Quem tem carga viral indetectável precisa usar camisinha?


Aidsmap

Em face das extensas pesquisa mostrando que as pessoas que vivem com HIV e que estão em terapia antirretroviral com carga viral estável e indetectável têm uma probabilidade extremamente baixa de transmitir o vírus, a maioria dos participantes da IDWeek 2016, em Nova Orleans, disseram acreditar que ainda deveriam ser aconselhados a usar preservativos — uma proporção que aumentou depois de um debate em que se discutiram as evidências.

Roy Gulick e Lisa Winston na IDWeek 2016. (Foto por Liz Highleyman, hivandhepatitis.com)

Lisa Winston, da Universidade da Califórnia em São Francisco, argumentou sobre o lado “a favor”, enquanto Roy Gulick da Weill Medical College da Universidade de Cornell tomou a posição “contra”. Antes do debate, os participantes do auditório foram solicitados a votar se acham que é totalmente desnecessário que homens com carga viral indetectável usem preservativo, se é desnecessário quando a carga viral for continuamente indetectável por um ano ou se os preservativos sempre devem ser usados. De início, 63,5% votaram por usar sempre preservativo, 12,8% disseram que era completamente desnecessário e 23,6% achavam que era desnecessário em determinadas condições.

 

Continuar a usar camisinha

A Dra. Winston deu três argumentos para o uso contínuo do preservativo:

  • Os preservativos previnem a transmissão de outras doenças além do HIV.
  • A carga viral indetectável pode tornar-se detectável.
  • A transmissão do HIV é teoricamente possível quando a carga viral é indetectável no plasma sanguíneo ou no sêmen.

Doenças sexualmente transmissíveis, além do HIV, foram a principal preocupação da Dra. Winston. Ela chamou atenção para o recente relatório anual de vigilância de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que mostrou que os casos de clamídia, gonorreia e sífilis nos Estados Unidos atingiram seu nível mais alto. Ela também citou uma análise do programa permanente de profilaxia pré-exposição (PrEP) de São Francisco, que descobriu que, após seis meses em PrEP, 30% dos participantes foram diagnosticados com pelo menos uma DST, um número que aumentou 50% após 12 meses — mas não houve novas infecções pelo HIV.

“Acho que muitas pessoas poderiam dizer que subestimamos as outras DST”, disse Winston. “Houve essa ideia de que — contanto que você não contraia o HIV — embora seja bom evitar outras DSTs, podemos muito bem tratá-las e por isso elas não são tão importantes. Mas eu acho agora estamos apreciando o quão assustadoras algumas destas outras DSTs podem ser.” Relatos recentes têm descrito vários casos de sífilis ocular em Seattle e São Francisco, enquanto a taxa de sífilis congênita transmitida de mulheres grávidas para seus bebês está aumentando. “Sífilis pode cegar”, disse Winston.

A gonorreia está se tornando cada vez mais resistente aos medicamentos. Atualmente, há apenas um regime combinando de duas drogas recomendado nos Estados Unidos, mas funcionários de saúde pública no Havaí identificaram recentemente o primeiro grupo de casos de gonorreia com resistência a ambos os medicamentos.

Além disso, há novas DSTs emergentes, incluindo os vírus ebola e zika. Foram notificados casos em que o zika é eliminada no sêmen mesmo após meses da infecção. A duração total do período de infecciosidade ainda é desconhecida. O vírus da hepatite C também emergiu como outra importante DST, sendo o sexo anal sem preservativo um dos vários fatores de risco.

“Parece coisa antiquada estar falando sobre preservativos, mas acontece que a camisinha funciona — elas funcionam para prevenir muitas, senão a maioria, das infecções sexualmente transmissíveis”, disse Winston. “Nossa outra opção é dizer às pessoas para parar de ter relações sexuais.”

Winston também argumentou que a carga viral indetectável do HIV pode tornar-se detectável por uma variedade de razões, incluindo a falta de doses de antirretrovirais e outras doenças concorrentes. Um estudo que analisou mais de 14.500 pessoas sob tratamento antirretroviral em seis clínicas de cuidados de saúde especializadas em HIV constatou que a carga viral destas pessoas excedia 1.500 cópias/ml durante 23% do tempo, 79% das pessoas tinham carga viral detectável e 17% tinham carga viral acima de 1.500 cópias após um teste indetectável.

Finalmente, a Dra. Winston sugeriu que casos raros de infecção pelo HIV podem ocorrer mesmo quando a carga viral é suprimida. Estudos têm mostrado que alguns homens podem ter HIV detectável no seu sêmen, mesmo quando a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo do limite de detecção. Embora o estudo Partner não tenha observado infecções pelo HIV geneticamente relacionadas entre os casais sorodiscordantes, o limite superior do intervalo de confiança permitiria 0,3 novas infecções por 100 casais-ano ou 0,71 por 100 casais-ano, considerando apenas o sexo anal sem preservativo.

“Se você observar pessoas suficientes por um período suficientemente longo de tempo, provavelmente verá transmissões ocasionais — elas serão raras, mas elas provavelmente ocorrerão”, concluiu a Dra. Winston. “Você gosta de risco quando aconselha seus pacientes?”

 

A camisinha não é necessária

O Dr. Gulick assumiu o papel de oposição, enfatizando que vários estudos a respeito da transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes não observaram novas infecções ligadas quando o parceiro soropositivo estava em tratamento antirretroviral e carga viral indetectável.

“A camisinha certamente funciona, mas você tem que colocá-las corretamente, caso contrário elas podem falhar”, disse ele. “Vamos falar a verdade: ninguém quer usar camisinha se não for preciso.”

Ainda no ano 2000, pesquisadores relataram que entre uma coorte de mais de 400 casais heterossexuais sorodiscordantes em Rakai, Uganda, nenhum caso de transmissão do HIV ocorreu quando a carga viral estava abaixo de 1.500 cópias/ml. Em janeiro de 2008, a Swiss Aids Commission publicou a famosa Declaração Suíça, afirmando que uma pessoa infectada pelo HIV em tratamento antirretroviral potente “não é sexualmente infecciosa”, desde que mantenha uma carga viral indetectável e não tenha outra DSTs simultaneamente ao HIV.

