Sete em cada dez pessoas diagnosticadas positivas para o HIV e que começam a fazer o tratamento antirretroviral recuperam sua contagem de células CD4 para um patamar acima de 500 células/mm³. É isso o que relatam pesquisadores franceses em um estudo divulgado recentemente: quanto maior a contagem de células CD4 e maior a relação CD4/CD8 no momento do início do tratamento, melhor será a recuperação de CD4.

O estudo usou informações do Banco de Dados Hospitalar Francês sobre HIV, observando pacientes que iniciaram seu primeiro tratamento entre 2006 e 2014 e então alcançaram e mantiveram carga viral indetectável em até seis anos de acompanhamento. Todos estes pacientes começaram o tratamento com uma contagem de células CD4 inferior à 500 células/mm³ e uma carga viral superior a 50 cópias/ml. Além disso, todos os pacientes considerados no estudo tinham pelo menos uma medição da relação CD4/CD8 feita seis meses antes de iniciar o tratamento. Estabeleceu-se que a “recuperação de CD4” seria definida por duas contagens de CD4 sucessivas de pelo menos 500 células/mm³, após confirmação de duas cargas virais consecutivas com menos de 50 cópias/ml. Pessoas com esquemas triplos, duplos ou em monoterapia foram incluídas.

Dos 23.188 pacientes observados, 6.050 preencheram os critérios do estudo. 66% dos participantes eram homens, dos quais aproximadamente um terço era originário da África Subsaariana. Ao iniciar o tratamento, a média de idade entre os participantes era de 38,6 anos, a carga viral média do HIV-1 era de 52.257 cópias/ml, a contagem média de CD4 era de 275 células/mm³ e a média da relação CD4/CD8 era de 0,3.

O resultado foi o seguinte: no geral, 69,7% dos participantes tiveram recuperação de CD4 após seis anos de carga viral indetectável; apenas 12,1% não atingiram a recuperação do CD4 no sexto ano de carga viral indetectável. Nesse sentido, o estudo concluiu que quanto maior a contagem de CD4 e quanto maior a proporção de CD4/CD8 ao iniciar o tratamento, maior a chance de recuperação do CD4. (A relação CD4/CD8 é um marcador do sistema imunológico tão importante quanto a contagem de células CD4. Quanto mais próximo de 1 for a relação CD4/CD8, melhor.)

Célula CD4.

Os pesquisadores identificaram ainda outros fatores que foram significativa e moderadamente associados à recuperação da contagem de células CD4:

  • Idade: indivíduos com mais de 60 anos apresentaram menor probabilidade de recuperação de CD4 do que pessoas mais jovens;
  • Homens que fazem sexo com homens, mulheres e homens heterossexuais que não são da África Subsaarian têm uma probabilidade maior de recuperação de CD4 do que mulheres e homens heterossexuais que são da África Subsaariana;
  • Indivíduos com coinfecção por hepatite B ou C ou aids ao iniciar o tratamento tiveram menor probabilidade de recuperação de CD4.

A influência dos antirretrovirais no resultado da recuperação do CD4 também foi analisada. Começar com uma combinação tripla baseada em inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (como Efavirenz, Nevirapina e Etravirina), em vez de uma combinação baseada em inibidores de protease (como Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir/r, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir), foi associada a uma menor probabilidade de recuperação de CD4. Mas não houve diferença ao começar com outros regimes, incluindo regimes baseados em inibidores da integrase, principalmente o Raltegravir, de acordo com o presente estudo.

Quanto maior a carga viral no momento de início da terapia antirretroviral, maiores as chances de recuperação do CD4. Isso pode parecer surpreendente, mas é algo que já foi documentado em vários estudos anteriores. O fenômeno pode ser explicado pela liberação no sangue, após a eficácia do tratamento antirretroviral, de células CD4 que foram mobilizadas no tecido linfóide para combater a intensa replicação viral e a inflamação. No entanto, o tempo necessário para a carga viral ser suprimida não foi associado à recuperação de CD4.

Resumindo, os pesquisadores franceses afirmam que os dois principais fatores de recuperação de CD4 são: uma alta contagem de CD4 e uma alta proporção de CD4/CD8 no momento de início do tratamento antirretroviral. Por isso, quanto mais cedo for feito diagnóstico e mais rápido for iniciado o tratamento, melhor.

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O potencial de transmissão sexual do HIV quando uma pessoa que vive com HIV faz tratamento antirretroviral e mantém sua carga viral indetectável é “insignificante”, confirmou a Agência de Saúde Pública do Canadá, em uma revisão feita para o Departamento de Justiça do país. Além disso, as autoridades canadenses afirmaram que risco de transmissão do HIV, a partir de uma pessoa em tratamento antirretroviral mas sem carga viral indetectável, é “baixo” — seguindo a definição de carga viral indetectável representa uma contagem inferior à 200 cópias/ml.

As expectativa das autoridades canadenses é que essas afirmações, baseadas em evidências científicas, ajudem a reduzir a criminalização da não divulgação da condição sorológica generalizada no Canadá. Lá, as pessoas podem ser processadas por não revelarem o seu estado soropositivo quando se envolvem em atividades sexuais que representam alguma “possibilidade realista” de transmissão do HIV.

Para isso, a Agência de Saúde Pública do Canadá realizou uma revisão sistemática, a fim de identificar as revisões de estudos que contém dados que permitissem calcular o risco absoluto de transmissão sexual do HIV entre parceiros sexuais sorodiscordantes. Foram incluídos estudos publicados até abril de 2017. Como os autores reconhecem, isso significa que alguns dos dados recentes mais importantes, parte final dos estudos Parter 2 e Opposites Attract, não estão incluídos. Todavia, uma vez que não ocorreu qualquer caso de transmissão do HIV a partir de pessoas com cargas virais indetectáveis ​​nesses estudos, adicionar os dados destes estudos simplesmente acrescentaria que apontam na mesma conclusão. Diante disso, as autoridades canadenses diferenciaram alguns cenários possíveis:

No primeiro deles, o parceiro sexual soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem sua carga viral suprimida, indetectável. Nesse caso, baseando a estimativa nos dados mais antigos dos estudos Partner e Opposites Attract, nos quais pessoas com cargas virais abaixo de 200 cópias/ml foram monitoradas a cada seis meses e, no fim das contas, apresentaram zero transmissão do HIV. Se os dados mais recentes do Partner 2 e Opposites Attract fossem incluídos, o intervalo de confiança seria ainda maior, mas, mesmo assim, a estimativa pontual de 0,00 não mudaria. Por isso, os autores descrevem o risco de transmissão nestas circunstâncias como “insignificante” — mesmo sem uso do preservativo.

