Mais uma criança capaz de controlar o HIV

Uma criança sul-africana de nove anos de idade, que foi diagnosticada soropositiva já no primeiro mês de idade e que recebeu um tratamento anti-HIV ao longo de 40 semanas, mantém o vírus controlado sem a necessidade de antirretrovirais há oito anos e meio, de acordo com o que os cientistas relataram na 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), em Paris, e publicado no Aidsmap.

Esta criança sul-africana é agora o terceiro exemplo de uma criança que iniciou o tratamento do HIV logo após o nascimento, interrompeu o tratamento depois de meses ou anos e mostrou conseguir controlar a infecção pelo HIV por um período prolongado, sem a necessidade de medicamentos antirretrovirais.

A criança francesa continua a controlar o HIV, mesmo sem tratamento antirretroviral há onze anos. A Bebê do Mississippi controlou o HIV por 27 meses.

Os outros dois casos de crianças que atualmente estão controlando a infecção sem a necessidade de antirretrovirais são: uma criança francesa, diagnosticada aos três meses de idade e tratada por mais ou menos 5 ou 7 anos, e a “Bebê do Mississippi”, tal como ficou conhecida, que começou a receber tratamento 30 horas após o nascimento e nele permaneceu por 18 meses, antes de interrompê-lo. A criança francesa continua a controlar o HIV, mesmo sem tratamento antirretroviral há onze anos. A Bebê do Mississippi controlou o HIV por 27 meses, antes do reaparecimento do vírus.

A criança sul-africana apresentada na IAS 2017 foi tratada por um curto período após o nascimento, como participante do estudo CHER, que comparou duas estratégias de tratamento precoce para bebês com HIV na África austral. A criança foi diagnosticada no primeiro mês de idade e iniciou o tratamento aos dois meses de idade com Lopinavir, Ritonavir, Zidovudina (AZT) e Lamivudina por 40 semanas. Depois, interrompeu o tratamento no primeiro ano de idade. A criança tinha uma carga viral indetectável, abaixo de 20 cópias/ml, no momento da interrupção do tratamento.

Depois disso, a criança foi testada a cada três meses até seus quatro anos de idade, para verificar a sua contagem de células CD4. Análises das amostras de sangue armazenadas mostram que a criança manteve sua carga viral indetectável durante todo esse período. O teste feito aos 9 anos de idade mostram que o HIV ainda se mantém indetectável e que o número de células que contêm o DNA do HIV, o reservatório viral, não mudou desde a interrupção do tratamento.

A criança exibe uma resposta de célula CD4 específica para o HIV

A criança exibe uma resposta de célula CD4 específica para o HIV, indicando que seu sistema imunológico é capaz de montar uma resposta contra o vírus, enquanto não possui resposta de células CD8 contra o HIV. Isso pode significar que níveis muito baixos de vírus estão presentes, mas não podem ser detectados pelos métodos atualmente disponíveis. Nenhum vírus competente de replicação foi isolado usando dois métodos diferentes para cultivar vírus de células potencialmente infectadas.

“Nós acreditamos que podem haver outros fatores, além do tratamento inicial, que contribuíram para a remissão do HIV nesta criança”

Pesquisadores da África do Sul e dos Estados Unidos ainda estão tentando explicar como a criança é capaz de controlar o HIV. Eles são cautelosos em não descrever o caso como uma cura — em vez disso, dizem que a infecção pelo HIV na criança está em remissão, controlada por fatores que ainda precisam ser entendidos. “Nós acreditamos que podem haver outros fatores, além do tratamento inicial, que contribuíram para a remissão do HIV nesta criança”, disse a Dra. Caroline Tiemessen do laboratório do Centro de HIV e DSTs do Instituto Nacional de Doenças Transmissíveis, em Joanesburgo, o qual está estudando o sistema imunológico desta criança.

Um grande estudo chamado IMPAACT P1115 está testando a hipótese de que a terapia antirretroviral em recém-nascidos infectados pelo HIV iniciada dentro de 48 horas do nascimento pode permitir o controle a longo prazo da replicação do HIV, mesmo após o tratamento ser interrompido, possivelmente levando à remissão do HIV. O IMPAACT P1115 começou em 2014 e inscreveu 42 crianças infectadas pelo HIV. As primeiras crianças podem tornar-se elegíveis para o tratamento antirretroviral no final de 2017.


Referência: Violari A et al. Viral and host characteristics of a child with perinatal HIV-1 following a prolonged period after ART cessation in the CHER trial. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, 23-26 July, 2017, abstract TuPDB0106.

