O consenso Sueco


Risco de transmissão do HIV em pacientes em terapia antirretroviral: uma declaração de posicionamento da Agência de Saúde Pública da Suécia e do Grupo de Referência Sueco para Terapia Antiviral

Resumo

O moderno tratamento médico para o HIV através da terapia antirretroviral (TARV) reduziu drasticamente a morbidade e mortalidade em pacientes infectados com este vírus. A TARV também tem mostrado redução no risco de transmissão a partir de pacientes individuais, bem como a redução da propagação da infecção em nível populacional. Esta declaração de posicionamento da Agência de Saúde Pública da Suécia e do Grupo de Referência Sueca para Terapia Antiviral é baseada em um seminário organizado no outono de 2012. Ela resume as últimas pesquisas e conhecimento sobre o risco de transmissão do HIV em pacientes em TARV, com foco no risco de transmissão sexual. O risco de transmissão via uso de seringa compartilhada entre usuários de drogas injetáveis também é analisado, assim como o risco de transmissão de mãe para filho. Com base no conhecimento atual, o risco de transmissão através de relações sexuais vaginais ou anais que envolvem a utilização de um preservativo têm sido julgadas como mínimo, desde que a pessoa infectada com o HIV preencha os critérios de TARV eficaz. Isso provavelmente também se aplica a relações sexuais desprotegidas, desde que não haja outras infecções sexualmente transmissíveis, embora até o momento não seja possível apoiar plenamente esta conclusão com evidência científica direta. Julga-se que a TARV reduza acentuadamente o risco de transmissão por via sanguínea entre pessoas que compartilham seringas. Por fim, o risco de transmissão de mãe para filho é muito baixo, desde que a TARV seja iniciada bem antes do parto.

Introdução

Em 2008, a Comissão Suíça de Aids anunciou que as pessoas infectadas com o HIV que estão em terapia antirretroviral eficaz (TARV) não devem ser consideradas infecciosas através do contato sexual, desde que certos critérios sejam preenchidos [1]. Isso chamou atenção considerável para a evidência científica para o risco de transmissão de pacientes em TARV. O assunto tornou-se tópico novamente em 2011, com o lançamento dos resultados do estudo HPTN 052 [2]. Este estudo acompanhou 1.763 casais discordantes em que um dos parceiros era HIV positivo e outro negativo para o HIV no início do estudo. Os casais foram inscritos entre 2007 a 2010 e randomizados em dois grupos de estudo: um no qual o parceiro soropositivo recebia TARV imediatamente, independentemente de seu estado imunológico, e um segundo no qual a TARV era iniciada mais tarde, se houvesse alguma indicação para o tratamento antirretroviral (ou seja, contagem de CD4 <250 células/ml de sangue). Todos os participantes receberam aconselhamento sobre o uso de preservativos. O estudo demonstrou que a TARV precoce foi associada com uma redução de 96% no risco de transmissão através do contato sexual, em comparação com o grupo que começaram TARV mais tarde. Isso confirmou os resultados de vários estudos observacionais anteriores. Estas descobertas levaram à amplas discussões científicas sobre como a TARV pode ser usada na prevenção da transmissão do HIV (o chamado tratamento como prevenção, TasP, do inglês treatment as prevention).

Num contexto de recentes descobertas científicas e discursos, vários grupos de especialistas, além dos suíços, publicaram suas opiniões. No Reino Unido, a Associação Britânica de HIV (BHIVA) e o Grupo Consultivo de Especialistas sobre Aids (EAGA) afirmaram que existe um risco extremamente baixo de transmissão por contato sexual em pessoas que estão com o vírus continuamente e totalmente suprimido por TARV, desde que nenhuma outra infecção sexualmente transmissível esteja presente [3].

Há também uma discussão paralela sobre a possibilidade de prevenir o HIV através da utilização em larga escala de profilaxia pós exposição (PEP) e profilaxia pré exposição (PrEP). A PEP descreve o início de TARV imediatamente após uma exposição ao HIV, com o objetivo de prevenir a transmissão, enquanto a PrEP envolve o tratamento preventivo de pessoas HIV negativas que têm um risco permanente ou recorrente de infecção.

O registro nacional sueco de qualidade, InfCare HIV, inclui mais de 99% de todos os casos de HIV conhecidos na Suécia. De acordo com o registro, 87% de todos os pacientes HIV positivos na Suécia recebiam TARV em 2012 (http://infcare.com/hiv/sv/resultat/2012-arsrapport/, em sueco). Destes, 92% tinham TARV eficaz, ou seja, uma carga viral plasmática <50 cópias de RNA do HIV/ml. À luz desta e das conclusões do estudo HPTN 052, há uma grande demanda por informações completas sobre as evidências mais atuais sobre o risco de transmissão de pacientes que estão em TARV eficaz. Há também uma necessidade de conhecimento sobre o risco de transmissão do HIV de pessoas que não estão em TARV e sobre as consequências médicas de longo prazo para as pessoas que vivem com a infecção pelo HIV.