O segundo cenário diz respeito ao parceiro sexual soropositivo que faz tratamento antirretroviral e apresenta níveis variados de carga viral. Diante de situações assim já foram observadas algumas transmissões do HIV em estudos científicos: foram 23 transmissões, comprovadas geneticamente, em 10.511 pessoas-ano de acompanhamento. A incidência estimada de 0,22 transmissões por 100 pessoas-ano é quase insignificante. Entretanto, as pessoas nessas coortes geralmente apresentavam altos níveis de adesão ao tratamento e altos níveis de supressão da carga viral, o que quer dizer que o potencial de risco de transmissão, nesses casos, pode ter sido subestimado.

O terceiro e cenário diz respeito ao parceiro sexual soropositivo que faz tratamento antirretroviral, tem níveis variados de carga viral e usa preservativos. Para calcular este risco, as autoridades se basearam em uma revisão sistemática feita em 2012, que modelou o efeito combinado da terapia antirretroviral e dos preservativos, em conjunto, para derivar os riscos por ato. Foi observada uma variação de 0,003 transmissões por mil atos para o sexo vaginal insertivo e 0,11 transmissões por mil atos  para sexo anal receptivo. Estes riscos foram descritos como “baixo”.

A quarta situação diz respeito ao sexo com uso de preservativos com um parceiro soropositivo que não faz tratamento antirretroviral. Aqui, as autoridades apontaram para as conclusões de uma revisão da Cochrane Collaboration, de 2012, que ainda fornece as melhores evidências sobre essa questão: ela constatou que entre casais sorodiscordantes que relataram “sempre” usar preservativos, havia 1,14 transmissões de HIV por 100 pessoas-ano. As autoridades canadenses descrevem esse risco como “baixo”.

O Departamento de Justiça do Canadá compreendeu as conclusões das autoridades médicas e declarou: “A lei criminal não deve ser aplicada a pessoas vivendo com HIV que tenham praticado atividade sexual sem revelar sua condição, desde que tenham sua carga viral suprimida (ou seja, com menos de 200 cópias/ml de sangue), uma vez que não há uma possibilidade realista de transmissão do HIV nessas circunstâncias.”

“A chance de qualquer pessoa soropositiva com carga viral indetectável transmitir o HIV a um parceiro sexual é cientificamente equivalente a zero”

É isso o que disseram hoje, 24 de julho, pesquisadores na 22ª Conferência Internacional de Aids, a Aids 2018, em Amsterdã, acompanhando a divulgação dos resultados finais do estudo Partner, apresentados nesta manhã. A fase atual do estudo, chamada de Partner 2, recrutou apenas casais de homens gays e, tal como no Partner 1, não identificou um único caso de transmissão sexual do HIV a partir de soropositivos que fazem tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, mesmo sem uso da camisinha em 77 mil atos sexuais. Os resultados indicam, nas palavras dos pesquisadores, “uma taxa precisa de transmissão dentro da casa do zero”, tanto para homens gays como para heterossexuais.

O estudo Partner recrutou casais sorodiscordantes, quando um parceiro é positivo para o HIV e outro é negativo, em 75 clínicas espalhadas por 14 países europeus. Os parceiros soronegativos fizeram testes de HIV a cada seis ou 12 meses, enquanto os parceiros soropositivos fizeram testes de carga viral. Ambos os parceiros também completaram pesquisas comportamentais. Nos casos de infecção por HIV nos parceiros negativos, o HIV presente naquela infecção foi geneticamente analisado para verificar sua origem. O estudo não encontrou uma única transmissão entre casais gays em que o parceiro soropositivo tinha uma carga viral inferior a 200 cópias/ml, mesmo depois de um total de 77 mil atos de sexo sem preservativo entre eles.

Claro, esse risco “zero” precisa de uma explicação. Em 2014, quando Alison Rodger, pesquisadora principal do Partner, anunciou os resultados da primeira fase do estudo, o Partner 1, ela falou sobre o risco de transmissão a partir de um parceiro indetectável: “nossa melhor estimativa é zero”. Por “estimativa”, Alison quis dizer que é impossível provar que algo nunca acontecerá. Nesse sentido, os pesquisadores usam aquilo que se chama de “intervalos de confiança”, que definem o quão precisas são as descobertas. Em resumo, falando cientificamente, é impossível dizer que algo nunca vai acontecer, mas podemos saber qual o tamanho confiança de que podemos ter sobre determinadas observações.

No estudo Partner essa confiança tem se mostrado muito alta. Além do mais, trata-se de uma confiança estendida por outros estudos, como HPTN 052 e Opposites Attract, que também não observaram um único caso de transmissão sexual do HIV a partir de soropositivos em tratamento e com carga viral indetectável, corroborando com a Declaração Suíça, feita há uma década.

Anthony S. Fauci

Essa confiança nas observações é suficiente para Anthony S. Fauci, imunologista pesquisador do HIV e diretor do National Institute of Allergy and Infectious Diseases, o NIAID,  parte do National Institutes of Health, o NIH (órgão que financia e já financiou inúmeros estudos sobre HIV e aids, incluindo o HPTN 052), nos Estados Unidos, que recentemente reconheceu publicamente que quem vive com HIV sob tratamento antirretroviral e mantém carga viral indetectável não transmite o HIV. Fauci fez estas declarações no dia 22 de julho, pouco antes da Aids 2018. A nota publicada no página do NIAID afirma explicitamente:

“O corpo de evidências científicas até hoje estabeleceu que efetivamente não existe risco de transmissão sexual do HIV quando o parceiro que vive com HIV tem uma carga viral indetectável, validando a mensagem ‘indetectável = intransmissível’.”

Essa principal mensagem do tratamento como prevenção, ou TasP do inglês treatment as prevention — que entende que o tratamento antirretroviral, que serve para cuidar da saúde de quem vive com HIV, também é capaz de prevenir sua transmissão — não está mais restrita a um grupo de pesquisadores ou autoridades médicas de determinados países. “Indetectable = Intransmisible” (I=I) na Guatemala, “Niet meetbaar = Niet overdraagbaar” (N=N) na Holanda, “Belirlenemeyen = Bulaştırmayan” (B=B) na Turquia, “Undetectable = Untransmittable” (U=U) em inglês ou “Indetectável = Intransmissível” (I=I) em português — o mundo todo já começa a falar sobre isso.

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“I=I é um fato que toda pessoa com HIV, de qualquer lugar do mundo, precisa saber”, disse Jesús Aguais, da Aid for Aids International, uma organização que trabalha em seis países latino-americanos. “As pessoas têm o direito de serem informadas e é nossa responsabilidade divulgar essas informações.”

“Não acredito que esta informação é conhecida há dez anos e eu só ouvi falar nos últimos seis meses”, comentou Lucy Wanjiku-Njenga da Positive Young Women’s Voices. Ela disse que muitos de seus colegas no Quênia não sabem o que I=I significa. Aqueles que sabem sobre o assunto ouviram de um amigo ou em mídias sociais, em vez de um médico ou outro profissional de saúde.