O HPTN 052, um grande estudo randomizado sobre o tratamento antirretroviral como prevenção, analisou 1.763 casais sorodiscordantes heterossexuais na África, Ásia e nas Américas. O parceiro soropositivo foi aleatoriamente designado para iniciar o tratamento antirretroviral imediatamente ou para esperar até que a contagem de CD4 fosse inferior a 250 células/mm³. Myron Cohen relatou pela primeira vez os resultados na conferência da International Aids Society de 2011, mostrando que o tratamento antirretroviral iniciado imediatamente reduziu o risco de infecção em 96%.

Uma metanálise canadense de seis estudos de coorte envolvendo um total de mais de 7.000 casais sorodiscordantes encontrou zero nova infecção quando o parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável. Mais recentemente, o estudo Partner analisou mais de 1.100 casais sorodiscordantes, incluindo 340 casais homossexuais, em que o parceiro soropositivo tinha carga viral suprimida. Depois de cerca de 58.000 atos sexuais totais relatados, o estudo não documentou qualquer caso de transmissão do HIV entre os casais.

 

Vivendo perigosamente

A Dra. Winston ponderou que parceiros supostamente monogâmicos não são, de fato, sempre monogâmicos. De fato, o HPTN 052 documentou 26 infecções não ligadas entre os parceiros e o estudo Partner viu 11 dessas infecções, nas quais os parceiros soronegativos adquiriram o HIV de alguém que não era seu parceiro estável. “A monogamia é complicada”, disse ela. “Às vezes, mesmo quando acredita-se no contrário, as pessoas acabam por ter relações sexuais com alguém que não é seu cônjuge ou parceiro estável.”

A resposta do Dr. Gulick enfatizou os riscos comparativos, observando que as pessoas muitas vezes se preocupam com as coisas erradas, como acidentes de avião, por exemplo, mesmo quando os acidentes de carro são muito mais comuns. Ele acrescentou que, embora as taxas de incidência de DST em estudos com o Truvada sejam muitas vezes altas, o número de infecções pelo HIV entre as pessoas que utilizam este medicamento consistentemente tem sido extremamente baixo ou nulo. As DSTs são geralmente tratáveis. Além disso, as pessoas que tomam PrEP podem ser testadas para DSTs mais frequentemente e tratadas mais rapidamente, para que assim se antecipe o cuidado das DSTs as previnam de se disseminar com o passar do tempo.

“A Dra. Lisa Winston tentou nos assustar, do mesmo jeito que as pessoas têm feito há muitos anos”, disse o Dr. Gulick. “Não devemos perder tempo nos preocupando com coisas que não acontecem com muita frequência. Eu apresentei os dados: dentre mais de 15 mil casais sorodiscordantes, todos com carga viral suprimida sob terapia antirretroviral, quantos transmitiram o HIV ao seu parceiro soronegativo? Nenhum.”

Apesar da abundância de provas oferecidas pelo Dr. Gulick, o público da IDWeek permaneceu cauteloso. Repetindo a mesma pesquisa após o debate, a proporção que recomendaria que os homens soropositivos com carga viral indetectável sempre usassem preservativos subiu para 69,6%.

É importante notar que a pergunta que costava no programa da IDWeek tinha sido formulada como: “Homens com carga viral do HIV indetectável precisam usar camisinha?”, enquanto a pergunta projetada na tela durante a sessão era: “Homens soropositivos com carga viral indetectável devem ser aconselhados a usar preservativos para prevenir a transmissão do HIV?” Essas perguntas podem ter respostas diferentes, uma vez que a razão mais convincente para se usar preservativos pode ser prevenir doenças que não o HIV.

Também vale a pena notar que os profissionais de saúde podem ser mais avessos ao risco relacionado à saúde do que a população em geral — especialmente quando se trata de sexo e, ainda mais, sexo gay. Em outra apresentação na conferência HIV Research For Prevention (HIVR4P), pesquisadores relataram resultados de um levantamento feito por estudantes de medicina que mostrou que eles estariam menos dispostos a prescrever PrEP a gays — precisamente o grupo mais necessitado de um método de prevenção eficaz — que não eram monogâmicos e que não usavam ou planejaram parar de usar preservativos, mostrando que, em alguns casos, a ideologia pode vencer as evidências. [IDWeek é um evento direcionado para profissionais de saúde.]

 

Por Liz Highleyman em 2 de novembro de 2016 para AidsmapReferência: Do HIV viral load undetectable males need to wear a condom? Clinical Controversies. IDWeek, session 807-808, 2016.

A Declaração Suíça, oito anos depois


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

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Carta de um leitor: sobre a impaciência pela cura

“Olá, Jovem! Tudo certo contigo? Fiquei mexido com a última postagem que tu publicaste, sobre a inflamação crônica e seus efeitos no longo prazo.

Olivetti

Me parece que, se nossa leitura fosse mais atenta, talvez o que poderíamos tirar da postagem é que: 1) a inflamação crônica não é uma disposição fisiológica devastadora, 2) que atua lentamente e só é perceptível quando o soropositivo chega em sua 6º ou 7º década de vida e, principalmente, 3) que existem meios para retardar, controlar ou até mesmo conviver muito bem com a inflamação persistente — inclusive, até os 88 anos de idade, assim como a Dona Olivetti, que esteve ao seu lado no livro Histórias da Aids, do infectologista Artur Timerman e da jornalista Naiara Magalhães.

Noutras palavras, é basicamente dizer que a inflamação persistente parece ser mais perceptível quando o paciente está próximo da idade em que as pessoas normalmente morrem, o que faz com que essa constatação seja até um pouco engraçada.

“Na mesma medida em que suas células CD4 aumentam, parece que a ansiedade cresce junto com sentimentos de impaciência.”

