Historicamente, a CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, se concentra em estudos científicos básicos e pesquisas em fase inicial — e foi assim em 2018 também. Mas, neste ano, a conferência ampliou seu escopo para incluir estudos sobre diferentes estratégias que podem ter algum impacto no contexto da vida das pessoas. Alguns dos principais destaques foram:

Anel de Dapivirina: as mulheres usam quando sabem que funciona

Trata-se de um anel vaginal de silicone que contém o antirretroviral Dapivirina, liberado lentamente ao longo do tempo. Ele foi projetado para ser usado por mulheres ao longo de um mês. Há dois anos, na CROI 2016, os resultados dos estudos Aspire e do Ring Study mostraram que o anel vaginal de Dapivirina é seguro e capaz de reduzir o risco de infecção pelo HIV em cerca de 30% entre as mulheres incluídas no estudo.

Na CROI 2018, dados provisórios dos estudos de extensão, Hope e Dream, mostraram que o anel reduziu o risco em 50%. Nesses estudos, todas as participantes receberam o anel de Dapivirina para usar mensalmente, por até 12 meses. Não houve grupo controlado por placebo e todas as participantes foram informadas sobre os dados de segurança e eficácia do produto.

Jared Baeten, que se apresentou na CROI em nome da equipe de estudo da Hope, observou que os dados do anel são semelhantes aos dados de estudo PrEP OLE: as pessoas se mostraram mais aderentes ao tratamento quando conheciam os resultados positivos dos estudos anteriores. Os dados finais do Hope e do Dream, incluindo as conclusões sobre o bom funcionamento das pessoas que utilizam os aneis de forma consistente, estarão disponíveis entre o final de 2018 a início de 2019.

Vaginas: incríveis e importantes para o HIV

O microbioma vaginal é o grupo natural de bactérias que vive nas vaginas das mulheres e, dependendo da proporção de diferentes bactérias presentes em um determinado momento, as mantém saudáveis, pode nos deixá-las desconfortáveis ​​ou mesmo colocá-las em risco. A relação entre o microbioma vaginal e a aquisição do HIV tem sido um foco em várias conferências sobre HIV. E também foi assunto na CROI.

Nichole Klatt, da Universidade de Washington, apresentou dados sobre o que acontece quando há um desequilíbrio entre bactérias boas e más, uma condição conhecida como disbiose do microbioma vaginal. Quando os pesquisadores examinaram as bactérias vaginais e os diferentes antirretrovirais em estudos de laboratório, in vitro, eles descobriram que microbiomas com um desequilíbrio em relação às bactérias ruins mostraram alguma degradação do Tenofovir e da Dapivirina tópicos. Em outras palavras: pode ser que mulheres com tais desequilíbrios que são aderentes a um microbicida vaginal ou ao anel de Dapivirina possam ainda ter níveis mais baixos do medicamento em seu tecido genital do que o necessário para ter eficácia.

É incrivelmente importante entender como o microbioma afeta o risco de HIV e a saúde vaginal, incluindo a presença de prevenção baseada em antirretrovirais aplicado topicamente. Também é extremamente importante lembrar que esses dados não dizem nada sobre como a PrEP oral, baseada em Tenofovir, funciona em mulheres: a PrEP oral chega às células do trato genital de maneiras completamente diferentes da PrEP tópica. A boa notícia é que, até o momento, dados de estudos em humanos tanto da PrEP oral quanto do anel vaginal de Dapivirina não mostraram nenhuma diferença em termos de efeito em mulheres com vaginose bacteriana. Dados adicionais continuarão a esclarecer essa importante e contínua história. Enquanto isso, o que se sabe é que a PrEP oral funciona perfeitamente bem para as mulheres e que, até agora, não foi encontrada qualquer diferença nos níveis de proteção nos estudos em anel ligados à disbiose.

Mulheres grávidas precisam de prevenção ao HIV

Uma apresentação de Renee Heffron, da Universidade de Washington, trouxe mais evidências de que mulheres grávidas e em pós-parto correm maior risco de infecção pelo HIV. Ela e seus colegas analisaram dados de dois estudos com mais de 2.700 casais sorodiscordantes. Eles descobriram que as mulheres que estavam grávidas ou no pós-parto tinham 3 a 4 vezes mais chances de adquirir o HIV. Nesse estudo, acontecerem 82 transmissões de HIV, equivalentes a 1,62% do total, já excluindo as transmissões que não estavam geneticamente ligadas ao parceiro principal. Todos os parceiros principais das mulheres grávidas deste estudo não estavam sob tratamento antirretroviral. As implicações para o cuidado e a prevenção incluem aconselhamento, mais testes, tratamento para parceiros do sexo masculino e opções de prevenção controladas por mulheres, como a PrEP oral.

