O Centro de Referência e Treinamento-DST/AIDS-SP (CRT-DST/AIDS) é uma unidade de referência normativa, de avaliação e de coordenação do Programa Estadual para Prevenção, Controle, Diagnóstico e Tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) no Estado de São Paulo.

A Secretaria de Estado da Saúde, por meio do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids-SP, lança nota técnica “Indetectável igual a Intransmissível”. A nota informa gestores, profissionais da saúde, sociedade civil e população geral, que as pessoas vivendo com HIV/aids com carga viral indetectável há pelo menos seis meses e boa adesão ao tratamento tem um risco insignificante de transmitir o vírus pela via sexual.

Esta afirmação se baseia em recentes estudos com resultados sólidos e conclusivos – HPTN 052, e Partner, de 2016, e Opposites Attract, de 2017 –, os quais têm levado à atualização da mensagem sobre transmissibilidade por parte de autoridades como o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e a Sociedade Internacional de Aids (IAS), da Suíça. Infecções sexualmente transmissíveis (IST) e possíveis pequenos aumentos transitórios na carga viral (conhecidos clinicamente como “blips”) não influenciam a transmissibilidade nestes casos, de acordo com os estudos. Considera-se carga viral indetectável a quantidade de vírus inferior a 40 cópias por ml de sangue.

“Pessoas que vivem com o HIV, se tomarem seus medicamentos e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”

Esta novidade traz impacto positivo na vida das pessoas vivendo com HIV/aids sob vários aspectos. “Pessoas que vivem com o HIV podem sentir-se confiantes de que, se tomarem seus medicamentos adequadamente e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”, declara Artur Kalichman, coordenador do Programa Estadual DST/Aids-SP. A notícia traz impacto positivo na adesão ao tratamento e, em especial, as pessoas vivendo com HIV/aids sorodiscordantes que desejam ter filhos. “Será possível também realizar planejamento familiar com mais tranquilidade”, comenta.

“Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem efeitos positivos sobre a sorofobia”

Para Maria Clara Gianna, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP, os profissionais de saúde e de comunicação em saúde devem fornecer orientação atualizada e acurada às pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) sobre o risco de transmissão neste cenário. “Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem potenciais efeitos positivos sobre a sorofobia (estigma) e sorofobia internalizada (autoestigma), direitos sexuais e reprodutivos, testagem, vinculação aos serviços de saúde e adesão ao tratamento”, observa.

As pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) devem receber também aconselhamento sobre fatores que influenciam a opção entre o uso deste método de prevenção ao HIV isoladamente ou a sua associação a outros métodos de gerenciamento de risco e de prevenção, como preservativo e uso de profilaxia pós-exposição (PEP) ou profilaxia pré-exposição (PrEP) pelo parceiro HIV-negativo. “Esses fatores incluem acordos de confiança do casal, adesão ao antirretroviral e decisões sobre o gerenciamento de risco para IST e gravidez.

Em qualquer situação, deve ser respeitada a autonomia da pessoa vivendo com HIV/aids e de seu(sua) parceiro(a) e deve ser garantido o acesso a diagnóstico e tratamento de IST, outros métodos de prevenção ao HIV, métodos anticoncepcionais e acompanhamento pré-natal”, comenta Rosa de Alencar, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP. Para as pessoas que, por qualquer razão, não estejam com a carga viral indetectável, deve ser reforçado que o preservativo é um método eficaz de prevenção e que estará em breve disponível a profilaxia pré-exposição (PrEP) para uso pelo parceiro HIV negativo.


*Nota Técnica 02/2017/CRT-PE-DST/AIDS/SES-SP. Informações adicionais: www.crt.saude.sp.gov.br | Disque DST/Aids: 0800 16 25 50
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Nenhuma transmissão do HIV foi observada entre os 343 casais de homens gays sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo fazia tratamento antirretroviral e tinha carga viral indetectável, matriculados no estudo Opposites Attract, divulgado na 9th International Aids Society Conference on HIV Science, a IAS 2017, em Paris. O Opposites Attract recrutou e acompanhou casais homossexuais em clínicas na Austrália, em Bangkok e Rio de Janeiro, que praticaram 16.889 atos de sexo anal sem camisinha enquanto acompanhados pelo estudo.

“Uma pessoa que vive com HIV e que tem carga viral indetectável não transmite o vírus aos seus parceiros.”

O Opposites Attract também não encontrou relação entre a transmissão do HIV e a presença de outra doença sexualmente transmissível (DST): 6% dos atos sexuais anais relatados foram feitos enquanto um dos parceiros tinha alguma outra DST. Um estudo anterior semelhante, o Partner, teve o mesmo resultado com uma taxa de 17,5% dos participantes com uma DST em algum momento do estudo. A preocupação de que a presença de outra DST pudesse aumentar o risco de transmissão do HIV a partir de parceiros com carga viral indetectável vem pelo menos desde a Declaração Suíça, de 2008.

Outra preocupação que rondava este assunto dizia respeito ao tipo de relação sexual, uma vez que, por muito tempo, o único grande estudo sobre transmissão do HIV a partir de parceiros soropositivos em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável foi o HPTN 052, que incluiu casais heterossexuais. O HPTN 052 não encontrou qualquer transmissão do HIV a partir destes parceiros, mas não era certo se seus participantes teriam praticado sexo anal desprotegido em frequência estatisticamente relevante, tal como um casal de homens gays faria. O estudo Partner, que também não observou qualquer transmissão do HIV entre seus participantes, ajudou parcialmente a responder esta pergunta, uma vez que incluiu alguns casais gays. O Opposites Attract, por sua vez, inscreveu apenas casais de homens homossexuais e, novamente, não observou uma única transmissão do HIV.

“Soropositivos em tratamento podem compartilhar muitas coisas. Mas não podem compartilhar o vírus.”

A única pergunta que resta diz respeito à posição sexual, uma vez que o risco de transmissão do HIV é mais alto quando o parceiro soropositivo homossexual é ativo, aquele que insere o pênis no ânus de seu parceiro. Entretanto, o fato é que no Opposites Attract isto não fez diferença alguma: a maioria dos parceiros soropositivos foram ativos em um terço das relações sexuais relatadas. Assim como no HPTN 052 e no Partner, o Opposites Attract também documentou transmissões do HIV, mas a análise genética mostrou que essas infecções vinham de um parceiro fora do relacionamento principal com o parceiro inscrito no estudo e que tinha carga viral suprimida.

Segundo o Aidsmap, este resultado reforça ainda mais o slogan “Indetectável = Intransmissível”, da campanha Prevention Access, cuja declaração de consenso foi assinada pelo Aidsmap e também pela International Aids Society, durante o congresso em Paris, e vem ao encontro dos mesmos resultados obtidos no estudo Partner, no HPTN 052 e do que é afirmado na Declaração Suíça, de 2008.

“Fato: pessoas em tratamento antirretroviral não conseguem transmitir o vírus.”

A campanha explica que a ciência é clara: “pessoas que vivem com o HIV podem sentir-se confiantes de que, se tomarem seus medicamentos adequadamente e tiverem  carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais. Indetectável = intransmissível.” A campanha acredita que esta mensagem encoraja as pessoas com HIV a começar e a permanecer em tratamento antirretroviral, para cuidar da própria saúde e para evitar a transmissão do vírus. “Quanto mais as pessoas vivendo com HIV que conhecem seu status estiverem em tratamento bem sucedido, mais saudáveis ​​serão e mais próximo chegaremos ao fim da epidemia”, afirma o texto. A campanha define uma carga viral indetectável como inferior à 40 cópias/ml de sangue, enquanto uma carga viral abaixo de 200 cópias/ml é considerada “viralmente suprimida” e, tal como o indetectável, não pode transmitir sexualmente o HIV. Em outras palavras, segundo a campanha, uma pessoa vivendo com HIV com uma carga viral consistente de 200 cópias/ml ou menos, não pode transmitir o HIV.

