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Desde o início da epidemia de HIV/aids, há especulações a respeito da razão da doença ter se espalhado muito mais na África do que em outros países do mundo. Agora, cientistas do Centro Alemão de Pesquisas sobre Infecção, pela primeira vez, confirmaram uma razão para isso: em um estudo de coorte realizado na Tanzânia, descobriram que a infecção pelo nemátodo filarial Wuchereria bancrofti aumenta o risco de infecção pelo HIV em duas a três vezes. O estudo foi recentemente publicado no Lancet. “Os adolescentes e adultos jovens são particularmente mais afetados: eles apresentam um aumento de aproximadamente três vezes do risco de infecção pelo HIV quando já infectados pelo Wuchereria bancrofti”, explica o Dr. Inge Kroidl, do Departamento de Doenças Infecciosas e Medicina Tropical do Centro Médico da Universidade de Munique (LMU). Os pesquisadores conduziram este estudo de coorte ao longo de 5 anos, juntamente com cientistas do Hospital Universitário de Bonn, assim como com instituições parceiras africanas na Tanzânia.

Infecções com o verme Wuchereria bancrofti causam filariose linfática. Para ver: a prole worms. Créditos: Achim Hoerauf/Uniklinik Bonn
Infecções peloo verme Wuchereria bancrofti causam filariose linfática. Nesta foto: a prole dos vermes. Créditos: Achim Hoerauf/Uniklinik Bonn

 

Wuchereria bancrofti: um verme que causa graves consequências

Infecções com a lombriga filiforme Wuchereria bancrofti causam filariose linfática, uma doença dos vasos linfáticos que, na pior das hipóteses, leva à elefantíase. Imagens de membros deformados parecidos com os elefantes não são incomuns nestas regiões endêmicas da África. As combinações de medicamentos usados para tratar essas infecções nas comunidades africanas só são eficazes contra microfilárias, uma prole vermes que entra na corrente sanguínea e de lá são transmitidos por mais vetores, mosquitos. Em contraste, os vermes adultos frequentemente residem no sistema linfático dos hospedeiros e podem sobreviver durante muitos anos. Infecções por lombriga filiforme nos participantes do estudo publicado no Lancet foram diagnosticados através de um teste de antígeno filarial.

 

Estudo confirma ligação entre a infecção filarial e o risco de infecção pelo HIV

Este estudo foi desenhado para identificar fatores de risco para a infecção pelo HIV na população comum do sudoeste da Tanzânia. Um subgrupo de 1.055 pessoas foi posteriormente testado para infecção por lombriga filiforme (filariose). Ao longo do período de estudo, foram descritos um total de 32 novas infecções pelo HIV. Pessoas com filariose, em comparação com aqueles que não têm filariose, apresentaram um risco aumentado 3,2 vezes maior de infecção pelo HIV, na faixa etária de 14 a 25 anos de idade, e um risco aumentado em 2,4 vezes, no grupo etário de 25 a 45 anos. Aqueles com mais de 45 anos mostraram um risco aumentado em 1,2 vez.

“Agora, depois desta teoria antiga ter sido confirmada, o trabalho é está apenas começando”, explica o Prof. Michael Hoelscher, diretor do Instituto Tropical em Munique e quem começou os estudos de coorte, em 2006. Outros estudos estão sendo planejados em conjunto com pesquisadores do Hospital Universitário de Bonn. “O que é importante agora é encontrar terapias que também eliminem rapidamente os vermes W. bancrofti adutos”, enfatiza o Prof. Achim Hoerauf, cuja carreira tem girado em torno de pesquisa sobre filariose e que se esforça para desenvolver novos medicamentos para tratar estes vermes.

“Os resultados deste estudo são interessantes, também do ponto de vista imunológico. Eles podem nos ajudar a compreender melhor os fatores que facilitam a infecção e, consequentemente, ajudar a encontrar abordagens preventivas e terapêuticas”, diz o professor Hans-Georg Kraeusslich, Director de Virologia na Universidade de Heidelberg e coordenador da área de pesquisa DZIF “HIV”.

 

Financiamento da pesquisa de longo prazo na África

O financiamento da Comissão Europeia tem tornado possíveis esses estudos. Há dez anos, juntamente com o Ministério da Saúde da Tanzânia, a Comissão Europeia iniciou reforços no potencial de pesquisa do sistema de saúde da Tanzânia. O Ministério Federal da Educação e Pesquisa (BMBF) também contribuiu para esta evolução, dedicando-se a reforçar ainda mais a pesquisa em saúde na África, em 2011. Entre outras coisas, cinco redes de pesquisa para inovação em saúde na África subsaariana têm um orçamento total de financiamento de cerca de € 50.000.000 a partir deste ano. TAKE-OFF, uma das cinco redes, é dedicada à pesquisa de filariose. Nesta rede, o Prof. Hoerauf e o Dr. Kroidl vão continuar a sua pesquisa na luta contra a filariose, com colaboradores em três países africanos. Klaus Rudischhauser, diretor-geral adjunto da Direção Geral para a Cooperação e Desenvolvimento Internacional compartilhou seu entusiasmo: “Este sucesso demonstrou claramente como o financiamento a longo prazo pode contribuir para o desenvolvimento de novas intervenções para doenças graves, como o HIV.”

