Dez meses de supressão viral

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Foi divulgada na CROI 2017, a Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, no mês passado, em Seattle, mais um caso de prolongada remissão viral. Depois de um transplante de medula óssea para tratar um câncer, um paciente soropositivo ficou quase 10 meses — mais tempo do que os chamados “Pacientes de Boston” — sem carga viral detectável, mesmo após interromper a terapia antirretroviral. Apesar de sua carga viral ter voltado depois disso, seus reservatórios de HIV parecem ter sido reduzidos, conforme relata o Aidsmap.

O caso foi apresentado por Nathan Cummins, da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, e seus colegas. O paciente que recebeu este transplante foi um homem de 55 anos de idade, diagnosticado com HIV em 1990 e que começou a terapia antirretroviral em 1999 com uma contagem de CD4 de 300 células/mm³. Ele interrompeu o tratamento antirretroviral entre 2004 e 2009 por conta própria e, em seguida, reiniciou o tratamento com Ritonavir, Atazanavir, Tenofovir e Emtricitabina.

Em abril de 2013, foi diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda de células B. Em antecipação à quimioterapia, seu regime de antirretrovirais foi mudado para Raltegravir, Etravirina, Tenofovir e Emtricitabina. Em outubro de 2013, para tratar a leucemia, ele fez uma ablação de intensidade reduzida do sistema imune, seguida de um transplante de células-tronco de um doador com CCR5. Na altura do transplante, o homem tinha uma carga viral de HIV de 25 cópias/ml e uma contagem de CD4 de 288 células/mm³. Ele então seguiu em tratamento sem interrupção. Após o transplante, desenvolveu infecções oportunistas (septicemia por E. coli e pneumonia) e doença do enxerto contra hospedeiro — uma condição típica de transplantes de medula óssea em que as células T do doador atacam as células e tecidos do organismo receptor.

O homem continuou em tratamento antirretroviral por mais de dois anos após o transplante, com níveis detectáveis de carga viral plasmática. O DNA do HIV nas suas células sanguíneas ficou indetectável 56º dia e os procedimentos repetidos de leucaférese mostraram reduções significativas no tamanho do reservatório de RNA e DNA do HIV. Além disso, seus níveis de anticorpos contra o HIV diminuíram, indicado em bandas de Western blot mais fracas.

Depois de manter níveis de HIV tão baixos durante um período prolongado, o homem foi submetido a uma cuidadosa interrupção do tratamento antirretroviral. Os seus níveis plasmáticos de RNA do HIV foram testados a cada duas semanas durante as primeiras 12 semanas de interrupção do tratamento e, depois, a cada quatro semanas. No 288º dia — 9,6 meses após interromper os antirretrovirais — verificou-se que ele tinha uma baixa taxa de recuperação viral, com 60 cópias/ml. Sua carga viral depois aumentou para 1640 cópias/ml no 293º dia, exigindo que ele reiniciasse o tratamento contra o HIV. O homem não tinha evidência de resistência aos medicamentos e sua carga viral voltou a ser suprimida em um mês.

Timothy Ray Brown
Timothy Ray Brown

Até hoje, a única pessoa que parece ter sido curada do HIV foi Timothy Ray Brown, o “Paciente de Berlim”, com quem me encontrei no ano passado. Assim como o paciente relatado na CROI 2017, Timothy também interrompeu a terapia antirretroviral depois de receber dois transplantes de medula óssea para tratar uma leucemia. Há dez anos ele não tem vírus detectável. Porém, diferentemente deste último paciente, um dos transplantes que Timothy recebeu veio de um doador com uma dupla mutação CCR5-delta-32, o que significa as células CD4 do doador não tinham os receptores CCR5, a porta de entrada mais comum que o HIV usa para entrar nas células T. Os cientistas ainda não sabem, porém, se a remissão de Timothy é atribuível à mutação CCR5 do doador, à forte quimioterapia que ele recebeu para matar células sanguíneas cancerígenas, à uma forte reação de enxerto versus hospedeiro ou aos múltiplos fatores.

Drogas com antirretrovirais


Por Roger Pebody em 24 de agosto de 2015 para o Aidsmap

Aidsmap

Os dois medicamentos envolvidos no tratamento do HIV que têm mais chances de apresentar interação com drogas recreativas e estimulantes sexuais não têm diretamente efeito anti-HIV: são os medicamentos de reforço, usados para impulsionar os antirretrovirais — Ritonavir e Cobicistat. [Segundo o Dr. Esper Kallás, professor associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP, os medicamentos de reforço inibem a enzima do sistema citocromo P450, ou CYP3A4, e podem aumentar o nível de toxicidade com outras drogas.]