Esta declaração de posicionamento Agência de Saúde Pública da Suécia e do Grupo de Referência Sueco para Terapia Antiviral é baseada em um seminário organizado no outono de 2012. Ela resume as últimas pesquisas e o conhecimento sobre o risco de transmissão do HIV de pacientes em TARV, com foco sobre o risco de transmissão sexual. O risco de transmissão via compartilhamento de seringas entre usuários de drogas injetáveis também é analisado, assim como o risco de transmissão de mãe para filho. O texto foi publicado online em sueco no site da Agência de Saúde Pública da Suécia, em Outubro de 2013, juntamente com os 9 artigos complementares (também em sueco).

Consequências médicas da infecção pelo HIV

  • A infecção pelo HIV ainda é uma doença séria e incurável que requer tratamento vitalício.
  • A expectativa de vida das pessoas infectadas pelo HIV nos países industrializados aumentou consideravelmente e está se tornando comparável às pessoas não infectadas.
  • Na Suécia, a infecção pelo HIV agora muito raramente leva à morte, se a infecção for diagnosticada a tempo de começar a TARV antes que qualquer imunodeficiência grave tenha desenvolvido.

A TARV moderna foi introduzida em 1996 e rapidamente levou à uma redução drástica, tanto na morbidade quanto na mortalidade causada pela infecção pelo HIV. Outras melhorias já foram obtidas, tanto no efeito antiviral e na redução de efeitos adversos, com implicações positivas para a experiência do paciente em TARV, quanto no impacto sobre a saúde relacionados com qualidade de vida [4].

Resistência aos medicamentos antirretrovirais podem surgir, mas, com poucas exceções, isso pode ser gerenciado através da troca de todas ou de algumas das drogas. Vários estudos têm mostrado que a esperança de vida dos doentes com HIV em países industrializados está aumentando e é agora próxima a do resto da população [5-7]. Uma razão importante para o remanescente de expectativa de vida encurtada é que, além de fatores ligados ao estilo de vida e status socioeconômico, alguns pacientes são diagnosticados numa fase tão tardia que a TARV não pode ser iniciada a tempo de ter um efeito [8]. Dados da InfCare HIV mostram que a mortalidade entre os pacientes HIV na Suécia é atualmente inferior a 1% ao ano (http://infcare.com/hiv/sv/resultat/2012-arsrapport/, em sueco). No entanto, a mortalidade é significativamente maior entre aqueles diagnosticados tarde na progressão da doença, ou seja, com imunodeficiência grave, e aqueles que foram infectados por meio do uso de drogas intravenosas.

Definição de terapia antirretroviral eficaz

Os seguintes critérios devem ser cumpridos para que a terapia antirretroviral da infecção pelo HIV possa ser considerada eficaz:

  • A carga viral de RNA do HIV no plasma sanguíneo deve ser continuamente <50 cópias/ml, verificada em duas medições sucessivas realizadas em um intervalo de 3-6 meses.
  • O paciente deve manter contínua alta adesão ao tratamento.
  • Monitoramento da carga viral e adesão ao tratamento devem ocorrer regularmente, de acordo com as diretrizes Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV), ou seja, 2-4 vezes por ano [9].

Além disso, não deve haver qualquer razão clínica ou epidemiológica para suspeitar da presença de qualquer outra infecção sexualmente transmissível em curso, uma vez que esta, teoricamente, poderia aumentar o risco de transmissão do mesmo quando a TARV é eficaz.

Carga viral plasmática baixa ainda detectáveis de até 500 cópias/ml é vista em um número limitado de pacientes com boa adesão ao tratamento e TARV eficaz. Quando a carga viral até este nível é detectada em uma única ocasião, ela é referida como “blip”. As causas de um blip podem ser tanto biológicas como relacionadas com a técnica de medição, mas geralmente não são uma indicação de aumento da replicação viral. Blips são vistos na maior parte dos pacientes com TARV eficaz nos quais a carga viral é medida frequentemente. Isso vale também para os pacientes que foram envolvidos no estudo HPTN 052 e outros estudos que formam a base para a avaliação do risco de transmissão do HIV durante TARV. Não há indicação de que os pacientes que receberam terapia eficaz que têm blips são mais infecciosos do que pacientes sem blips documentados. Uma pequena proporção de pacientes em TARV apresenta viremia de baixo nível continuamente identificável, ou seja, uma baixa presença de vírus no plasma (50-500 cópias/ml). Não há ainda dados suficientes para avaliar com toda a certeza o risco de transmissão desses pacientes, mas os dados disponíveis indicam que é muito baixo [10].

Avaliação do risco de transmissão por contato sexual

Os riscos de transmissão por meio de relação sexual vaginal e anal em casos de TARV eficaz são os seguintes:

  • Existe um risco mínimo de transmissão através de relações sexuais vaginais e anais, se o parceiro infectado pelo HIV está em TARV eficaz e um preservativo é usado durante toda a relação.
  • Há também um risco muito baixo de transmissão através do coito vaginal e anal, se o parceiro infectado pelo HIV está em TARV eficaz e um preservativo não é usado.
  • O disposto acima se aplica para cada contato sexual individual e em casos de contacto repetido ao longo de períodos mais longos (anos), independentemente de o parceiro infectado pelo HIV ser mulher ou um homem e independentemente de o parceiro infectado pelo HIV ser penetrante ou receptivo durante o ato sexual.