Cresce o uso de PrEP, mas as disparidades persistem

O acesso à PrEP foi abordado durante todo o programa da CROI, na medida em que mais dados sobre os programas e o uso da PrEP continuam a se acumular. Resultados de São Francisco e Austrália mostraram um aumento significativo no uso da PrEP e na redução de novas infecções, principalmente entre homens que fazem sexo com homens. Entretanto, em ambos os estudos, as disparidades raciais e étnicas no acesso à PrEP continuam praticamente inalteradas. Uma nova análise dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, também apresentada no CROI, descobriu que dois terços dos que poderiam se beneficiar da PrEP são afro-americanos ou latinos e, ainda assim, as prescrições de PrEP para essas populações continuam teimosamente baixas. Lacunas no acesso foram observadas em todos os grupos raciais, mas foram mais severas entre as populações não caucasianas.

Indetectável = Intransmissível

Uma reunião da CROI conhecida por anualmente se concentrar em ciência básica abordou, desta vez, a campanha Indetectável = Intransmissível e o seu papel na redução do estigma. Pela primeira vez, houve uma sessão plenária sobre saúde mental, na qual o apresentador Robert Remien, do Centro de HIV para Estudos Clínicos e Comportamentais, da Universidade de Columbia, pediu mais serviços de saúde mental para atingir as metas de 90-90-90.

Produtos que estão a caminho

A CROI deste ano também incluiu uma apresentação sobre outro anel vaginal sem antirretroviral, projetado, para prevenir a infecção por HIV, HSV-2 e HPV e o antirretroviral de ação prolongada da Merck, MK-8591, para prevenir HIV. Dados de estudos em animais se mostraram favoráveis e ambos os produtos estão sendo considerados para o desenvolvimento clínico.

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O Centro de Referência e Treinamento-DST/AIDS-SP (CRT-DST/AIDS) é uma unidade de referência normativa, de avaliação e de coordenação do Programa Estadual para Prevenção, Controle, Diagnóstico e Tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) no Estado de São Paulo.

A Secretaria de Estado da Saúde, por meio do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids-SP, lança nota técnica “Indetectável igual a Intransmissível”. A nota informa gestores, profissionais da saúde, sociedade civil e população geral, que as pessoas vivendo com HIV/aids com carga viral indetectável há pelo menos seis meses e boa adesão ao tratamento tem um risco insignificante de transmitir o vírus pela via sexual.

Esta afirmação se baseia em recentes estudos com resultados sólidos e conclusivos – HPTN 052, e Partner, de 2016, e Opposites Attract, de 2017 –, os quais têm levado à atualização da mensagem sobre transmissibilidade por parte de autoridades como o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e a Sociedade Internacional de Aids (IAS), da Suíça. Infecções sexualmente transmissíveis (IST) e possíveis pequenos aumentos transitórios na carga viral (conhecidos clinicamente como “blips”) não influenciam a transmissibilidade nestes casos, de acordo com os estudos. Considera-se carga viral indetectável a quantidade de vírus inferior a 40 cópias por ml de sangue.

“Pessoas que vivem com o HIV, se tomarem seus medicamentos e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”

Esta novidade traz impacto positivo na vida das pessoas vivendo com HIV/aids sob vários aspectos. “Pessoas que vivem com o HIV podem sentir-se confiantes de que, se tomarem seus medicamentos adequadamente e tiverem carga viral indetectável, não transmitirão HIV para seus parceiros sexuais”, declara Artur Kalichman, coordenador do Programa Estadual DST/Aids-SP. A notícia traz impacto positivo na adesão ao tratamento e, em especial, as pessoas vivendo com HIV/aids sorodiscordantes que desejam ter filhos. “Será possível também realizar planejamento familiar com mais tranquilidade”, comenta.

“Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem efeitos positivos sobre a sorofobia”

Para Maria Clara Gianna, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP, os profissionais de saúde e de comunicação em saúde devem fornecer orientação atualizada e acurada às pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) sobre o risco de transmissão neste cenário. “Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem potenciais efeitos positivos sobre a sorofobia (estigma) e sorofobia internalizada (autoestigma), direitos sexuais e reprodutivos, testagem, vinculação aos serviços de saúde e adesão ao tratamento”, observa.

As pessoas vivendo com HIV/aids e seus(suas) parceiros(as) devem receber também aconselhamento sobre fatores que influenciam a opção entre o uso deste método de prevenção ao HIV isoladamente ou a sua associação a outros métodos de gerenciamento de risco e de prevenção, como preservativo e uso de profilaxia pós-exposição (PEP) ou profilaxia pré-exposição (PrEP) pelo parceiro HIV-negativo. “Esses fatores incluem acordos de confiança do casal, adesão ao antirretroviral e decisões sobre o gerenciamento de risco para IST e gravidez.