Contudo, o que mexeu comigo, confesso, foi a reação que percebi entre meus semelhantes, soropositivos. Ao que me parece, um estado de euforia generalizado pela previsão — ou, no máximo, pelo chute — que os cientistas deram de uma possível cura em três anos. Ou melhor, lendo mais atentamente, pela previsão para o começo de testes em humanos dessa abordagem que pode levar à cura. Isso me deixou preocupado porque os soropositivos estão ficando cada vez mais saudáveis, do ponto de vista de sua função imune, mas, na mesma medida em que suas células CD4 aumentam, parece que sua ansiedade cresce junto com seus sentimentos de impaciência. O que é compreensível, afinal, nenhum de nós escolheu ser soropositivo. Mas, talvez, isso seja um sinal de que não só precisamos tomar nossos remédios todos os dias, mas também buscar apoio, tratamento psicológico e, quem sabe, convivência com outros soropositivos.

“Nenhuma pesquisa experimental pode prever o ano em que a cura vai sair.”

Acho que o blog já insistiu muito sobre o estado de incerteza da ciência. O máximo que se pode fazer em um editorial é publicar os avanços e torcer para o melhor acontecer. Além do mais, só podemos contar com o que se publica em nosso tempo. Nenhuma pesquisa experimental pode prever com exatidão o ano em que a cura vai sair. Infelizmente. Às vezes, os homens que fazem ciência acertam, às vezes, não. Por exemplo: grande parte do projeto genoma humano, que teve uma previsão de duração de 15 anos, só foi concluído nos últimos anos do prazo estipulado. Isso porque as novas tecnologias foram viabilizando um crescimento exponencial no sequenciamento de nosso código genético. O que antes era caro e demorado, foi tornando-se mais barato e mais veloz com o passar do tempo. Hoje, se alguém quiser ter seu DNA mapeado vai pagar uma bagatela de 20 mil e poucos dólares, que é quase nada comparado ao orçamento bilionário que foi gasto para se produzir essa tecnologia.

Parece que isso só significa que o estigma continua talvez maior do que o HIV, ou, ainda, que ele causa mais problemas de ansiedade e depressão do que a dose diária de Efavirenz e mais taquicardia emocional do que algum possível estado interno debilitante. Mais impressionante é ver como uma reportagem que diz, basicamente, ‘gente, vai ter uma cura e quero explicar o que acontece com o corpo de vocês enquanto ela não vem’ é recepcionada como se tivéssemos retrocedido no tempo — e, também, como se quiséssemos ficar presos nesse passado, desejosos que o avanço científico se desse em linha reta e contínua, sem qualquer turbulência, trazendo a cura do jeito épico que um dia imaginamos.

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Gostaria muito mesmo de ter podido acompanhar mais de perto o processo de desdobramento da cura da hepatite C, da descoberta do vírus até sua reta final. Gostaria de verificar se isso faz parte de um processo social, no qual a população infectada antevê um avanço científico que vai ter um impacto expressivo na forma de viverem suas vidas, ficando cada vez mais ansiosas a cada passo, a cada descoberta importante que a ciência é capaz de realizar.

Um dia, estava passando o olho pelas notícias e me deparei com uma entrevista com Pamela Anderson, a famosa atriz de seios fartos do seriado Baywatch, infectada pelo vírus da hepatite C por seu ex-marido, Thommy Lee, baterista dos Mötley Crüe, falando como é, aos 50 anos de idade, se ver curada da infecção, a princípio mortal. Impressionante como os processos são similares e de como o relato da atriz sobre a sua cura é a descrição tal qual reside no imaginário de (quase) todo soropositivo. Na entrevista, Pamela diz ter nascido novamente. Em um primeiro momento, nos anos 1990, os médicos haviam dito a ela que viveria uma década e que provavelmente iria morrer de uma fibrose grave no fígado.

Nos anos 2000, os médicos mudaram suas posições e avisaram a atriz que ela iria viver uma vida normal e provavelmente iria morrer de causas naturais. Entre 2013 e 2014, quando saiu o tratamento definitivo, ela se disse livre de um peso. A patogênese dos dois tipos de vírus, da aids e da hepatite, são claramente diferentes, mas é curioso como o processo social no qual o paciente infectado pelo vírus passa se assemelha assustadoramente.

Faço toda essa digressão pra te dizer o quanto eu fiquei mexido pela reação dos leitores do blog, os quais sempre me identifico como semelhantes, soropositivos, tal como eu. É quase como se suas esperanças tivessem sido retiradas à força, e é triste ver alguém sentir isso. Por isso, penso que o apoio farmacológico pode até estar surtindo efeitos, mas o nosso sistema de saúde ainda tem de oferecer um tratamento psicológico muito mais robusto. Realmente gostaria que, enquanto um tratamento definitivo não vem, pudéssemos viver melhor e mais tranquilos. Afinal, já podemos viver assim, não podemos?

Grande abraço,
V.”

O que é inflamação crônica?


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Os antirretrovirais têm adicionado décadas à expectativa de vida das pessoas vivendo com HIV que têm acesso ao tratamento. No entanto, quando comparado com pessoas soronegativas, aqueles que fazem o tratamento contra o vírus ainda têm maior risco de alguns problemas de saúde, normalmente associados ao envelhecimento. As razões por trás deste aumento dos riscos para a saúde ainda não são muito bem compreendidas, mas a comunidade científica está ansiosamente à procura de respostas. Os pesquisadores estão inclinados a apontar o dedo a um fenômeno conhecido como “inflamação crônica” como principal culpado.

Quando você se corta ou contrai uma infecção, o sistema imunológico logo inicia um processo em cascata, que envia para o local atingido um exército diversificado de células que promovem a cura, controlam a infecção e dão origem à inflamação. Entre esses soldados, um batalhão interligado de células CD4 e CD8 (conhecidas como células T “auxiliares” e “assassinas”, respectivamente), anticorpos, fatores de coagulação e citocinas pró-inflamatórias, entre muitos outros.

Em condições normais, células específicas irão desativar este processo inflamatório saudável, assim que o processo de cura ou combate da infecção estiver terminado. Mas, às vezes, a inflamação persiste a longo prazo e pode se tornar contraproducente, causando danos às células e tecidos saudáveis. Em pessoas soronegativas, a inflamação crônica está ligada à uma série de doenças, incluindo cardiovasculares, autoimunes, doenças hepáticas, renais e câncer.