Com relação ao risco de transmissão através de relações sexuais vaginais, a avaliação acima é suportada principalmente pelo estudo prospectivo HPTN 052 [2], mas também por vários estudos observacionais. Uma meta-análise publicada recentemente com os resultados de seis estudos diferentes, que abrangem um total de 6.070 heterossexuais casais sorodiscordantes quando o parceiro HIV positivo mantinha TARV eficaz, calculou o risco de transmissão como sendo <0,01 para cada 100 pessoas-ano [11].

No grupo de tratamento do estudo HPTN 052 houve uma transmissão observada em, aproximadamente, 1.500 pessoas-ano, o que corresponde a um risco de transmissão de cerca de 1 por 150.000 contatos sexuais. Além disso, foi relatado que essa única transmissão observada ocorreu antes ou logo após o parceiro infectado pelo HIV iniciar TARV. Isto significa que os dados disponíveis não contradizem a Declaração Suíça, que diz que pode haver um risco inexistente (zero) de transmissão através de relações sexuais vaginais quando um paciente está em TARV eficaz. No entanto, o risco zero é impossível de ser demonstrado cientificamente. É provável que o risco de transmissão também seja mínimo em casos de TARV eficaz, mesmo quando um preservativo não é utilizado. No entanto, como o uso de preservativos foi incentivado no estudo HPTN 052, as evidências científicas disponíveis são insuficientes para suportar tal conclusão. Além disso, os preservativos são recomendados devido ao risco de transmissão de outras infecções sexualmente transmissíveis, as quais podem estar presentes na ausência de sintomas. Existe uma falta de conhecimento sobre o potencial de outros métodos de barreira para reduzir o risco de transmissão.

Além disso, o risco de transmissão é avaliado como muito baixo, mesmo se o tratamento não satisfaça inteiramente os critérios acima de TARV eficaz. Este baseia-se na redução do risco de transmissão de pelo menos 96% visto no estudo HPTN 052, embora a TARV eficaz tenha sido definida como uma carga viral <1000 cópias/ml, em vez de <50 cópias/ml. Além disso, 5% dos pacientes no estudo HPTN 052 tinham níveis de vírus >1000 cópias / ml. Esta conclusão também é apoiada por uma meta-análise dos resultados de vários estudos, abrangendo um total de 5.021 casais heterossexuais e 461 eventos de transmissão, em que não havia transmissões observadas em pacientes com carga viral abaixo de 400 cópias/ml [10].

Não existem estudos prospectivos que abordam diretamente o risco de transmissão através de sexo anal desprotegido de pacientes em TARV eficaz. A avaliação acima é, portanto, extrapolada de riscos que são melhor compreendidos. Por exemplo, em casos de infecção não tratada de HIV, o risco de transmissão por contato sexual é, em média, cerca de 10 vezes maior para o parceiro receptivo no sexo anal do que na relação sexual vaginal. O risco de transmissão é menor para o parceiro de penetração do que para o parceiro receptor. É provável que a TARV eficaz reduza o risco de transmissão através de relações sexuais anais com aproximadamente o mesmo grau visto através de relação sexual vaginal. Esta também foi a conclusão tirada recentemente por um comitê de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) [12]. Houve apenas um caso descrito na literatura em que a transmissão teria ocorrido entre dois homens, apesar do parceiro infectado pelo HIV estar em TARV eficaz [13]. A ausência de casos semelhantes na literatura médica internacional indica que a transmissão através de relações sexuais vaginais ou anais de pacientes em TARV eficaz é altamente incomum, já que, nestes casos, seria de grande interesse acadêmico, epidemiológico e clínico. Além disso, não há casos conhecidos na Suécia de transmissão sexual de pacientes que preenchem os critérios para TARV eficaz.

Risco de transmissão através do contato sexual oral em casos de TARV eficaz

  • O risco de transmissão através do contato sexual oral é avaliado como mínimo, se o parceiro infectado pelo HIV está em TARV eficaz.
  • Isto aplica-se independentemente do sexo ou tipo de contato sexual (heterossexual ou homossexual).

Não existem estudos sobre o risco de transmissão através do contato sexual oral, em que o parceiro infectado pelo HIV está sob TARV eficaz. No entanto, em casos de infecção não tratada do HIV, o risco de transmissão através do contato sexual oral é menor do que através de relações sexuais vaginais, o que fornece suporte para a avaliação acima.

O significado do RNA do HIV nas secreções genitais em casos de TARV eficaz

  • Baixos níveis de RNA do HIV são muitas vezes detectados nas secreções genitais de pacientes em TARV eficaz. No entanto, isto não foi demonstrado como sendo de significância para o risco de transmissão.

