Soropositivos superestimam suas chances de infectar alguém


Aidsmap

Em um grande estudo americano, o ACTG A5257, apresentado ontem na Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2016), apenas uma pequena proporção das pessoas soropositivas se reconheciam como não infecciosas depois de três anos de terapia antirretroviral, e um terço dos participantes consideravam que a sua chance de infectar um parceiro ainda era “alta”, embora apenas 10% dos participantes apresentassem carga viral detectável.

O estudo mostrou que não houve correlação entre a verdadeira carga viral de uma pessoa e sua crença sobre quão infecciosas ela de fato era, explicou o Dr. Raphael Landovitz, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, durante na conferência.

O ACTG A5257 foi um grande estudo de comparação farmacológica em que 1.809 participantes foram randomizados para receber Raltegravir, Atazanavir ou Darunavir reforçados com Tenofovir/Emtricitabina. Os resultados sobre 96 semanas do estudo foram apresentados na CROI 2014. O estudo incluiu participantes entre 2009 e 2011, os quais foram questionados sobre suas crenças a respeito de sua própria infecciosidade a cada um, dois e três anos após o início da terapia antirretroviral. Portanto, este estudo inclui as respostas fornecidas até 2014.

Um quarto da população estudada era composta por mulheres, com idade média de 37 anos, e a etnia foi distribuída de maneira bastante uniforme, com 34% brancos, 42% afro-americanos e 22% latino-americanos. A carga viral média no início do estudo era de 40.000 cópias/ml, e 30% dos participantes tinham uma carga viral acima de 100.000 cópias/ml. Os participantes foram convidados a responder à pergunta:

“Qual a probabilidade de você transmitir o HIV a alguém hoje, se praticasse sexo desprotegido?”

Os participantes então classificaram o quão infecciosos eles acreditavam ser, em uma escala visual analógica, que ia de “não infeccioso” (zero) até “altamente infeccioso” (100). Em seguida, foram divididos em quatro categorias: aqueles que achavam que não eram infecciosos, aqueles que pensavam que o risco de infectar outra pessoa era “baixo” (pontuação 1-33), “médio” (34-66) ou “alto” ( 67-100).

No início do estudo, 58% pensavam que eram altamente infecciosos e 26% se colocaram na categoria “média”. Enquanto isso, 16% pensavam — até então, erroneamente — que o seu risco de infectar outra pessoa era “baixo” (10%) ou zero (6%).

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Depois de um ano em terapia antirretroviral, uma proporção maior — pouco menos de um terço — pensou que seu risco de infectar alguém era baixo. Mas 38% ainda pensavam que sua infecciosidade era alta. A porcentagem dos que achavam que não eram nada infecciosos tinha aumentado ligeiramente, para 10%. (Aliás, 8,1% deste 10% — apenas oito pessoas — estavam na verdade errados em suas crenças a esse respeito, pois naquela altura tinham uma carga viral detectável, e, assim, eram, até certo ponto, infecciosos).

Esse cenário praticamente não mudou em nada nos dois anos seguintes. Na semana 96, quando 90% dos participantes do estudo tinham de fato alcançado a supressão viral, 36% ainda pensavam que eram altamente infecciosos e 19% se colocavam na categoria de “médio”. A proporção dos que pensavam que sua chance de infectar outras pessoas era baixa tinha subido apenas um ponto, para 33%, e a proporção dos que achavam que não eram infecciosas foi para 12%.

Na semana 144, depois de três anos em tratamento antirretroviral, 34% ainda pensavam que eram altamente infecciosos e uma maioria (52%) achavam que eram muito ou moderadamente infecciosos. A categoria “baixa” aumentou em dois pontos, para 35%, e os que se viam como não-infecciosos subiu dois pontos, para 14%.

Em outras palavras, depois de três anos em terapia antirretroviral, com a qual grande parte dos participantes alcançou carga viral indetectável, a proporção dos que pensavam que eram altamente infecciosos tinha caído pela metade, enquanto a proporção dos que acreditavam que não eram infecciosos tinha praticamente dobrado. No entanto, estes números não refletiam nem de perto as proporções reais dos que estavam de fato infecciosos, pois não tinham qualquer relação com a carga viral real dessas pessoas.

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Na semana 48, jovens com idade inferior a 30 anos se mostraram mais aptos do que a média a considerar a sua infecciosidade como tendo caído. Negros, pessoas com menores habilidades literárias e pessoas que entraram no estudo com uma contagem de células CD4 muito baixa se mostraram menos aptos a considerar sua infecciosidade como tendo caído. Mulheres e hispânicos se mostraram mais propensos a colocar-se na categoria “não infecciosa”, enquanto usuários de drogas e aqueles que no início do estudo se classificaram como altamente infecciosos passaram a reconhecer que eram menos prováveis de transmitir o vírus.

Agora, a equipe do estudo vai analisar mais dados, a fim de descobrir se as crenças das pessoas a respeito de sua infecciosidade teve algum impacto no seu comportamento sexual de risco e nas escolhas de parceiro.

Uma vez que as crenças das pessoas sobre a sua infecciosidade, embora tenha mudado pouco após o início do tratamento, teve pouca relação sua verdadeira infecciosidade, perguntaram ao Dr. Landovitz, durante a conferência, se os pacientes estariam sendo mais cautelosos em virtude das mensagens fornecidas por seus profissionais de saúde, ou se sentiram, devido ao estigma do HIV, que ainda tinham que declarar uma crença determinada a respeito da própria infecciosidade.

Em sua resposta, o Dr. Landovitz comentou que o ACTG A5257 atravessou um período durante o qual, em maio 2011, os resultados do estudo HPTN 052 foram divulgados — o qual confirmou que as pessoas com HIV que estavam em terapia antirretroviral e indetectáveis são quase nada infecciosas. Ainda assim, a divulgação desse estudo parece ter tido pouco impacto sobre os participantes do A5257 ACTG, que terminou bem na época em que um estudo ainda mais convincente, o PARTNER — que também não encontrou qualquer transmissão a partir de uma pessoa com uma carga viral indetectável —, anunciou suas conclusões provisórias. O Dr. Landovitz comentou que, se o ACTG A5257 fosse repetido hoje, ele acredita que as crenças das pessoas sobre sua infecciosidade seria diferente. Quando foi perguntado sobre qual mensagem devemos dar aos pacientes a respeito da carga viral e da infecciosidade, ele disse:

“Não devemos dar-lhes uma mensagem boba, mas falar em absolutos. Pela minha experiência, as pessoas querem informações detalhadas sobre o risco de infectar outras pessoas e, com isso, querem ser capazes de tirar suas próprias conclusões.”

 

Por Gus Cairns em 24 de fevereiro de 2016 para o Aidsmap.

Referências: Landovitz RJ et al. Perception of infectiousness in HIV-infected persons after initiating ART: ACTG A5257. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract #55, 2016. Veja um resumo do estudo no site da conferênciaAssista à apresentação do estudo no site da conferência.

A palavra final do HPTN 052


Por Keith Alcorn em 21 de julho de 2015 para o Aidsmap

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O fim do acompanhamento do estudo HPTN 052 sobre tratamento como prevenção não mostra qualquer evidência de transmissão do HIV a partir de pessoas com carga viral indetectável a seus parceiros, quatro anos depois da divulgação dos primeiros resultados do estudo, os quais demonstraram que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduz o risco de transmissão do HIV em 96%. Esses resultados foram apresentados pelo professor Myron Cohen na 8ª Conferência Internacional da Aids Society sobre Patogênese do HIV, Tratamento e Prevenção (IAS 2015) em Vancouver, Canadá, nesta segunda-feira.

Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers' Photos/IAS
Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers’ Photos/IAS

Descrevendo estes resultados como “a palavra final” do HPTN 052, o professor Cohen, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, apresentou a análise final do estudo, o qual, em 2011, demonstrou que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduzia muito o risco de transmissão to HIV entre casais sorodiscordantes. A análise comparou as taxas de transmissão entre dois grupos do estudo: o grupo com tratamento deferido, no qual as pessoas diagnosticadas com HIV começaram o tratamento quando a contagem de CD4 atingiu 240 células/mm3 ou quando desenvolveram uma doença definidora da aids antes disso; e um grupo que começou o tratamento de imediato, no qual as pessoas com contagem de CD4 entre 350 a 550 células/mm3 começaram imediatamente o tratamento. A análise preliminar mostrou uma redução de 96% no risco de transmissão do HIV.

A análise final se baseou em 1.762 casais, dos quais 1.171 (66%) mantiveram acompanhamento (603 de 886 no grupo de tratamento imediato e 568 de 877 do grupo de tratamento deferido). O estudo acumulou 9.822 pessoas-ano de acompanhamento com participantes soropositivos.

Aconteceram um total de 28 infecções comprovadas geneticamente ao parceiro soropositivo inscrito no estudo até o momento da divulgação da análise preliminar, em 2011. Uma destas infecções se deu no grupo de tratamento imediato e 27 no grupo de tratamento deferido. Esse resultado representa uma redução de 96% no risco de transmissão.

O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Depois da análise preliminar e da oferta de terapia antirretroviral a todos os participantes no grupo de tratamento deferido, ocorreram um total de nove transmissões comprovadas geneticamente: duas no grupo de tratamento imediato e sete no grupo deferido. Isso representou uma redução de 72% no risco de transmissão, mas globalmente o risco associado ao tratamento precoce foi reduzido em 93%. O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Momento das infecções mostra uma janela de risco nas primeiras semanas após iniciado o tratamento

No geral, oito infecções ocorreram depois que o parceiro soropositivo havia iniciado tratamento: quatro logo depois de iniciado o tratamento e quatro após falha virológica do tratamento. Susan Eshleman da Johns Hopkins University apresentou os resultados de uma análise detalhada destas transmissões, usando testes de sangue e análises genéticas para identificar quando elas ocorreram.

A análise usou técnicas de análise genética para determinar quanto o vírus no parceiro infectado havia evoluído, comparado ao vírus do parceiro que foi a origem da infecção, além de teste de antígenos, anticorpos e carga viral, para estimar quando a transmissão ocorreu. Em todos estes quatro casos, estima-se que a transmissão ocorreu antes que a supressão viral tenha sido alcançada no parceiro originalmente soropositivo. O tempo entre a infecção e o diagnóstico variou de 35 a 84 dias depois do parceiro originalmente soropositivo ter começado o tratamento, o que reforça a importância de aconselhamento sobre o risco de transmissão durante os primeiros meses de tratamento.

Um outro painel apresentado por Jessica Fogel mostrou que probabilidade cumulativa da supressão viral no parceiro originalmente soropositivo era 46,4% depois do primeiro mês, 78,5% depois de três meses e 89,4% depois de seis meses. Mais tempo para a supressão viral foram associados a uma carga viral inicial mais alta. A análise da supressão viral também levou em conta as falhas de tratamento que ocorreram no estudo. 93 pessoas no grupo de tratamento imediato e nove pessoas no grupo de tratamento deferido experimentaram falha de tratamento.

O professor Cohen lembrou que embora os resultados tenham sido explicados para todos os participantes do estudo no momento da divulgação dos resultados, em 2011, quanto foi oferecido tratamento antirretroviral a todos os participantes do estudo, 16% dos participantes do grupo de tratamento deferido recusaram tratamento no primeiro ano, 7% recusaram tratamento no segundo ano e 2% recusaram tratamento até o final do estudo. O professor Cohen afirmou que os participantes geralmente explicavam sua relutância em iniciar o tratamento se referindo à suas contagens de CD4, as quais eles não enxergavam como alarmantes — uma cultura de limites de CD4 que precisa ser modificada entre pacientes e médicos, sugeriu o professor.

A análise genética mostrou que 37% das infecções que ocorreram no estudo não estavam ligadas ao parceiro soropositivo inscrito no estudo; em outras palavras, a fonte da infecção veio de alguém que não o parceiro estável inscrito no HPTN 052. Em ambientes com alta prevalência de HIV, isso reforça o fato de que, se o relacionamento estável não é exclusivo, é preciso uma combinação de estratégias de prevenção na comunidade para reduzir o risco de transmissão.

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais.”

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais”, disse o professor Cohen na conferência de imprensa. “Não vemos qualquer razão para não ser efetivo entre homens que fazem sexo com homens.” Ele também sugeriu que as pessoas acompanhem os futuros desdobramentos do estudo Partner, que também não reportou qualquer transmissão entre homens cujo parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável, na análise preliminar divulgada em 2014.


Referências:
Cohen M et al. Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIV transmission. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0101LB, 2015.
Eshleman S et al. Treatment as prevention: characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0106LB, 2015.
Fogel J et al. Identification of factors associated with viral suppression and treatment failure when antiretroviral therapy is used for HIV prevention: results from the HIV prevention trials network (HPTN) 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOPEC417, 2015.

Mesmo com outra DST


Por Roger Pebody para o Aidsmap em 24 de abril de 2015.

bhivaUm pequeno estudo sobre a avaliação da infecciosidade de homens homossexuais soropositivos em terapia antirretroviral descobriu que todos os participantes do estudo tinham uma carga viral indetectável no reto. Homens que tiveram gonorreia retal ou clamídia também não tem o vírus detectável, o que sugere que as preocupações sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST) como fator de aumento no risco de transmissão do HIV pode ser infundado, quando as pessoas estão sob tratamento eficaz contra o HIV. Os dados foram apresentados na Conferência da Associação Britânica de HIV, ontem, em Brighton, na Inglaterra.

Há muito tempo se pensou que as DST não tratadas poderiam fazer aumentar a carga viral do HIV. A Declaração Suíça e seu equivalente britânico, por exemplo, avisavam que o efeito protetor do tratamento do HIV em evitar a transmissão poderia não se aplicar no caso de um dos parceiros ter alguma outra infecção sexualmente transmissível. No entanto, nos resultados provisórios do estudo Partner, não foram encontradas transmissões de HIV em nenhum dos de homens gays que vivem com HIV e estavam sob tratamento, embora 16% destes participantes tivessem outras infecções sexualmente transmissíveis durante o estudo.

Os novos dados dizem respeito especificamente às cargas virais retais e infecções retais sexualmente transmissíveis. Antes, os dados entre a relação da carga viral sanguínea a retal eram conflitantes. A carga viral retal detectável aumentaria o risco de transmissão do HIV durante o sexo anal sem preservativo quando o homem vivendo com HIV é passivo.

Pesquisadores do Hospital de Guy e St. Thomas, em Londres recrutaram 42 homens que fazem sexo com homens e vivem com HIV que estão sob acompanhando de saúde sexual.

  • 21 estavam sob terapia antirretroviral, incluindo sete que tiveram gonorreia retal assintomática ou clamídia.
  • 21 nunca tinha tomado a terapia antirretroviral, incluindo sete que tiveram gonorreia retal assintomática ou clamídia.

Cotonetes com amostras retais foram analisados para DST, carga viral do HIV e dez citocinas inflamatórias (que dizem respeito à hipótese de que a inflamação pode aumentar o risco de transmissão do HIV).

Em todos os homens que tomam antirretrovirais, as cargas virais retais foram indetectáveis ​​(abaixo de 100 cópias/ml). Isto incluiu as sete homens com gonorreia ou clamídia retal, tanto antes como após o tratamento antibiótico.

Nos homens que não tinham usado antirretrovirais, as cargas virais retais apresentaram uma mediana de 2 log10 mais baixa do que a carga viral do plasma. Assim, uma infecção sexualmente transmissível não aumentou cargas virais retais ou marcadores de inflamação, que estavam em níveis semelhantes aos que tomam antirretrovirais.