Por isso, para ampliar ainda mais a divulgação dessa informação, I=I é a mensagem do novo Unaids Explainer, que visa informar seus leitores sobre questões chave ou emergentes na resposta à aids e trazer recomendações para gerentes de programas sobre HIV e aids:

“Com 20 anos de evidências demonstrando que o tratamento do HIV é altamente eficaz na redução da transmissão do HIV, a evidência de que as pessoas vivendo com HIV com  carga viral indetectável não podem transmitir o HIV sexualmente agora é clara.

Para muitas pessoas que vivem com o HIV, a notícia de que não podem mais transmitir o HIV sexualmente é uma mudança de vida. Além de poderem optar por ter relações sexuais sem preservativo, muitas pessoas que vivem com o HIV que são suprimidas virologicamente sentem-se libertadas do estigma associado à convivência com o vírus.

A consciência de que não podem mais transmitir o HIV sexualmente pode fornecer às pessoas que vivem com o HIV um forte senso de serem agentes de prevenção em sua abordagem a relacionamentos, novos ou existentes.”

A transmissão vertical do HIV, da mãe para seu bebê, pode acontecer durante a gestação e no parto. Aliás, o mesmo pode acontecer também com sífilis e hepatite B. Por isso, as gestantes devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. A recomendação atual do Ministério da Saúde é que os testes para essas doenças sejam feitos da seguinte forma:

  • Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
  • Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
  • Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
  • Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente do resultado de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

Se o teste de HIV tiver resultado positivo, a gestante tem indicação para iniciar imediatamente o tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. Esse tratamento previne a transmissão vertical do HIV, da mãe para a criança. (Atualmente, sabemos que o Dolutegravir deve ser evitado por mulheres que pretendem engravidar, depois de alguns casos documentados de má formação em bebês cujas mães tomavam esse remédio, e, também, o Darunavir, que se mostrou incapaz de evitar a transmissão vertical do HIV.) Seguindo essas orientações, as chances de transmissão vertical são mínimas: o risco é de menos de 1%. Nos últimos dez anos, observou-se uma queda de 42,7% na taxa média de transmissão vertical do HIV.

Depois do parto, o recém-nascido deve então receber o medicamento antirretroviral, na forma de xarope, e deve ser acompanhado no serviço de saúde. Entretanto, sabemos que não é no parto que termina a troca de fluídos entre a mãe e seu bebê. Após o nascimento, há ainda um possível longo período de aleitamento materno.

Será que uma mãe que vive com HIV pode amamentar seu bebê? A recomendação atual é que não: uma mulher soropositiva não deve amamentar seu bebê com seu leite materno. Uma vez que o HIV também pode ser transmitido a partir do leite materno, essa é uma maneira eficaz de evitar transmissão do HIV.

A recomendação da não amamentação para mães com HIV acompanha aquilo que vem sendo feito desde o começo da epidemia, passando pelo advento dos antirretrovirais. Todavia, com a evolução desses remédios e as repetidas observações que nos trouxeram ao consenso a respeito da intransmissibilidade do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, surge uma pergunta bastante natural: será que lactantes com carga viral indetectável não poderiam amamentar seus bebês?

Por enquanto, a resposta ainda é: não sabemos! Pesquisas são urgentemente necessárias para fornecer recomendações claras e atualizadas sobre a amamentação para mães com HIV, em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável. É isso o que disse um grupo de pesquisadores na revista The Lancet HIV. “As evidências são insuficientes para afirmar que indetectável é intransmissível no contexto da amamentação”. Embora o risco de transmissão seja provavelmente pequeno se uma mulher tiver suprimido sua carga viral, os autores destacam uma série de questões de pesquisa que ainda precisam ser abordadas para que o aconselhamento seja baseado em evidências.

Em contextos de recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde, a OMS, recomenda que mulheres com HIV amamentem seus bebês, com o próprio leite materno, se a fórmula alimentar não for segura e viável para elas e desde que as mães estejam sob terapia antirretroviral e seus bebês sob profilaxia antirretroviral.

Em países de alta renda, as diretrizes em geral desestimulam o aleitamento materno por mulheres em tratamento antirretroviral. No entanto, atualizações recentes das diretrizes da British HIV Association, da European Aids Clinical Society e do US Department of Health and Human Services reconhecem que mulheres com carga viral indetectável ​​podem optar por amamentar, desde que monitorem sua carga viral e mantenham adesão aos medicamentos antirretrovirais.

Mesmo assim, os autores do estudo publicado no The Lancet HIV afirmam que ainda faltam de evidências para determinar como as mulheres que amamentam devem ser monitoradas e quais os riscos que podem eventualmente permanecer apesar da carga viral indetectável. Uma notícia publicada pelo Aidsmap enumera três pontos principais que faltam ser respondidos:

Será que existe uma determinada quantidade de HIV no plasma sanguíneo ou no leite materno abaixo da qual o vírus não pode ser transmitido?

Vários estudos demonstraram que mulheres podem ter o HIV detectável no leite materno, mesmo quando têm o HIV indetectável no plasma sanguíneo. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN, do inglês Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) concluíram que manter uma carga viral abaixo de 100 cópias/ml pode prevenir a transmissão do HIV através do leite materno. Eles concluíram isso com base na observação, ao longo do estudo, de que todas as mães que transmitiram HIV durante a amamentação tiveram pelo menos uma medição de carga viral acima de 100 cópias/ml.

No entanto, outro estudo, o Mma Bana, conduzido em Botsuana, identificou dois casos de transmissão que provavelmente ocorreram durante o período de amamentação, quando cada mãe teve uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml, em um mês e em três meses após o parto. Em um dos casos, a mãe relatou dificuldades de adesão aos medicamentos.

Também foi documentado um caso no Malawi em que o HIV foi transmitido através da amamentação, embora a mãe tivesse uma carga viral indetectável, com menos de 37 cópias/ml) no plasma sanguíneo e no leite materno.

Um exercício de modelagem matemática liderado pelo Unaids, com base em todos os dados disponíveis de estudos clínicos e coortes observacionais até 2012, estimou que haveria um risco de 0,16% (aproximadamente um a cada 750) de transmissão do HIV para cada mês de amamentação se a mãe já estivesse sob tratamento antirretroviral antes do parto.

Esses resultados mostram que o risco de transmissão é pequeno, mas não pode ser descartado. Os pesquisadores recomendam o estabelecimento de um registro internacional para registrar os resultados de todos os bebês amamentados de mães com HIV. Além de observar a segurança dos medicamentos em bebês, um registro como esse forneceria informações detalhadas sobre quaisquer casos de transmissão que pudessem ocorrer e melhoraria as estimativas sobre o risco de transmissão.

Os medicamentos antirretrovirais são suficientes para evitar a transmissão do HIV através do leite materno?

Especialistas concluíram que o risco persistente de transmissão do HIV através do leite materno, apesar da supressão viral, é provavelmente uma consequência do vírus associado à células no leite materno.