Vários estudos têm relatado encontrar níveis baixos, mas detectáveis, de RNA do HIV no sêmen e nas secreções cervicais de pacientes tratados com TARV que não têm níveis detectáveis de RNA do HIV em seu plasma sanguíneo [14,15]. No entanto, não foi estabelecido se estas pacientes são contagiosos. Cohen e seus colegas afirmam que os baixos níveis de RNA do HIV nas secreções genitais não são susceptíveis de afetar significativamente a capacidade de contágio, argumentando que alguns participantes do estudo HPTN 052 e estudos observacionais, provavelmente, também tinham baixos níveis de RNA do HIV em suas secreções genitais, mas a TARV ainda foi associada a um risco drasticamente reduzido de transmissão [16].

Avaliação do risco de transmissão de usuários de drogas injetáveis sob TARV eficaz

  • Com base nos dados disponíveis indiretos, acredita-se que o risco de transmissão do HIV entre usuários de drogas injetáveis é muito reduzido se a pessoa infectada pelo HIV está sob TARV eficaz.

Não existem estudos que fornecem uma resposta direta sobre o risco de transmissão através de equipamento de injeção, que é compartilhado entre usuários de drogas injetáveis, quando a pessoa infectada pelo HIV está em TARV eficaz. No entanto, dois estudos observacionais de British Columbia, no Canadá e Baltimore, EUA, indicam que a redução da carga viral a nível populacional, como resultado do aumento do uso de TARV, está associada a uma redução da incidência de infecções pelo HIV entre usuários de drogas injetáveis [17, 18]. Com base nestes resultados, Madeira e colegas concluíram recentemente que a TARV também é relevante para a prevenção da transmissão do HIV através de agulhas compartilhadas [19]. O risco de transmissão de outras infecções transmissíveis pelo sangue, tais como hepatite C, mantém-se inalterado, mesmo em casos de sucesso do tratamento do HIV.

Em resumo, é altamente provável que o risco de transmissão por via sanguínea do HIV entre usuários de drogas injetáveis seja reduzido significativamente se a pessoa infectada pelo HIV está sob TARV eficaz, mas a magnitude da redução ainda é incerta.

Avaliação do risco de transmissão do HIV de mãe para filho durante a gravidez e o parto

  • O risco de transmissão do HIV de mãe para filho é inferior a 0,5%, se a mulher grávida começar a TARV eficaz bem antes do parto [20].

O baixo risco de transmissão de mãe para filho e os recentes avanços no tratamento do HIV que estenderam a expectativa de vida e a melhoria da qualidade de vida fizeram com que mais mulheres infectadas pelo HIV estejam planejando ter filhos.

Embora a redução da fertilidade é provavelmente mais comum entre as mulheres infectadas pelo HIV, não são oferecidas atualmente a fertilização in vitro na Suécia, de acordo com as normas que regem a doação e utilização de órgãos, tecidos e células. A oportunidade para a fertilização in vitro já está disponível para as mulheres HIV positivas na Dinamarca e em vários outros países dentro e fora da União Europeia.

Referências

1. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös [HIV-infected people free of other STDs are sexually not infectious on effective antiretroviral therapy] Schweizerische Ärztezeitung. 2008;89:165–9.
2. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505. [PMC free article] [PubMed]
3. Filder S, Anderson J, Azad Y, Delpech V, Evans C, Fisher M, et al. Position statement on the use of antiretroviral therapy to reduce HIV transmission, January 2013: the British HIV Association (BHIVA) and the Expert Advisory Group on AIDS (EAGA) HIV Medicine. 2013;5:259–62. [PubMed]
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9. Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) Lippincott Williams: Wilkins; Antiretroviral behandling av HIV-infektion 2013.http://folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/rav/rekommendationer/antiretroviral-behandling-hiv-v140210.pdf
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19. Wood E, Milloy MJ, Montaner JS. HIV treatment as prevention among injection drug users. Curr Opin HIV AIDS. 2012;7:151–6. [PubMed]
20. Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) Lippincott Williams: Wilkins; Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor, 2013.http://folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/rav/rekommendationer/profylax-behandling-graviditet-hiv1-infekterade-kvinnor.pdf

 

Um debate sobre o ‘indetectável’


O resultado do estudo PARTNER é uma licença para transar sem camisinha?

Em 30 de junho de 2014 por Incidence.org

O resultado preliminar do estudo PARTNER foi uma das notícias mais comentadas na conferência CROI 2014, que aconteceu este ano em Boston. O estudo multicêntrico conduzido em 75 clínicas na Europa observou e continua observando o risco de transmissão do HIV entre casais em que há um parceiro soronegativo e outro soropositivo, o qual está em tratamento. Até agora, o estudo inscreveu mais de 1.000 casais que, com base em uma análise preliminar, praticaram 16.400 atos sexuais entre homossexuais e 28.000 entre heterossexuais. Nenhuma transmissão do HIV foi observada entre um soropositivo com carga viral inferior à 200 cópias/ml e seu parceiro soronegativo. (Leia o relatório do Aidsmap para mais detalhes e assista ao vídeo sobre o estudo).