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Esta semana, nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, CDC, publicaram um relatório sobre as estratégias de prevenção do HIV para casais sorodiscordantes em que mulheres soronegativas planejam engravidar de parceiros soropositivos.

Neste relatório, o CDC reconhece que desde 1988 surgiram novas informações sobre a prevenção da transmissão do HIV em casais sorodiscordantes. “Uma estratégia é o uso da supressão viral através da terapia antirretroviral para o parceiro do sexo masculino, com relações sexuais sem proteção de preservativos”, diz o texto, antes de ponderar que é melhor que estas relações sexuais sejam “limitadas ao tempo em torno da ovulação, enquanto a parceira está tomando profilaxia pré-exposição” — a PrEP.

“Outra estratégia que pode ser usada em conjunto com a terapia antirretroviral e a PrEP é a coleta e lavagem do esperma do parceiro masculino, para remover as células infectadas pelo HIV, seguido de testes para confirmar a ausência de HIV antes da inseminação intrauterina da parceira ou, antes da fertilização in vitro. Cada método possui um perfil de risco particular, pode conferir vantagens e desvantagens distintas e requer graus distintos de assistência médica. Antes de tentar a concepção, os casais sorodiscordantes podem querer discutir opções de tratamento com um profissional médico experiente, que possa informar sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de procedimento médico, tal como se aplica à situação específica do casal.”

Mais adiante, o CDC afirma que, “considerando que os homens infectados pelo HIV que atualmente estão sob os cuidados de um médico provavelmente já estão recebendo terapia antirretroviral, seus parceiros sexuais podem ou não usar a PrEP”. “Recentes evidências científicas sugerem que estes casais sorodiscordantes que desejam ter seus próprios filhos biológicos podem considerar relações sexuais sem preservativo, cronometradas para coincidir com a ovulação.” Para bom entendedor, o órgão americano está dizendo que o uso da PrEP é opcional para casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral — e que há evidência científica suficiente para amparar a segurança desta escolha.

É diante dessa possibilidade de escolha, entre acrescentar ou não a PrEP para o parceiro soronegativo por cima do tratamento do parceiro soropositivo e sua carga viral indetectável, que o CDC lembra que a “prevenção da transmissão do HIV é otimizada quando o parceiro masculino é suprimido virologicamente pelo tratamento antirretroviral e a parceira está sob PrEP”. (O grifo em otimizada é meu, e não do CDC.) Se você me permite uma piada sobre este assunto: é como se pudéssemos escolher entre uma proteção premium ou standard contra a transmissão do HIV; é como uma extensão opcional da garantia de um produto, que se adquirida oferece mais proteção. E o CDC explica o porquê desta maior proteção ser melhor.

“A relação sexual sem camisinha está associada ao maior risco de transmissão do HIV”, continua o texto, antes de estimar que este risco é de “aproximadamente 1-2 por 1.000 episódios de relação sexual inconstante, baseado em estudos da história natural de casais conduzidos antes da disponibilidade rotineira de exames de carga viral do HIV e da terapia antirretroviral”. Levando em conta os estudos que vieram depois do advento do exame de carga viral e da terapia antirretroviral, o CDC lembra que, “entre os homens em tratamento antirretroviral com carga viral seminal e plasmática indetectáveis, o risco postulado de transmissão para uma parceira durante a relação sexual sem condomínio é baixo (0,16 por 10.000 exposições)”.

Se o risco é baixo, por que um casal sorodiscordante precisaria se preocupar em se proteger mais? Porque“embora alguns estudos sugiram uma redução paralela nas cargas virais do plasma e do sêmen, outras evidências sugerem que as cargas do plasma e do sêmen podem não se correlacionar; homens com cargas virais plasmáticas indetectáveis ​​tiveram vírus isolado em seu sêmen.” Isso quer dizer que, segundo alguns estudos, homens com carga viral indetectável no sangue podem ter HIV detectável no sêmen — um assunto que o Diário de um Jovem Soropositivo já abordou aqui, aqui e aqui. “Como resultado, homens em tratamento antirretroviral com carga viral plasmática indetectável ​​podem ainda oferecer algum risco (embora muito baixo, de 1,2 a cada 100 anos-pessoa) de transmissão do HIV-1 à sua parceira por meio relação sexual sem preservativo”. Ainda segundo o CDC, a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis, inflamação dentro da trato genital e carga viral do parceiro infectado podem influenciar este risco.

A questão, aqui, é que os riscos “baixo” e “muito baixo” podem ser ainda mais reduzidos. “Além da supressão viral com terapia antirretroviral, o risco de transmissão sexual pode ser ainda mais reduzido com o uso de PrEP pelo parceiro não infectado e minimizando a frequência da exposição e limitando a relação sexual ao tempo da ovulação, maximizando, assim, a chance de concepção.”

Sobre a lavagem de esperma de parceiros soropositivos, o texto afirma que a capacidade do HIV de infectar espermatozóides ainda não está clara: “alguns estudos sugerem que o HIV-1 pode infectar espermatozóides, enquanto outros refutam estes achados”. Análises do esperma lavado sugere que 92% a 99% dos espécimes de sêmen não contém nenhum vírus detectável. “Evidências sugerem que os métodos mais recentes de lavagem de esperma reduzem significativamente o risco de transmissão do HIV-1. Aproximadamente 11.500 ciclos de concepção assistida em mulheres sem infecção pelo HIV usando esperma separado do sêmen de seus parceiros infectados pelo HIV resultaram em zero transmissão de HIV para as mulheres.”

O CDC alerta que há relatos de mulheres que se tornam infectadas pelo HIV em algum momento após a fertilização intra-uterina. “No entanto, a evidência sugere que as infecções resultaram de relações sexuais posteriores ao procedimento e sem uso de preservativo com seu parceiro infectado.” Por fim, o órgão americano conclui que “as evidências atuais sugerem que o risco de transmissão de um parceiro masculino infectado pelo HIV para uma parceira sem HIV é baixo, se estratégias de redução de risco adequadas forem implementadas”.

Achou tudo isso muito confuso? Afinal de contas, a terapia antirretroviral com carga viral indetectável é ou não é suficiente para garantir uma relação sexual sem camisinha livre do risco de transmissão do HIV? Ou é preciso acrescentar outras estratégias, como a PrEP ou a inseminação com lavagem de esperma? Se você se perdeu entre os prós e contras apresentados no relatório do CDC, não foi o único.

The Body, um portal de notícias especializado em HIV/aids, publicou um artigo intitulado O tão esperado relatório do CDC sobre as opções de concepção para casais sorodiscordantes é decepcionante e confuso. O autor deste artigo, editor do The Body e ativista JD Davids, que já foi conselheiro do National Institutes of Health e do próprio CDC, se disse “chocado com o que viu” na publicação do CDC. Davids aproveitou o tema para entrevistar Shannon Weber, líder da organização Hive, que desde 1989 oferece aconselhamento sobre gravidez para casais sorodiscordantes na Universidade da Califórnia em São Francisco.

JD Davids — Considerando a eficácia individual de cada estratégia de prevenção, você acha que este nível de múltiplas precauções se justifica?

Shannon Weber — O fato é: o tratamento como prevenção, sozinho, é uma forma altamente efetiva de concepção mais segura. A dosagem diária de PrEP, sozinha, é uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. A inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, sozinhas, são uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. Os casais escolherão diferentes opções de prevenção com base na sua percepção de risco, em fatores individuais de fertilidade e acesso a cuidados de saúde, bem como o seu custo.

A orientação do CDC carece de uma discussão completa sobre o assunto e da citação dos dados valiosos dos estudos Partner e HPTN 052: é consenso científico de que uma pessoa com carga viral indetectável não transmite o HIV. Alguns casais afetados pelo HIV podem exigir tecnologias de reprodução assistida com base em baixa fertilidade (e não exclusivamente por conta do HIV), ou podem escolher tecnologias de reprodução assistida com base em suas próprias percepções de risco ou de questões sociais e familiares (casais do mesmo sexo, maternidade subordinada ou casais de co-parentesco). A inseminação intra-uterina e in vitro são importantes estratégias complementares de concepção mais segura.