Em qualquer situação, deve ser respeitada a autonomia da pessoa vivendo com HIV/aids e de seu(sua) parceiro(a) e deve ser garantido o acesso a diagnóstico e tratamento de IST, outros métodos de prevenção ao HIV, métodos anticoncepcionais e acompanhamento pré-natal”, comenta Rosa de Alencar, coordenadora adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP. Para as pessoas que, por qualquer razão, não estejam com a carga viral indetectável, deve ser reforçado que o preservativo é um método eficaz de prevenção e que estará em breve disponível a profilaxia pré-exposição (PrEP) para uso pelo parceiro HIV negativo.


*Nota Técnica 02/2017/CRT-PE-DST/AIDS/SES-SP. Informações adicionais: www.crt.saude.sp.gov.br | Disque DST/Aids: 0800 16 25 50

Esta semana, nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, CDC, publicaram um relatório sobre as estratégias de prevenção do HIV para casais sorodiscordantes em que mulheres soronegativas planejam engravidar de parceiros soropositivos.

Neste relatório, o CDC reconhece que desde 1988 surgiram novas informações sobre a prevenção da transmissão do HIV em casais sorodiscordantes. “Uma estratégia é o uso da supressão viral através da terapia antirretroviral para o parceiro do sexo masculino, com relações sexuais sem proteção de preservativos”, diz o texto, antes de ponderar que é melhor que estas relações sexuais sejam “limitadas ao tempo em torno da ovulação, enquanto a parceira está tomando profilaxia pré-exposição” — a PrEP.

“Outra estratégia que pode ser usada em conjunto com a terapia antirretroviral e a PrEP é a coleta e lavagem do esperma do parceiro masculino, para remover as células infectadas pelo HIV, seguido de testes para confirmar a ausência de HIV antes da inseminação intrauterina da parceira ou, antes da fertilização in vitro. Cada método possui um perfil de risco particular, pode conferir vantagens e desvantagens distintas e requer graus distintos de assistência médica. Antes de tentar a concepção, os casais sorodiscordantes podem querer discutir opções de tratamento com um profissional médico experiente, que possa informar sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de procedimento médico, tal como se aplica à situação específica do casal.”

Mais adiante, o CDC afirma que, “considerando que os homens infectados pelo HIV que atualmente estão sob os cuidados de um médico provavelmente já estão recebendo terapia antirretroviral, seus parceiros sexuais podem ou não usar a PrEP”. “Recentes evidências científicas sugerem que estes casais sorodiscordantes que desejam ter seus próprios filhos biológicos podem considerar relações sexuais sem preservativo, cronometradas para coincidir com a ovulação.” Para bom entendedor, o órgão americano está dizendo que o uso da PrEP é opcional para casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral — e que há evidência científica suficiente para amparar a segurança desta escolha.

É diante dessa possibilidade de escolha, entre acrescentar ou não a PrEP para o parceiro soronegativo por cima do tratamento do parceiro soropositivo e sua carga viral indetectável, que o CDC lembra que a “prevenção da transmissão do HIV é otimizada quando o parceiro masculino é suprimido virologicamente pelo tratamento antirretroviral e a parceira está sob PrEP”. (O grifo em otimizada é meu, e não do CDC.) Se você me permite uma piada sobre este assunto: é como se pudéssemos escolher entre uma proteção premium ou standard contra a transmissão do HIV; é como uma extensão opcional da garantia de um produto, que se adquirida oferece mais proteção. E o CDC explica o porquê desta maior proteção ser melhor.

“A relação sexual sem camisinha está associada ao maior risco de transmissão do HIV”, continua o texto, antes de estimar que este risco é de “aproximadamente 1-2 por 1.000 episódios de relação sexual inconstante, baseado em estudos da história natural de casais conduzidos antes da disponibilidade rotineira de exames de carga viral do HIV e da terapia antirretroviral”. Levando em conta os estudos que vieram depois do advento do exame de carga viral e da terapia antirretroviral, o CDC lembra que, “entre os homens em tratamento antirretroviral com carga viral seminal e plasmática indetectáveis, o risco postulado de transmissão para uma parceira durante a relação sexual sem condomínio é baixo (0,16 por 10.000 exposições)”.