Será que isso quer dizer que homens gays podem finalmente abandonar os preservativos com seus parceiros soropositivos em tratamento? Bom, isso não é tão simples. Precisamos entender que estes resultados do PARTNER são preliminares, mas também representam um novo passo em uma série de estudos, os quais têm demonstrado que o tratamento antirretroviral pode reduzir o risco de transmissão do HIV. A isto chamamos de “Tratamento como Prevenção” (TasP, do inglês Treatment as Prevention).

Antes do PARTNER, o estudo HPTN 052, conduzido entre casais heterossexuais na África subsaariana, já tinha mostrado uma redução de 96% no risco de transmissão. Outros estudos em KwaZulu Natal, na África do Sul, e em Malawi também mostraram risco reduzido de transmissão do HIV, mesmo em situações de recursos limitados. Antes disso, em 2008, o Swiss Statement já tinha indicado que, atendidas algumas condições, soropositivos poderiam ser considerados como não-infecciosos.

Como sempre, leva tempo para que os resultados científicos sejam difundidos da comunidade científica para o público. Quando isso acontece, pode ter certeza de que irá acionar todo o tipo de debate e discussão, muitas vezes com argumentos enraizados mais em crenças e preconceitos do que em fatos.

Um dos fatos principais do estudo PARTNER é que estar em tratamento não é o suficiente para prevenir a transmissão do HIV. A carga viral do soropositivo precisa ser inferior à 200 cópias/ml. A análise estatística excluiu pessoas com carga viral acima de 200 cópias/ml, assim como os casais em que os parceiros soronegativos tomaram PEP ou PrEP e também os casais que não frequentaram as consultas de acompanhamento. O estudo também mostrou que as infecções que ocorreram foram atribuídas às relações sexuais fora do relacionamento estável.

Considerados em conjunto, os resultados do estudo reforçam a afirmação que o Swiss Statement fez, cinco anos atrás. Então, o que podemos concluir? Enquanto a maior parte da comunidade gostou das notícias e seu potencial de afetar o curso da epidemia, outros adotaram um discurso mais crítico e prudente. Kristian Johns, representante da organização Gay Men Fighting Aids (GMFA), é um dos que acredita que estar em tratamento não é licença para transar sem camisinha:

“Rapazes, vamos controlar nossos pênis e parar de jogar as camisinhas na fogueira por um instante. O fato de nenhuma transmissão ter ocorrido não quer dizer que o risco de transmitir o HIV é zero. Só quer dizer que não ocorreram transmissões. Claro, é um resultado encorajador. Mas apenas tão encorajador quanto brincar de roleta russa com uma arma carregada e sair intacto depois de algumas tentativas. Ainda existe uma bala no revólver, meus amigos.”

Johns escreveu isso em sua coluna para a edição 141 da FS Magazine [traduzido abaixo]. Ele levantou uma questão válida: o fato de não ter sido observada nenhuma transmissão não quer dizer que não podem haver transmissões. Ele lembra que a carga viral precisa ser controlada e que algumas pessoas foram infectadas por pessoas fora do relacionamento estável, acrescentando que “até que tenhamos uma cura para o HIV, ou pelo menos uma vacina, não existe o ‘novo negativo’.”

Não existe. Mas existem soropositivos que estão muito próximos do “novo negativo” e alguns tipos de atos sexuais sem camisinha apresentam risco de transmissão tão próximo de zero quanto um ato com preservativo pode oferecer. Não são só os dados de estudos clínicos que provam isso, registros epidemiológicos também. O otimismo e a sua reação contrária (a qual é publicada em menor escala e, por isso, Kristian Johns deve ser reconhecido por representar a voz a esse respeito) indicam que os fatos precisam ser explicados para que homens gays possam tomar decisões substanciadas a respeito de abandonar ou não a camisinha. (…) A realidade é que, com um mínimo de educação e esforço, podemos tomar controle da nossa vida sexual e relaxar um pouco sobre a pregação a respeito da camisinha.

A mensagem do estudo PARTNER não é a de abandonar a camisinha, mas de mudar nossa compreensão e crenças sobre o risco de ser infectado pelo HIV. Enquanto a escolha de parceiros e práticas sexuais baseadas na condição sorológica falharam em mostrar sua eficácia, enquanto a PrEP não está disponível no Reino Unido e a PEP é subutilizada e enquanto o uso de camisinha está em declínio, o tratamento como prevenção tem se mostrado como um caminho de sucesso na redução da transmissão do HIV.

O estudo PARTNER deve nos fazer pensar nossa relação com a condição sorológica para o HIV. Deve nos fazer questionar nossas preferências sexuais por parceiros diagnosticados soropositivos ou soronegativos e nossa atitude discriminatória perante os soropositivos (até nos tornarmos um deles). PARTNER, HPTN 052 e outros estudos sobre tratamento como prevenção não deveriam nos fazer rebelar contra a possibilidade de uma geração livre do HIV, mas repensar nossas mensagens de prevenção e ir além das estratégias de prevenção do HIV. O estudo PARTNER não deve nos levar de volta a debates dualistas e ultrapassados sobre a prevenção do HIV.