O HIV pode estar fora ou dentro de uma célula, isto é, contido dentro de uma célula do sistema imune tal como um linfócito CD4, na forma de DNA viral. O leite materno contém vários tipos de células potencialmente infectadas pelo HIV. Estas células incluem células CD4 infectadas latentemente e de longa duração contendo DNA viral que não se replica e por isso não é susceptível aos fármacos antirretrovirais.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para determinar se o tratamento antirretroviral de longo prazo antes da amamentação é capaz de reduzir os níveis de vírus associados à células no leite materno.

Que tipo de monitoramento virológico as mulheres que amamentam devem receber?

A British HIV Association recomenda que as mulheres que estão amamentando durante o tratamento antirretroviral façam um teste de carga viral, para si e para seu bebê, uma vez por mês, ao longo da amamentação. As diretrizes dos Estados Unidos indicam testes a cada um ou dois meses.

Embora as diretrizes preliminares da British HIV Association recomendem contra a amamentação, elas reconhecem que algumas mulheres escolherão fazê-lo e que é melhor que as mulheres possam ter esta liberdade de escolha e que recebam apoio para minimizar o risco de transmissão vertical do HIV. O esboço das diretrizes britânicas recomenda uma abordagem de redução de danos: minimizar a quantidade de tempo em que a amamentação ocorre, interromper a amamentação se a criança tiver algum sintoma gastrointestinal, se a mãe tiver mastite ou infecção de mama. As diretrizes britânicas enfatizam que “mulheres que amamentam com carga viral detectável devem ser encaminhadas para cuidados sociais, pois estão colocando o bebê em risco significativo de infecção pelo HIV.”

A Organização Mundial da Saúde, OMS, publicou uma nota em que reconhece que quem vive com HIV, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável não transite o HIV.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lidera a resposta do setor da saúde ao HIV como parte do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids. A OMS trabalha para aumentar o acesso ao teste de HIV, à terapia antirretroviral e ao monitoramento da carga viral, para melhorar o manejo clínico do HIV como uma prioridade urgente de saúde pública para prevenir a morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV.

A ciência relacionada ao uso da terapia antirretroviral como uma ferramenta adicional de prevenção é clara: não há evidências de que os indivíduos que conseguiram e mantiveram com êxito a supressão viral através da terapia antirretroviral transmitam o vírus sexualmente para seus parceiros negativos para o HIV. Os benefícios preventivos da terapia antirretroviral devem ser adequadamente enfatizados nos programas de tratamento e prevenção ao HIV.

A OMS reconhece que a conscientização sobre os benefícios de tratamento e prevenção da terapia antirretroviral deve ser promovida, a fim de incentivar a adesão ao teste de HIV e para apoiar as pessoas a terem acesso e aderirem à terapia antirretroviral o mais cedo possível.

A orientação da OMS para o HIV promove a equidade em saúde, igualdade de gênero e direitos humanos. Continua a pressionar por maiores esforços no fornecimento de prevenção primária e na abordagem das barreiras estruturais que aumentam a vulnerabilidade de pessoas e comunidades ao HIV.

 

Antirretrovirais, supressão viral e transmissão do HIV: as evidências

Há vários anos, há evidências de que a terapia antirretroviral previne a morbidade e a mortalidade das pessoas com HIV e também tem claros benefícios na prevenção do HIV. Vários estudos de coorte confirmaram os benefícios de prevenção do HIV da terapia antirretroviral. Ensaios clínicos randomizados  são o melhor padrão para evidências científicas e, em 2011, um estudo feito em diversos países, o HPTN 052, mostrou redução na transmissão do HIV em casais sorodiscordantes (algumas vezes referidos como sorodiferentes), onde o parceiro com HIV e um contagem de CD4 entre 350 e 550 células/µL iniciou a terapia antirretroviral. Isso levou a OMS a recomendar no início de 20127que:

  • pessoas com HIV em um relacionamento sorodiscordante devem ser informadas de que a terapia antirretroviral também é recomendada para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado; e
  • parceiros soropositivos com uma contagem de CD4 acima de 350 células/µL em relacionamento sorodiscordante devem receber a terapia antirretroviral para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado.

Essas recomendações, reconhecendo os benefícios preventivos da terapia antirretroviral, foram feitas quando as recomendações globais foram para iniciação da terapia antirretroviral em contagens abaixo de 350 células CD4/µL, antes da evidência disponível  apoiar os benefícios clínicos da terapia antirretroviral imediata, recomendada pela OMS recomendou em setembro de 2015.

Evidências adicionais, de que a terapia antirretroviral bem sucedida com supressão viral impede a transmissão do HIV para parceiros sexuais, confirmaram os achados do HPTN 052. O estudo Partner e Opposites Attract não relataram nenhuma transmissão quando a carga viral era indetectável, abaixo de 200 cópias/mL.

Esses dados levaram a um consenso crescente de que as pessoas que alcançaram e mantiveram carga viral indetectável não podem transmitir o HIV sexualmente para seus parceiros.

Esforço necessário para aumentar o acesso a testes, terapia antirretroviral, monitoramento de carga viral e cuidados de saúde

O principal objetivo da terapia antirretroviral é proporcionar benefícios clínicos para as pessoas que vivem com o HIV. O aumento da terapia antirretroviral, particularmente em países de baixa e média renda, resultou em ganhos significativos na saúde, bem como reduções na morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV. Recomenda-se que as pessoas com HIV iniciem a terapia antirretroviral logo que são diagnosticados, para sua própria saúde. Também deve ser enfatizado que o início da terapia antirretroviral e a supressão viral impedem a transmissão sexual do HIV.

Um progresso significativo foi alcançado com a meta 90-90-90 das Nações Unidas. No entanto, existem lacunas significativas e desafios remanescentes. A OMS recomenda o monitoramento da carga viral para garantir que a supressão da carga viral seja alcançada e mantida, mas ainda permanecem grandes lacunas no acesso global, particularmente em países de baixa e média renda e em áreas rurais.

A maioria das infecções por HIV ocorre em transmissão a partir de alguém que não sabe que tem HIV. Há um risco maior de transmissão do HIV a partir de pessoas recém infectadas e isso geralmente ocorre bem antes de as pessoas procurarem o teste. A transmissão do HIV também ocorre quando alguém com HIV não está em tratamento ou está em tratamento e não tem o vírus suprimido (porque não está em tratamento antirretroviral há tempo suficiente, toma os antirretroviraiss de modo não ideal, ou está falhando devido a fatores como resistência aos medicamentos). Os dados da cascata de cuidados para o HIV de vários países indicam que 19% (nem intervalo de incerteza de 5 a 40%) das pessoas em tratamento que foram submetidas a testes de carga viral não são suprimidas por vírus. Isso exige ênfase contínua em: aumento do acesso aos testes e vinculação à terapia antirretroviral; monitorar e responder à resistência aos medicamentos; apoiar a adesão à terapia antirretroviral; melhorar a conscientização sobre a condição sorológica dos parceiros de pessoas com HIV; e acesso ao monitoramento da carga viral para apoiar o tratamento eficaz e orientar as decisões sobre a prevenção do HIV e escolhas de concepção mais seguras.