Gostaria de fazer referência a uma citação do Dr. Pietro L. Vernazza e Edwin J. Bernard em seu estudo de 2016: O HIV não é transmitido sob terapia totalmente supressiva: a Declaração Suíça, oito anos depois. Eles perguntam: “Será que é ético reter informação dos pacientes devido a  (injustificados) temores de que a epidemia possa piorar em decorrência de informá-los?”

JD — De que maneiras as recomendações do CDC refletem ou não as práticas médicas habituais?

SW — Além de nem sempre ser um método de escolha de um indivíduo ou de um casal, as tecnologias de reprodução assistida, infelizmente, não são amplamente oferecidas — e, quando são, costumam ser caras. Essas duas grandes barreiras tornam as tecnologias de reprodução assistida basicamente indisponíveis para muitos casais, se não a maioria dos casais, afetados pelo HIV.

A Hive começou a oferecer a PrEP às mulheres gravidas ou prestes à engravidar em 2010. O tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) também é um método de concepção mais seguro e favorável entre os pacientes com HIV. O blog da Hive traz histórias de homens e mulheres americanos afetados pelo HIV, contando suas histórias de concepção mais seguras. Entre as histórias de amor de PrEP e TasP, há também histórias sobre o uso de esperma de dadores e acordos de co-parentalidade.

Eu vejo um movimento crescente de capacitação dos profissionais de saúde no campo da concepção mais segura, utilizando um modelo compartilhado de tomada de decisão, a fim de permitir que indivíduos ou casais selecionem o método adequado para eles naquele momento de suas vidas.

JD — Este relatório do CDC vai além das recomendações já existentes?

SW — Fiquei feliz em ver o CDC atualizar sua recomendação de 1990 no que diz respeito à lavagem de esperma e métodos de reprodução assistida para casais sorodiscordantes. Este é um grande passo para as pessoas que são afetadas pelo HIV e que experimentam problemas de fertilidade, incluindo casais do mesmo sexo, pais solteiros por escolha ou maternidade subordinada e pessoas trans. Esta mudança tornará mais acessíveis os tratamentos de fertilidade necessários.

Porém, a falta de informações e orientações claras sobre TasP e PrEP como opções autônomas, seja para homens ou mulheres com ou sem HIV, é decepcionante. No texto do CDC, a adição da PrEP junto às tecnologias de reprodução assistida é confusa.

JD — O que os profissionais de saúde devem saber sobre as necessidades, desejos e desafios na concepção e gravidez para casais sorodiscordantes?

SW — Os casais afetados pelo HIV desejam engravidar aproximadamente na mesma proporção que a população em geral. Se você é um profissional de saúde que trabalha com HIV, pergunte a todos os seus pacientes, independentemente da identidade de gênero e orientação sexual: “Você pensa em ter um bebê no próximo ano?”

Cinquenta por cento das gravidezes da população em geral dos Estados Unidos não são planejadas. Esta taxa é maior entre as pessoas afetadas pelo HIV. Considere uma conversa sobre concepção mais segura como um presente: a chance de apoiar alguém a planejar sua gravidez, reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Você não precisa saber todas as respostas: basta indicar o caminho. Você pode fazer referências para outros profissionais de saúde reprodutiva ou a recursos on-line que tenham informações sobre o assunto. Com os avanços na prevenção biomédica, com a TasP e a PrEP), a conversa sobre uma concepção mais segura é uma conversa sobre possibilidade e esperança.

É como se a conversa sobre o sexo sem camisinha entre casais sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável, trouxesse algum medo e receio de algo possa falhar — mesmo depois de extensos, contínuos e icontáveis estudos sobre o risco de transmissão do HIV nessas condições, como o Partner e HPTN 052. A pergunta que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC, parecem continuar a nos lembrar é: diante do HIV, não é o melhor prevenir ao máximo? A resposta para essa pergunta, incluindo a consideração dos limites entre o que é máximo e que é excessivo, cabe ao leitor responder.


Aidsmap

Em face das extensas pesquisa mostrando que as pessoas que vivem com HIV e que estão em terapia antirretroviral com carga viral estável e indetectável têm uma probabilidade extremamente baixa de transmitir o vírus, a maioria dos participantes da IDWeek 2016, em Nova Orleans, disseram acreditar que ainda deveriam ser aconselhados a usar preservativos — uma proporção que aumentou depois de um debate em que se discutiram as evidências.

Roy Gulick e Lisa Winston na IDWeek 2016. (Foto por Liz Highleyman, hivandhepatitis.com)

Lisa Winston, da Universidade da Califórnia em São Francisco, argumentou sobre o lado “a favor”, enquanto Roy Gulick da Weill Medical College da Universidade de Cornell tomou a posição “contra”. Antes do debate, os participantes do auditório foram solicitados a votar se acham que é totalmente desnecessário que homens com carga viral indetectável usem preservativo, se é desnecessário quando a carga viral for continuamente indetectável por um ano ou se os preservativos sempre devem ser usados. De início, 63,5% votaram por usar sempre preservativo, 12,8% disseram que era completamente desnecessário e 23,6% achavam que era desnecessário em determinadas condições.

 

Continuar a usar camisinha

A Dra. Winston deu três argumentos para o uso contínuo do preservativo:

  • Os preservativos previnem a transmissão de outras doenças além do HIV.
  • A carga viral indetectável pode tornar-se detectável.
  • A transmissão do HIV é teoricamente possível quando a carga viral é indetectável no plasma sanguíneo ou no sêmen.

Doenças sexualmente transmissíveis, além do HIV, foram a principal preocupação da Dra. Winston. Ela chamou atenção para o recente relatório anual de vigilância de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que mostrou que os casos de clamídia, gonorreia e sífilis nos Estados Unidos atingiram seu nível mais alto. Ela também citou uma análise do programa permanente de profilaxia pré-exposição (PrEP) de São Francisco, que descobriu que, após seis meses em PrEP, 30% dos participantes foram diagnosticados com pelo menos uma DST, um número que aumentou 50% após 12 meses — mas não houve novas infecções pelo HIV.

“Acho que muitas pessoas poderiam dizer que subestimamos as outras DST”, disse Winston. “Houve essa ideia de que — contanto que você não contraia o HIV — embora seja bom evitar outras DSTs, podemos muito bem tratá-las e por isso elas não são tão importantes. Mas eu acho agora estamos apreciando o quão assustadoras algumas destas outras DSTs podem ser.” Relatos recentes têm descrito vários casos de sífilis ocular em Seattle e São Francisco, enquanto a taxa de sífilis congênita transmitida de mulheres grávidas para seus bebês está aumentando. “Sífilis pode cegar”, disse Winston.

A gonorreia está se tornando cada vez mais resistente aos medicamentos. Atualmente, há apenas um regime combinando de duas drogas recomendado nos Estados Unidos, mas funcionários de saúde pública no Havaí identificaram recentemente o primeiro grupo de casos de gonorreia com resistência a ambos os medicamentos.

Além disso, há novas DSTs emergentes, incluindo os vírus ebola e zika. Foram notificados casos em que o zika é eliminada no sêmen mesmo após meses da infecção. A duração total do período de infecciosidade ainda é desconhecida. O vírus da hepatite C também emergiu como outra importante DST, sendo o sexo anal sem preservativo um dos vários fatores de risco.

“Parece coisa antiquada estar falando sobre preservativos, mas acontece que a camisinha funciona — elas funcionam para prevenir muitas, senão a maioria, das infecções sexualmente transmissíveis”, disse Winston. “Nossa outra opção é dizer às pessoas para parar de ter relações sexuais.”

Winston também argumentou que a carga viral indetectável do HIV pode tornar-se detectável por uma variedade de razões, incluindo a falta de doses de antirretrovirais e outras doenças concorrentes. Um estudo que analisou mais de 14.500 pessoas sob tratamento antirretroviral em seis clínicas de cuidados de saúde especializadas em HIV constatou que a carga viral destas pessoas excedia 1.500 cópias/ml durante 23% do tempo, 79% das pessoas tinham carga viral detectável e 17% tinham carga viral acima de 1.500 cópias após um teste indetectável.