O próprio HIV parece dar origem à inflamação crônica. O vírus também pode conduzir à desregulação do sistema imunológico, o que pode aumentar ainda mais a inflamação. Muitos cientistas acreditam que a inflamação crônica relacionada com o HIV contribui para o aumento do risco de doença cardiovascular, doença neurocognitiva, osteoporose (perda óssea), doença hepática, doença renal, fraqueza e alguns cânceres não relacionados à aids em indivíduos soropositivos. Todas estas condições estão associadas com o envelhecimento. Mas pessoas com HIV tendem a apresentá-las em idades mais jovens do que os seus homólogos soronegativos.

Poucas semanas depois da infecção, o HIV inicia um ataque maciço sobre o intestino, que tem uma elevada concentração de células CD4. Mesmo o tratamento muito precoce contra o vírus pode não ser capaz e reverter completamente este dano, que parece causar inflamação crônica, permitindo que os micróbios nocivos possam infiltrar-se no corpo (em um processo chamado de translocação microbiana), estimulando, assim, mais ativação imune e inflamação crônica.

Enquanto o tratamento do HIV não ajudar a combater a disfunção imune e a inflamação crônica causadas pelo vírus, os antirretrovirais não necessariamente acabam com esses efeitos. Pois, por um lado, ter uma carga viral indetectável não significa que o vírus é totalmente silencioso. A replicação viral de baixo nível ainda pode persistir e em um nível alto o suficiente para solicitar um constante estado de alerta do sistema imune, um estado inflamatório crônico. Por conseguinte, as células imunes superativadas podem conduzir para um estado de esgotamento, semelhante ao que é visto em pessoas mais velhas. O HIV também pode perturbar as células que ligam ou desligam a inflamação, possivelmente comprometendo a habilidade do corpo para regular adequadamente a inflamação.

Pessoas com HIV tendem a ter taxas mais elevadas de outras infecções virais, como a hepatite B ou C vírus (HBV, HCV) e citomegalovírus (CMV, que é da família do herpes), que também podem contribuir para a inflamação crônica e ativação imune. Além disso, o HIV pode causar cicatrizes, tanto no timo quanto nos nódulos linfáticos, o que leva à interferências na capacidade do corpo para combater infecções. O timo é um órgão que fica no peito, responsável pelo fabrico de células T, enquanto os nódulos linfáticos são responsáveis ​​pela coordenação das respostas imunes às infecções.

Os inúmeros problemas graves de saúde a que a inflamação crônica pode dar origem podem soar alarmantes. Mas o Dr. Steven Deeks, professor de medicina na Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF), que é um especialista em inflamação crônica relacionada ao HIV, diz: “É importante ressaltar que o efeito que nós estamos falando não é dramático”, diz ele. “Esse efeito, provavelmente não terá muito impacto na qualidade de vida, na saúde geral das pessoas, de fato, até que as pessoas estejam em sua sexta, sétima décadas de vida, quando então o efeito pode ser muito mais aparente.”

A pesquisa sobre tratamentos para a inflamação crônica:

“Eu acho que o júri ainda está se decidindo sobre a melhor abordagem para direcionar a resposta inflamatória, ou melhor, para orientar a raiz da resposta inflamatória: o próprio HIV, coinfecções e a translocação microbiana”, diz o Dr. Peter Hunt, professor associado de medicina da UCSF, que também estuda inflamação crônica relacionada ao HIV. “Um dos problemas é que nós realmente não temos intervenções bem sucedidas para bloquear essas causas; não temos quaisquer intervenções que desligam a expressão do HIV. “

Vários estudos têm sugerido que os medicamentos para baixar o colesterol, conhecidos como estatinas, podem reduzir a inflamação crônica nas pessoas com HIV e protegê-las contra seus efeitos nocivos. Mas os resultados de um estudo que fornece evidência científica do melhor padrão mostrou que tais benefícios ainda deixam a desejar. Atualmente, os pesquisadores estão recrutando 6.500 participantes em um estudo, chamado REPRIVE, que inclui pessoas com HIV que estão tomando antirretrovirais e que normalmente não seriam prescritas a tomar estatina. Os participantes serão distribuídos aleatoriamente, para receber estatina ou placebo. O estudo deve responder se os efeitos antiinflamatórios das estatinas vai se traduzir em um risco reduzido de doenças, tais como ataque cardíaco ou câncer, em pessoas com HIV. Infelizmente, os resultados não são esperados até 2021.

Outros medicamentos que já  estão mercado e atualmente sob pesquisa como agentes antiinflamatórios para as pessoas com HIV incluem: Micardis (Telmisartan), um medicamento para a pressão arterial, e Vildagliptina (Galvus), para diabetes. Pesquisas já têm demonstrado que a Aspirina não parece ajudar na inflamação relacionada com o HIV.

Os cientistas também estão pesquisando para ver se os probióticos, que promovem as bactérias desejáveis ​​no sistema digestivo, podem afetar o chamado microbioma do corpo de uma forma que ajude a diminuir a inflamação relacionada com o intestino.

Buscando afetar diretamente as vias inflamatórias, os pesquisadores estão olhando para os medicamentos utilizados em doenças inflamatórias, como a artrite reumatóide doença autoimune, e mesmo para alguns tratamentos contra o câncer. Outra pesquisa está examinando as drogas que inibem os principais indicadores de inflamação, chamados biomarcadores, tais como as citocinas interleuken-1 ou -6 (IL-1, IL-6).

Em geral, os especialistas concordam que uma cura para o HIV está a décadas de distância (ao contrário do que diz recentes reportagens erradas). Entretanto, como pesquisadores se esforçam para desenvolver maneiras de diminuir o tamanho do reservatório viral e, por sua vez, possivelmente reduzir a replicação viral de baixo nível, eles podem acabar encontrando os tratamentos que, mesmo quem não curem, acabem amortecendo a inflamação crônica.