Se o risco é baixo, por que um casal sorodiscordante precisaria se preocupar em se proteger mais? Porque“embora alguns estudos sugiram uma redução paralela nas cargas virais do plasma e do sêmen, outras evidências sugerem que as cargas do plasma e do sêmen podem não se correlacionar; homens com cargas virais plasmáticas indetectáveis ​​tiveram vírus isolado em seu sêmen.” Isso quer dizer que, segundo alguns estudos, homens com carga viral indetectável no sangue podem ter HIV detectável no sêmen — um assunto que o Diário de um Jovem Soropositivo já abordou aqui, aqui e aqui. “Como resultado, homens em tratamento antirretroviral com carga viral plasmática indetectável ​​podem ainda oferecer algum risco (embora muito baixo, de 1,2 a cada 100 anos-pessoa) de transmissão do HIV-1 à sua parceira por meio relação sexual sem preservativo”. Ainda segundo o CDC, a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis, inflamação dentro da trato genital e carga viral do parceiro infectado podem influenciar este risco.

A questão, aqui, é que os riscos “baixo” e “muito baixo” podem ser ainda mais reduzidos. “Além da supressão viral com terapia antirretroviral, o risco de transmissão sexual pode ser ainda mais reduzido com o uso de PrEP pelo parceiro não infectado e minimizando a frequência da exposição e limitando a relação sexual ao tempo da ovulação, maximizando, assim, a chance de concepção.”

Sobre a lavagem de esperma de parceiros soropositivos, o texto afirma que a capacidade do HIV de infectar espermatozóides ainda não está clara: “alguns estudos sugerem que o HIV-1 pode infectar espermatozóides, enquanto outros refutam estes achados”. Análises do esperma lavado sugere que 92% a 99% dos espécimes de sêmen não contém nenhum vírus detectável. “Evidências sugerem que os métodos mais recentes de lavagem de esperma reduzem significativamente o risco de transmissão do HIV-1. Aproximadamente 11.500 ciclos de concepção assistida em mulheres sem infecção pelo HIV usando esperma separado do sêmen de seus parceiros infectados pelo HIV resultaram em zero transmissão de HIV para as mulheres.”

O CDC alerta que há relatos de mulheres que se tornam infectadas pelo HIV em algum momento após a fertilização intra-uterina. “No entanto, a evidência sugere que as infecções resultaram de relações sexuais posteriores ao procedimento e sem uso de preservativo com seu parceiro infectado.” Por fim, o órgão americano conclui que “as evidências atuais sugerem que o risco de transmissão de um parceiro masculino infectado pelo HIV para uma parceira sem HIV é baixo, se estratégias de redução de risco adequadas forem implementadas”.

Achou tudo isso muito confuso? Afinal de contas, a terapia antirretroviral com carga viral indetectável é ou não é suficiente para garantir uma relação sexual sem camisinha livre do risco de transmissão do HIV? Ou é preciso acrescentar outras estratégias, como a PrEP ou a inseminação com lavagem de esperma? Se você se perdeu entre os prós e contras apresentados no relatório do CDC, não foi o único.

The Body, um portal de notícias especializado em HIV/aids, publicou um artigo intitulado O tão esperado relatório do CDC sobre as opções de concepção para casais sorodiscordantes é decepcionante e confuso. O autor deste artigo, editor do The Body e ativista JD Davids, que já foi conselheiro do National Institutes of Health e do próprio CDC, se disse “chocado com o que viu” na publicação do CDC. Davids aproveitou o tema para entrevistar Shannon Weber, líder da organização Hive, que desde 1989 oferece aconselhamento sobre gravidez para casais sorodiscordantes na Universidade da Califórnia em São Francisco.

JD Davids — Considerando a eficácia individual de cada estratégia de prevenção, você acha que este nível de múltiplas precauções se justifica?

Shannon Weber — O fato é: o tratamento como prevenção, sozinho, é uma forma altamente efetiva de concepção mais segura. A dosagem diária de PrEP, sozinha, é uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. A inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, sozinhas, são uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. Os casais escolherão diferentes opções de prevenção com base na sua percepção de risco, em fatores individuais de fertilidade e acesso a cuidados de saúde, bem como o seu custo.

A orientação do CDC carece de uma discussão completa sobre o assunto e da citação dos dados valiosos dos estudos Partner e HPTN 052: é consenso científico de que uma pessoa com carga viral indetectável não transmite o HIV. Alguns casais afetados pelo HIV podem exigir tecnologias de reprodução assistida com base em baixa fertilidade (e não exclusivamente por conta do HIV), ou podem escolher tecnologias de reprodução assistida com base em suas próprias percepções de risco ou de questões sociais e familiares (casais do mesmo sexo, maternidade subordinada ou casais de co-parentesco). A inseminação intra-uterina e in vitro são importantes estratégias complementares de concepção mais segura.