Os resultados sugerem que a gonorreia e clamídia podem ter um impacto mínimo sobre a transmissão do HIV quando a carga viral é indetectável, dizem os pesquisadores.


Carta de um leitor: a cura e seus problemas

“Caro Jovem Soropositivo,

Como vai? Espero que tudo esteja bem. Te escrevi há algum tempo e, agora, volto a te mandar mais uma carta para tentar aprender um pouco mais contigo. Espero que você tenha se tornado confortável com esse tipo de assédio, uma vez que a atmosfera dos teus textos, sempre tão tranquila e sedutora, nos ajudam a tomar o HIV por aquilo que ele é: uma condição crônica de saúde administrável.

Quanto mais o tempo passa, menos eu desejo nele voltar e desfazer os infortúnios que me levaram até o diagnóstico.

Como qualquer pessoa que vive uma condição crônica de saúde, certamente preferiria não tê-la. Mas, quanto mais o tempo passa, menos eu desejo nele voltar e desfazer os infortúnios que me levaram até o diagnóstico. Como leitor do seu blog, desde o começo do meu diagnóstico, eu, assim como você, procuro me inteirar acerca das novidades nos campos da farmacologia e da microbiologia. Seja a respeito de novas formulações mais seguras, com doses espaçadas ou não, seja pra falarmos sobre a possibilidade de uma cura. Afinal, todos queremos nos sentir independentes dos remédios e das consultas com a frequência que nos é exigida. Nada mais natural. Contudo, as discussões sobre a cura, uma vez que se trata de um campo transversal que é habitado por várias disciplinas, nem sempre é acessível a muitos de nós, pois não temos o domínio técnico necessário para compreender o que se passa e a amplitude dos achados.

Sempre me lembro da sua interpretação dos resultados do HPTN 052 — quando você disse ao Dr. Esper Kallás que ‘um parceiro sexual que faz o teste de HIV e tem resultado negativo é mais seguro do que eu’, e então escutou dele a precisa correção: ‘Não, Jovem. Acho que você entendeu errado a mensagem desses estudos. Você é mais seguro do que isso. Em primeiro lugar, em ciência não existe nada 100% seguro. Em segundo, a margem de redução na transmissibilidade que observamos em pessoas como você, que têm HIV e cuidam da saúde, tomando antirretrovirais e mantendo a carga viral indetectável, é muito alta. Mais alta do que outros métodos de prevenção já observados. Por isso, sabemos que pessoas como você não transmitem o HIV.’ Trata-se de um equívoco hermenêutico seu que, ao ser corrigido, deve ter trazido, não sem seus relevos, uma enorme sensação de alívio.

Tenho acompanhado muitos blogs a respeito da cura. Meus olhos sempre procuravam, nos textos, a palavra ‘cura’ e suas respectivas previsões. Mas, desde o final do ano passado, tenho notado que não me sentia tão animado quanto antes para ler as pesquisas com tantos dados técnicos. Neste começo de ano, no entanto, sobretudo por conta da conferência realizada em Seattle, me peguei novamente digitando, no Google, os termos ‘cura + HIV’. E tenho percebido que isso tem me deixado intranquilo e ansioso. Suponho que seja decorrente de um rush de dopamina. Algo que ocorre em alguns de nós, durante alguns minutos, até que tomemos a nossa próxima dose de antirretrovirais.

Um artigo de um ativista chamado Josh Kruger aborda a questão de um ponto de vista bem pragmático. Ele defende que já temos a solução para o problema, bem diante de nossos narizes: erradicação do estigma e tratamento antirretroviral amplo. Segundo Kruger, as constantes notícias a respeito da cura são um devaneio que mascaram o verdadeiro problema: 16% das pessoas vivendo com HIV no estado da Filadélfia, nos Estados Unidos, não estão cientes de sua sorologia e estima-se que no Brasil — um dado já familiar — um quinto das pessoas infectadas não fazem ideia de que portam o vírus.

Stigma Cartoon

Entretanto, posições dogmáticas me incomodam. Tenho achado que, no fim das contas, deve existir uma síntese para essa antinomia: de um lado, achar que, pelo fato de estarmos próximos à cura, o estigma deve ser o pano de fundo das estratégias de prevenção e, de outro, ignorar os avanços tecnológicos. Ambos parecem contraproducentes, não acha? E é exatamente por isso que escrevo essa carta.

Não sabemos quanto tempo vamos levar até a cura. Não fazemos ideia se isso vai ser daqui 5 ou 10 anos. Personalidades envolvidas em doações de quantias generosas para fundos de pesquisa na cura de patologias crônicas, como Bill Gates, por exemplo, não se furtam em especular que isso se dê em não mais que 15 anos. Sem dúvida, um prazo razoável para jovens adultos como nós.

Fazer previsões com base em doenças que já encontram uma cura não nos torna capazes de prever adequadamente quando teremos acesso ao Santo Graal da imunologia, que é a extirpação do HIV de nossos corpos.

Comemorar os avanços científicos deve fazer parte de uma sociedade secular, mas é preciso também prudência e razoabilidade: das estratégias sobre as vacinas de DNA, que utilizam uma infecção viral benigna, forçando nossas células musculares a produzirem anticorpos eficazes, até os achados de novas medicações que retiram da latência o RNA pró-viral, temos um hiato, inteiramente indeterminado, até a cura. Os cientistas não sabem quanto tempo levaremos até lá. E isso é razoável, uma vez que fazer previsões com base em doenças que já encontram uma cura não nos torna capazes de prever adequadamente quando teremos acesso ao Santo Graal da imunologia, que é a extirpação do HIV de nossos corpos. O vírus da aids tem colocado impasses particulares na história da patologia humana, para os quais, até então, não havíamos nos deparado. Isso não deixa de ser interessante na medida em que as pesquisas no campo da imunologia têm tornado ultrapassados os métodos atuais de vacinação e indicando, num futuro, novas estratégias de imunização, bem como alguns tratamentos pioneiros que utilizam uma versão desativada do HIV para tratar de tipos de leucemia aguda.

Meds Cartoon

Posso estar sendo pretensioso ao generalizar meus afetos em relação a este assunto. Mas me incomodam muitíssimo essas polarizações. A própria militância a favor dos direitos de soropositivos parece que leu ‘Vigiar e Punir’, de Michel Foucault, de cabeça pra baixo, colocando em pauta em seus juízos públicos a respeito da tecnologia lugares ocupados por entidades soberanas que detém o controle da produção dos fármacos, as quais, por sua vez, sustentam o grande mito da Big Pharma. As estratégias que curaram, com uma taxa acima de 90%, os pacientes de Hepatite C, nos mostram que os lucros com a cura são maiores do que com a venda de tratamentos vitalícios. A militância, desse modo, faz todo sentido se se direciona para um acesso amplo a essas medicações no mundo, onde são vendidas a absurdos 96 mil dólares por três meses de tratamento, em suas versões mais atuais.

Finalmente, isso nos leva à conclusão de que o nosso problema não é a tecnologia e a capitalização de recursos que subsidiam os avanços na área médica, ou em qualquer outra, mas o acesso a esses recursos. Por isso, o capitalismo precisa de uma vigilância que faça dele um meio e não uma finalidade. Por outro lado, é saudável que as comemorações não desloquem o combate ao estigma para uma dimensão foracluída, como se o terror da epidemia que matou milhares nos anos 80 simplesmente não se expressasse em nossos medos diante de todo o processo diagnóstico: de furar o dedo, até ter coragem para contar para alguém que somos soropositivos.