Finalmente, a Dra. Winston sugeriu que casos raros de infecção pelo HIV podem ocorrer mesmo quando a carga viral é suprimida. Estudos têm mostrado que alguns homens podem ter HIV detectável no seu sêmen, mesmo quando a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo do limite de detecção. Embora o estudo Partner não tenha observado infecções pelo HIV geneticamente relacionadas entre os casais sorodiscordantes, o limite superior do intervalo de confiança permitiria 0,3 novas infecções por 100 casais-ano ou 0,71 por 100 casais-ano, considerando apenas o sexo anal sem preservativo.

“Se você observar pessoas suficientes por um período suficientemente longo de tempo, provavelmente verá transmissões ocasionais — elas serão raras, mas elas provavelmente ocorrerão”, concluiu a Dra. Winston. “Você gosta de risco quando aconselha seus pacientes?”

 

A camisinha não é necessária

O Dr. Gulick assumiu o papel de oposição, enfatizando que vários estudos a respeito da transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes não observaram novas infecções ligadas quando o parceiro soropositivo estava em tratamento antirretroviral e carga viral indetectável.

“A camisinha certamente funciona, mas você tem que colocá-las corretamente, caso contrário elas podem falhar”, disse ele. “Vamos falar a verdade: ninguém quer usar camisinha se não for preciso.”

Ainda no ano 2000, pesquisadores relataram que entre uma coorte de mais de 400 casais heterossexuais sorodiscordantes em Rakai, Uganda, nenhum caso de transmissão do HIV ocorreu quando a carga viral estava abaixo de 1.500 cópias/ml. Em janeiro de 2008, a Swiss Aids Commission publicou a famosa Declaração Suíça, afirmando que uma pessoa infectada pelo HIV em tratamento antirretroviral potente “não é sexualmente infecciosa”, desde que mantenha uma carga viral indetectável e não tenha outra DSTs simultaneamente ao HIV.

O HPTN 052, um grande estudo randomizado sobre o tratamento antirretroviral como prevenção, analisou 1.763 casais sorodiscordantes heterossexuais na África, Ásia e nas Américas. O parceiro soropositivo foi aleatoriamente designado para iniciar o tratamento antirretroviral imediatamente ou para esperar até que a contagem de CD4 fosse inferior a 250 células/mm³. Myron Cohen relatou pela primeira vez os resultados na conferência da International Aids Society de 2011, mostrando que o tratamento antirretroviral iniciado imediatamente reduziu o risco de infecção em 96%.

Uma metanálise canadense de seis estudos de coorte envolvendo um total de mais de 7.000 casais sorodiscordantes encontrou zero nova infecção quando o parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável. Mais recentemente, o estudo Partner analisou mais de 1.100 casais sorodiscordantes, incluindo 340 casais homossexuais, em que o parceiro soropositivo tinha carga viral suprimida. Depois de cerca de 58.000 atos sexuais totais relatados, o estudo não documentou qualquer caso de transmissão do HIV entre os casais.

 

Vivendo perigosamente

A Dra. Winston ponderou que parceiros supostamente monogâmicos não são, de fato, sempre monogâmicos. De fato, o HPTN 052 documentou 26 infecções não ligadas entre os parceiros e o estudo Partner viu 11 dessas infecções, nas quais os parceiros soronegativos adquiriram o HIV de alguém que não era seu parceiro estável. “A monogamia é complicada”, disse ela. “Às vezes, mesmo quando acredita-se no contrário, as pessoas acabam por ter relações sexuais com alguém que não é seu cônjuge ou parceiro estável.”

A resposta do Dr. Gulick enfatizou os riscos comparativos, observando que as pessoas muitas vezes se preocupam com as coisas erradas, como acidentes de avião, por exemplo, mesmo quando os acidentes de carro são muito mais comuns. Ele acrescentou que, embora as taxas de incidência de DST em estudos com o Truvada sejam muitas vezes altas, o número de infecções pelo HIV entre as pessoas que utilizam este medicamento consistentemente tem sido extremamente baixo ou nulo. As DSTs são geralmente tratáveis. Além disso, as pessoas que tomam PrEP podem ser testadas para DSTs mais frequentemente e tratadas mais rapidamente, para que assim se antecipe o cuidado das DSTs as previnam de se disseminar com o passar do tempo.

“A Dra. Lisa Winston tentou nos assustar, do mesmo jeito que as pessoas têm feito há muitos anos”, disse o Dr. Gulick. “Não devemos perder tempo nos preocupando com coisas que não acontecem com muita frequência. Eu apresentei os dados: dentre mais de 15 mil casais sorodiscordantes, todos com carga viral suprimida sob terapia antirretroviral, quantos transmitiram o HIV ao seu parceiro soronegativo? Nenhum.”

Apesar da abundância de provas oferecidas pelo Dr. Gulick, o público da IDWeek permaneceu cauteloso. Repetindo a mesma pesquisa após o debate, a proporção que recomendaria que os homens soropositivos com carga viral indetectável sempre usassem preservativos subiu para 69,6%.

É importante notar que a pergunta que costava no programa da IDWeek tinha sido formulada como: “Homens com carga viral do HIV indetectável precisam usar camisinha?”, enquanto a pergunta projetada na tela durante a sessão era: “Homens soropositivos com carga viral indetectável devem ser aconselhados a usar preservativos para prevenir a transmissão do HIV?” Essas perguntas podem ter respostas diferentes, uma vez que a razão mais convincente para se usar preservativos pode ser prevenir doenças que não o HIV.

Também vale a pena notar que os profissionais de saúde podem ser mais avessos ao risco relacionado à saúde do que a população em geral — especialmente quando se trata de sexo e, ainda mais, sexo gay. Em outra apresentação na conferência HIV Research For Prevention (HIVR4P), pesquisadores relataram resultados de um levantamento feito por estudantes de medicina que mostrou que eles estariam menos dispostos a prescrever PrEP a gays — precisamente o grupo mais necessitado de um método de prevenção eficaz — que não eram monogâmicos e que não usavam ou planejaram parar de usar preservativos, mostrando que, em alguns casos, a ideologia pode vencer as evidências. [IDWeek é um evento direcionado para profissionais de saúde.]

 

Por Liz Highleyman em 2 de novembro de 2016 para AidsmapReferência: Do HIV viral load undetectable males need to wear a condom? Clinical Controversies. IDWeek, session 807-808, 2016.


Aidsmap

O tratamento antirretroviral reduziu o risco de transmissão do HIV em 77% em casais sorodiscordantes na área rural da África do Sul, de acordo com um estudo de base populacional realizado na província sul-africana de KwaZulu-Natal. Os resultados foram publicados online no Clinical Infectious Diseases. Os pesquisadores dizem que suas descobertas fornecem uma estimativa do impacto do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV na vida real, em condições normais da comunidade.

Os resultados do estudo vêm de um estudo longitudinal de base populacional que está sendo realizado no norte da província de KwaZulu-Natal pelo Africa Centre for Population Health. KwaZulu-Natal tem a maior prevalência de HIV na África do Sul (29%) e a incidência de HIV continua a ser elevado. O tratamento anti-retroviral começou a ser fornecido na província em 2004.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral e se correspondia ao HPTN 052.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral em KwaZulu-Natal, e se essa redução da transmissibilidade correspondia ao impacto da redução da transmissão por conta terapia antirretroviral observada em casais sorodiscordantes no estudo clínico randomizado do HPTN 052. Nas condições cuidadosamente monitoradas do estudo HPTN 052, onde 89% dos participantes estavam com supressão viral, a terapia antirretroviral reduziu o risco de transmissão em 96%.

A análise examinou o efeito do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes entre 2005 e 2013 e incluiu casais que moravam e que não moravam juntos. Os pesquisadores identificaram as uniões através de vigilância domiciliar demográfica e apuraram os dados de condição sorológica para o HIV de dados de vigilância. Casais que não moravam juntos foram identificados por auto-relato.