A prevenção do HIV institucionalizada tende a ser monolítica. Por que se preocupar com ela se, conforme escreveu Kristian, “o sexo sem camisinha é gostoso e não há nenhuma campanha da saúde que convença aqueles que têm pênis do contrário?” A maioria das pessoas, gays ou não, permanecerá imune às mensagens de prevenção, incluindo aquelas sobre HIV, sempre que sentirem que não estão em risco. Veja o exemplo de Rachel Dilley, de 48 anos de idade, que se descobriu soropositiva e, antes disso, não pensava que poderia estar em risco porque acreditava o HIV só afetava os negros na África.

Para as organizações envolvidas na formulação de mensagens de prevenção, este é um sinal de que é preciso estar atualizado com a ciência e ser cauteloso em se envolver em debates unilaterais. É preciso construir um discurso baseado em evidências, engajado com pesquisas científicas desde seu início e trabalhar duro para traduzir as informações complexas em mensagens inteligíveis.

Não existe dúvida de que a transmissão do HIV pode ocorrer a partir de quem está em tratamento, com um carga viral indetectável perfeita, mesmo que não tenhamos observado isso. No entanto, dispensar essa observação de antemão não se justifica. Apenas mostra a inabilidade de seguir em frente, acompanhando os estudos clínicos. Priva os homens, particularmente aqueles que não usam preservativos, de uma opção de prevenção que poderia protegê-los de ser infectados, desde que compreendam as limitações do tratamento como prevenção. Estigmatiza gays soropositivos que não precisam ser mais lembrados de que eles ainda têm HIV, pois a(s) pílula(s) diária(s) já faz(em) isso para eles.

O tratamento como prevenção não é uma fórmula mágica. Até que haja uma vacina contra o HIV, não existe fórmula mágica. É roleta russa. No entanto, o tratamento como prevenção é a primeira intervenção de prevenção que pode fazer emperrar a arma.

Uma nova era

Brasil Post“Sem colocar as pessoas em primeiro lugar, sem garantir que as pessoas que vivem afetadas pela epidemia são parte de um novo movimento, a aids não vai ter fim”, diz Michel Sidibé, diretor executivo da Unaids. “Sem uma abordagem humana, não vamos longe na era pós-2015.”

É uma nova era na epidemia de HIV/aids e, para falar sobre ela, precisamos antes concordar num ponto: as pessoas erram, falham. No sexo, transam, às vezes ou sempre, por acidente ou deliberadamente e mesmo cientes dos riscos, sem camisinha. Não fosse verdade, você não estaria aqui neste mundo, lendo esse texto — e, já que está, responda com sinceridade: alguma vez você transou sem camisinha?

As campanhas de saúde nos lembram que sempre devemos usar o preservativo, o qual sempre foi e continua sendo plenamente seguro em prevenir HIV/aids e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), além de evitar a gravidez indesejada. Sua segurança já foi testada e comprovada em laboratório. Segundo o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, “os preservativos oferecem 10 mil vezes mais proteção contra o vírus da aids do que a sua não utilização.” Pesquisadores já “esticaram e ampliaram 2 mil vezes o látex do preservativo masculino e não foi encontrado nenhum poro. Em outro estudo que examinou as marcas de camisinha mais utilizadas no mundo, a borracha foi ampliada 30 mil vezes (nível de ampliação que possibilita a visão do HIV) e nenhum exemplar apresentou poros.”

No entanto, as pessoas simplesmente falham em usar a camisinha consistentemente e, com isso, o número de novas infecções de HIV/aids continua a crescer. O vídeo de apresentação da campanha Atitude Abril traz alguns dados sobre essa realidade no Brasil.

 O País representa 2% do número de pessoas vivendo com HIV. Segundo o último relatório da Unaids, há 35 milhões de pessoas vivendo com o vírus no mundo; destes, 19 milhões não sabem da sua condição e, como consequência, nutrem as novas infecções. Não é à toa que, no Brasil, surgiu também a campanha “Fique Sabendo”. As campanhas tradicionais de uso da camisinha não têm sido (mais) capazes de conscientizar a todos sobre a importância do uso do preservativo. Se são capazes, as pessoas mesmo assim não o utilizam. E a nova era no controle da epidemia de HIV/aids no mundo começa com o reconhecimento dessa realidade.

Nessa nova era, começamos a admitir a validade de outros métodos de prevenção, complementares à camisinha. Consensos médicos no Canadá, Estados Unidos e Inglaterra deram os primeiros passos, atualizando suas diretrizes de saúde pública e reconhecendo os resultados de relevantes estudos, como HPTN 052 e Partner, sobre a redução da transmissibilidade do vírus pelo tratamento antirretroviral. Este tratamento é o mesmo que eu e toda pessoa diagnosticada positiva para o HIV deve começar a fazer para cuidar da própria saúde. Ele é capaz de reduzir a carga viral, que é a quantidade de vírus no sangue, a níveis indetectáveis e, como consequência, a transmissibilidade do vírus também é bastante reduzida, funcionando assim como meio de prevenção. Em outras palavras, tal como explica o relatório da Unaids, “além de salvar a vida de pessoas que vivem com HIV, a terapia antirretroviral reduz a transmissão do HIV.”