Essa prudência sempre está implícita nos seus textos, razão pela qual, desconfio, fazem tanto sucesso. Pode ser um equívoco meu — e inteiramente meu — achar isso. Mas sinto falta de uma abordagem frontal dessa prudência nos blogs que fornecem a nós os conteúdos aos quais temos acesso. Sei que isso já foi abordado lateralmente em praticamente todos os seus textos, sobretudo no ‘Esqueça tudo o que você sabe sobre o HIV’. No entanto, ainda há um ranço de descrença científica e de ingenuidade tecnológica que habita grande parte dos comentários, no seu e em blogs dedicados ao papel de veicularem notícias sobre o HIV.

Parece razoável admitir, sem medo, que teremos tratamentos cada vez mais eficazes.

Por enquanto, a única coisa que sabemos é que parece muito razoável admitir, sem medo, que teremos tratamentos cada vez mais eficazes e com menos efeitos colaterais, com menor nível de toxicidade, maior tolerância, mais estratégias bem sucedidas de prevenção e uma qualidade de vida que se equipara, cada vez mais, à de pessoas soronegativas — infelizmente, fazendo uma ressalva a todos aqueles que não tem acesso ao tratamento e que, infelizmente, vão desenvolver a aids. Tenho muito carinho pelo seu trabalho como blogueiro e muito respeito pela sua dedicação.

Grande abraço,

V.”

Medicamento para um, proteção para outro

“Foi uma das maiores descobertas da ciência, quando a gente viu que se a gente conseguisse derrubar a carga de vírus que tem na pessoa, com o medicamento, essa pessoa teria menos vírus circulante — e, portanto, o vírus no sangue, o vírus no sêmen, o vírus na secreção vaginal ou o vírus no leite materno chegaria com mais dificuldade. Portanto, essa pessoa não poderia transmitir o HIV.”

Essa foi a fala de Fábio Mesquita, diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, durante o X Curso Avançado de Patogênse do HIV, que acontece até o dia 15 de abril, na Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo.

“Derrubou a carga viral, não tem como transmitir o HIV. Esse hoje é o mecanismo mais poderoso de prevenção que existe. É mais poderoso que a camisinha.”

“Nós descobrimos isso em 1996: chegamos à conclusão que, se a gente desse um medicamento para um ser, a gente protegia outro ser. Só que, naquela época, a gente achava que isso só acontecia dentro do próprio corpo. Então, a gente dava o medicamento para a mãe, para proteger o bebê. Impedir a transmissão vertical”, explicou Fábio. A transmissão vertical é o nome que se dá à transmissão do HIV da mãe para o feto. Desde que surgiu o tratamento antirretroviral, em 1996, a transmissão vertical pode ser impedida graças aos medicamentos, sempre que a mãe portadora do vírus segue o tratamento durante a gravidez. “A lógica era exatamente esta: a gente derrubava a carga viral da mãe e o bebê não nascia contaminado. A gente nunca pensou que, se esse ser estivesse do lado de fora do corpo, a gente também estaria protegendo este outro ser. Anos depois — entre 1996 e 2011 — a ciência concluiu que, se esse ser estiver do lado de fora do corpo, é exatamente a mesma coisa: derrubou a carga viral, não tem como transmitir o HIV. Esse hoje é o mecanismo mais poderoso de prevenção que existe.” E conclui: “é mais poderoso que a camisinha.”

O Dr. Drauzio Varella, que subiu ao palco logo depois, concordou com a eficácia comprovada do tratamento como prevenção. “Nós tínhamos essa sensação exata, que foi demonstrada muito mais tarde e que todos que trabalhavam na área sabiam: se a gente zerasse a carga viral, a chance de transmissão era muito menor. Isso já havia sido demonstrado nas mulheres grávidas. E, se valia para a transmissão materno fetal, que é dentro de um corpo só, imagina a chance de funcionar para o outro? É muito maior!”

Tratamento antirretroviral tem a bênção do Vaticano


 Por Mike Hager para o The Globe and Mail em 19 de março de 2015

The Globe and Mail

Julio Montaner, diretor do Centro de Excelência em HIV/Aids da Columbia Britânica, no Canadá, já recebeu vários prêmios e títulos honorários em todo o mundo por sua missão de vencer o HIV/aids e tem ganhado força ao juntar líderes políticos. No entanto, apertar a mão do Papa e se reunir com autoridades do Vaticano, na semana passada, para tratar de um programa piloto em massa usando o tratamento antirretroviral, deve ter sido uma honra ainda maior para o médico de Vancouver — que nasceu em Buenos Aires, a mesma cidade natal do pontífice, e foi criado como católico.

“Foi um momento muito emocionante.”

“É surpreendente. Devo dizer que foi um momento muito emocionante”, disse o Dr. Montaner, que esta semana está em Genebra, na Suíça, onde está trabalhando com a ONU sobre o plano global de redução do HIV/aids. “Minha mãe ficaria muito feliz comigo. É impossível não pensar nisso: não importa quantos anos você tem, sua mãe está sempre com você.”

Dr. Julio Montaner e Guillermo Karcher
Dr. Julio Montaner se reúne com Monsenhor Guillermo Karcher, autoridade do Vaticano e confidente do Papa Francisco. (BC-CfE)

Dr. Montaner disse que teve um “breve e muito agradável” encontro com o Papa, durante a “fila de saudação” no Vaticano, em 11 de março. Ele também passou várias horas com o equivalente da Igreja Católica a um ministro da saúde e um ministro da justiça, que planejam usar o método do tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention), em um programa piloto que deve envolver 140.000 pacientes na Tanzânia. De acordo com o Vaticano, a Igreja Católica tem 1,3 bilhões de membros, atua em mais de 5.000 hospitais, 9.000 orfanatos e oferece tratamento para o HIV em todo o mundo.

“Os serviços de saúde nas áreas mais pobres do mundo estão muitas vezes nas mãos de instituições denominacionais.”

“Se considerarmos que os serviços de saúde nas áreas mais pobres do mundo estão muitas vezes nas mãos de instituições denominacionais, o fato de que eles estão interessados e envolvidos é extremamente promissor”, disse Montaner. “A Igreja Católica, com toda a sua infraestrutura e alcance, seria um parceiro fantástico para o que estamos tentando conseguir.”

O conceito que o Dr. Montaner introduziu na Columbia Britânica, o qual tem sido adotado por vários países, inclui o diagnóstico precoce do HIV e o tratamento com um potente coquetel de três medicamentos, capaz de suprimir o vírus a ponto deste se tornar indetectável. Isso levou à outra descoberta: os pesquisadores notaram uma diminuição drástica no risco de transmissão do HIV a partir destes pacientes, mesmo através de relações sexuais desprotegidas.

A adoção do TasP pela Igreja pode ter “implicações importantes para a expansão do tratamento em todo o mundo”, afirma o Dr. Montaner. Ele contou também que detalhes ainda estão sendo acertados, mas o piloto na Tanzânia provavelmente contará com o tratamento de pacientes ao longo de vários anos.

Dr. Julio Montaner
Dr. Julio Montaner, diretor do Centro de Excelência em HIV/Aids da Columbia Britânica, posa para uma fotografia depois de discursar na Reunião Anual da Associação Americana para o Avanço da Ciência, em Vancouver, Canadá. Dr. Montaner se reuniu com o Papa Francisco e outros funcionários, no Vaticano, para discutir expandir o tratamento que ele introduziu no Vancouver’s St. Paul’s Hospital, na década de 90. (Foto de Darryl Dyck para The Globe and Mail)

O Dr. Montaner afirma que o TasP é 100% eficaz. Essa abordagem reduziu o número de novos diagnósticos na Columbia Britânica em 67% e o número de mortes relacionadas com aids em 87%, entre 1997 a 2013, de acordo com um relatório publicado no mês passado pelo Centro de Excelência em HIV/Aids da Columbia Britânica. Enquanto isso, os pacientes que vivem com HIV e estão sob tratamento antirretroviral têm agora uma expectativa de vida próxima da população em geral. A implantação de um programa piloto, tão grande como este que o Vaticano está planejando, ajudaria especialistas a aprender “novos truques de como fazê-lo de forma mais eficiente, mais expedita”.