Ainda é necessária uma resposta abrangente ao HIV

Embora a incidência do HIV continue a diminuir, particularmente em países de alta renda, 1,8 milhão de pessoas foram infectadas em 2016 e, fora da África subsaariana, alguns países continuam a experimentar um número crescente de novas infecções pelo HIV. A continuação da transmissão do HIV também está sendo relatada em áreas com alta cobertura de terapia antirretroviral. Portanto, testes de HIV, antirretrovirais e monitoramento da carga viral são necessários, juntamente com a combinação primária de prevenção do HIV (preservativos masculinos e femininos, redução de danos para pessoas que injetam drogas, circuncisão masculina voluntária e profilaxia pré-exposição).

Os preservativos continuam sendo um componente essencial na resposta ao HIV. O apoio ao acesso e uso do preservativo proporciona uma prevenção eficaz do HIV para milhões de pessoas nas situações descritas acima. Também permite que as pessoas se protejam de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo as hepatites B e C, e previne gravidezes indesejadas.

Entretanto, a nociva dinâmica de desigualdade de gênero, a violência interpessoal e o uso de substâncias podem minar a negociação de preservativos e, por isso, pesquisas sobre comportamento sexual estão em andamento e devem ser incentivadas. Além de garantir que a gama de opções de prevenção esteja disponível, o apoio ao conhecimento mais amplo dos benefícios preventivos da terapia antirretroviral pode reduzir o estigma e permitir que pessoas que têm carga viral indetectável pela terapia antirretroviral façam escolhas informadas em suas vidas sexuais.

Fonte
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É curioso o quanto a gestação, o parto e o próprio nascimento estão tão ligados à Medicina como sua grande orientadora e salvadora. Como pai, agora, e como alguém que vive com HIV, nunca estive tanto em contato com médicos quanto nos últimos nove meses, ao lado de minha grávida mulher, com visitas, ao longo da gravidez, cada vez mais frequentes aos especialistas, ginecologistas, obstetras, neonatologistas e tantos outros. Todos eles, num crescente de uma orquestra, culminando juntos no ato sublime do parto, o nascimento de meu filho, regido por estes tantos profissionais, excelentes em suas especialidades e, ali, concentrados cada qual em seu instrumento, girando dançantes ao redor do palco principal: a vagina, deitada sobre a maca central, bem iluminada pelos focos de luzes do estéril centro cirúrgico.

Foi ali, naquele centro iluminado, sob os gritos rítmicos de força da protagonista do espetáculo, que emergiu a pequenina cabeça cheia de cabelos de meu filho, meu bebê. Mais um grito da mãe, estridente como em uma ópera, para que o mais jovem integrante daquele coro adentrasse, sem choro, mas arrancando lágrimas de boa parte da emocionada plateia. Com o cordão umbilical ainda pulsando ritmadamente, meu filho repousou no colo de sua mãe, em seu primeiro contato com o mundo, e mamou, ainda com rastros do sangue materno por cima de sua pele. De olhos tão abertos, ele nos olhou, profundamente, piscando suavemente e com satisfação a cada deglutição da mamada.

No ato final, veio a placenta, trazendo consigo um resto considerável de sangue e, também, os cumprimentos dos médicos, entre si e comigo, enquanto até fotografavam todos os ali presentes, incluindo os atores principais, entretidos profundamente em seu primeiro enlace mundano. Fez-se um silêncio, e, com um esticar dos braços e seu dedinhos, meu filho repousou a pequena palma de sua mão sobre meu dedo indicador, apartando-o, com toda sua força, envolvendo quase todo meu dedo, em sua mais profunda confiança, num reflexo comum da nossa espécie, chamado de “preensão palmar”. Senti amor e senti o seu amor, enquanto uma das enfermeiras sacava mais uma foto daquele momento tão precioso.

No fim, é como se uma das primeiras demonstrações de amor que podemos experimentar decorresse totalmente de um reflexo ancestral, físico e, no fundo, genético. É como se fôssemos programados para sentir tal amor diante de tamanha confiança e dependência, por um lado, e, por outro, como se a importância do mundo em que estamos, vivemos e experimentamos não pudesse ser colocada em segunda instância. Vivemos aqui, no mundo físico, que é tão importante para nossa existência.

Com aquele agarrar dos dedos de meu filho, tão pequenos envolvendo meu dedo indicador, percebi que o amor é algo deste mundo. O genético é divino e o divino é genético. É coisa real que faz parte desse mundo. Um amor e, também, parte de um instinto de sobrevivência.

A porta se fechou com a despedida da médica, antes de todos nos deixarem a sós, meu filho, minha esposa e eu, no quarto do hospital. O recém nascido dormia no pequeno berço ao lado de sua mãe, desfalecida de cansaço pelo épico trabalho de parto — um processo tão natural e intrínseco da sobrevivência da nossa espécie, inteiramente realizado dentro de um hospital, com uma recepção que se começa quase como um atendimento de emergência.

Lembrei da última vez que visitara um pronto-socorro. Era janeiro de 2011 e eu acabara de começar o tratamento antirretroviral, com Kaletra a Biovir, seguindo a recomendação do meu então médico infectologista, Dr. O. Adentrei o pronto-socorro com as mãos sobre a boca. Os vômitos incessantes, decorrentes do efeito colateral que sofria, para além da incurável diarreia, me deixavam ainda mais fraco e, também, preocupado com a possível perda da próxima dose dos medicamentos, quem sabe, desengolidos na próxima vomição. O infectologista enfatizara, talvez até demais, da importância da adesão e de não perder uma única dose da terapia, sob o risco de comprometer seriamente todo o tratamento. Ele enfatizara também sobre os efeitos colaterais, que naquela altura eu experimentava os piores e, inclusive, em decorrência destes mesmos efeitos, da possibilidade de ter de ir ao hospital, onde finalmente eu estava. O médico ainda disse que, nesse caso, eu deveria lhe telefonar — mas ele nunca atendeu.

Foi na sala de espera daquele hospital, em 2011, já depois de passar pela triagem, que sentou-se ao meu lado uma jovem mulher, bem jovem, de traços orientais, com os mesmos sintomas que eu experimentava: vômitos incessantes. Sua tia e irmã a acompanhavam, quando a conversa entre elas começou.

“— E agora, tia?”, disse a jovem. “O que eu faço?! Minha mãe vai me matar!”

“— Não é hora de pensar nisso”, disse a tia, “mas no filho ou filha que você vai ter.”

A jovem acabava de descobrir que estava grávida e, emotiva, lamentava seu descuido com a camisinha. Em silêncio ao seu lado, ressentindo o desconforto abdominal causado pelo Kaletra e Biovir, me identifiquei com essa parte da sua lamúria. E me ocorreu ali, por acaso, que, caso a jovem não optasse pelo aborto — uma opção que me parece tão justa quanto a PEP, a profilaxia exposição — seu diagnóstico, de gravidez, trazia outra coisa parecida com o meu, de soropositivo: ambos são, para sempre, eternos. Não são?