Os três consensos não descartam a importância da camisinha, mas reconhecem a eficácia do “Tratamento como Prevenção” (ou TasP, do inglês Treatment as Prevention) na falta dela. O consenso canadense é o mais recente deles, publicado em maio deste ano pela Comissão de Infecções Transmissíveis Sexualmente e pelo Sangue (CITSS) do Institut National de Santé Publique du Québec (INSPQ). O documento publicado faz lembrar que o conceito de TasP não é novo. Ele vem desde meados dos anos 90, quando “alguns pesquisadores levantaram a ideia de que, ao controlar a replicação viral, a terapia antirretroviral poderia diminuir o risco de transmissão do HIV. Desde então, uma série de estudos observacionais, um estudo randomizado controlado e uma série de revisões sistemáticas da literatura médica têm destacado o importante papel desempenhado pela carga viral em reduzir o risco de transmissão sexual do HIV.”

Por sua vez, o consenso britânico, publicado em janeiro de 2013 pela British HIV Association (BHIVA) e Expert Advisory Group on Aids (EAGA), afirma que “hoje temos evidência conclusiva de estudos clínicos randomizados sobre casais heterossexuais, nos quais um dos parceiros tem infecção pelo HIV e o outro não, que, se o parceiro soropositivo toma antirretrovirais, a transmissão do HIV através do sexo vaginal é significativamente reduzida (em 96%). A redução na transmissão do HIV observada nos estudos clínicos mostra que a terapia antirretroviral bem-sucedida em pessoas soropositivas pode ser tão eficaz em limitar a transmissão viral quanto o uso consistente do preservativo”, desde que sejam atendidas as seguintes condições:

  • Nenhum dos parceiros deve ter outra DST;
  • A pessoa que vive com HIV deve ter a carga viral indetectável por pelo menos seis meses;
  • A testagem de carga viral deve ser feita regularmente, a cada três ou quatro meses.

Os canadenses vão um pouco mais além e incluem nessa lista a adesão à terapia antirretroviral em pelo menos 95%, acompanhamento e aconselhamento médico do casal a cada três ou quatro meses. Cumpridos estes requisitos, os dois consensos reconhecem que, na falha no uso da camisinha, o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal, oral e anal sem camisinha pode ser “negligenciável” ou “muito baixo”. As autoridades médicas britânicas acreditam que estes termos são melhores do que números, os quais podem ser mal interpretados e, com isso, induzir ao erro.

Já os americanos preferem falar só em números. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (ou CDC, do inglês Centers for Disease Control and Prevention), um dos órgãos responsáveis por identificar os primeiros casos de HIV/aids no mundo, publicou um texto em que afirma que o uso da terapia antirretroviral “pode reduzir o risco de uma pessoa infectada pelo HIV transmitir a infecção para outro em até 96%. Com a camisinha e terapia antirretroviral combinadas o risco de contrair HIV através de exposição sexual é reduzido em 99,2%.”

Consensos como estes têm se mostrado fundamentais em traduzir o conhecimento científico, muitas vezes complexo, em mensagens úteis e compreensíveis, que orientam os médicos e a população no cuidado da saúde e na prevenção do HIV. Vale ressaltar, nenhum dos consensos descarta a importância do uso do preservativo. O próprio consenso britânico, afirma que “os preservativos continuam a ser a forma mais eficaz de evitar a propagação de outras doenças sexualmente transmissíveis”. No entanto, ao falar sobre possibilidades complementares de prevenção, reconhece que a falha no uso da camisinha é real. É algo que acontece. E hoje temos alternativas para cuidar disso também.

Em março deste ano, dois estudos conduzidos pela organização humanitária internacional Médicos sem Fronteiras mostraram que essas alternativas funcionam: duas localidades na África, assoladas pela epidemia de HIV/aids, tiveram enorme redução na incidência de novos casos de infecção graças ao início da oferta de tratamento antirretroviral em larga escala. Segundo o último relatório da Unaids, “maior acesso ao tratamento antirretroviral, em combinação com outros métodos de prevenção do HIV, está derrubando novas infecções pelo HIV.” Comparando a cobertura do tratamento com o número de novas infecções pelo HIV, a Unaids conclui que, “para cada aumento de 10% na cobertura da terapia antirretroviral, a taxa de transmissão na população diminui em 1%”.

Ainda assim, 22 milhões de pessoas ainda não têm acesso ao tratamento e 2,1 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV somente em 2013. Talvez por isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe ainda mais intervenções na prevenção. As últimas Diretrizes Consolidadas para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do HIV e Cuidado de Populações Vulneráveis incluem uma recomendação ao uso de antirretrovirais em “populações vulneráveis” como profilaxia pré-exposição (PrEP), isto é, o uso destes medicamentos por pessoas soronegativas como forma prevenir a infecção em uma eventual exposição ao vírus, além da manutenção da oferta de profilaxia pós-exposição (PEP).