Estima-se que 35 milhões de pessoas vivem hoje com HIV/aids. O Dr. Montaner disse que a ONU propôs a meta de tratar 15 milhões de pessoas com antirretrovirais ainda este ano. Em 2020, a ONU espera ter 90% das pessoas infectadas pelo HIV no mundo diagnosticadas, 90% das pessoas que sabem que estão infectadas recebendo tratamento e 90% das pessoas tratadas com antirretrovirais com os níveis do vírus no organismo tão baixos não poderão infectar outras pessoas.

“O modelo do TasP é atraente para a Igreja Católica.”

Montaner disse que ele e sua equipe no Centro “sempre acharam que o modelo do TasP é atraente para a Igreja Católica”, mas o Vaticano do Papa Bento XVI não foi muito receptivo. Montaner aumentou seus esforços de aproximação após a entrada “incrivelmente refrescante” do Papa Francisco, cujas declarações públicas sobre a pobreza estrutural, as questões LGBT e HIV/aids estão “muito alinhadas” com o discurso em torno do TasP. Através de contatos na agência de ajuda humanitária da Igreja, Caritas Internationalis, e velhos amigos na Argentina que “têm conexões pessoais” com o pontífice, Montaner finalmente conseguiu o encontro com o Papa. “Usei todo tipo de alternativa que estava aberta para mim”, disse ele.


Meter medo ou encorajar?

Brasil Post

Em 2008, Nick Rhoades, um homem soropositivo do estado de Iowa, nos Estados Unidos, foi preso sob a lei de “Transmissão Criminosa do HIV” porque não contou a um parceiro, com quem transou uma única noite, que era portador do HIV. Rhoades usou camisinha, tinha carga viral indetectável — o que quer dizer que não é possível detectar o vírus em seu sangue mesmo nos exames mais precisos de laboratório — e não transmitiu o vírus. Ele foi condenado a 25 anos de prisão.

Nos Estados Unidos, 33 estados possuem leis específicas que consideram criminosos os soropositivos que, conscientes de sua condição, não revelam a condição sorológica positiva antes do sexo, compartilham seringas, doam órgãos ou sangue ou cuspam em outras pessoas — muito embora seja amplamente sabido que a saliva não transmite HIV. Essas leis já foram aplicadas em 442 processos, condenando 251 indivíduos. Em estados americanos onde não há leis específicas, muitas vezes aplicam-se acusações de agressão, tentativa de homicídio ou bioterrorismo.

Vários países seguiram esse mesmo modelo jurídico, ora aplicando leis específicas, ora leis mais abrangentes. A Suécia chegou a ser o país com maior índice de processos per capita contra soropositivos. A Suíça criou duas leis diferentes e não-específicas para o HIV, as quais já foram usadas em processos de casos de exposição ou transmissão do HIV e não precisam de um denunciante. Graças a elas, desde 1989 foram abertos 39 processos, os quais resultaram em 26 condenações. Em breve, o Brasil pode entrar para o rol dos países com leis criminalizantes do HIV. O deputado Pompeo de Mattos (PDT-RS) reapresentou uma proposta do ex-deputado federal Enio Bacci, de 1999, com o Projeto de Lei (PL) 198/2015, o qual pretende mudar a Lei dos Crimes Hediondos e punir quem “transmitir e infectar, consciente e deliberadamente a outrem com o vírus da aids.”

Brasilia

Mas será que essa lei é boa e pode de fato prevenir as transmissões de HIV? Reavaliando os casos de processo contra soropositivos, alguns países europeus perceberam que grande parte das condenações se davam quando os acusados eram estrangeiros — especialmente de origem africana e asiática. Nos Estados Unidos, a maioria dos acusados são negros, latinos, gays e mulheres e o processo segue mesmo em casos em que a transmissão do HIV não ocorreu. Muitas vezes, o soropositivo é processado mesmo tendo feito uso do preservativo ou num tipo de contato sexual que não poderia ter infectado seu parceiro.

Em 2009, um estudo suíço sobre as condenações impostas pelas leis criminalizantes do HIV no país mostrou que oito delas se deram após a divulgação voluntária do parceiro soropositivo a respeito de sua condição sorológica, antes do sexo, o qual foi feito sob pleno consentimento do parceiro soronegativo. Em outras palavras: o parceiro soropositivo avisou que tinha HIV, o parceiro soronegativo consentiu ao sexo e, mesmo assim, houve condenação do primeiro. Quando se deram conta disso, as autoridades daquele país perceberam que havia algo errado e a jurisprudência suíça mudou drasticamente. Naquele mesmo ano, o Tribunal de Justiça de Genebra anulou uma condenação de exposição ao HIV, depois de ouvir o testemunho de especialistas, autores da declaração da Comissão Nacional de Aids Suíça, segundo a qual a falta de infecciosidade observada em indivíduos soropositivos que estão sob tratamento antirretroviral há pelo menos seis meses, com carga viral indetectável e sem coinfecção com outra DST, torna o risco de transmissão do HIV tão baixo que ele é, nas palavras da Comissão, “hipotético”.

“Não existe, na história da epidemia, um único caso registrado de transmissão do HIV a partir de quem foi diagnosticado, faz tratamento e tem carga viral indetectável.”

Até então, a declaração da Comissão Nacional de Aids Suíça se baseava unicamente na observação de médicos desde o início da epidemia de HIV/aids. “Não existe, na história da epidemia, um único caso registrado de transmissão do HIV a partir de quem foi diagnosticado, faz tratamento e tem carga viral indetectável. Simplesmente isso não foi documentado na literatura médica até hoje. Ou seja: o controle da carga viral no sangue também controla a carga viral nas secreções genitais”, explica o Dr. Esper Kallás, médico infectologista e professor associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP.

A afirmativa do Dr. Esper não é uma fala isolada. Hoje, mais de 9 mil casais sorodiscordantes — quando só um dos parceiros é positivo para o HIV — e que optam, deliberada e consensualmente, por não fazer uso consistente do preservativo, foram ou estão sendo acompanhados em pelo menos quatro diferentes estudos: HPTN 052, Partner, Opposites Attract e Partners Demonstration Project, já reconhecidos por consensos médicos americano, britânico, canadense e sueco, entre outros. Nesses estudos, também nunca foi documentado um único caso sequer de transmissão do HIV a partir de quem é soropositivo, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável. Segundo o último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, 78% das pessoas que vivem com HIV e fazem tratamento antirretroviral no Brasil apresentam esse perfil: carga viral indetectável.

“A criminalização desconsidera o avanço da ciência em relação à prevenção e ao tratamento do HIV.”

Em uma nota na qual apela ao Congresso Nacional para que rejeite e arquive o PL 198/2015, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids) lembra que “a criminalização desconsidera o avanço da ciência em relação à prevenção e ao tratamento do HIV. Estudos demonstraram que tratamento antirretroviral efetivo e consistente reduz até em 96% as chances de uma pessoa vivendo com HIV transmitir o vírus para seu parceiro sexual em relações desprotegidas. Portanto, uma pessoa em tratamento antirretroviral efetivo, ou seja, com carga viral indetectável, mesmo que tenha a intenção de transmitir o vírus, provavelmente não conseguirá fazê-lo.”

Hoje, a Suprema Corte americana entende que um risco de transmissão “hipotético”, tal como sugerido pelos suíços, é diferente de “razoável”. Em uma decisão por 6 a 1, a condenação de Nick Rhoades pelo estado de Iowa foi derrubada, sob o argumento de que os promotores não tinham provado uma “base factual” para o fundamento, inclusive em virtude da carga viral indetectável do condenado. Em 2013, um tribunal da Suécia também deu indícios de mudança de rumo: um relatório do Centro Nacional de Controle de Doenças Transmissíveis (Smittskyddsinstitutet, SMI) foi citado para absolver um homem soropositivo condenado a um ano de prisão por ter tido relações sexuais com quatro mulheres que nunca contraíram o vírus.