Durante o acompanhamento longitudinal, os pesquisadores buscaram por casos de soroconversão em pessoas anteriormente soronegativas, parceiras de indivíduos soropositivos. Indivíduos soronegativos deixaram de ser acompanhados se o relacionamento terminou. O estado do tratamento antirretroviral de indivíduos soropositivos foi verificado a partir dos registros do Hlabisa HIV Treatment and Care Programme, que fornece acesso gratuito ao tratamento antirretroviral em 17 unidades básicas de saúde no distrito.

Como parte do estudo populacional longitudinal, os participantes foram testados regularmente para o HIV durante o período de acompanhamento, em média, uma vez por ano (intervalo médio de 374 dias entre os testes). Um total de 17.106 indivíduos adultos contribuíram para um acompanhamento de 60.349 pessoas-anos. O estudo identificou 2.029 pessoas soronegativas com um parceiro em coabitação, das quais 196 tinham um parceiro com infecção pelo HIV. O restante tinham parceiros soronegativos. Dos 196 parceiros com HIV, 20 estavam em tratamento antirretroviral no início do estudo e 56 começaram o tratamento durante o período de acompanhamento.

63% dos participantes eram mulheres. A idade média dos participantes foi de 33 anos, mas a idade média era substancialmente maior em mulheres do que em homens (36 anos versus 28,5 anos). 3,3% dos participantes relataram ter mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses; homens relataram múltiplos parceiros com mais frequência do que as mulheres (7,2% versus 0,6%). O uso inconsistente do preservativo foi relatado por 37,4% dos participantes e foi mais comumente relatado por mulheres (42,9% versus 29,1%).

Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77%.

A incidência foi maior entre as pessoas com um parceiro soropositivo que não estava em terapia antirretroviral (5,6 por 100 pessoas-ano, 95% CI 3,5-8,4), em comparação com 1,4 por 100 pessoas-ano (95% 0,4-3,5 CI) em pessoas com um parceiro soropositivo em terapia. Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77% (HR 0,23; IC 95% 0,07-0,80).

Os pesquisadores apontam que interrupções de medicamentos e falta em consultas médicas eram comuns nas clínicas de cuidados primários de saúde que fornecem o tratamento antirretroviral para a população que participou no estudo, sugerindo que a supressão viral pode ter sido imperfeita entre aqueles em tratamento. A supressão viral em toda a província entre as pessoas que recebem a terapia antirretroviral antes de 2010 havia sido relatada como sendo de 77%. Entre parceiros soronegativos, a incidência do HIV foi de 0,3 por 100 pessoas-ano (95% CI, 0,2-0,5) e entre as pessoas que não relataram estar em um relacionamento a incidência foi de 3,2 por 100 pessoas-ano (IC 95% 3,1-3,4) .

Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados.

A incidência geral na população estudada foi de 2,7 infecções por 100 pessoas-ano, em comparação com uma incidência máxima observada de 6 infecções por 100 pessoas-ano em mulheres jovens na província, relatado anteriormente pelo grupo de pesquisa Africa Centre nesta mesma população rural. Estas descobertas sugerem um papel muito importante desempenhado pelos relacionamentos em curso, em vez da transmissão casual do HIV neste distrito, bem como a necessidade de um melhor conhecimento sobre a condição sorológica para o HIV e apoio para a revelação dessa sorologia positiva. Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados. Enquanto no estudo HPTN 052 todos os participantes com HIV tinham revelado sua condição sorológica positiva para o HIV aos seus parceiros, neste estudo a divulgação foi uma decisão individual.

Múltiplos parceiros e uso inconsistente do preservativo foram independentemente associados com a aquisição do HIV. Os pesquisadores advertem que os resultados não podem ser generalizados para locais onde a estrutura etária é substancialmente diferente, por exemplo, onde os relacionamentos sorodiscordantes são mais prevalentes entre os mais jovens.

Apesar de uma redução de 77% na transmissão do HIV ser encorajadora, é importante notar que a taxa de incidência registada entre os parceiros de pessoas em terapia antirretroviral foi de 1,4 infecções por 100 pessoas-ano de acompanhamento (IC 95% 0,4-3,5). Em um ambiente com incidência muito alta, tal como é em KwaZulu-Natal, “intervenções de prevenção adicionais provavelmente serão necessárias para eliminar a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes”, concluem os autores.

Também é importante notar que a supressão viral nesta amostra da comunidade local é consideravelmente menor do que na população do estudo HPTN 052, enfatizando a importância de maximizar a retenção no cuidado de saúde, minimizando ruptura da adesão aos medicamentos, assegurando que os pacientes continuem e mantenham o tratamento. Intervenções de base comunitária que melhoram a retenção e o apoio à adesão podem trazer dividendos em melhorar a supressão viral e reduzir a transmissão do HIV.

Por Keith Alcorn em 16 de junho de 2016 para o Aidsmap


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

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Timothy Ray Brown

“Caro Jovem Soropositivo, tudo bem contigo? Espero que sim. Antes de qualquer coisa, queria te dizer que a postagem na qual você relata sua conversa com o Paciente de Berlim, Timothy Ray Brown, foi provavelmente a minha leitura preferida do blog neste ano de 2016.

Acho que não só eu, mas grande parte do público, estava saudoso das postagens que expõem suas perspectivas pessoais acerca do HIV. Tenho a impressão que isto cria uma atmosfera de empatia e cria mecanismos capazes de apresentar formas diferentes de olhar para a nossa infecção crônica. O simples fato de ler o relato, de um adulto desconhecido que passa por uma experiência interessante como a que foi descrita na postagem, deve produzir, imagino, em grande parte dos leitores, algum nível de alívio. Uma forma primitiva de reconhecimento social, antes presente, por exemplo, nos bordéis alemães da segunda guerra mundial, onde homens e mulheres homossexuais, juntamente com transgêneros, compartilhavam e ansiavam por encontrar e saber da vida de pessoas que sofriam de experiências de exclusão social. Ali, no subsolo da cidade, podiam, ao deparar-se com seus semelhantes, vislumbrar a possibilidade de uma vida melhor.

Venho compartilhar, por meio desta carta, mais uma impressão de algumas coisas. Lembro de uma reação curiosa de um dos leitores quando este sinalizou, no espaço de comentários, um desinteresse sobre o compartilhamento de uma carta de um leitor, acerca de uma experiência amorosa na cidade de São Paulo, na qual o rapaz tentava narrar algo que o havia marcado. Seu comentário sugeria que a postagem não representava qualquer relevância — o que, em parte, é justo. Imagino que muitos de nós tenham o blog Diário de um Jovem Soropositivo salvo nos ‘favoritos’ de seus navegadores, ou mesmo como um site de grande ou razoável frequência de visitações atestada pelo Google Now ou qualquer outra ferramenta que indique ao usuário assim que uma nova postagem é publicada no site. Imagino a ansiedade de cada um em ler as novas matérias, procurando nelas a tradução de um artigo científico complicado, um estudo experimental promissor, ou, quem sabe, uma nova classe de antirretrovirais a ponto de ser aprovada para as próximas fases dos órgãos regulatórios dos países que hospedam as maiores indústrias farmacêuticas do mundo.

cometa

Um soropositivo em tratamento e indetectável tem tantas chances de contaminar alguém soronegativo quanto eu tenho chances de ser atingido por um cometa.

Lembro também de uma postagem na qual você descreve um estudo feito com soropositivos, onde estes superestimam sua infecciosidade, em comparação a um dado já comprovado e divulgado em alguns meios midiáticos: a remota chance de contaminação entre um soropositivo em tratamento e indetectável e um soronegativo. O estudo tinha a intenção de mostrar como esses dados experimentais ainda não haviam sido assimilados pelos soropositivos, que sempre assinalavam suas chances de contaminar parceiros em uma percentagem maior do que a fornecida pelos mais recentes estudos. Deu-se alguma confusão pela distinção entre o que o público soropositivo entendia como sendo seu grau de infecciosidade e o que os estudos epidemiológicos já haviam concluído — os quais já desenvolveram, inclusive, nomenclaturas específicas, como a relativamente famosa ‘TasP’ (do inglês treatment as prevention), na qual um soropositivo em tratamento e indetectável tem tantas chances de contaminar alguém soronegativo, quanto eu tenho chances de ser atingido por um cometa, atraído pelo campo gravitacional da terra, neste exato momento.