Coisas que você pode fazer para combater a inflamação crônica e seus efeitos potencialmente nocivos:

De acordo com Deeks, os danos a longo prazo causados pela inflamação crônica relacionada com o HIV podem ser mais fáceis de evitar quando as pessoas são mais jovens, em vez de reverter os danos quando as pessoas são idosas.

As formas de prevenir tais danos incluem:

  • Tratamento precoce. Uma pesquisa mostrou que os antirretrovirais iniciados logo após a infecção podem reduzir a probabilidade de problemas de saúde ligados à inflamação, tais como ataques cardíacos e certos tipos de câncer.
  • Tome seus antirretrovirais todos os dias. Uma pesquisa recente descobriu que não aderir 100% ao tratamento está relacionado à maior inflamação.
  • Não fume. Fumar é especialmente prejudicial entre pessoas vivendo com HIV (além de ser altamente comum) e pode agravar a inflamação nas artérias.
  • Alimente-se de forma saudável. Uma pesquisa mostrou que a chamada dieta mediterrânea reduz o risco de ataques cardíacos ou AVC.
  • O exercício físico regular reduz o risco de inúmeros problemas de saúde.
  • Reduza a gordura corporal. O tecido gordo pode ser uma fonte de inflamação.
  • Trate coinfecções. A hepatite C agora é curável através de apenas oito semanas de tratamento e a hepatite B é tratável. Ambas as infecções podem causar graves danos ao fígado; e o HIV pode acelerar tais danos.
Por Benjamin Ryan em 5 de abril de 2016 para Poz Magazine

Antirretrovirais melhoram o fígado


Aidsmap

O início da terapia antirretroviral está associado à melhorias na função do fígado em homens soropositivos com e sem coinfecção com hepatite viral, segundo relatório publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

Os pacientes inscritos no Multicenter Aids Cohort Study (MACS) tiveram sua função hepática monitorizada de acordo com o índice de relação entre aspartato aminotransferase e plaquetas (APRI, do inglês aspartate aminotransferase to platelet ratio index), antes e após o início da terapia para o HIV. A função hepática diminuiu significativamente em ambos os homens mono e coinfectados, no período anterior ao início da terapia antirretroviral. A iniciação de antirretrovirais foi associada à uma melhora no APRI, e isto foi associado à carga viral. Os efeitos benéficos da terapia antirretroviral diminuíram depois de dois anos nos homens mono-infectados, possivelmente por causa das toxicidades associadas aos antigos medicamentos anti-HIV.

“Efeitos hepáticos benéficos da terapia antirretroviral são mediados através da supressão da replicação do HIV.”

“Nós demonstramos que a terapia antirretroviral está associada à melhora do APRI em homens infectados pelo HIV com e sem hepatite viral”, disseram os pesquisadores. “Observamos que homens com RNA do HIV indetectável tiveram maiores diminuições no APRI e que o efeito foi reduzido progressivamente com o aumento do RNA do HIV, o que apoia a hipótese de que os efeitos hepáticos benéficos da terapia antiretroviral são mediados através da supressão da replicação do HIV.”

A doença hepática é uma das principais causas de doença grave e morte em pacientes soropositivos que são coinfectados com HBV e/ou HCV. O declínio na função do fígado também foi observados em homens com mono-infecção pelo HIV. A imunossupressão tem sido postulada como uma das causas de disfunção hepática no contexto da infecção pelo HIV não tratada. Antirretrovirais podem melhorar a saúde do fígado, mas vários medicamentos anti-HIV são conhecidos por apresentar toxicidade hepática.

Para obter uma compreensão clara dos efeitos da terapia antirretroviral sobre a função hepática, os pesquisadores desenharam um estudo prospectivo envolvendo homens soropositivos com e sem coinfecção por hepatite. O APRI, um marcador para avaliar a função hepática, foi monitorado antes e depois do início do tratamento. A população do estudo foi composta por 494 homens, 53 dos quais tinham coinfecção por hepatite viral (24 HIV/HCV, 27 HIV/HBV, 2 HIV/HBV/HCV). A função hepática foi medida quatro anos antes e um ano antes da terapia antirretroviral ser iniciada. A mesma avaliação foi repetida dois e cinco anos após o início do tratamento.

Mais de três quartos dos pacientes (79%) iniciaram o tratamento antirretroviral antes de 2001 e 87% receberam a terapia com inibidores da transcriptase reversa tóxicos, tais como Didanosina e Estavudina. A análise inicial mostrou aumentos significativos no APRI na fase pré-tratamento, tanto para os pacientes mono e coinfectados (0,49-0,55, p<0,01; 1,26-1,62, p=0,02, respectivamente). Em contraste, nos primeiros dois anos após o início da terapia antirretroviral, o APRI médio diminuiu em ambos os grupos mono-infectados (0,55 a 0,53, p=0,01) e coinfectados (1,62 a 1,31, p=0,07).

Após o ajuste para fatores como idade, raça e contagem de células CD4, o APRI nos homens mono-infectados aumentou 17% no período anterior ao início da terapia. Alterações na função hepática nos primeiros dois anos após o início do tratamento estavam relacionados com a carga viral. O APRI diminuiu 16% nos homens com supressão viral, 2% nos pacientes com carga viral entre 500 e 75.000 cópias/ml e aumentou em 47% nos indivíduos com carga viral acima de 75.000 cópias/ml. A análise feita cinco anos após o início do tratamento mostrou aumento global no APRI, mas este não voltou para os níveis pré-tratamento.

Entre os homens coinfectados, a análise multivariada mostrou um aumento médio de 34% no APRI no período pré-tratamento. Similarmente, em pacientes mono-infectados as alterações no APRI nos dois anos após o início do tratamento foram associadas com a carga viral. Os pacientes com supressão viral tiveram uma diminuição de 22%, enquanto que aqueles com uma carga viral entre 500 e 75.000 cópias/ml tiveram uma diminuição de 13%. Havia muito poucos pacientes com carga viral muito alta para analisar rigorosamente o impacto do tratamento sobre a função hepática nesta situação.