“Os dados são claros: pessoas com carga viral indetectável não estão transmitindo o HIV.”

“A menos que esteja vivendo em uma caverna nos últimos anos, você deve saber que alguém com carga viral indetectável não transmite HIV”, afirma o Dr. Joel Gallant, médico que cuida de pacientes com HIV no Southwest Care Center, em Santa Fé, Novo México, e que tem respondido em seu blog à várias perguntas sobre a segurança oferecida pelo tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) e pela redução da transmissibilidade observada em quem vive com HIV, em tratamento e tem carga viral indetectável. “Pode ser difícil para algumas pessoas lidar com mudanças de paradigmas e mudar o pensamento que se tornou dogma por mais de três décadas e meia. Ainda há boas razões para usar preservativos: estamos vendo taxas inaceitavelmente altas de sífilis, gonorreia, clamídia e hepatite C entre homens gays sexualmente ativos que não usam camisinha. Mas os dados são claros: pessoas com carga viral indetectável não estão transmitindo o HIV”, explica Gallant.

“A transmissão intencional do HIV é atípica e incomum.”

Para ajudar a mudar esse paradigma e as leis criminalizantes, em 2014, aconteceu em Iowa a conferência “HIV não é Crime”. Pouco depois, o Departamento de Justiça americano publicou o Guia com as Melhores Práticas para Reformar as Leis Criminais Específicas de HIV e para se Alinhar com Fatos Amparados Cientificamente, no qual afirma: “Muitas das leis estaduais criminalizam comportamentos que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) consideram apresentar risco nulo ou insignificante para a transmissão do HIV, mesmo na ausência de medidas de redução de riscos. A maioria destas leis foi aprovada antes do desenvolvimento da terapia antirretroviral, a qual o CDC reconhece reduzir o risco de transmissão do HIV em até 96%.” E conclui: “Os dados do CDC e outros estudos nos dizem que a transmissão intencional do HIV é atípica e incomum.”

Mas o deputado Marco Tebaldi (PSDB-SC), relator que votou pela aprovação do PL 198/2015, discorda do CDC. Ele pensa que “o nosso País experimenta uma verdadeira epidemia de contaminação dolosa de pessoas com o HIV, como noticiado pelos meios de comunicação”, provavelmente se referindo ao “clube do carimbo”, o grupo de soropositivos que transmitem propositalmente o HIV, “carimbando” sua vítimas com o vírus e instruindo outros sobre como fazê-lo também, conforme televisionado na reportagem do Fantástico, da Rede Globo. Paradoxalmente, dois dos entrevistados nesta reportagem — Georgiana Braga-Orillard, diretora do Unaids Brasil, e o ativista Diego Callisto — reclamaram publicamente sobre a edição feita pelo programa. Segundo eles, as entrevistas na íntegra foram editadas de maneira a alterar o teor daquilo que consideravam como mais importante em suas falas, as quais teriam incluído, em grande parte, explicações sobre o tratamento como prevenção. O Unaids emitiu uma nota de esclarecimento, manifestando preocupação com a reportagem, e a Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia) também repudiou a abordagem do assunto. O Fantástico fez então uma nova reportagem, no dia 22 de março, quando entrevistou o Dr. Jean Gorinchteyn, infectologista do Hospital Emílio Ribas. “A maior parte dos portadores de HIV são extremamente conscientes e preservam a saúde própria, bem como a dos próximos. O ‘carimbo’ acaba acontecendo principalmente para aqueles indivíduos que não fazem o tratamento”, explicou Gorinchteyn.

Indivíduos que negligenciam sua própria saúde e transmitem intencionalmente o HIV já podem ser condenados com base na legislação atual e vigente, sem a necessidade de uma lei específica. Na esfera criminal, entende-se que casos assim configuram lesão corporal grave, de acordo com o Artigo 129 do Código Penal, parágrafo 2º, inciso II. Então, por que a necessidade do PL 198/2015? Segundo o relator, porque “deve o Estado responder de forma rígida e justa, repreendendo o infrator de forma proporcional e deixando clara mensagem à sociedade de que não admite o cometimento dessa repugnante infração” — portanto, essa é uma lei que quer transmitir uma mensagem, mais do que ter uma eficiência penal.

“Sob a ameaça de ser considerada criminosa e de ser presa, a pessoa tende a fugir dos serviços de saúde, evitando o teste para o HIV.”

Quando o assunto é saúde pública, no entanto, a mensagem deve ser mais cuidadosa e mais calculada. O Unaids, o CDC, o Departamento de Justiça americano e muitos dos países que, no passado, criaram leis criminalizantes do HIV, hoje concordam que o medo da discriminação faz com que muitos evitem conhecer sua condição sorológica, falar sobre ela ou procurar tratamento de saúde — o mesmo tratamento que pode evitar a transmissão. “Uma vez sob a ameaça de ser considerada criminosa e de ser presa, a pessoa tende a fugir dos serviços de saúde, evitando o teste para o HIV, iniciando o tratamento em um estágio muito avançado da infecção e, portanto, tornando-se potencialmente mais propensa a transmitir o vírus de forma involuntária”, diz a nota do Unaids.

A resposta brasileira à epidemia de HIV/aids sempre foi elogiada e é referência no mundo todo. Somos pioneiros em questões importantes, como a quebra de patentes de medicamentos e o acesso universal ao tratamento antirretroviral. As campanhas de prevenção sempre se esforçaram para passar uma mensagem objetiva e isenta de moralismo. É hora de decidir se queremos continuar assim ou retroceder, indo na contramão da tendência mundial de abolir ou reformar as leis de criminalização do HIV. É hora de decidir se queremos meter medo ou encorajar as pessoas a fazer o teste, pois, tal como explica o Dr. Esper Kallás, “esta é a melhor ferramenta para controlar a epidemia de HIV/aids.”

Atitude Abril

Opostos se atraem, não se contaminam

Opposites Attract

O estudo australiano Opposites Attract, “Opostos se Atraem” em português, é um estudo “global voltado exclusivamente para explorar uma série de questões importantes relacionadas à transmissão do HIV e à carga viral em casais de homens homossexuais sorodiscordantes. Pesquisas anteriores em casais heterossexuais mostraram que, quando o parceiro soropositivo está em tratamento contra o HIV e tem carga viral indetectável, o risco de transmissão do HIV para o parceiro soronegativo é reduzido em 96%. Agora, a próxima pergunta é: até que ponto esta importante constatação se aplica aos homens gays?”

A pesquisa acompanha a ideia de dois estudos anteriores, o HPTN 052, que acompanhou aproximadamente 1750 casais sorodiscordantes heterossexuais ao longo de 78 semanas, e o Partner, que acompanhou 767 casais sorodiscordantes, alguns dos quais homossexuais, entre setembro de 2010 e novembro de 2013. O HPTN 052 divulgou seus resultados em 2011. O Partner divulgou a análise preliminar de seus resultados em março de 2014. Em ambos os estudos, o casal sorodiscordante tinha o hábito de não usar camisinha consistentemente e o parceiro soropositivo estava sob tratamento antirretroviral. Durante o estudo Partner, os casais tiveram aproximadamente 44 mil atos sexuais sem preservativo. Isso incluiu 13.728 atos de sexo vaginal receptivo, 14.295 atos de sexo vaginal insertivo, 7.738 atos de sexo anal receptivo e 11.749 atos de sexo anal insertivo. Em ambos os estudos, entre os participantes do estudo com carga viral indetectável, não ocorreu qualquer transmissão do HIV.