O que quero dizer é que as notícias relacionadas ao estigma, os experimentos sociais que demonstram a segurança da relação sorodiscordante quando o parceiro soropositivo é indetectável, ou mesmo a desproporção da percepção do grau de infecciosidade relatados pelos soropositivos em tratamento acerca de sua própria capacidade de contaminar alguém próximo, tem me parecido uma preocupação de segundo grau. A primeira é, naturalmente, a cura — o que é compreensível e não necessita de justificativas.

Como parte de um segmento da população infectado cronicamente com um agente patológico que confere ao seu hospedeiro uma condição estigmatizante, nada mais natural, nada mais compreensível, do que desejar a cura. Esperamos todos que ela venha o mais rápido possível, enquanto as estratégias de controle virêmico atóxicas apareçam disponíveis o quanto antes. Tudo muito natural. Tudo muito compreensível. Eu mesmo ignorei no blog, a princípio, os textos menos científicos, desejando somente encontrar duas palavras juntas em uma mesma estrutura sintática:

cura + prazo

Eu realmente gostaria de saber quanto tempo eu iria ter de me submeter ao tratamento antirretroviral até que minha vida, de fato, começasse de novo. Queria saber quando eu poderia reviver meus momentos de total despreocupação com meu corpo, a minha disponibilidade de me relacionar com outras pessoas e mesmo de diminuir a distância entre mim e minha família. Resumindo, gostaria de saber quando tudo isto iria acabar.

Soropositivos, vocês estão liberados para viverem suas vidas.

Na época, a um ano e alguns meses atrás, eu estava convencido de que eu seria capaz de colocar minha vida, meus planos e meus desejos em suspensão, contanto que alguma garantia fosse dada para mim. Estava disposto a esperar cinco, talvez dez anos, parado, olhando para as coisas como um expectador estrangeiro, até que alguma notificação no celular anunciasse no seu blog, ou em qualquer outro meio de divulgação, a tão esperada notícia: achamos a cura! Mas, com o passar do tempo, o que eu não esperava concluir é a péssima notícia de que viver tem efeitos colaterais — seja você soropositivo, ou não. Portanto, soropositivos, vocês estão liberados para viverem suas vidas.

HIV

Me lembro de uma carta que enviei para você, poucos meses após a descoberta do meu diagnóstico, quando eu estava bastante preocupado com os efeitos a longo prazo da infecção crônica que havia descoberto. Minha inquietação era a respeito dos biomarcadores que indicavam mudanças discretas de processos inflamatórios persistentes, em comparação aos soronegativos, sugerindo, a partir das minhas leituras na época, que os riscos associados ao envelhecimento precoce poderiam representar uma desvantagem e uma vida menos ‘normal’ ao longo dos anos.

Alguns meses se passaram até que outras notícias foram divulgadas a esse respeito, como aquela em que você conclui, ao final das contas, que todos nós envelhecemos. Vi alguns estudos sendo repetidos e apresentando resultados bastante similares: soropositivos tem uma expectativa de vida parecida com a de soronegativos e ficam doentes em idades similares. Mas, vez ou outra, outros estudos, como acontece com toda boa ciência, ainda insistem na diferença — pequena, mas expressiva, de cinco anos ou menos, entre os portadores de HIV e os que não possuem HIV. Sempre que lia essas notícias tinha a impressão de que o peso que eu havia levantado, com a ajuda de textos, relatos, compartilhamento de histórias, havia caído novamente nas minhas costas.

Todos os textos que apresentam uma tentativa de dissolver o estigma, representam uma melhora não só na qualidade, mas no aumento da nossa esperança de vida.

E foi aí que me dei conta de algo: todos os textos que apresentam uma tentativa de dissolver o estigma, seja a partir de um relato de uma experiência amorosa bem sucedida, seja a partir da segurança de que a vida volta ao normal, ou, ainda, pela carinhosa carta de um leitor recomendando paciência e abertura para essa nova fase das nossas vidas, representam também uma melhora não só na qualidade, mas no aumento da nossa esperança de vida. Então, entendi que eu deveria não somente me manter atualizado das novíssimas tecnologias que um dia irão nos curar da infecção crônica, ou, no pior dos cenários, induzir remissões de longa duração sem a utilização de medicamentos, mas também me ater à luta contra o estigma.

‘Mas qual a relação entre o estigma e a minha expectativa de vida?’, já escuto algum leitor seu perguntar. Eu mesmo me coloquei essa questão várias vezes, tentando unir esse aspecto inútil e banal às evidências sólidas dos estudos comparados. O primeiro dado com o qual me detive foi que:

  1. expectativa de vida do soropositivo ainda é menor que a do soronegativo, na maioria dos estudos realizados; e também que,
  2. nenhum, ou quase nenhum, desses estudos epidemiológicos levam em consideração o aspecto orgânico da vivência de uma experiência difícil como a do estigma.

Dito isso, fui buscar, muito discretamente, modelos experimentais com símios superiores, macacos, nossos parentes mais próximos na escala evolutiva, que descrevessem os riscos envolvidos na experiência de solidão e do isolamento. Confesso que, sem muitas surpresas, vi, nos estudos que li, um crescimento da frequência de doenças cardiovasculares nos grupos que se mantinham à distância da experiência social, por pelo menos duas razões.

Indivíduos solitários tendem a desenvolver hábitos pouco saudáveis.

A primeira razão é uma variável comportamental. Os animais que estavam diante de uma rede de suporte social, mesmo sob uma dieta artereogênica — isto é, que aumenta a quantidade de lipídeos na corrente sanguínea —, apresentavam índices menores de arteriosclerose do que o grupo de controle que tinha a mesma alimentação, mas experiências de grupo pouco coesas. É como diz aquele senhor na primeira postagem de 2016: ‘a solidão é tóxica’. Além do mais, a solidão, segundo o estudo publicado num livro chamado ‘Tratado de Medicina Cardiovascular’, sugere que indivíduos solitários tendem a desenvolver hábitos pouco saudáveis, como a ingestão de dietas ricas em carboidratos simples e lipídeos, bem como a utilização de tabaco ou outras substâncias tóxicas para o organismo.

A segunda razão, publicada em alguns estudos, dentre eles, um da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, chamado ‘Neuroendocrinologia do Estresse: História e Conceitos’, sugere que existem alterações significativas de aspectos neuroendócrinos, psicológicos e, portanto, fisiológicos em organismos que são expostos à situações constantes de estresse. O que o estudo sugere, ao final das contas, é uma tese simples: organismos submetidos à situações de estresse agudo apresentam rápida recuperação e até vantagens ante aos organismos que não experimentam situações de desgaste, enquanto organismos que são expostos à situações de estresse constante apresentam dificuldades de suplantar as alterações produzidas diante do quadro de deterioração, sendo mais suscetíveis à patologias.

lonely crowded

Independente de esta pequena pesquisa ser definitiva ou não, o que eu entendi foi que não há um consenso à respeito dos tipos de complicação em seres vivos expostos diante de situações de estresse durante longos períodos de tempo, e os efeitos podem ser variados. Isso me diz também que não só devemos pensar duas vezes antes de nos assustar com os estudos que afirmam que a inflamação persistente é a causa de uma suscetibilidade maior à doenças do que em soronegativos, quanto incluir o combate ao estigma, uma vez que este parece estar ligado à boa parte do enfrentamento dos riscos presentes para a maioria dos soropositivos.