O que ainda eu não sabia ainda é que, tivesse optado por prosseguir com sua gravidez, essa mesma jovem visitaria considerável quantidade de médicos em grande frequência, terminando esse processo, assim como eu experimentei agora, na orquestra médica  na sala de parto do centro cirúrgico. Por que a Medicina está tão presente em nossas vidas?

Foi no caminho de volta para casa que desdenhei do diagnóstico da jovem oriental. “Mal sabe ela do meu diagnóstico!”, pensei comigo, considerando que a sua gravidez, embora possivelmente grave para alguém tão jovem quanto ela, em nada se compararia ao meu então recente diagnóstico, de soropositivo para o HIV. Nada poderia ser mais sério do que o que eu experimentava. O pesar no coração da jovem só poderia ser exagero, de alguém tão inexperiente diante das gravidades da vida, mesmo grávida, num paralelo que parecia não poder concorrer com o vírus, muito embora possam haver semelhanças.

A primeira semelhança entre o HIV e a gravidez, me parece, está na concepção. Foi William Harvey, um médico britânico que ficou famoso por ser o primeiro a descrever a circulação sanguínea e a presumir a existência dos vasos sanguíneos capilares, que usou essa palavra, pela primeira vez, para se referir à reprodução humana. Sem compreender bem o nosso sistema reprodutor, como era comum à sua época, Harvey concluiu que o bebê era concebido pelo útero materno, da mesma forma que o cérebro concebe uma ideia ou um conceito. (Pelo menos, é isso o que dizia o livro que repousou algumas semanas ao lado da cabeceira de minha cama.) O fato é que a concepção da infecção pelo HIV requer uma das mesmas premissas da concepção de um bebê: o sexo sem camisinha.

A voluptuosidade do sêmen, em contato com a umidade da parede vaginal, também deve ter sua parcela. Parece razoável concluir que, quanto mais sêmen, maior a chance de gravidez e, também, maior a chance de infecção pelo HIV, muito embora os médicos e sanitaristas enfatizem, provavelmente corretamente, que o fluído pré-ejaculatório é suficiente para os dois, ou para qualquer um deles: é possível engravidar e/ou se infectar com apenas um pouco de sêmen.

Não obstante, há campanhas para prevenção do HIV, mas não há para prevenção da gravidez — pelo menos, não no Brasil, diferentemente de outros países. Se as maternidades continuam cheias, o que vi com meus próprios olhos, não temos uma clara falha nas campanhas de prevenção ao HIV pelo uso da camisinha? Bebês continuam a vir ao mundo, sem que a antiga vergonha pela concepção recaia tanto sobre seus pais, concentrando-se, agora, possivelmente, naqueles que concebem a infecção pelo HIV. Se não há mais pecado no sexo para ter filhos, haveria no sexo sem camisinha com quem vive com HIV, mesmo sob tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, intransmissível?

As grávidas da era vitoriana, e até mais recentemente no Brasil, que ocultavam a gestação debaixo de vestidos recheados de tantos panos, protegendo-se daqueles que lhes apontariam o dedo clamando vergonha pelo seu ato pecaminoso, parecem ter dado lugar aos soropositivos de hoje, ocultos sob o silêncio ou sob pseudônimos, que escondem a condição sorológica e concebem filhos tal como soronegativos — assim como eu fiz, revelando a poucas pessoas a minha sorologia.

“– Sua vida nunca mais será a mesma”, me disse o Dr. Esper, assim que lhe enviei a foto do mão de meu filho em preensão palmar.

O médico nunca havia me dito isso, sequer em relação do diagnóstico positivo, sequer em relação ao tratamento antirretroviral. Apesar dos paralelos e semelhanças, o HIV não mudou minha a vida. A paternidade sim.

[dropcap]P[/dropcap]ensar e escrever algo útil em relação ao HIV é, sem exceção, enfrentar uma multiplicidade de questões e problemas. São tantos que não consigo enumerá-los sem ser omisso. Posso exemplificar alguns, os mais comuns, mas nem sempre os mais importantes para você, que ora me lê. Estigma, homossexualidade, história trágica que a doença imprimiu na humanidade, imagens de pessoas como cadáveres adiados, tratamento com muitos remédios diários, efeitos colaterais, expectativa de vida após o diagnóstico, etc.

[dropcap]N[/dropcap]enhuma dessas questões me interessa, isoladamente, nesse texto. Em outros, possivelmente. Vou me dar o direito de, nessa oportunidade, não abordar o HIV do ponto de vista histórico; de não falar dos países que ainda são assolados pela falta de medicamentos; de não falar daqueles casos de resistência viral pela irregular adesão ao tratamento, etc. Vou pular tudo. Apenas nesse texto. Aqui, vou propor um outro exercício mental. Quero recortar o HIV do espaço e do tempo. Quero que você olhe para o vírus, exclusivamente hoje, enquanto seus olhos passam essas linhas, descontextualizando ele de toda sua carregada história pregressa. Vamos olhar sem (pre)conceitos, sem história evolutiva, sem análise da evolução medicamentosa, sem estigma, sem nada. Ele só. O vírus isolado de seu contexto.

[dropcap]F[/dropcap]ui diagnosticado há poucos meses. Não mais do que três. A situação não foi das mais fáceis. Mas qual seria? Vou lhe poupar dos detalhes, nesse texto, mas lhe garanto que ocorreu com todos os requintes e detalhes que permitiriam uma grande dramatização. Com todos os motivos que justificariam uma vitimização eterna e um sem número de lamúrias contra a vida e contra Deus.

Mas… será mesmo uma grande desgraça? Desde o dia do diagnóstico, como é de se esperar, estudei muito sobre o tema. Muito. Até cansar. Agora, estudo cansado mesmo, mas estudo. Sim, é uma necessidade conhecer o que ocorre, para não acabar como na idade média, em que um raio era símbolo de uma vingança divina. Afinal, ninguém tinha no horizonte a possível explicação para o fenômeno. Era um mito, um milagre, uma manifestação ou vingança divina. Era. Sem conhecimento, tendemos a mistificar as coisas (caminho que eu respeito, mas não se aplica à minha interpretação particular sobre a infecção).

Textos em inglês são sempre os mais completos, pois é possível pesquisar países que lideram os estudos científicos atuais sobre a “enfermidade”, como Inglaterra, Estados Unidos e Austrália — embora esse último seja menos adiantado do que a França e Espanha. Aliás, aqui cabe um parêntesis. Durante os estudos, percebi que, na internet, tem muito lixo sobre o assunto. Muito lixo, mesmo. A começar pelas matérias desatualizadas. Assim, se me permite uma sugestão fundamental, selecione no Google o último ano ou o último mês nas ferramentas de pesquisa. Esqueça o resto! Não leia. Artigos de 2016 ou início de 2017 já não mantém qualquer ligação com a atualidade da ciência sobre do tema. Assim, você já conseguirá se livrar de bastante bobagem.