Agora, chegou a vez do estudo australiano, Opposites Attract. Ele segue em andamento, mas seus dados preliminares foram divulgados ontem, durante a Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) de 2015. De acordo com ativistas e jornalistas presentes na apresentação, os casais inscritos, homossexuais e sorodiscordantes, praticaram até o momento 6 mil atos de sexo anal desprotegido — em mais 2 mil destes atos os parceiros positivos teriam sido os insertivos. Não ocorreram transmissões do HIV.

“Estes resultados são muito interessantes e parecem espelhar as conclusões de outros estudos internacionais importantes com casais heterossexuais, que forneceram uma forte evidência de que o tratamento como prevenção funciona”, disse o professor Andrew Grulich, pesquisador-chefe do estudo. “Essencialmente, o que estamos vendo entre os casais gays inscritos no Opposites Attract é que a transmissão do HIV é bastante improvável quando a carga viral de alguém é indetectável. Nenhum homem soronegativo no estudo contraiu o HIV de seu parceiro positivo.”

A análise estatística do HPTN 052 e do Partner concluiu que o risco de transmissão do HIV a partir de um parceiro soropositivo, em tratamento e indetectável pode ser reduzida em 96%. A análise estatística do Opposites Attract não foi concluída e, embora os resultados preliminares sejam promissores, os pesquisadores alertam que são necessárias mais evidências para entender melhor o risco envolvido em fazer sexo sem preservativo quando um parceiro soropositivo tem carga viral indetectável.

Hoje, basta um comprimido por dia

Brasil Post

Os primeiros comprimidos do remédio 3 em 1 começam a chegar este mês às farmácias do SUS, onde os antirretrovirais são distribuídos gratuitamente no Brasil. Não se trata tanto de um avanço tecnológico, uma vez que os três medicamentos que compõem o 3 em 1  já existiam, mas de um avanço prático e simbólico muito importante no tratamento de HIV/aids. Das dezenas de comprimidos nos anos 90, que precisavam ser tomados rigorosamente em diversos e precisos horários, para apenas um único e pequeno comprimido, que pode ser tomado antes de dormir, uma vez ao dia.

Atripla

A combinação de três medicamentos num único comprimido acompanha a ideia do Atripla, aprovado nos Estados Unidos pela Food And Drug Administration (FDA) em julho de 2006. Mas a ideia de tratar pacientes com HIV/aids com múltiplos medicamentos vem de muito antes.

O primeiro antirretroviral usado no tratamento de HIV/aids foi o AZT, ou Zidovudina, um medicamento inicialmente desenvolvido para tratar câncer, mas que acabou nunca indo para o mercado para essa finalidade, conforme lembra uma recente matéria publicada pelo The New Yorker. Em 1987, a FDA aprovou o AZT para uso em pacientes com HIV, depois que seu estudo inicial já mostrava alguma habilidade da droga em controlar o vírus. Esse estudo começou como um “duplo cego”, em que um grupo de pacientes toma o medicamento verdadeiro e outro toma placebo, sem que saibam quem está tomando o quê. Entretanto, os benefícios observados em quem estava tomando o AZT eram tão evidentes que pareceu injusto aguardar o término do estudo para que os pacientes sob placebo pudessem usufruir do medicamento. Afinal, naquela época, quase todos os que eram diagnosticados positivo para o HIV estavam morrendo e o desespero era enorme — você já assistiu Clube de Compras Dallas (2013)?

“Quando comecei a trabalhar com pacientes com aids, em 1989, fiquei chocado com uma brutal e triste realidade.”

“Quando comecei a trabalhar com pacientes com aids, em 1989, um ano depois da criação do SUS, fiquei chocado com uma brutal e triste realidade”, recorda meu médico infectologista, o Dr. Esper Kallás. “Presenciei o sofrimento de homens, mulheres e crianças. Vi pacientes morrerem quase todos os dias. Muitos se despediam dos amigos em leitos de morte, estes sabendo que pouco depois chegaria sua hora também. Famílias se esfacelaram. Mas nada chegou perto do que aconteceu em alguns lugares da África, onde comunidades inteiras foram dizimadas.”

A epidemia começou a se caracterizar em 1981, quando os primeiros casos de aids, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, foram descritos pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), nos Estados Unidos. Inicialmente, em 26 homossexuais em Nova Iorque e na Califórnia, identificados com doenças típicas de sistemas imunes muito debilitados. Diagnósticos parecidos só começaram a aumentar. Em 1982, foi identificada a primeira infecção decorrente de transfusão sanguínea no mundo e o primeiro caso diagnosticado de aids no Brasil, em São Paulo. Em 1º de janeiro de 1983, foi inaugurado o primeiro ambulatório de aids do mundo, em São Francisco. Neste mesmo ano, foi notificado o primeiro caso de aids em uma criança, os primeiros casos em profissionais de saúde, uma possível transmissão heterossexual e, no Brasil, o primeiro caso de aids em uma mulher.

Em março de 1984, o CDC ligou os primeiros casos de aids, entre homossexuais, a um único paciente: Gaëtan Dugas, um comissário de bordo canadense, batizado como o “Paciente Zero”, retratado no filme E a Vida Continua… (1993), baseado no livro do jornalista Randy Shilts. Por muitos anos, Dugas foi tido como o responsável por disseminar a epidemia. Hoje, sabemos que isso não é verdade. Em 1977, já havia surgido os primeiros casos de aids nos Estados Unidos, Haiti e na África Central, que apenas não foram diagnosticados como tal. Um estudo recente, liderado pelas universidades de Oxford, na Inglaterra, e Leuven, na Bélgica, usou registros históricos e sequenciamento genético do vírus para traçar a verdadeira origem da epidemia: tudo começou em 1920, na África.

O vírus provavelmente cruzou de chimpanzés para seres humanos ainda em anos anteriores, na região do sul de Camarões, mas se manteve uma infecção regional até entrar em Kinshasa, capital do que é hoje a República Democrática do Congo, um país que tem o tamanho da Europa Ocidental. A cidade é cortada pelo Rio Congo, utilizado como rota de barcos, e, em 1940, teve uma grande expansão ferroviária. Os dados genéticos sugerem que a epidemia se espalhou rapidamente por aquele país entre o final dos anos 1930 até o início dos anos 1950, quando o vírus contaminou pessoas que viajavam por via férrea e fluvial para Mbuji-Mayi e Lubumbashi, no sul, e para Kisangani, no norte. Ali, o HIV tomou conta e formou reservatórios secundários, a partir de onde alcançou países na África Austral e Oriental, antes de se espalhar para o mundo.

Quando chegou aos países desenvolvidos, o HIV foi apelidado de a “peste gay”, um rótulo que, como tantos outros, só serviu para espalhar ainda mais a doença. Em nossa visão antropocêntrica, perdemos tempo demais procurando culpados e condenando a orientação e as preferências sexuais. Como bem lembrou um leitor do meu blog, esquecemos de olhar para o que o vírus é: um organismo que se preparou ao longo de anos de evolução, endereçando sua maneira de contaminação para corpos exatamente como os nossos, suscetíveis e vulneráveis à sua infecção, assim como Gaëtan Dugas. Ele faleceu em 1984, um ano antes do desenvolvimento do primeiro teste de diagnóstico para o HIV.

HIV

O desenvolvimento do teste só foi possível porque o vírus foi isolado, em 1985, por dois times de cientistas, um liderado por Luc Montagnier e Françoise Barré-Sinoussi, do Instituto Pasteur, em Paris, e outro liderado por Robert Gallo, do Instituto Nacional do Câncer, em Maryland. A disputa pelo crédito da descoberta do HIV se estendeu até 2008, quando finalmente os franceses levaram o Nobel.