Gostaria de fazer referência a uma citação do Dr. Pietro L. Vernazza e Edwin J. Bernard em seu estudo de 2016: O HIV não é transmitido sob terapia totalmente supressiva: a Declaração Suíça, oito anos depois. Eles perguntam: “Será que é ético reter informação dos pacientes devido a  (injustificados) temores de que a epidemia possa piorar em decorrência de informá-los?”

JD — De que maneiras as recomendações do CDC refletem ou não as práticas médicas habituais?

SW — Além de nem sempre ser um método de escolha de um indivíduo ou de um casal, as tecnologias de reprodução assistida, infelizmente, não são amplamente oferecidas — e, quando são, costumam ser caras. Essas duas grandes barreiras tornam as tecnologias de reprodução assistida basicamente indisponíveis para muitos casais, se não a maioria dos casais, afetados pelo HIV.

A Hive começou a oferecer a PrEP às mulheres gravidas ou prestes à engravidar em 2010. O tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) também é um método de concepção mais seguro e favorável entre os pacientes com HIV. O blog da Hive traz histórias de homens e mulheres americanos afetados pelo HIV, contando suas histórias de concepção mais seguras. Entre as histórias de amor de PrEP e TasP, há também histórias sobre o uso de esperma de dadores e acordos de co-parentalidade.

Eu vejo um movimento crescente de capacitação dos profissionais de saúde no campo da concepção mais segura, utilizando um modelo compartilhado de tomada de decisão, a fim de permitir que indivíduos ou casais selecionem o método adequado para eles naquele momento de suas vidas.

JD — Este relatório do CDC vai além das recomendações já existentes?

SW — Fiquei feliz em ver o CDC atualizar sua recomendação de 1990 no que diz respeito à lavagem de esperma e métodos de reprodução assistida para casais sorodiscordantes. Este é um grande passo para as pessoas que são afetadas pelo HIV e que experimentam problemas de fertilidade, incluindo casais do mesmo sexo, pais solteiros por escolha ou maternidade subordinada e pessoas trans. Esta mudança tornará mais acessíveis os tratamentos de fertilidade necessários.

Porém, a falta de informações e orientações claras sobre TasP e PrEP como opções autônomas, seja para homens ou mulheres com ou sem HIV, é decepcionante. No texto do CDC, a adição da PrEP junto às tecnologias de reprodução assistida é confusa.

JD — O que os profissionais de saúde devem saber sobre as necessidades, desejos e desafios na concepção e gravidez para casais sorodiscordantes?

SW — Os casais afetados pelo HIV desejam engravidar aproximadamente na mesma proporção que a população em geral. Se você é um profissional de saúde que trabalha com HIV, pergunte a todos os seus pacientes, independentemente da identidade de gênero e orientação sexual: “Você pensa em ter um bebê no próximo ano?”

Cinquenta por cento das gravidezes da população em geral dos Estados Unidos não são planejadas. Esta taxa é maior entre as pessoas afetadas pelo HIV. Considere uma conversa sobre concepção mais segura como um presente: a chance de apoiar alguém a planejar sua gravidez, reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Você não precisa saber todas as respostas: basta indicar o caminho. Você pode fazer referências para outros profissionais de saúde reprodutiva ou a recursos on-line que tenham informações sobre o assunto. Com os avanços na prevenção biomédica, com a TasP e a PrEP), a conversa sobre uma concepção mais segura é uma conversa sobre possibilidade e esperança.

É como se a conversa sobre o sexo sem camisinha entre casais sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável, trouxesse algum medo e receio de algo possa falhar — mesmo depois de extensos, contínuos e icontáveis estudos sobre o risco de transmissão do HIV nessas condições, como o Partner e HPTN 052. A pergunta que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC, parecem continuar a nos lembrar é: diante do HIV, não é o melhor prevenir ao máximo? A resposta para essa pergunta, incluindo a consideração dos limites entre o que é máximo e que é excessivo, cabe ao leitor responder.


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

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GNT

Nesse episódio do Boas-Vindas, vamos conhecer histórias de casais que encararam de frente as reviravoltas que surgiram. Vitor nunca colocou seu amor por Bruna em questão. Foi com essa certeza, que ele recebeu a notícia de que ela tinha sido diagnosticada com HIV. Para eles, isso não os impedia de sonhar com uma gravidez, preparando-se com todo cuidado para a chegada de Benício. Júnior encarou seus primeiros obstáculos ainda na barriga de sua mãe. O pai, caminhoneiro, sofreu um acidente que lhe tirou a vida. Agora, ao lado de Deborah, se viu surpreendido pela vinda inesperada de Alice, embarcando na paternidade com apenas seis meses de namoro e quase revendo o que aconteceu com seu pai: com Deborah grávida da menina, ele e a irmã sofreram um grave acidente de moto e Júnior só pensava em conseguir ver a filha nascer.