Voltando. Hoje, o que proponho é recortar o HIV do espaço e do tempo. Não vamos olhar sua história trágica, suas vítimas, seus estigmas. Não quero enaltecer sua importância, a partir do seu número tétrico ou da trágica história que cerca essa infecção. Ao contrário. Na análise de hoje, mais consciente e racional do que propriamente humanista, quero olhar para o HIV hoje, agora. Apenas ele. E, nessa tarefa, não posso chegar à conclusão de que ele é uma desgraça. Longe de mim desejá-lo ou subestimar sua gravidade. Não é isso. A questão é que, hoje, o HIV não pode mais ser interpretado pelas pessoas como uma ameaça insuperável, algo absolutamente terrível, uma catástrofe na vida, o fim. Nada disso hoje retrata o HIV de hoje. Aliás, presentificar a trágica história do vírus para mostrar sua importância só colabora com a manutenção do estigma. Daí a proposta desse texto. Recorte o seu HIV e olhe para ele e para você, a sós.

[dropcap]E[/dropcap]u tomo duas pílulas, uma vez por dia. Claro, poderia ser apenas uma pílula se não houvesse a mesquinha, porém inafastável, questão das patentes da indústria farmacêutica. Mas, ainda assim, seriam três compostos em uma pílula — portanto, uma questão apenas estética, uma aparente melhoria. No fim das contas, são dois comprimidos. Não são onze. Não são oito. Não são cinco. Também não estou dizendo que quem toma onze, oito ou cinco está perdido e é o fim. Não. Estou apenas recortando o HIV de sua história para olhar para ele hoje, agora. A própria expressão coquetel perdeu sentido, uma vez que, na minha opinião, só recarrega o estigma. Afinal, só quem trata o HIV toma coquetel, ainda que centenas de outras enfermidades crônicas demandem mais comprimidos diários. Coquetel de uma pílula? De duas? Não me parece adequado e não gosto da nomenclatura; cheira mal, me projeta para o passado, para o ultrapassado.

Ingiro as duas pílulas, com ou sem comida, à noite, antes de dormir, uma vez por dia. Não tenho qualquer efeito colateral. E todas as medicações atuais são assim. Só casos raros terão efeitos colaterais. E, ainda assim, serão passageiros, temporários, durando duas a três semanas. Sim, eu já as tive; mas nada demais. Nada. Uma leve dor de cabeça que não se apresenta mais e que ocorreu eventualmente. Nada que se comparasse à dor de cabeça que já tive inúmeras vezes por excessos durante uma noite de vinho ou cerveja, situação corriqueira antes do diagnóstico.

[dropcap]E[/dropcap]m trinta dias após o início dos medicamentos, fiquei indetectável. Trinta dias. Ou seja, em trinta dias deixei de ter o vírus circulando no sangue, deixei transmitir o vírus, passei a impedir o comprometimento de minha saúde, iniciei a recuperação de minha defesa (de 323 células T-CD4 fui para 516). E olha que, pelos meus médicos, nos quais tenho grande confiança, sou um progressor rápido, pois não tenho a infecção há mais de 3 anos (desde meu último exame negativo) e já estava com uma carga relativamente baixa de T-CD4. Mas vamos adiante. O ponto não é esse.

A questão é que, hoje, ainda que a sua situação seja completamente diferente da minha, cabe ao indivíduo decidir se sua vida será um martírio ou se o HIV será apenas uma pequena parte de sua existência, mas não o todo. Apenas um vírus ou uma vida inteira, que tem infinitas possibilidades e é oceanicamente maior e mais ampla. Cabe a você, e a mim, a decisão de aderir ao tratamento, manter-se ou manter-nos com o vírus suprimido, mudar um pouco da sua atitude em relação a saúde. Ou não. Todavia, reconheço, toda vez que a escolha é dada ao ser humano, há grande pavor. Afinal, a liberdade é, também, amedrontadora. Dá medo ser livre. Ter a escolha é ter a responsabilidade, e isso dá medo.

Quero dizer que o HIV já foi visto também como uma doença do comportamento. Nesse contexto, como posso ficar de bem com a vida, diante de comportamento que é reprovado por todos? (Estigma, preconceito e culpa). Como posso ficar de bem com a vida diante de uma infecção que já foi, no passado, tão grave e tão carregada de preconceito? A culpa, aqui, é inimiga da liberdade e, claro, aprisiona. A pessoa não consegue superar a situação de se culpar e se reconciliar com a vida, porque, apesar de ser livre e ter essa opção, não consegue exercê-la, não supera o autopreconceito e entra no círculo de se auto acusar, julgar e condenar, terminando presa, mentalmente.

Porém, cientificamente analisando, hoje você pode olhar para o HIV com a liberdade de quem está de bem com a vida, pleno e completo. É, amigo, você pode escolher — isso não dá medo?! O amigo poderia me interromper, aqui, com a questão: “mas os remédios, a longo prazo, poderão lhe causar um problema cardíaco, no fígado, nos rins, nos ossos?” Ao que eu me curvo, assentindo, mas observo com as seguintes questões: e naquelas milhões de pessoas que tem hipertensão? E naquelas milhões de pessoas estão acima do peso? E naqueles que estão abaixo do peso? E naqueles que vivem em grandes centros, com poluição diária sendo inalada? E naqueles que estão no campo, entupindo-se de sementes transgênicas? Ou seja, meu amigo, o futuro não é previsível nem para mim nem para ninguém. Nem para o atleta, nem para o sedentário.

[dropcap]E[/dropcap]u sei. O exercício de recortar o HIV pode não ser fácil para aquele que tem resistência viral, quiçá por já sofrer com a infecção desde a época em que a medicação era pesada e sem tanta eficácia. Mas tenho a certeza de que este, se conseguir recortar o seu HIV da história e olhar para ele com atualidade e raciocínio, também sentirá um alívio. Sim, um alívio: a grande parte do peso negativo que a visão do HIV carrega é devido ao olhar que se tinha, no passado, sobre a infecção. Deve-se a uma interpretação que, hoje, é intempestiva, anacrônica, fora da atualidade, passada, ultrapassada.

E digo mais. Se formos analisar o que está acontecendo hoje no universo da pesquisa científica, com avançados estudos clínicos, que apresentam ganhos reais inéditos, seja na posologia (com possibilidade de medicamentos semanais ou bimestrais), seja na cura (seja funcional, seja esterilizante) aí, então, a alívio é ainda maior. CRISPR, anticorpos monoclonais de amplo espectro, técnicas de reversão de latência exitosas, mecanismos epigenéticos, identificação de novas linhas medicamentosas, etc.