Nanomedicina pode melhorar terapias contra o HIV


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Uma nova pesquisa, liderada pela Universidade de Liverpool, visa melhorar a administração e a disponibilidade de medicamentos terapêuticos para pacientes com HIV através do uso da nanotecnologia. A Pesquisa conduzida pelo programa colaborativo de pesquisa em nanomedicina, liderado pelo farmacologista e professor Andrew Owen e pelo professor e químico de materiais Steve Rannard, examinou o uso da nanotecnologia para melhorar a aplicação de medicamentos em pacientes com HIV.

Nanotecnologia é a manipulação da matéria em escala atômica, molecular e supramolecular. Nanomedicina é a aplicação da nanotecnologia na prevenção e no tratamento de doenças no corpo humano. Essa disciplina em evolução tem o potencial de mudar radicalmente a Ciência Médica e já tem tido impacto sobre uma série de terapias utilizadas clinicamente e em diagnósticos em todo o mundo.

 

Principal pesquisa

Atualmente, o tratamento de HIV requer dose oral diária de medicamentos antirretrovirais. A dosagem vitalícia traz complicações significativas, que surgem em decorrência do incômodo sentido por muitos pacientes, entre populações com condições variáveis, que levam à falta de adesão às terapias.

Uma avaliação recente entre grupos de pacientes com HIV mostrou que existe vontade de mudar para alternativas de nanomedicina, se esta mostrar benefícios. Os esforços de pesquisa da equipe de Liverpool têm-se centrado no desenvolvimento de novas terapias orais, usando a tecnologia Solid Drug Nanoparticle (SDN), a qual pode melhorar a absorção da droga no corpo, reduzindo tanto a dose quanto custo por dose, permitindo assim que os atuais orçamentos de saúde possam tratar mais pacientes.

 

Pouco disponível

Atualmente, não existem nanoterapias orais disponíveis clinicamente para populações com HIV e medicamentos pediátricos convencionais contra o HIV são pouco disponíveis. A pesquisa examinou uma formulação pediátrica comum, que utiliza altas concentrações de etanol para solubilizar o Lopinavir, um antirretroviral pouco solúvel.

Através da utilização de uma nova abordagem de nanomedicina desenvolvida em Liverpool, os pesquisadores foram capazes de gerar um meio de dispersas medicamentos em água e, assim, tornado desnecessário o uso de álcool na medicina pediátrica.

A pesquisa, financiada pelo Engineering and Physical Sciences Research Council do Reino Unido, está agora em testes em humanos, enquanto o estudo pré-clínico foi publicado na revista Nature Communications.

 

Ampla aplicabilidade

Segundo o professor Owen, “os frutos da nossa pesquisa interdisciplinar estão começando a ser colhidos. Nossa abordagem tem potencial de superar os desafios da atual terapia antirretroviral, que incluem a administração de altas doses necessárias para atingir concentrações eficazes no corpo, bem como melhorar as formulações para crianças que vivem com HIV.”

O professor Rannard acrescentou: “A ampla aplicabilidade da nossa estratégia tem implicações para programas de desenvolvimento de terapias múltiplas e estamos ativamente engajados na criação de opções de nanomedicina para impactar uma variedade de necessidades clínicas.”

Em 21 de outubro de 2016 pelo ScienceDaily

FonteMateriais da Universidade de LiverpoolReferência: Marco Giardiello, Neill J. Liptrott, Tom O. McDonald, Darren Moss, Marco Siccardi, Phil Martin, Darren Smith, Rohan Gurjar, Steve P. Rannard, Andrew Owen. Accelerated oral nanomedicine discovery from miniaturized screening to clinical production exemplified by paediatric HIV nanotherapies. Nature Communications, 2016; 7: 13184 DOI:10.1038/NCOMMS13184

PrEP infantil previne transmissão na amamentação


nm-logo-3Um estudo feito em quatro países da África, publicado no The Lancet, mostra que administrar uma fórmula líquida de medicamentos para o HIV em bebês com até 12 meses, durante a fase de amamentação com as suas mães soropositivas, é altamente eficaz em protegê-los da infecção, incluindo no período de 6 a 12 meses após o nascimento, o qual não tinha sido analisado em pesquisas anteriores. O estudo é pelo professor Philippe Van de Perre, do Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), em  Montpellier, França, e seus colegas.