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Episódio 9 de Boas Vindas (Foto: GNT)
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Perdeu algum episódio? Assista quando quiser no Now ou no GNT Play.

Sexta-feira, 22:30h

Sábado, 07:00h

Domingo, 11:00h

Segunda-feira, 08:00h

Terça-feira 18:00h

Quarta-feira, 15:00h


Think-Progress-Logo

Cinco anos depois de seus direitos terem sido alegadamente violados por um confiável profissional de saúde, Harriet, uma ugandense soropositiva que pediu para que seu nome real não fosse usado, ainda não consegue passar perto do hospital onde o abuso ocorreu. Ela tenta não pensar sobre a traição e, desde que descobriu a aterrorizante verdade, não ficou cara-a-cara com o médico responsável por seu caso. Contudo, a imagem do médico estará para sempre enraizada na memória de Harriet.

“Eu nunca seria capaz de dar à luz novamente.”

A mulher de 33 anos descobriu que tinha sido esterilizada seis meses após o ocorrido — quando voltou para o local onde tinha dado à luz por cesariana e procurou tratamento para um sangramento. “A parteira me disse rapidamente que eu tinha sido submetida à uma laqueadura, depois de ter dado à luz, porque eu já tinha cinco filhos e eu era soropositiva”, disse Harriet. “Ela me explicou que eu nunca seria capaz de dar à luz novamente. Em seguida, foi embora. Eu senti raiva, porque fizeram isso sem o meu consentimento.”

Infelizmente, a história de Harriet não é a única. Um relatório de 2013 feito pelo Fórum Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids em Uganda descobriu que pelo menos 11% das mulheres que vivem com HIV/aids foram esterilizadas à força. Um relatório de 2015 da ONG International Community of Women Living with HIV Eastern Africa (ICWEA), enfocando essa assunto, revelou que a esterilização forçada e a coerção — que inclui mulheres recebendo dinheiro, desinformação ou mesmo sendo intimidadas por profissionais de saúde — continua na país.

O estudo, que olhou para mulheres soropositivas entre 15 e 49 anos em nove distritos em todo o país, descobriu que 72 das 744 mulheres estudadas relataram ter sido submetidas à força e coagidas à esterilização, e 20 delas foram pressionadas a seguir com a esterilização em clínicas médicas e hospitais. O estudo também descobriu que três jovens mulheres foram forçadas por suas famílias a abortar, um procedimento muitas vezes inseguro no país.

“Há certo silêncio em torno desse problema.”

“Acho que pode haver muito mais”, disse Dorothy Namutamba, Gerente de Programas da ICWEA, sobre o número de mulheres que são vítimas de esterilização forçada. “Há certo silêncio em torno desse problema”, disse ela, explicando que muitas vítimas não contam às suas famílias, em virtude da crença que existe entre muitos ugandenses de que as mulheres soropositivas não devem ter filhos, bem como por conta do estigma contra aquelas que não podem ter filhos.

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‘Acho que devemos cortar suas trompas. Duas [crianças] é suficiente.’

Quase todos os casos de esterilizações forçadas relatadas no estudo (mais de 95%) ocorreram quando as mulheres foram submetidas à uma cesariana, como Harriet. “Uma mãe de dois filhos disse certa vez escutou: ‘Esta é a última vez que você vem aqui. Acho que devemos cortar suas trompas. Duas [crianças] é suficiente'”, contou Namutamba. “É chocante que tais decisões sejam tomadas quando uma mulher é tão vulnerável.”

Outros casos alarmantes descobertos pela ICWEA incluem uma mulher que supostamente teve seu útero removido por agentes de saúde sem o seu consentimento e mulheres cujos familiares tinham conspirado com os médicos e consentiram à esterilização em seu nome.

Os efeitos das violações nas mulheres variam de psicossocial — maridos que abandonam mulheres e seus filhos — à diminuição do desejo sexual, além de consequências financeiras, quando as mulheres abandonadas são deixadas como chefes de família ou desempregadas devido à doença.

“O fato de não haver mais solução é muito doloroso para elas.”

Como Harriet, muitas mulheres só descobriram que tinham sido submetidas à esterilizaçãoanos mais tarde, depois de não conseguir conceber. “O fato de não haver mais solução é muito doloroso para elas”, disse Namutamba, explicando que os métodos de gravidez alternativos, como a fertilização in vitro são “extremamente caros” em Uganda. “Algumas vieram me perguntar pessoalmente: ‘como faço para religar minhas trompas?'”