O Cobicistat é um dos componentes do Stribild (com Elvitegravir, Tenofovir e Emtricitabina), Darunavir e Atazanavir. Em geral, o Ritonavir é prescrito junto com inibidores de protease. É parte do Kaletra, junto com Lopinavir, e do tratamento para hepatite C, Viekira Pak.

As chances de interação entre os medicamentos de ação direta anti-HIV com drogas recreativas também pode potencialmente existir, mas não é objeto de tanta preocupação, se comparado aos medicamentos de reforço. Além disso, nem todas as drogas têm interações com medicamentos anti-HIV.

De acordo com os autores de uma revisão especializada, publicada na edição de 24 da agosto do jornal Aids, os médicos precisam estar atentos aos detalhes desta informação, para que possam dar recomendações úteis aos seus pacientes. Muitos indivíduos continuarão a usar drogas recreativas apesar de recomendações médicas contrárias e, em casos como este, os médicos deveriam considerar a troca do tratamento antirretroviral nestes pacientes, para regimes com menor disco de interação com drogas, de acordo com os autores.

Sobre interações com drogas

Mephedrone

Quando uma droga é tomada junto com outra, sua interação pode aumentar ou diminuir a eficácia e/ou os efeitos colaterais de uma delas ou de ambas as drogas. Isso acontece tanto com drogas lícitas, prescritas por um médico, como com ilícitas, as drogas recreativas. No entanto, existem menos pesquisas sobre interações com drogas ilícitas.

Crystal Meth

Há muito tempo existe preocupação sobre a interação entre antirretrovirais e drogas recreativas. Entretanto, recentemente foram introduzidos novos medicamentos, como o Cobicistat — e, nesse último período, o padrão de uso de drogas recreativas entre homens gays que vivem com HIV no Reino Unido também mudou. Metanfetamina e mefedrona são agora muito mais populares do que no passado e cada vez mais usadas em contexto sexual, dentro das casas dos usuários. Isso pode envolver o uso de diversas substâncias ao mesmo tempo e, muitas vezes, por um longo período de tempo. Além disso, muitos homens agora injetam as drogas recreativas, aumentando rapidamente sua concentração na corrente sanguínea e, assim, aumentando também o potencial para efeitos adversos.

“Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV.”

Um grupo de pesquisadores, que incluiu médicos, farmacologistas, um farmacêutico e um especialista em drogas, conduziu uma revisão da literatura e reuniu opiniões de especialistas, a fim de fornecer um sumário atualizado a respeito das evidências sobre interações com drogas. Ao invés de cobrir todas as interações teoricamente possíveis, eles preferiam que sua revisão fosse prática e pudesse guiar os médicos diante das interações que, em sua próprias palavras, “são mais importantes”. O foco está nas drogas usadas em festas, comumente tomadas por homens gays que vivem com HIV no Reino Unido. “Dados sobre a interação entre o uso de drogas e antirretrovirais são escassos, mas o conhecimento sobre as implicações potenciais destas interações pode ser de grande importância para aqueles que cuidam de pacientes com HIV”, afirmam os pesquisadores.

Ritonavir e Cobicistat

A mensagem mais importante para ser aprendida desta revisão é que os dois medicamentos prescritos que são os mais propensos a resultar em interações prejudiciais com drogas recreativas são o Ritonavir e o Cobicistat.

Ambos são agentes de reforço, tomados para aumentar os níveis de outros medicamentos antirretrovirais. Adicionar uma pequena dose de um destes agentes em um medicamento, faz com que o fígado decomponha a droga mais lentamente, o que quer dizer que ela permanece no organismo por um período de tempo maior ou em quantidade maior. Sem o agente de reforço, a dose prescrita do medicamento principal seria ineficaz.

Em geral, os agentes de reforço são mais usados em conjunto com os inibidores de protease, como o Lopinavir (parte do Kaletra), Darunavir, Atazanavir, Fosamprenavir e Tipranavir, mas também com o inibidores de integrase Elvitegravir (parte do Stribild) e de drogas para o tratamento da hepatite C, como Ombitasvir and Pariteprevir, parte do Viekira Pak.

O mecanismo de reforço também afeta algumas drogas recreativas. O Ritonavir e o Cobicistat são metabolizados por enzimas do fígado conhecidas como CYP2D6 e CYP3A4. Várias drogas recreativas são metabolizadas por estas mesmas enzimas, o que pode potencialmente resultar em interações. Os agentes de reforço fazem com o fígado processe as drogas recreativas mais lentamente, o que faz com que a droga recreativa permaneça no corpo por mais tempo ou em concentrações mais altas. Algumas vezes, isso pode resultar em efeitos colaterais severos ou overdose.