Estratégias para prevenir a transmissão vertical do HIV-1 pós-parto na África, incluindo proteger diretamente as crianças através de profilaxia com formulações pediátricas especiais de medicamentos para o HIV, nunca haviam sido avaliadas depois de 6 meses de amamentação, apesar da amamentação ser recomendada até 12 meses após nascimento. Neste novo estudo, os autores tinham como objetivo comparar a eficácia e a segurança da profilaxia infantil com dois regimes de drogas (Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir) para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 em até 50 semanas de amamentação.

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Os autores fizeram um estudo randomizado controlado em quatro locais em Burkina Faso, África do Sul, Uganda e Zâmbia, em crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV que ainda não eram elegíveis para a terapia antirretroviral, segundo as diretrizes que existiam quando o estudo começou (no entanto, hoje, a OMS aconselha que todas as pessoas diagnosticadas com HIV começem imediatamente o tratamento, independentemente da contagem de CD4).

Nesse estudo, bebês soronegativos com até 7 dias de idade foram randomizados para receber Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir (formulações líquidas pediátricas, duas vezes por dia) até 1 semana após a interrupção total da amamentação ou na visita final, na semana 50. Entre novembro de 2009 e maio de 2012, 1.273 crianças foram inscritas no estudo e 1.236 foram analisadas; 615 atribuídas a Lopinavir/Ritonavir e 621 atribuídas a Lamivudina. Um total de 17 infecções pelo HIV foram diagnosticadas no período do estudo (oito no grupo Lopinavir/Ritonavir e nove do grupo Lamivudina), resultando em taxas cumulativas de infecção pelo HIV-1 de 1,4% e 1,5%, respectivamente, e o que significa que as taxas de infecção não diferiram entre os dois regimes de medicamentos. Eventos adversos clínicos e biológicos graves não diferiram entre os grupos. Os autores disseram:

“Fundamentalmente, cerca de metade das infecções pós-parto do HIV-1 em ambos os grupos ocorreram após 6 meses de amamentação, enquanto a exposição do HIV foi muito reduzida durante este período por causa da alimentação mista (diminuindo a ingestão de leite) e algumas mulheres que pararam de amamentar antes de 50 semanas. Este achado justifica a extensão da profilaxia prépexposição (PrEP infantil) até o final da exposição ao HIV e a necessidade de informar as mães sobre o risco persistente de transmissão durante a amamentação, para evitar a interrupção do tratamento de seus bebês muito cedo.”

Uma análise posterior dos dados sugeriu que a maioria das infecções pelo HIV nos bebês dos dois grupos ocorreu por causa da falta de adesão aos medicamentos do estudo, em vez de uma falha do medicamento para proteger o bebê. Os autores disseram:

“Portanto, a adesão ao medicamento continua a ser um fator essencial para o sucesso da PrEP infantil. Mais pesquisas são necessárias para formulações pediátricas orais mais palatáveis e drogas injetáveis de ação prolongada.”

Os dados mostraram que quando a droga foi tomada corretamente, as taxas de infecção pelo HIV caíram para 0,2% para o grupo Lopinavir/Ritonavir e 0,8% no grupo Lamivudina, novamente sem uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os autores concluem:

 “A PrEP infantil provou ser uma alternativa eficaz e segura para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 para as mães que não estão prontas ou preparadas para começar a terapia antirretroviral a longo prazo. Além disso, a adição da PrEP infantil em bebês amamentados cujas mães estão a tomando antirretrovirais é uma estratégia que deve ser avaliada — ao nível da população, em países onde o tratamento materno não pode ser implementado de maneira universal, tal como recomendado pela OMS. Nessas situações, a PrEP infantil, seja com Lopinavir/Ritonavir, Lamivudina ou Nevirapina durante toda a duração do aleitamento materno também é aconselhável.”

O professor Hoosen Coovadia, especialista em em saúde maternal, do adolescente e da criança na Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatersrand, em Durban, África do Sul e a Dra. Dhayendre Moodley, do Center for the Aids Programme of Research na África do Sul e da Women’s Health and HIV Research Unit da Universidade de KwaZulu Natal, em Durban, África do Sul, dizem que os dados deste estudo mostram que “a profilaxia infantil diminui substancialmente o risco de transmissão do HIV durante e a amamentação, funciona em uma escala maior do que estudada anteriormente e é eficaz e segura.”

Em 20 de novembro de 2015 pelo News Medical

Drogas com antirretrovirais


Por Roger Pebody em 24 de agosto de 2015 para o Aidsmap

Aidsmap

Os dois medicamentos envolvidos no tratamento do HIV que têm mais chances de apresentar interação com drogas recreativas e estimulantes sexuais não têm diretamente efeito anti-HIV: são os medicamentos de reforço, usados para impulsionar os antirretrovirais — Ritonavir e Cobicistat. [Segundo o Dr. Esper Kallás, professor associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP, os medicamentos de reforço inibem a enzima do sistema citocromo P450, ou CYP3A4, e podem aumentar o nível de toxicidade com outras drogas.]