Um outro artigo publicado no portal HIV Equal, que se chama How an HIV Diagnosis can Sometimes Lead to a Longer Life (em tradução livre: ‘Como um diagnóstico de HIV pode eventualmente levar à uma vida mais longa’), sugere, como o próprio título diz, que os frequentes monitoramentos que fazemos, de no máximo de seis em seis meses, levam a uma esperança de vida em soropositivos, em países desenvolvidos, em alguns casos, maior do que a dos soronegativos.

A distinção entre soronegativos e soropositivos se mantém, apesar de todo o avanço tecnológico em que nos encontramos.

Finalmente, me convenci de que a distinção entre soronegativos e soropositivos se mantém, apesar de todo o avanço tecnológico em que nos encontramos, não só objeto da investigação epidemiológica, quanto um produto da própria sociedade em relação à persistente diferença que recai frequentemente em nós. Não satisfeitos na brutal diferença entre ‘aidéticos’ e não aidéticos, transitamos para a diferença entre os lipodistróficos e os não lipodistróficos. Superada a alta incidência de redistribuição de gordura corporal no corpo dos soropositivos usuários de coquetéis com a entrada de novos antirretrovirais no mercado, procuraram em biomarcadores índices da diferença entre uma vida normal e uma vida com HIV, e acharam na inflamação persistente a garantia de que a diferença permanece.

E se a expectativa de vida um pouco reduzida fosse um produto de uma sociedade que, ainda cheia de preconceitos, induz estados de isolamento e maus hábitos em soropositivos ao redor do mundo?

Mas e se a inflamação persistente, e a eventual expectativa de vida um pouco reduzida, fosse um produto de uma sociedade que, ainda cheia de preconceitos, induz estados de isolamento e maus hábitos em soropositivos ao redor do mundo? Se isso for verdade e a fragilidade do soropositivo se der, também, pelo alto grau de estresse que o paciente portador do vírus experimenta, não só no diagnóstico, mas ao longo de sua vida, temos uma notícia boa e uma ruim. A boa é que a justificação da inflamação persistente parece insuficiente para explicar o coro dos especialistas que ignoram um quadro socialmente determinado, que não se dissolveu nem mesmo à porta da 40ª década de descoberta do vírus, podendo ser remediado individualmente pela escolha de bons hábitos. A má notícia é sobre a persistência, depois de tanto tempo, de uma diferença que coloca soropositivos de um lado e soronegativos do outro.

Discipline and Punish

Mas acho que essa já era uma suposição sua — não era? —, ao trazer, a partir da leitura de Vigiar e Punir, de Michel Foucault, que traz a experiência da lepra como uma forma de segregação, um modelo insistente de representação social dos soropositivos e que produz e serve de objeto de um estado global de fragilidade, menos por sua condição virológica, do que por uma experiência de exclusão tão radical, que atravessa quase quarenta anos sem muitas diferenças.

Um grande abraço,

V.”


Aidsmap

Em um grande estudo americano, o ACTG A5257, apresentado ontem na Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2016), apenas uma pequena proporção das pessoas soropositivas se reconheciam como não infecciosas depois de três anos de terapia antirretroviral, e um terço dos participantes consideravam que a sua chance de infectar um parceiro ainda era “alta”, embora apenas 10% dos participantes apresentassem carga viral detectável.

O estudo mostrou que não houve correlação entre a verdadeira carga viral de uma pessoa e sua crença sobre quão infecciosas ela de fato era, explicou o Dr. Raphael Landovitz, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, durante na conferência.

O ACTG A5257 foi um grande estudo de comparação farmacológica em que 1.809 participantes foram randomizados para receber Raltegravir, Atazanavir ou Darunavir reforçados com Tenofovir/Emtricitabina. Os resultados sobre 96 semanas do estudo foram apresentados na CROI 2014. O estudo incluiu participantes entre 2009 e 2011, os quais foram questionados sobre suas crenças a respeito de sua própria infecciosidade a cada um, dois e três anos após o início da terapia antirretroviral. Portanto, este estudo inclui as respostas fornecidas até 2014.

Um quarto da população estudada era composta por mulheres, com idade média de 37 anos, e a etnia foi distribuída de maneira bastante uniforme, com 34% brancos, 42% afro-americanos e 22% latino-americanos. A carga viral média no início do estudo era de 40.000 cópias/ml, e 30% dos participantes tinham uma carga viral acima de 100.000 cópias/ml. Os participantes foram convidados a responder à pergunta:

“Qual a probabilidade de você transmitir o HIV a alguém hoje, se praticasse sexo desprotegido?”

Os participantes então classificaram o quão infecciosos eles acreditavam ser, em uma escala visual analógica, que ia de “não infeccioso” (zero) até “altamente infeccioso” (100). Em seguida, foram divididos em quatro categorias: aqueles que achavam que não eram infecciosos, aqueles que pensavam que o risco de infectar outra pessoa era “baixo” (pontuação 1-33), “médio” (34-66) ou “alto” ( 67-100).

No início do estudo, 58% pensavam que eram altamente infecciosos e 26% se colocaram na categoria “média”. Enquanto isso, 16% pensavam — até então, erroneamente — que o seu risco de infectar outra pessoa era “baixo” (10%) ou zero (6%).

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Depois de um ano em terapia antirretroviral, uma proporção maior — pouco menos de um terço — pensou que seu risco de infectar alguém era baixo. Mas 38% ainda pensavam que sua infecciosidade era alta. A porcentagem dos que achavam que não eram nada infecciosos tinha aumentado ligeiramente, para 10%. (Aliás, 8,1% deste 10% — apenas oito pessoas — estavam na verdade errados em suas crenças a esse respeito, pois naquela altura tinham uma carga viral detectável, e, assim, eram, até certo ponto, infecciosos).

Esse cenário praticamente não mudou em nada nos dois anos seguintes. Na semana 96, quando 90% dos participantes do estudo tinham de fato alcançado a supressão viral, 36% ainda pensavam que eram altamente infecciosos e 19% se colocavam na categoria de “médio”. A proporção dos que pensavam que sua chance de infectar outras pessoas era baixa tinha subido apenas um ponto, para 33%, e a proporção dos que achavam que não eram infecciosas foi para 12%.

Na semana 144, depois de três anos em tratamento antirretroviral, 34% ainda pensavam que eram altamente infecciosos e uma maioria (52%) achavam que eram muito ou moderadamente infecciosos. A categoria “baixa” aumentou em dois pontos, para 35%, e os que se viam como não-infecciosos subiu dois pontos, para 14%.

Em outras palavras, depois de três anos em terapia antirretroviral, com a qual grande parte dos participantes alcançou carga viral indetectável, a proporção dos que pensavam que eram altamente infecciosos tinha caído pela metade, enquanto a proporção dos que acreditavam que não eram infecciosos tinha praticamente dobrado. No entanto, estes números não refletiam nem de perto as proporções reais dos que estavam de fato infecciosos, pois não tinham qualquer relação com a carga viral real dessas pessoas.

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Na semana 48, jovens com idade inferior a 30 anos se mostraram mais aptos do que a média a considerar a sua infecciosidade como tendo caído. Negros, pessoas com menores habilidades literárias e pessoas que entraram no estudo com uma contagem de células CD4 muito baixa se mostraram menos aptos a considerar sua infecciosidade como tendo caído. Mulheres e hispânicos se mostraram mais propensos a colocar-se na categoria “não infecciosa”, enquanto usuários de drogas e aqueles que no início do estudo se classificaram como altamente infecciosos passaram a reconhecer que eram menos prováveis de transmitir o vírus.

Agora, a equipe do estudo vai analisar mais dados, a fim de descobrir se as crenças das pessoas a respeito de sua infecciosidade teve algum impacto no seu comportamento sexual de risco e nas escolhas de parceiro.

Uma vez que as crenças das pessoas sobre a sua infecciosidade, embora tenha mudado pouco após o início do tratamento, teve pouca relação sua verdadeira infecciosidade, perguntaram ao Dr. Landovitz, durante a conferência, se os pacientes estariam sendo mais cautelosos em virtude das mensagens fornecidas por seus profissionais de saúde, ou se sentiram, devido ao estigma do HIV, que ainda tinham que declarar uma crença determinada a respeito da própria infecciosidade.