Para alcançar as metas propostas pela Unaids, de 90% de redução em novas infecções, 90% de redução no estigma e discriminação e 90% de redução das mortes relacionadas à aids, precisamos ir além do que já estamos fazendo. Nesta nova era de controle da epidemia de HIV/aids, a camisinha continua muito importante. Entretanto, no lugar de culpar e meter medo pela eventual falha em seu uso, surgem alternativas de prevenção. Precisamos falar sobre elas, com base em dados atualizados de sérios estudos científicos.

É tempo de superar o discurso rígido e adotar uma abordagem humana, que reconhece que as falhas no uso da camisinha acontecem, mas que podemos cuidar delas também. Quem cuida da própria saúde, soropositivo ou soronegativo, deve se orgulhar disso, pois essa é uma ferramenta muito importante para prevenir novas infecções e controlar a epidemia no mundo.

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Entendendo o estudo PARTNER, estimativas e risco de transmissão


Hey, PARTNER! Gays e a Transmissão do HIV

Por Bob Leahy do PositiveLite.com em 3 de Junho de 2014

Bob Leahy, editor do PositiveLite.com, conversa com James Wilton, da CATIE, sobre o que o estudo PARTNER nos diz sobre o risco de transmissão do HIV entre homens homossexuais em que um dos parceiros é soropositivo, mas cuja carga viral é indetectável.

Olá, James. Obrigado por aceitar conversar novamente conosco, do PositiveLite.com, desta vez sobre o estudo PARTNER. Li sua análise sobre os resultados preliminares — a qual publicamos aqui — e isso me levou de volta ao dia em que recebemos a notícia sobre a transmissibilidade do HIV envolvendo homens gays com carga viral indetectável. Eu estava muito animado naquele dia. Você concorda que as descobertas são inovadoras?

Sim, eu acho que os resultados preliminares deste estudo são muito importantes. Desde que o estudo HPTN 052 divulgou seus resultados em 2011 — mostrando que o tratamento antirretroviral pode reduzir significativamente o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal — restaram questões não respondidas no que diz respeito às populações que fazem mais sexo anal, tais como alguns homens gays e homens que fazem sexo com homens. Os resultados preliminares do estudo PARTNER ajudam a responder à algumas destas questões.

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Risco de transmissão do HIV

Em novembro de 2011, escrevi um post sobre o risco de transmissão do HIV. Hoje, faço sua atualização. Finalmente, o Centros de Controle e Prevenção de Doenças (em inglês: Centers for Disease Control and Prevention — CDC) publicou uma tabela clara e atualizada a respeito dos riscos de transmissão do vírus. Para nós, talvez mais importante que a própria tabela seja o texto que a antecede. Traduzo tudo isso abaixo.

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Risco de Transmissão do HIV

O risco de contrair HIV varia muito, dependendo do tipo de exposição. Algumas exposições, como a exposição ao HIV durante uma transfusão de sangue, apresentam um risco muito maior de transmissão do que outras exposições, como sexo oral. Para algumas exposições, o risco de transmissão, embora biologicamente plausível, é tão baixo que não é possível fornecer um número preciso.

Diferentes fatores podem aumentar ou diminuir o risco de transmissão. Por exemplo, fazer uso de terapia antirretroviral (os medicamentos para tratar a infecção pelo HIV) pode reduzir o risco de uma pessoa infectada pelo HIV em transmitir a infecção para outro em até 96%¹, e uso consistente do preservativo reduz o risco de contrair ou transmitir o HIV em torno de 80%². Com a camisinha e terapia antirretroviral combinadas o risco de contrair HIV através de exposição sexual é reduzido em 99,2%³. No entanto, ter uma doença sexualmente transmissível (DST) ou um alto nível de vírus HIV no sangue (o que acontece nas fases iniciais e finais da infecção) pode aumentar o risco de transmissão.

A tabela abaixo relaciona o risco de transmissão por 10.000 exposições e por tipos de exposição.

Probabilidade Estimada de Contrair HIV de uma Fonte Contaminada por Ato, por Exposição

Tipo de Exposição Risco por 10.000
Exposições
Parentérica³
Transfusão de sangue 9.250
Compartilhamento de seringas para uso de drogas 63
Percutâneo (com agulha) 23
Sexual³
Sexo anal receptivo 138
Sexo anal insertivo 11
Sexo pênis-vaginal receptivo
8
Sexo pênis-vaginal insertivo 4
Sexo oral receptivo baixo
Sexo oral insertivo baixo
Outros*
Mordendo negligenciável4
Cuspindo negligenciável
Arremessando fluidos corporais (incluindo sêmen ou saliva) negligenciável
Compartilhando brinquedos sexuais negligenciável

* A transmissão do HIV através destas vias de exposição é tecnicamente possível, mas é improvável e não bem documentada.

Referências

¹ Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al; HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 Infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365(6):493-505.

² Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Review). The Cochrane Collaboration. Wiley and Sons, 2011.

³ Patel P, Borkowf CB, Brooks JT. Et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298.

4 Pretty LA, Anderson GS, Sweet DJ. Human bites and the risk of human immunodeficiency virus transmission. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(3):232-239.

Última atualização da página: 01 de maio de 2014. Fonte de conteúdo: Centros de Controle e Prevenção de Doenças

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