O Cobicistat é um dos componentes do Stribild (com Elvitegravir, Tenofovir e Emtricitabina), Darunavir e Atazanavir. Em geral, o Ritonavir é prescrito junto com inibidores de protease. É parte do Kaletra, junto com Lopinavir, e do tratamento para hepatite C, Viekira Pak.

As chances de interação entre os medicamentos de ação direta anti-HIV com drogas recreativas também pode potencialmente existir, mas não é objeto de tanta preocupação, se comparado aos medicamentos de reforço. Além disso, nem todas as drogas têm interações com medicamentos anti-HIV.

De acordo com os autores de uma revisão especializada, publicada na edição de 24 da agosto do jornal Aids, os médicos precisam estar atentos aos detalhes desta informação, para que possam dar recomendações úteis aos seus pacientes. Muitos indivíduos continuarão a usar drogas recreativas apesar de recomendações médicas contrárias e, em casos como este, os médicos deveriam considerar a troca do tratamento antirretroviral nestes pacientes, para regimes com menor disco de interação com drogas, de acordo com os autores.

Sobre interações com drogas

Mephedrone

Quando uma droga é tomada junto com outra, sua interação pode aumentar ou diminuir a eficácia e/ou os efeitos colaterais de uma delas ou de ambas as drogas. Isso acontece tanto com drogas lícitas, prescritas por um médico, como com ilícitas, as drogas recreativas. No entanto, existem menos pesquisas sobre interações com drogas ilícitas.

Crystal Meth

Há muito tempo existe preocupação sobre a interação entre antirretrovirais e drogas recreativas. Entretanto, recentemente foram introduzidos novos medicamentos, como o Cobicistat — e, nesse último período, o padrão de uso de drogas recreativas entre homens gays que vivem com HIV no Reino Unido também mudou. Metanfetamina e mefedrona são agora muito mais populares do que no passado e cada vez mais usadas em contexto sexual, dentro das casas dos usuários. Isso pode envolver o uso de diversas substâncias ao mesmo tempo e, muitas vezes, por um longo período de tempo. Além disso, muitos homens agora injetam as drogas recreativas, aumentando rapidamente sua concentração na corrente sanguínea e, assim, aumentando também o potencial para efeitos adversos.

“Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV.”

Um grupo de pesquisadores, que incluiu médicos, farmacologistas, um farmacêutico e um especialista em drogas, conduziu uma revisão da literatura e reuniu opiniões de especialistas, a fim de fornecer um sumário atualizado a respeito das evidências sobre interações com drogas. Ao invés de cobrir todas as interações teoricamente possíveis, eles preferiam que sua revisão fosse prática e pudesse guiar os médicos diante das interações que, em sua próprias palavras, “são mais importantes”. O foco está nas drogas usadas em festas, comumente tomadas por homens gays que vivem com HIV no Reino Unido. “Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV”, afirmam os pesquisadores.

Ritonavir e Cobicistat

A mensagem mais importante para ser aprendida desta revisão é que os dois medicamentos prescritos que são os mais propensos a resultar em interações prejudiciais com drogas recreativas são o Ritonavir e o Cobicistat.

Ambos são agentes de reforço, tomados para aumentar os níveis de outros medicamentos antirretrovirais. Adicionar uma pequena dose de um destes agentes em um medicamento, faz com que o fígado decomponha a droga mais lentamente, o que quer dizer que ela permanece no organismo por um período de tempo maior ou em quantidade maior. Sem o agente de reforço, a dose prescrita do medicamento principal seria ineficaz.

Em geral, os agentes de reforço são mais usados em conjunto com os inibidores de protease, como o Lopinavir (parte do Kaletra), Darunavir, Atazanavir, Fosamprenavir e Tipranavir, mas também com o inibidores de integrase Elvitegravir (parte do Stribild) e de drogas para o tratamento da hepatite C, como Ombitasvir and Pariteprevir, parte do Viekira Pak.

O mecanismo de reforço também afeta algumas drogas recreativas. O Ritonavir e o Cobicistat são metabolizados por enzimas do fígado conhecidas como CYP2D6 e CYP3A4. Várias drogas recreativas são metabolizadas por estas mesmas enzimas, o que pode potencialmente resultar em interações. Os agentes de reforço fazem com o fígado processe as drogas recreativas mais lentamente, o que faz com que a droga recreativa permaneça no corpo por mais tempo ou em concentrações mais altas. Algumas vezes, isso pode resultar em efeitos colaterais severos ou overdose.