Ao final de 1986, 25 dos 29 mil casos de aids nos Estados Unidos, morreram. O Brasil registrava quase 3 mil casos e o então Ministro da Saúde do Brasil, Roberto Santos, criou o Programa Nacional de DST e Aids, um ano antes da aprovação do AZT. No começo, esse remédio precisava ser tomado doze vezes ao dia e em altas dosagens, as quais se provaram tóxicas, com efeitos colaterais que incluíam anemia, miocardiopatia e neutropenia. Para piorar, seu preço era exorbitantemente alto. Entretanto, era o único medicamento disponível e por isso continuou a ser usado, mas em doses menores, que salvaram muitas vidas — tal como explicado depois da última cena do filme Clube de Compras Dallas. Apesar desse avanço, o vírus persistia e, em alguns casos, tornava-se resistente ao AZT com o decorrer do tratamento. Era preciso algo novo e os cientistas continuavam a pesquisar.

Em 1987, em vista à urgência por novos medicamentos, a FDA criou a aprovação fast track, para “facilitar o desenvolvimento e acelerar a avaliação de medicamentos e produtos biológicos destinados ao tratamento de doenças graves ou que oferecem risco de vida e que demonstram o potencial para responder à necessidades médicas não atendidas.” Assim, em 9 de outubro de 1991, foi aprovada a segunda droga para tratar o HIV: o DDI, ou Didanosina — já tarde demais para Cazuza e Freddie Mercury. Os efeitos adversos mais comuns, que atingiam quase um quarto dos pacientes, eram diarreia, dor abdominal, dor de cabeça, erupção cutânea, febre, náuseas e vômitos. Em 1992, surgiu o DDC, ou Zalcitabina, uma nova droga para tratar o HIV que era sugerida como alternativa ao AZT. Os efeitos colaterais mais comuns eram dores de cabeça e náusea, mas um terço dos pacientes em estágio avançado de aids sofriam também com esofagite, neuropatia periférica e úlceras na boca.

A ideia de combinar os medicamentos num “coquetel” veio em 1996 — ano da morte de Renato Russo — logo depois 11ª Conferência Internacional de Aids, em Vancouver. Foi nesse encontro que David Ho, do Instituto Aaron Diamond, em Nova Iorque, apresentou dados sobre a dinâmica do vírus. John Mellors, da Universidade de Pittsburgh, na Pensilvânia, associou a quantidade de vírus no sangue ao declínio das células T auxiliadoras, as CD4, as mais afetadas na infecção pelo HIV. E três pesquisadores apresentaram a ideia de uma “terapia de tratamento triplo”, o coquetel, utilizando novos antirretrovirais, Indinavir, Neviparina e Ritonavir, todos aprovados pela FDA naquele mesmo ano.

“Com a terapia antirretroviral, houve uma revolução. Passamos a ter controle na multiplicação do vírus e a observar o sistema imune se recuperando.”

A terapia com três medicamentos foi rapidamente incorporada à prática clínica e logo mostrou benefícios impressionantes, com um declínio de 60% a 80% nas taxas de aids, hospitalização e morte. “Com a terapia antirretroviral, houve uma revolução. Passamos a ter controle na multiplicação do vírus e a observar o sistema imune se recuperando. O que parecia ser inexorável, cedeu. As longas filas de pacientes com aids nas macas dos prontos-socorros foram reduzindo drasticamente. A qualidade de vida das pessoas que viviam com o vírus voltou”, conta o Dr. Esper.

CD4

A expectativa foi tamanha, que os cientistas começaram a falar sobre a cura, imaginando que a terapia antirretroviral, sozinha, seria capaz de eliminar o HIV do organismo. Mas não foi isso o que aconteceu. Em 1997, Robert Siliciano, hoje pesquisador na Johns Hopkins School of Medicine, publicou um importante artigo na revista Nature. Usando um teste extremamente sensível, Siliciano localizou o HIV dentro de um tipo de célula T auxiliadora específica, que provê memória para nossos sistemas imunes e que, diferentemente de suas colegas, pode viver por décadas. É nesse profundo esconderijo genético que o vírus permanece, dormente, escondido, intocado pelo coquetel de medicamentos. Se o tratamento for interrompido, o vírus pula para fora da célula, de volta à vida, se multiplica e espalha a infecção. Por isso, o tratamento precisa ser diário. Por isso, ele não é capaz de curar, mas de devolver a saúde a quem tem HIV, enquanto for mantida a adesão ao tratamento.

Nessa época, o Brasil já registrava 22 mil casos de aids. Fernando Henrique Cardoso, então presidente do País, decretara a Lei 9.313, que tornou explicitamente obrigatória a gratuidade do tratamento contra aids. José Serra, quando Ministro da Saúde, pressionou laboratórios estrangeiros a reduzir o preço dos medicamentos e Lula, quando presidente, aprovou o primeiro licenciamento compulsório de um antirretroviral no País. Essa atitude incomodou os Estados Unidos, que levaram uma queixa formal à Organização Mundial do Comércio (OMC) em 2001 — à essa altura, o número de casos de aids contabilizados no Brasil acumulava 220 mil e, no mundo, quase 30 milhões. Por pressão da opinião pública e da própria ONU, os americanos retiraram a reclamação. O acesso aos antirretrovirais foi considerado mais importante que suas patentes.

“É mais provável que eu morra atropelado por um caminhão do que de aids”

, médico e autor da matéria do New Yorker, conta que prescreveu o coquetel para um de seus pacientes, David Sanford, e menos de um mês depois sua febre cessou, suas infecções desapareceram, sua energia voltou e ele começou a ganhar peso. O HIV em sua corrente sanguínea despencou para um nível indetectável, e ali ficou. Mais tarde, em um artigo vencedor do Pulitzer, Sanford escreveu: “É mais provável que eu morra atropelado por um caminhão do que de aids” — uma máxima que hoje é válida para a maioria das pessoas que vivem com HIV e estão sob tratamento. Nos últimos anos, a expectativa de vida de quem vive com HIV praticamente se igualou à de pessoas soronegativas. Adultos infectados pelo HIV têm doenças relacionadas ao envelhecimento em idades semelhantes aos adultos não infectados.

Hoje, os cientistas já desenvolveram mais de 30 remédios antirretrovirais — dentre eles, o Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, parte do 3 em 1, o novo avanço no tratamento de HIV/aids no Brasil. Seus efeitos colaterais incluem náusea e uma sensação de embriaguez, mas que costumam passar totalmente nas primeiras doses. Esses remédios impedem o vírus de se reproduzir nas células CD4 e, como consequência, a quantidade de vírus no sangue cai para um nível indetectável, reduzindo para próximo de zero o risco de transmissão do HIV.

Desde o início da epidemia, desde o começo de toda essa história, nunca foi documentado um único caso sequer de transmissão sexual do HIV a partir de quem foi diagnosticado positivo para o HIV, iniciou o tratamento antirretroviral e atingiu a carga viral indetectável. A grande maioria das novas contaminações vêm de sorointerrogativos, pessoas que têm HIV e não sabem e, por isso, não fazem o tratamento antirretroviral. Diversos estudos acompanharam casais sorodiscordantes que optam por não fazer uso da camisinha consistentemente chegaram à esta mesma observação. Por isso, as últimas orientações americanas sobre prevenção com pessoas vivendo com HIV, agora incluem a relação sexual desprotegida programada, que consiste em sexo sem camisinha com o parceiro indetectável e em tratamento durante o período fértil, como uma opção segura para casais sorodiscordantes terem filhos, alternativa à onerosa e nem sempre bem-sucedida inseminação artificial.

Hoje, ter HIV é ter uma condição tratável. Graças aos antirretrovirais, uma das grandes conquistas da medicina moderna, a vida de quem é diagnosticado positivo pode seguir normalmente. Hoje, basta um comprimido por dia. Novos estudos que estão em andamento sugerem que antirretrovirais, como o Dolutegravir, poderão em breve ser tomados em doses ainda menores e mais espaçadas, possivelmente duas ou três vezes por semana. Cada vez mais, o tratamento se torna mais simples. Cada vez mais, aprendemos sobre o vírus e sobre o nosso sistema imune. Aos poucos, estamos nos aproximando da cura para o HIV.

Atitude Abril