Drogas recreativas preocupantes

Várias drogas recreativas são metabolizadas pelas enzimas CYP2D6 ou CYP3A4, as mesmas enzimas que metabolizam o Ritonavir e o Cobicistat. São elas:

ecstasy

  • Metanfetamina (também conhecida como “cristal”)
  • MDMA (ecstasy, bala)
  • Mefedrona (miau-miau, MC)
  • Ketamina (K, vitamina K, special K)
  • Drogas para disfunção erétil (Viagra, Cialis, Levitra)
  • Benzodiazepinas (Rivotril, Diazepan, Lexotan, Frontal e outros)

Os autores julgam que o potencial para interações com as primeiras três drogas listadas é “moderado”, enquanto das três últimas é “alto”. As drogas para disfunção erétil e Benzodiazepinas podem ser prescritas com segurança por um médico, mas, quando obtidas através de canais informais, os autores afirmam que não existe controle na dosagem e, nesse caso, as doses altas não serão acompanhadas de monitoramento dos efeitos colaterais.

Com cada droga recreativa, a interação com Ritonavir e o Cobicistat pode aumentar a intensidade do efeito da droga ilícita, muitas vezes para níveis desagradáveis e perigosos. Há casos reportados de morte de pessoas em decorrência da interação entre metanfetamina e Ritonavir e de MDMA e Ritonavir. Autópsias mostraram que o nível das drogas recreativas no sangue destes indivíduos estava muito acima do que seria normalmente esperado. Há também casos reportados de efeitos colaterais agudos e graves em pessoas que usaram Ketamina e Ritonavir. Os autores reconhecem que somente poucos destes casos foram documentados.

GHB

Overdoses em decorrência de drogas para disfunção erétil são perigosas para o coração. Uma overdose de Benzodiazepina pode resultar em desmaios ou redução perigosa da respiração. Em relação ao GHB (ácido gama-hidroxibutírico) e GBL (ácido gama-butirolactona), os autores dizem que os riscos de interação são “desconhecidos”.

Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa e drogas recreativas

Uma interação particular entre antirretrovirais e drogas recreativas pode acontecer no caso de medicamentos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa com drogas recreativas, uma vez que estes medicamentos são metabolizados de maneira diferente. A interação pode resultar em uma quantidade da droga recreativa menor do que o que seria normalmente esperado.

cocaina

Isso se aplica ao Efavirenz, Neviparina e Etravirina — exceto com Rilpivirina, a qual acredita-se que não interaja com drogas recreativas. A interação pode ocorrer com cocaína, ketamina, e medicamentos para disfunção erétil.

Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa fazem com que o fígado processe as drogas ilícitas de maneira mais rápida, o que quer dizer que a droga fica no organismo em menor quantidade ou por menos tempo. Embora possa parecer que isso seja menos prejudicial, os autores advertem que, se as drogas não atingem o efeito desejado, muitos usuários costumam aumentar a dosagem ou utilizá-las através de injeção, o que traz riscos imprevisíveis.

Medicamentos sem interações significativas

maconha

O potencial de interações com diversas outras substâncias e drogas recreativas é considerado baixo pelos autores. Isso inclui álcool, maconha, poppers, heroína e outros opióides.

Da mesma forma, acredita-se que outros medicamentos antirretrovirais não apresentem problemas com interações. São estes:

  • Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Rilpivirina, um não nucleosídeos da transcriptase reversa
  • Raltegravir e Dolutegravir, ambos inibidores da integrase
  • Maraviroc, um inibidor do CCR5

Recomendações

“Médicos devem ser proativos em solicitar o histórico de uso de drogas de seus pacientes e oferecer aconselhamento a respeito de sua toxicidade, efeitos adversos comuns decorrentes do uso de drogas e sobre o as possíveis interações entre as drogas com os antirretrovirais, a fim de evitar sobredosagem ou toxicidade fatal”, concluem os pesquisadores.

“Entretanto, mesmo sob o melhor aconselhamento, muitos pacientes persistem no uso de drogas. Nesses casos, a troca da combinação da terapia antirretroviral para uma com menor propensão a interação com drogas deve ser considerada.”


Referências:
Bracchi M et al. Increasing use of ‘party drugs’ in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patient safety. AIDS 29: 1585-1592, 2015.
The University of Liverpool’s HIV Drug Interactions website publishes a table summarising the interactions between antiretrovirals and recreational drugs.