10% na cobertura da terapia antirretroviral, a taxa de transmissão na população diminui em 1%”.

Ainda assim, 22 milhões de pessoas ainda não têm acesso ao tratamento e 2,1 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV somente em 2013. Talvez por isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe ainda mais intervenções na prevenção. As últimas Diretrizes Consolidadas para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do HIV e Cuidado de Populações Vulneráveis incluem uma recomendação ao uso de antirretrovirais em “populações vulneráveis” como profilaxia pré-exposição (PrEP), isto é, o uso destes medicamentos por pessoas soronegativas como forma prevenir a infecção em uma eventual exposição ao vírus, além da manutenção da oferta de profilaxia pós-exposição (PEP).

Para alcançar as metas propostas pela Unaids, de 90% de redução em novas infecções, 90% de redução no estigma e discriminação e 90% de redução das mortes relacionadas à aids, precisamos ir além do que já estamos fazendo. Nesta nova era de controle da epidemia de HIV/aids, a camisinha continua muito importante. Entretanto, no lugar de culpar e meter medo pela eventual falha em seu uso, surgem alternativas de prevenção. Precisamos falar sobre elas, com base em dados atualizados de sérios estudos científicos.

É tempo de superar o discurso rígido e adotar uma abordagem humana, que reconhece que as falhas no uso da camisinha acontecem, mas que podemos cuidar delas também. Quem cuida da própria saúde, soropositivo ou soronegativo, deve se orgulhar disso, pois essa é uma ferramenta muito importante para prevenir novas infecções e controlar a epidemia no mundo.

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Entendendo o estudo PARTNER, estimativas e risco de transmissão


Hey, PARTNER! Gays e a Transmissão do HIV

Por Bob Leahy do PositiveLite.com em 3 de Junho de 2014

Bob Leahy, editor do PositiveLite.com, conversa com James Wilton, da CATIE, sobre o que o estudo PARTNER nos diz sobre o risco de transmissão do HIV entre homens homossexuais em que um dos parceiros é soropositivo, mas cuja carga viral é indetectável.

Olá, James. Obrigado por aceitar conversar novamente conosco, do PositiveLite.com, desta vez sobre o estudo PARTNER. Li sua análise sobre os resultados preliminares — a qual publicamos aqui — e isso me levou de volta ao dia em que recebemos a notícia sobre a transmissibilidade do HIV envolvendo homens gays com carga viral indetectável. Eu estava muito animado naquele dia. Você concorda que as descobertas são inovadoras?

Sim, eu acho que os resultados preliminares deste estudo são muito importantes. Desde que o estudo HPTN 052 divulgou seus resultados em 2011 — mostrando que o tratamento antirretroviral pode reduzir significativamente o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal — restaram questões não respondidas no que diz respeito às populações que fazem mais sexo anal, tais como alguns homens gays e homens que fazem sexo com homens. Os resultados preliminares do estudo PARTNER ajudam a responder à algumas destas questões.

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