Antes elogiada por outros países africanos como um modelo na luta contra o HIV/aids, a prevalência de HIV em Uganda aumentou de 6,4% em 2004 para 7,3% em 2012, de acordo com o Inquérito de Indicadores de Aids em Uganda de 2011. Mulheres entre 15 e 24 anos de idade são mais susceptíveis de serem soropositivas do que os homens, com taxas de prevalência em 4,2%, em comparação com 2,4% para os homens.

Essa ascensão provavelmente agravou a questão da esterilização forçada. No vizinho, Quênia, quatro mulheres soropositivas que foram esterilizadas à força processaram o governo, bem como a ONG Médicos Sem Fronteiras e a Marie Stopes International, as quais elas afirmam terem as encaminhado para os hospitais estaduais onde as esterilizações ocorreram, entre 2005 e 2010. Algumas mulheres foram alegadamente disseram não concordar com as operações e, por isso, não se qualificariam nas exigências para recebimento de alimentos e de leite para seus filhos. A petição estava no tribunal no mês passado e foi adiado até junho. Uma segunda petição separada, envolvendo uma mulher que processou uma maternidade depois de ter sido submetida à laqueação de trompas bilateral sem o seu consentimento, há uma década, deve voltar ao tribunal na terça-feira.

Em Uganda, o “o motivo número um para as esterilizações são as atitudes dos profissionais de saúde no sentido de escolhas de saúde reprodutiva das mulheres vivendo com HIV”, disse Namutamba. Muitos profissionais de saúde em Uganda negam que a esterilização forçada está acontecendo. “Nós não dizemos: ‘não engravide'”, disse o ministro da saúde Elioda Tumwesigye. “Se você ficar grávida, damos-lhe o tratamento”, disse ele, acrescentando que, na política do governo, era “claro” não haver discriminação no planejamento familiar das mulheres que vivem com HIV/aids.

Mas talvez a política de governo não seja suficientemente clara — como visto no caso de Harriet. O marido de Harriet, um mecânico com quem ela teve quatro filhos, o primeiro quando tinha 14 anos, faleceu de HIV/aids alguns anos mais tarde. Com uma família para sustentar e seus pais renegando-a por conta do seu status positivo para o HIV, Harriet decidiu aceitar a sugestão de um amigo e de sua irmã, que estavam se prostituindo e que sugeriram à viúva fazer o mesmo. Harriet disse que “não tinha outra alternativa.”

“Ela tinha o direito de ter opções e de receber informações adequadas sobre planejamento familiar”

“Às vezes eu recebia clientes que queriam sexo desprotegido e eles pagavam um monte de dinheiro, então eu fazia sem preservativos”, disse ela. Quando ficou grávida de seu quinto filho, com um cliente, em 2007, Harriet foi para o tratamento pré-natal e descobriu que era soropositiva. Ela recebeu aconselhamento no hospital sobre seu status, juntamente com o apoio da ICWEA, mas não recebeu informação adequada do hospital sobre o planejamento familiar. “Ela tinha o direito de ter opções e de receber informações adequadas sobre planejamento familiar, e poderia ter sido capaz de fazer uma escolha informada”, disse Namutamba.

Até hoje, Harriet ainda não recebeu um pedido de desculpas do hospital. “Mesmo se eles tivessem dito desculpas, isso não teria mudado nada”, disse ela. Por enquanto, as vitórias judiciais por mulheres que foram esterilizadas à força na África do Sul e na Namíbia em 2014 oferecem um vislumbre de esperança para Harriet e outras como ela de que as coisas vão mudar.

Nyasha Chingore-Munazvo, um advogado de Joanesburgo que trabalhou no processo judicial na Namíbia, acredita que a vitória pode definir um “precedente” para outros países africanos, apesar do julgamento não reconhecer que as mulheres foram esterilizadas por causa de seu status positivo para o HIV. Tabitha Griffiths Saoyo, gerente do Programa de Saúde Sexual e Reprodutiva e Direitos na Rede de Questões Éticas e Legais do Quênia, que lançou as duas petições quenianas, diz a que ONG espera vereditos sobre os casos até o final do ano. Ainda assim, ela acha que, qualquer que seja o veredito, a defesa dentro do tribunal “quebrou o silêncio sobre a capacidade das mulheres soropositivas de ter crianças e viver vidas igualmente significativas, sem o estigma que muitas vezes é associado.”

Em Uganda, o financiamento para uma ação legal é um problema e pode demorar, mas há uma coisa que Harriet enquanto isso. “Eu quero que outras pessoas saibam que isso está acontecendo”, disse ela.

Por Amy Fallon para o Think Progress em 3 de maio de 2016


nm-logo-3Um estudo feito em quatro países da África, publicado no The Lancet, mostra que administrar uma fórmula líquida de medicamentos para o HIV em bebês com até 12 meses, durante a fase de amamentação com as suas mães soropositivas, é altamente eficaz em protegê-los da infecção, incluindo no período de 6 a 12 meses após o nascimento, o qual não tinha sido analisado em pesquisas anteriores. O estudo é pelo professor Philippe Van de Perre, do Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), em  Montpellier, França, e seus colegas.