Ao contrário dos pacientes mono-infectados, o APRI continuou a diminuir entre os homens coinfectados com supressão viral (p=0,03) até o ponto de acompanhamento em cinco anos (média de 8% de redução). A exposição cumulativa aos inibidores da transcriptase reversa mais antigos e mais tóxicos foi associada com maior APRI após o início do tratamento. Depois de levar isso em conta, a função do fígado em cinco anos após o início dos antirretrovirais entre os homens mono-infectados com supressão viral foi significativamente melhor do que a observada no período anterior ao início do tratamento.

“Esta melhoria é maior naqueles que conseguiram um RNA do HIV indetectável.”

“O APRI melhorou com a supressão da replicação do RNA do HIV em homens coinfectados com hepatite viral e HIV e nos mono-infectados, nos dois primeiros anos após o início do tratamento”, concluem os autores. “Esta melhoria é maior naqueles que conseguiram um RNA do HIV indetectável”. Eles pedem mais pesquisas, a fim de elucidar os mecanismos para esta melhoria e ver se os benefícios persistem no longo prazo, com as mais recentes combinações de tratamento para o HIV.

Por Michael Carter em 17 de março de 2016 para o Aidsmap

Referências: Price JC et al. Highly active antiretroviral therapy mitigates liver disease in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr, online edition. DOI: 10.1097/QAI.0000000000000981, 2016.

Bactérias e vírus no intestino ligados à gravidade da infecção pelo HIV


MNT

O advento da terapia antirretroviral — uma combinação de medicamentos utilizados para retardar a progressão do HIV — permitiu muitas pessoas infectadas com o vírus a viver vidas longas e produtivas. Mas a terapia não os cura e mesmo aqueles que tomam esses medicamentos ainda têm um risco maior de doença cardiovascular, câncer, doença renal e hepática, entre outros distúrbios observados em pacientes com HIV.

A infecção pelo HIV também pode levar à doenças que afetam os intestinos, como o aumento da inflamação gastrointestinal, diarreia e problemas com a absorção de nutrientes. O papel dos micróbios do intestino nessas questões ainda não é completamente compreendido, mas, agora, em dois estudos conduzidos por pesquisadores da Washington University School of Medicine, em St. Louis, os cientistas identificaram bactérias e vírus intestinais como possíveis fontes de inflamação e doenças.

A identificação dessa origem pode abrir a porta para as estratégias que limitem os danos no trato gastrointestinal, reduzam a inflamação e problemas afins, que afetam os pacientes com HIV. Os dois estudos — um em pessoas e outro em primatas — foram publicados na revista Cell Host & Microbe.

“Danos no microbioma viral e bacteriano do intestino permitem que bactérias e vírus vazem para os tecidos e sangue circundantes, contribuindo para a inflamação.”

“As pessoas com infecção pelo HIV avançada têm doença intestinal e inflamação sistêmica significativas, que podem causar danos progressivos na imunidade e acelerar a progressão da infecção pelo HIV até a aids”, disse o pesquisador sênior, Dr. Herbert W. Virgin IV, PhD. “Acreditamos que danos no microbioma viral e bacteriano do intestino permitem que bactérias e vírus vazem para os tecidos e sangue circundantes, contribuindo para a inflamação.” Acredita-se que a inflamação desempenhe um papel numa variedade de desordens, incluindo doenças cardiovasculares, lipídeos sanguíneos anormais, diabetes e outras anormalidades relacionadas com a insulina.

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Um dos estudos monitorou primatas infectados, enquanto o outro acompanhou pessoas soropositivas em Uganda, na África. Ambos mostraram que as alterações na composição bacteriana e viral do trato gastrointestinal estavam ligadas à imunodeficiência grave devido à progressão do HIV em pacientes humanos e ao SIV (vírus da imunodeficiência símia) em primatas. Os pesquisadores estudaram 36 macacos rhesus, alguns dos quais foram infectados com SIV. Eles também seguiram 82 pessoas infectadas pelo HIV em Uganda, 40 das quais tomavam a terapia antirretroviral e 42 não a tomavam.

Nas pessoas e nos primatas, a aids resultante da imunodeficiência se mostrou ligada à uma quantidade maior de vírus no intestino, em comparação com o número de vírus do intestino em pessoas e primatas que tinham resposta imune normal. Aqueles com sistemas imunológicos severamente enfraquecidos também tinham mais patógenos e mais bactérias no intestino. No estudo do SIV em macacos, os pesquisadores descobriram que a vacinação contra o SIV impediu o desenvolvimento dessas anormalidades.

A gravidade da imunodeficiência é determinada em humanos medindo as contagens de células do sistema imunológico, as chamadas células CD4. Uma contagem de 200 ou menor significa que o sistema imunológico da pessoa está deficiente. A infecção pelo HIV, por si só, na ausência de imunodeficiência, teve um efeito mínimo sobre o número de agentes patogênicos virais e bacterianos no intestino.

“Identificamos bactérias potencialmente causadoras de doenças no intestino que só aparecem em pessoas e animais gravemente imunocomprometidos.”

Virgin, professor e chefe do Departamento de Patologia e Imunologia, disse que controlar a proliferação de vírus e bactérias no intestino pode reduzir os danos no trato gastrointestinal e, como resultado, controlar os problemas que afetam pacientes com infecção crônica pelo HIV. “Nestes estudos, nós aprendemos mais sobre quais vírus emergem e quando eles surgem após a infecção por SIV e HIV”, disse Scott Handley, PhD, professor assistente de patologia e imunologia e o primeiro autor do estudo sobre as infecções em primatas. “Nós também identificamos bactérias potencialmente causadoras de doenças no intestino que só aparecem em pessoas e animais gravemente imunocomprometidos.”

Enterobacteriaceae e adenovírus.
Enterobacteriaceae e adenovírus.

Concretamente, os pesquisadores descobriram que a aids e a imunodeficiência resultante estão associados com a expansão de adenovírus e da bactéria Enterobacteriaceae. Ambos são enteropatógenos, o que significa que têm o potencial de causar a doenças.