Drogas recreativas preocupantes

Várias drogas recreativas são metabolizadas pelas enzimas CYP2D6 ou CYP3A4, as mesmas enzimas que metabolizam o Ritonavir e o Cobicistat. São elas:

ecstasy

  • Metanfetamina (também conhecida como “cristal”)
  • MDMA (ecstasy, bala)
  • Mefedrona (miau-miau, MC)
  • Ketamina (K, vitamina K, special K)
  • Drogas para disfunção erétil (Viagra, Cialis, Levitra)
  • Benzodiazepinas (Rivotril, Diazepan, Lexotan, Frontal e outros)

Os autores julgam que o potencial para interações com as primeiras três drogas listadas é “moderado”, enquanto das três últimas é “alto”. As drogas para disfunção erétil e Benzodiazepinas podem ser prescritas com segurança por um médico, mas, quando obtidas através de canais informais, os autores afirmam que não existe controle na dosagem e, nesse caso, as doses altas não serão acompanhadas de monitoramento dos efeitos colaterais.

Com cada droga recreativa, a interação com Ritonavir e o Cobicistat pode aumentar a intensidade do efeito da droga ilícita, muitas vezes para níveis desagradáveis e perigosos. Há casos reportados de morte de pessoas em decorrência da interação entre metanfetamina e Ritonavir e de MDMA e Ritonavir. Autópsias mostraram que o nível das drogas recreativas no sangue destes indivíduos estava muito acima do que seria normalmente esperado. Há também casos reportados de efeitos colaterais agudos e graves em pessoas que usaram Ketamina e Ritonavir. Os autores reconhecem que somente poucos destes casos foram documentados.

GHB

Overdoses em decorrência de drogas para disfunção erétil são perigosas para o coração. Uma overdose de Benzodiazepina pode resultar em desmaios ou redução perigosa da respiração. Em relação ao GHB (ácido gama-hidroxibutírico) e GBL (ácido gama-butirolactona), os autores dizem que os riscos de interação são “desconhecidos”.

Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa e drogas recreativas

Uma interação particular entre antirretrovirais e drogas recreativas pode acontecer no caso de medicamentos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa com drogas recreativas, uma vez que estes medicamentos são metabolizados de maneira diferente. A interação pode resultar em uma quantidade da droga recreativa menor do que o que seria normalmente esperado.

cocaina

Isso se aplica ao Efavirenz, Neviparina e Etravirina — exceto com Rilpivirina, a qual acredita-se que não interaja com drogas recreativas. A interação pode ocorrer com cocaína, ketamina, e medicamentos para disfunção erétil.

Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa fazem com que o fígado processe as drogas ilícitas de maneira mais rápida, o que quer dizer que a droga fica no organismo em menor quantidade ou por menos tempo. Embora possa parecer que isso seja menos prejudicial, os autores advertem que, se as drogas não atingem o efeito desejado, muitos usuários costumam aumentar a dosagem ou utilizá-las através de injeção, o que traz riscos imprevisíveis.

Medicamentos sem interações significativas

maconha

O potencial de interações com diversas outras substâncias e drogas recreativas é considerado baixo pelos autores. Isso inclui álcool, maconha, poppers, heroína e outros opióides.

Da mesma forma, acredita-se que outros medicamentos antirretrovirais não apresentem problemas com interações. São estes:

  • Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Rilpivirina, um não nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Raltegravir e Dolutegravir, ambos inibidores da integrase
  • Maraviroc, um inibidor do CCR5

Recomendações

“Médicos devem ser proativos em solicitar o histórico de uso de drogas de seus pacientes e oferecer aconselhamento a respeito de sua toxicidade, efeitos adversos comuns decorrentes do uso de drogas e sobre o as possíveis interações entre as drogas com os antirretrovirais, a fim de evitar sobredosagem ou toxicidade fatal”, concluem os pesquisadores.

“Entretanto, mesmo sob o melhor aconselhamento, muitos pacientes persistem no uso de drogas. Nesses casos, a troca da combinação da terapia antirretroviral para uma com menor propensão a interação com drogas deve ser considerada.”


Referências:
Bracchi M et al. Increasing use of ‘party drugs’ in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patient safety. AIDS 29: 1585-1592, 2015.
The University of Liverpool’s HIV Drug Interactions website publishes a table summarising the interactions between antiretrovirals and recreational drugs.