Estratégias para prevenir a transmissão vertical do HIV-1 pós-parto na África, incluindo proteger diretamente as crianças através de profilaxia com formulações pediátricas especiais de medicamentos para o HIV, nunca haviam sido avaliadas depois de 6 meses de amamentação, apesar da amamentação ser recomendada até 12 meses após nascimento. Neste novo estudo, os autores tinham como objetivo comparar a eficácia e a segurança da profilaxia infantil com dois regimes de drogas (Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir) para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 em até 50 semanas de amamentação.

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Os autores fizeram um estudo randomizado controlado em quatro locais em Burkina Faso, África do Sul, Uganda e Zâmbia, em crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV que ainda não eram elegíveis para a terapia antirretroviral, segundo as diretrizes que existiam quando o estudo começou (no entanto, hoje, a OMS aconselha que todas as pessoas diagnosticadas com HIV começem imediatamente o tratamento, independentemente da contagem de CD4).

Nesse estudo, bebês soronegativos com até 7 dias de idade foram randomizados para receber Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir (formulações líquidas pediátricas, duas vezes por dia) até 1 semana após a interrupção total da amamentação ou na visita final, na semana 50. Entre novembro de 2009 e maio de 2012, 1.273 crianças foram inscritas no estudo e 1.236 foram analisadas; 615 atribuídas a Lopinavir/Ritonavir e 621 atribuídas a Lamivudina. Um total de 17 infecções pelo HIV foram diagnosticadas no período do estudo (oito no grupo Lopinavir/Ritonavir e nove do grupo Lamivudina), resultando em taxas cumulativas de infecção pelo HIV-1 de 1,4% e 1,5%, respectivamente, e o que significa que as taxas de infecção não diferiram entre os dois regimes de medicamentos. Eventos adversos clínicos e biológicos graves não diferiram entre os grupos. Os autores disseram:

“Fundamentalmente, cerca de metade das infecções pós-parto do HIV-1 em ambos os grupos ocorreram após 6 meses de amamentação, enquanto a exposição do HIV foi muito reduzida durante este período por causa da alimentação mista (diminuindo a ingestão de leite) e algumas mulheres que pararam de amamentar antes de 50 semanas. Este achado justifica a extensão da profilaxia prépexposição (PrEP infantil) até o final da exposição ao HIV e a necessidade de informar as mães sobre o risco persistente de transmissão durante a amamentação, para evitar a interrupção do tratamento de seus bebês muito cedo.”

Uma análise posterior dos dados sugeriu que a maioria das infecções pelo HIV nos bebês dos dois grupos ocorreu por causa da falta de adesão aos medicamentos do estudo, em vez de uma falha do medicamento para proteger o bebê. Os autores disseram:

“Portanto, a adesão ao medicamento continua a ser um fator essencial para o sucesso da PrEP infantil. Mais pesquisas são necessárias para formulações pediátricas orais mais palatáveis e drogas injetáveis de ação prolongada.”

Os dados mostraram que quando a droga foi tomada corretamente, as taxas de infecção pelo HIV caíram para 0,2% para o grupo Lopinavir/Ritonavir e 0,8% no grupo Lamivudina, novamente sem uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os autores concluem:

 “A PrEP infantil provou ser uma alternativa eficaz e segura para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 para as mães que não estão prontas ou preparadas para começar a terapia antirretroviral a longo prazo. Além disso, a adição da PrEP infantil em bebês amamentados cujas mães estão a tomando antirretrovirais é uma estratégia que deve ser avaliada — ao nível da população, em países onde o tratamento materno não pode ser implementado de maneira universal, tal como recomendado pela OMS. Nessas situações, a PrEP infantil, seja com Lopinavir/Ritonavir, Lamivudina ou Nevirapina durante toda a duração do aleitamento materno também é aconselhável.”

O professor Hoosen Coovadia, especialista em em saúde maternal, do adolescente e da criança na Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatersrand, em Durban, África do Sul e a Dra. Dhayendre Moodley, do Center for the Aids Programme of Research na África do Sul e da Women’s Health and HIV Research Unit da Universidade de KwaZulu Natal, em Durban, África do Sul, dizem que os dados deste estudo mostram que “a profilaxia infantil diminui substancialmente o risco de transmissão do HIV durante e a amamentação, funciona em uma escala maior do que estudada anteriormente e é eficaz e segura.”

Em 20 de novembro de 2015 pelo News Medical