“Pode ser possível, através do tratamento de pacientes com probióticos, ajudar a restaurar a saúde intestinal e a prevenir o dano das células do intestino.”

“Eventualmente, pode ser possível, talvez através do tratamento de pacientes com uma mistura especializada de probióticos, ajudar a restaurar a saúde intestinal e a prevenir o dano das células do intestino, que contribui para a inflamação e evita que a infecção pelo HIV se torne aids”, disse o coinvestigador do estudo, Guoyan Zhao, PhD e professor assistente de patologia e imunologia.

“Há múltiplos e novos vírus nos ecossistemas intestinais daqueles com SIV e com infecção pelo HIV”, acrescentou Virgin. “Alguns desses vírus, particularmente os adenovírus, podem danificar as células intestinais e também ter a capacidade de agir como vetores para a aplicação de vacina. Alguns dos nossos colaboradores estão pesquisado essa estratégia e estão trabalhando para desenvolver uma vacina.”

Em 10 de março de 2016 por Medical News Today

Novo antiviral tem sucesso em monoterapia


abivax

A Abivax, uma empresa emergente líder em desenvolvimento e comercialização de medicamentos antivirais e vacinas terapêuticas para doenças como HIV/aids e hepatite B crônica, apresentou os dados de seu estudo de Fase IIa sobre o agente ABX464, demonstrando sua segurança e potente capacidade de redução viral do HIV pacientes soropositivos virgens de tratamento. Os dados foram apresentados pelo Dr. Jean-Marc Steens, diretor médico da Abivax, resumindo as conclusões publicadas em um relatório intitulado “os primeiros indícios de atividade antiviral e segurança do ABX464 no tratamento de HIV em pacientes virgens de tratamento”, durante a Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2016), em Boston, nos Estados Unidos.

O ABX464 é uma terapia oral que bloqueia a replicação do HIV através de um mecanismo inteiramente novo, através da modulação da biogênese do RNA viral e que tem como alvo a proteína Rev. A Abivax acredita que o ABX464 poderia resolver a urgente necessidade de controle a longo prazo do HIV após a interrupção do tratamento. “Os resultados positivos deste primeiro estudo de Fase IIa demonstram boa segurança e um perfil de tolerabilidade do ABX464, bem como uma redução da carga viral de acordo com a dose”, disse o Dr. Robert L. Murphy, professor e diretor do Instituto de Saúde Pública e Medicina da Northwestern School of Medicine, de Chicago, nos Estados Unidos.

Detalhes do estudo:

O objetivo do estudo apresentado na CROI foi avaliar a segurança do ABX464 em doses ascendentes versus placebo, em pacientes virgens de tratamento infectados pelo HIV, em Maurício e na Tailândia. Os pacientes foram randomizados em 5 grupos de 8 pacientes: 6 receberam 14 ou 21 dias de ABX464, e 2 receberam placebo. Os grupos receberam 25, 50, 75, 100 e 150mg sucessivamente. As coortes de 25, 50 e 100mg tomaram o medicamento durante 21 dias e logo após o jejum; as coortes de 75 e 150mg tomaram o medicamento por 14 dias juntamente com alimentos.

Foi observada uma redução de mais de o,5log da carga viral (>68%) em 1/6 dos pacientes na coorte de 75 mg, em 2/6 dos pacientes da coorte de 100mg e em 4/6 dos pacientes da coorte de 150mg. Não houve mudanças significativa na carga viral dos 6 pacientes tratados com placebo. Os únicos eventos adversos observados foram náuseas, vômitos e dor de cabeça. Todos os eventos adversos foram de grau 1 ou 2 e todos os pacientes completaram pelo menos 14 dias de tratamento. Os eventos adversos ocorreram dentro das primeiras 24 horas após a administração do medicamento e diminuíram em seguida. Nenhum caso foi maior do que grau 2.

A monoterapia de ABX464 demonstrou atividade antiviral nos pacientes na dose de 150mg, com 4 dos 6 pacientes atingindo 0,5 log10 no 14º dia de tratamento. A análise preliminar não diferenciou respondedores versus não-respondedores. “Estes dados são muito encorajadores, e obrigam-nos a iniciar um segundo estudo de Fase IIa”, disse o Dr. Hartmut Ehrlich, professor e CEO da Abivax.

“Um dos objetivos principais de um segundo estudo de Fase IIa será avaliar o efeito duradouro do ABX464 no controle da replicação viral após a interrupção do tratamento. Além disso, o foco específico será sobre os reservatórios de HIV, que são a origem de toda a persistência viral”, disse o Dr. Steens. “O segundo estudo de Fase IIa com o ABX464 será realizado em combinação com pacientes em tratamento antirretroviral. Os detalhes do novo estudo, que será realizado na Bélgica, França e na Espanha, serão comunicados nas próximas semanas.”

O relatório “Primeiros indícios de atividade antiviral e segurança do ABX464 no tratamento de pacientes soropositivos virgens de tratamento” estará disponível no site da CROI.

Sobre o ABX464:

O ABX464 é o primeiro medicamento antiviral de uma nova classe para o tratamento de pacientes com infecção pelo HIV. É administrado por via oral, e composto por uma pequena molécula que bloqueia a replicação do HIV através de um mecanismo inteiramente novo: a inibição da atividade da proteína Rev. Dados pré-clínicos de ratos humanizados demonstraram que o ABX464 em monoterapia teve um efeito antiviral sustentado, mesmo após a interrupção do tratamento (Campos et al, 2015 Retrovirology 12:30). Foi observado aumento de três vezes na exposição ao fármaco original, quando administrado com alimentos antes de sua ingestão.

Sobre a Abivax:

A Abivax é líder global emergente na descoberta, desenvolvimento e comercialização de agentes terapêuticos antivirais e vacinas para tratar algumas das doenças infecciosas que oferecem risco de vida, incluindo o HIV/aids e hepatite B crônica. A Abivax tem dois compostos em estágio de pesquisa clínica: o ABX464, primeiro a usar uma pequena molécula oral contra o HIV/aids, e o ABX203, uma vacina terapêutica que pode vir a curar a hepatite B crônica. A Abivax também está desenvolvendo outros compostos antivirais e vacinas terapêuticas, que podem entrar em fase de estudo clínico nos próximos 18 meses.