Em sua resposta, o Dr. Landovitz comentou que o ACTG A5257 atravessou um período durante o qual, em maio 2011, os resultados do estudo HPTN 052 foram divulgados — o qual confirmou que as pessoas com HIV que estavam em terapia antirretroviral e indetectáveis são quase nada infecciosas. Ainda assim, a divulgação desse estudo parece ter tido pouco impacto sobre os participantes do A5257 ACTG, que terminou bem na época em que um estudo ainda mais convincente, o PARTNER — que também não encontrou qualquer transmissão a partir de uma pessoa com uma carga viral indetectável —, anunciou suas conclusões provisórias. O Dr. Landovitz comentou que, se o ACTG A5257 fosse repetido hoje, ele acredita que as crenças das pessoas sobre sua infecciosidade seria diferente. Quando foi perguntado sobre qual mensagem devemos dar aos pacientes a respeito da carga viral e da infecciosidade, ele disse:

“Não devemos dar-lhes uma mensagem boba, mas falar em absolutos. Pela minha experiência, as pessoas querem informações detalhadas sobre o risco de infectar outras pessoas e, com isso, querem ser capazes de tirar suas próprias conclusões.”

 

Por Gus Cairns em 24 de fevereiro de 2016 para o Aidsmap.

Referências: Landovitz RJ et al. Perception of infectiousness in HIV-infected persons after initiating ART: ACTG A5257. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract #55, 2016. Veja um resumo do estudo no site da conferênciaAssista à apresentação do estudo no site da conferência.


Por Keith Alcorn em 21 de julho de 2015 para o Aidsmap

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O fim do acompanhamento do estudo HPTN 052 sobre tratamento como prevenção não mostra qualquer evidência de transmissão do HIV a partir de pessoas com carga viral indetectável a seus parceiros, quatro anos depois da divulgação dos primeiros resultados do estudo, os quais demonstraram que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduz o risco de transmissão do HIV em 96%. Esses resultados foram apresentados pelo professor Myron Cohen na 8ª Conferência Internacional da Aids Society sobre Patogênese do HIV, Tratamento e Prevenção (IAS 2015) em Vancouver, Canadá, nesta segunda-feira.

Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers' Photos/IAS
Myron Cohen na IAS 2015. Foto ©Steve Forrest/Workers’ Photos/IAS

Descrevendo estes resultados como “a palavra final” do HPTN 052, o professor Cohen, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, apresentou a análise final do estudo, o qual, em 2011, demonstrou que o tratamento antirretroviral iniciado cedo reduzia muito o risco de transmissão to HIV entre casais sorodiscordantes. A análise comparou as taxas de transmissão entre dois grupos do estudo: o grupo com tratamento deferido, no qual as pessoas diagnosticadas com HIV começaram o tratamento quando a contagem de CD4 atingiu 240 células/mm3 ou quando desenvolveram uma doença definidora da aids antes disso; e um grupo que começou o tratamento de imediato, no qual as pessoas com contagem de CD4 entre 350 a 550 células/mm3 começaram imediatamente o tratamento. A análise preliminar mostrou uma redução de 96% no risco de transmissão do HIV.

A análise final se baseou em 1.762 casais, dos quais 1.171 (66%) mantiveram acompanhamento (603 de 886 no grupo de tratamento imediato e 568 de 877 do grupo de tratamento deferido). O estudo acumulou 9.822 pessoas-ano de acompanhamento com participantes soropositivos.

Aconteceram um total de 28 infecções comprovadas geneticamente ao parceiro soropositivo inscrito no estudo até o momento da divulgação da análise preliminar, em 2011. Uma destas infecções se deu no grupo de tratamento imediato e 27 no grupo de tratamento deferido. Esse resultado representa uma redução de 96% no risco de transmissão.

O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Depois da análise preliminar e da oferta de terapia antirretroviral a todos os participantes no grupo de tratamento deferido, ocorreram um total de nove transmissões comprovadas geneticamente: duas no grupo de tratamento imediato e sete no grupo deferido. Isso representou uma redução de 72% no risco de transmissão, mas globalmente o risco associado ao tratamento precoce foi reduzido em 93%. O professor Cohen disse que essa análise representa uma estimativa conservadora da eficácia, uma vez que as infecções que ocorreram depois que o tratamento foi iniciado se deram quando a carga viral ainda não estava indetectável.

Momento das infecções mostra uma janela de risco nas primeiras semanas após iniciado o tratamento

No geral, oito infecções ocorreram depois que o parceiro soropositivo havia iniciado tratamento: quatro logo depois de iniciado o tratamento e quatro após falha virológica do tratamento. Susan Eshleman da Johns Hopkins University apresentou os resultados de uma análise detalhada destas transmissões, usando testes de sangue e análises genéticas para identificar quando elas ocorreram.

A análise usou técnicas de análise genética para determinar quanto o vírus no parceiro infectado havia evoluído, comparado ao vírus do parceiro que foi a origem da infecção, além de teste de antígenos, anticorpos e carga viral, para estimar quando a transmissão ocorreu. Em todos estes quatro casos, estima-se que a transmissão ocorreu antes que a supressão viral tenha sido alcançada no parceiro originalmente soropositivo. O tempo entre a infecção e o diagnóstico variou de 35 a 84 dias depois do parceiro originalmente soropositivo ter começado o tratamento, o que reforça a importância de aconselhamento sobre o risco de transmissão durante os primeiros meses de tratamento.

Um outro painel apresentado por Jessica Fogel mostrou que probabilidade cumulativa da supressão viral no parceiro originalmente soropositivo era 46,4% depois do primeiro mês, 78,5% depois de três meses e 89,4% depois de seis meses. Mais tempo para a supressão viral foram associados a uma carga viral inicial mais alta. A análise da supressão viral também levou em conta as falhas de tratamento que ocorreram no estudo. 93 pessoas no grupo de tratamento imediato e nove pessoas no grupo de tratamento deferido experimentaram falha de tratamento.

O professor Cohen lembrou que embora os resultados tenham sido explicados para todos os participantes do estudo no momento da divulgação dos resultados, em 2011, quanto foi oferecido tratamento antirretroviral a todos os participantes do estudo, 16% dos participantes do grupo de tratamento deferido recusaram tratamento no primeiro ano, 7% recusaram tratamento no segundo ano e 2% recusaram tratamento até o final do estudo. O professor Cohen afirmou que os participantes geralmente explicavam sua relutância em iniciar o tratamento se referindo à suas contagens de CD4, as quais eles não enxergavam como alarmantes — uma cultura de limites de CD4 que precisa ser modificada entre pacientes e médicos, sugeriu o professor.

A análise genética mostrou que 37% das infecções que ocorreram no estudo não estavam ligadas ao parceiro soropositivo inscrito no estudo; em outras palavras, a fonte da infecção veio de alguém que não o parceiro estável inscrito no HPTN 052. Em ambientes com alta prevalência de HIV, isso reforça o fato de que, se o relacionamento estável não é exclusivo, é preciso uma combinação de estratégias de prevenção na comunidade para reduzir o risco de transmissão.

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais.”

“O tratamento antirretroviral é um meio durável na prevenção do HIV entre casais heterossexuais”, disse o professor Cohen na conferência de imprensa. “Não vemos qualquer razão para não ser efetivo entre homens que fazem sexo com homens.” Ele também sugeriu que as pessoas acompanhem os futuros desdobramentos do estudo Partner, que também não reportou qualquer transmissão entre homens cujo parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável, na análise preliminar divulgada em 2014.


Referências:
Cohen M et al. Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIV transmission. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0101LB, 2015.
Eshleman S et al. Treatment as prevention: characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOAC0106LB, 2015.
Fogel J et al. Identification of factors associated with viral suppression and treatment failure when antiretroviral therapy is used for HIV prevention: results from the HIV prevention trials network (HPTN) 052 trial. 8th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, abstract MOPEC417, 2015.