Porém, para ser fiel ao propósito inicial desse texto, o objetivo não é olhar para o futuro, ainda que iminente, muito próximo, e nem para o passado. Mas, sim, olhar para o presente. Recortar o HIV e o analisar o hoje. Sem passado e sem futuro, este como esperança. Tire os sapatos. Vamos pisar no chão da realidade. Vamos cuidar da adesão e deixar de lado os estigmas que advém da história, do passado, dos conceitos ultrapassados. Olhe para hoje. Adesão ótima é vida igual. Já temos isso. Aqui. Agora. Amigo, recorte o seu HIV do espaço e do tempo. Vai ser gratificante.

Um abraço.
AJ”

[dropcap]H[/dropcap]istoricamente, a CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, se concentra em estudos científicos básicos e pesquisas em fase inicial — e foi assim em 2018 também. Mas, neste ano, a conferência ampliou seu escopo para incluir estudos sobre diferentes estratégias que podem ter algum impacto no contexto da vida das pessoas. Alguns dos principais destaques foram:

Anel de Dapivirina: as mulheres usam quando sabem que funciona

Trata-se de um anel vaginal de silicone que contém o antirretroviral Dapivirina, liberado lentamente ao longo do tempo. Ele foi projetado para ser usado por mulheres ao longo de um mês. Há dois anos, na CROI 2016, os resultados dos estudos Aspire e do Ring Study mostraram que o anel vaginal de Dapivirina é seguro e capaz de reduzir o risco de infecção pelo HIV em cerca de 30% entre as mulheres incluídas no estudo.

Na CROI 2018, dados provisórios dos estudos de extensão, Hope e Dream, mostraram que o anel reduziu o risco em 50%. Nesses estudos, todas as participantes receberam o anel de Dapivirina para usar mensalmente, por até 12 meses. Não houve grupo controlado por placebo e todas as participantes foram informadas sobre os dados de segurança e eficácia do produto.

Jared Baeten, que se apresentou na CROI em nome da equipe de estudo da Hope, observou que os dados do anel são semelhantes aos dados de estudo PrEP OLE: as pessoas se mostraram mais aderentes ao tratamento quando conheciam os resultados positivos dos estudos anteriores. Os dados finais do Hope e do Dream, incluindo as conclusões sobre o bom funcionamento das pessoas que utilizam os aneis de forma consistente, estarão disponíveis entre o final de 2018 a início de 2019.

Vaginas: incríveis e importantes para o HIV

O microbioma vaginal é o grupo natural de bactérias que vive nas vaginas das mulheres e, dependendo da proporção de diferentes bactérias presentes em um determinado momento, as mantém saudáveis, pode nos deixá-las desconfortáveis ​​ou mesmo colocá-las em risco. A relação entre o microbioma vaginal e a aquisição do HIV tem sido um foco em várias conferências sobre HIV. E também foi assunto na CROI.

Nichole Klatt, da Universidade de Washington, apresentou dados sobre o que acontece quando há um desequilíbrio entre bactérias boas e más, uma condição conhecida como disbiose do microbioma vaginal. Quando os pesquisadores examinaram as bactérias vaginais e os diferentes antirretrovirais em estudos de laboratório, in vitro, eles descobriram que microbiomas com um desequilíbrio em relação às bactérias ruins mostraram alguma degradação do Tenofovir e da Dapivirina tópicos. Em outras palavras: pode ser que mulheres com tais desequilíbrios que são aderentes a um microbicida vaginal ou ao anel de Dapivirina possam ainda ter níveis mais baixos do medicamento em seu tecido genital do que o necessário para ter eficácia.

É incrivelmente importante entender como o microbioma afeta o risco de HIV e a saúde vaginal, incluindo a presença de prevenção baseada em antirretrovirais aplicado topicamente. Também é extremamente importante lembrar que esses dados não dizem nada sobre como a PrEP oral, baseada em Tenofovir, funciona em mulheres: a PrEP oral chega às células do trato genital de maneiras completamente diferentes da PrEP tópica. A boa notícia é que, até o momento, dados de estudos em humanos tanto da PrEP oral quanto do anel vaginal de Dapivirina não mostraram nenhuma diferença em termos de efeito em mulheres com vaginose bacteriana. Dados adicionais continuarão a esclarecer essa importante e contínua história. Enquanto isso, o que se sabe é que a PrEP oral funciona perfeitamente bem para as mulheres e que, até agora, não foi encontrada qualquer diferença nos níveis de proteção nos estudos em anel ligados à disbiose.

Mulheres grávidas precisam de prevenção ao HIV

Uma apresentação de Renee Heffron, da Universidade de Washington, trouxe mais evidências de que mulheres grávidas e em pós-parto correm maior risco de infecção pelo HIV. Ela e seus colegas analisaram dados de dois estudos com mais de 2.700 casais sorodiscordantes. Eles descobriram que as mulheres que estavam grávidas ou no pós-parto tinham 3 a 4 vezes mais chances de adquirir o HIV. Nesse estudo, acontecerem 82 transmissões de HIV, equivalentes a 1,62% do total, já excluindo as transmissões que não estavam geneticamente ligadas ao parceiro principal. Todos os parceiros principais das mulheres grávidas deste estudo não estavam sob tratamento antirretroviral. As implicações para o cuidado e a prevenção incluem aconselhamento, mais testes, tratamento para parceiros do sexo masculino e opções de prevenção controladas por mulheres, como a PrEP oral.

Cresce o uso de PrEP, mas as disparidades persistem

O acesso à PrEP foi abordado durante todo o programa da CROI, na medida em que mais dados sobre os programas e o uso da PrEP continuam a se acumular. Resultados de São Francisco e Austrália mostraram um aumento significativo no uso da PrEP e na redução de novas infecções, principalmente entre homens que fazem sexo com homens. Entretanto, em ambos os estudos, as disparidades raciais e étnicas no acesso à PrEP continuam praticamente inalteradas. Uma nova análise dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, também apresentada no CROI, descobriu que dois terços dos que poderiam se beneficiar da PrEP são afro-americanos ou latinos e, ainda assim, as prescrições de PrEP para essas populações continuam teimosamente baixas. Lacunas no acesso foram observadas em todos os grupos raciais, mas foram mais severas entre as populações não caucasianas.

Indetectável = Intransmissível

Uma reunião da CROI conhecida por anualmente se concentrar em ciência básica abordou, desta vez, a campanha Indetectável = Intransmissível e o seu papel na redução do estigma. Pela primeira vez, houve uma sessão plenária sobre saúde mental, na qual o apresentador Robert Remien, do Centro de HIV para Estudos Clínicos e Comportamentais, da Universidade de Columbia, pediu mais serviços de saúde mental para atingir as metas de 90-90-90.

Produtos que estão a caminho

A CROI deste ano também incluiu uma apresentação sobre outro anel vaginal sem antirretroviral, projetado, para prevenir a infecção por HIV, HSV-2 e HPV e o antirretroviral de ação prolongada da Merck, MK-8591, para prevenir HIV. Dados de estudos em animais se mostraram favoráveis e ambos os produtos estão sendo considerados para o desenvolvimento clínico.