Por Abivax em 25 de fevereiro de 2016

HIV resistente ao Tenofovir não é incomum


Reuters

Resistência a um dos principais medicamentos contra o HIV é comum no mundo todo e pode significar problemas para tratar e prevenir o vírus que causa a aids, de acordo com um novo estudo.

Em algumas partes do mundo, mais de metade das pessoas que continuam a ter HIV não controlado mesmo sob tratamento acabaram por ter uma forma do vírus que é resistente ao medicamento Tenofovir, afirmam os pesquisadores na The Lancet Infectious Diseases. O novo estudo sugere que o tratamento e acompanhamento de pacientes com HIV no mundo todo precisa ser melhorado, bem como a vigilância deve ser aumentada, disse o autor sênior, Dr. Ravi Gupta, da University College London.

“Se você desenvolver resistência, é uma perda muito grande.”

O Tenofovir é o principal medicamento para tratar e prevenir o vírus da imunodeficiência humana, o HIV. O fármaco também pode ser usado para tratar a hepatite B. “Se você desenvolver resistência a isso, é uma perda muito grande”, disse o autor do estudo Dr. Robert Shafer, da Universidade de Stanford, na Califórnia.

“A disponibilidade de medicamentos de segunda linha está aumentando, mas eles são um pouco mais caros e têm mais efeitos colaterais associados com eles,” Gupta disse à Reuters Health. Segundo ele, as pessoas adquirem resistência do HIV ao Tenofovir de duas maneiras: ou não tomam o medicamento como prescrito e então o vírus sofre mutação, ou são infectados por alguém com uma forma já resistente do vírus.

Para o novo estudo, os pesquisadores utilizaram dados de 1.926 pessoas em 36 países que continuaram a ter HIV não controlado apesar do tratamento simultâneo com uma variedade de medicamentos, que incluíam o Tenofovir. A proporção de pessoas com Tenofovir resistente ao HIV variou de 20% na Europa a mais de 50% na África subsaariana.

“Em parte, o sistema imunológico ajuda os medicamentos.”

Embora o estudo não possa dizer o que faz com que surjam vírus resistentes ao Tenofovir, os pesquisadores descobriram que a saúde do sistema imunológico quando o tratamento começa, bem como os outros medicamentos que fazem parte do regime de tratamento, estão relacionados com o risco de resistência. As pessoas que iniciaram o tratamento com uma contagem baixa de células CD4, que é uma medida da saúde do sistema imunológico, se mostraram cerca de 50% mais propensas a ter resistência do que as pessoas com sistema imunológico saudável. “Nós acreditamos que, em parte, o sistema imunológico ajuda os medicamentos”, disse Gupta.

Além disso, as pessoas que tomam um medicamento chamado Lamivudina também se mostraram cerca de 50% mais propensos a ter resistência do que aqueles que tomam uma droga similar, conhecida como Emtricitabina. Além disso, o tratamento com Nevirapina, em vez do semelhante Efavirenz, também foi ligado a maiores chances de vírus resistente ao Tenofovir.

“Se essa tendência continuar, a eficácia da PrEP pode ser comprometida.”

Segundo Gupta, ao contrário de estudos anteriores, a nova pesquisa descobriu que o HIV resistente ao Tenofovir se reproduz tanto quanto um HIV não resistente faz, o que significa que a resistência pode ser transmitida para outras pessoas. “Eu acredito que, se essa tendência continuar e se forem encontradas um monte de infecções por HIV com resistência, a eficácia da PrEP pode ser comprometida”, disse Gupta, referindo-se a profilaxia pré-exposição, que é a prática de ter pessoas não infectadas tomando medicamentos anti-HIV para tentar evitar contrair o vírus.

Os pesquisadores dizem que não podem prever quantas com HIV terão resistência, pois seu estudo só incluiu pessoas que falharam o tratamento. No entanto, as estimativas sugerem que, nas atuais circunstâncias, a cerca de 8 a 18% dos doentes na África subsaariana que recebem Tenofovir e Efavirenz irão desenvolver resistência no primeiro ano de tratamento. Esses resultados destacam a necessidade de uma melhor vigilância da resistência aos medicamentos em pacientes com HIV, escrevem os autores. “Precisamos de sistemas de alerta imediatos e precisamos agir sobre o que encontramos”, disse Gupta.

Por em 28 de janeiro de 2016 para a Reuters. Fonte: The Lancet Infectious Diseases.

Novo protocolo brasileiro para prevenção da transmissão vertical

O Diário Oficial da União tornou pública a decisão de aprovar o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para prevenção de transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Dentre as atualizações deste PCDT, destaca-se a inclusão da Estratégia B+ para todas as gestantes vivendo com HIV/aids . Trata-se da utilização de antirretrovirais em gestantes e lactantes independentemente de seu estado imunológico, medido pela contagem de linfócitos T CD4. Tal estratégia não distingue entre o esquema de profilaxia da transmissão vertical e o tratamento de gestantes com aids.

Além disso, o novo PCDT propõe como esquema antirretroviral de primeira linha de tratamento o Tenofovir (TDF), a Lamivudina (3TC) e o Efavirenz (EFV), em dose fixa combinada, facilitando a adesão e a uniformidade do tratamento em pessoas vivendo com HIV/aids. A recomendação de utilização do Efavirenz na gestação está baseada em estudos recentes que comprovaram a segurança do medicamento, apresentada em mais detalhes ao longo do texto.

Outra inovação é a recomendação de administração da Zidovudina (AZT) injetável no momento do parto apenas para gestantes que permanecem com carga viral detectável após 34 semanas de gestação. A recomendação anterior indicava a administração do AZT a todas as gestantes, independentemente da carga viral. As recomendações relativas à prevenção da transmissão vertical de sífilis e hepatites virais também estão consoantes com protocolos específicos, revisados recentemente pelo Ministério da Saúde .