Por German Center for Infection Research em em 3 de agosto de 2016 para EurekAlert!

Referência: Kroidl I, Saathof E, Maganga L, et al. Effect of Wuchereria bancrofti infection on HIV incidence in southwest Tanzania: a prospective cohort study. Lancet 2016; published online August 2, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31252-1
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box turtle bulletin

Desde os primeiros dias da epidemia de aids, a resposta americana contra a doença mortal era cronicamente lenta e lamentavelmente subfinanciada. Grande parte da resistência ao aumento do financiamento vinha de uma hostilidade declarada a dois principais grupos de risco: homens homossexuais e usuários de drogas injetáveis. Se havia qualquer simpatia em relação aos doentes, esta era reservada quase exclusivamente aos hemofílicos, infectados por produtos derivados de sangue contaminado. Eles eram considerados as únicas vítimas “inocentes” da doença, sendo o adolescente Ryan White, do estado de Indiana, seu símbolo mais proeminente. Em 1990, o primeiro tratamentos mais significativo, o AZT, se tornou disponível (em 19 de março), mas seu custo de US$ 10.000 por ano (mais de US$ 21.000 em valores atuais) mantinham-no fora do alcance de quase todos, a não ser dos pacientes mais ricos.

Terry Beirn, da amfAR, exortando ao presidente Bush que apoiasse o Ryan White Care Act.
Terry Beirn, da amfAR, exortando ao presidente Bush que apoiasse o Ryan White Care Act.

Em audiências realizadas no início de 1990, o Comitê de Orçamento da Câmara ouviu depoimentos em Los Angeles e São Francisco a respeito dos desafios diante da epidemia. Mervyn Silverman, da American Foundation for Aids Research (amfAR), advertiu que até um milhão de americanos soropositivos estavam em risco de adoecer com aids avançada. Outros diziam que era altura de tratar a aids como qualquer outro desastre natural. Na primavera, membros da Câmara e do Senado estavam se preparando para criar uma importante legislação que ajudaria a financiar o tratamento. A lei iria levar subsídios aos estados, para fornecer testes, aconselhamento e tratamento de baixo custo e iniciado cedo para as pessoas com HIV que não tinham outros meios para pagar por eles. Também forneceria subsídios adicionais para centros urbanos, onde os sistemas de saúde já estavam sobrecarregados pela epidemia, incluindo cuidados médicos para mulheres soropositivas grávidas.

Ryan White e sua mãe, Jeanne, em 1985.
O jovem Ryan White e sua mãe, Jeanne, em 1985.

Diferentes versões da legislação passaram pela Câmara e Senado, cada uma muito diferente em suas especificidades. Quando a versão final foi definida, seguiu para aprovação. Durante o debate, a Casa Branca de Bush sinalizou sua oposição à lei, dizendo que “a abordagem deste projeto de lei, lidando com uma doença de maneira específica, estabelece um precedente perigoso, convidando o tratamento de outras doenças a ter um regime semelhante”. O projeto tinha sido intitulado Ryan White Care Act, em homenagem ao adolescente que morrera no mês anterior. Sua mãe, Jeanne Branco, testemunhou no Capitólio, em favor do projeto de lei.

O intolerante Jesse Helms, da Carolina do Norte, liderou a oposição no Senado, mas seu obstrucionismo foi frustrado quando o projeto de lei chegou no plenário do Senado com 66 apoiadores, um número mais do que suficiente para encerrar o debate. Ambas as casas votaram esmagadoramente pela aprovação final do projeto de lei, entre 31 de julho e 4 de agosto. Pressentindo que qualquer veto da Casa Branca seria rapidamente derrubado, o então presidente George H.W. Bush assinou a lei silenciosamente, no sábado, 18 de agosto.

Por Jim Burroway em 18 de agosto de 2016 para Box Turtle Bulletin

HuffPost Brasil

No final do mês de junho recebi uma mensagem de uma leitora de meu blog. Por e-mail, ela contava ser soropositiva, assim como seu marido e seu filho, um menino de três anos de idade: todos com HIV. Moradora de Belo Horizonte, ela falava sobre a falta de medicamentos antirretrovirais na farmácia pública. “O governo não está mandando”, disse ela. “Às vezes, faltava o medicamento do meu menino: especificamente a Nevirapina.”

A mensagem dessa leitora não era diferente de dezenas de outras mensagens que recebi nos últimos meses, de diferentes leitores, de outras cidades de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo. Todos reclamando da falta de medicamentos antirretrovirais em seus postos de saúde. É importante dizer que as reclamações desses leitores não foram verificadas. São relatos de pessoas que, sob o direito ao sigilo a respeito de sua condição sorológica para o HIV, preferem manter o anonimato e não fizeram referência à localização específica dos postos onde retiram seus medicamentos. Todavia, todas essas mensagens a respeito da falta de medicamentos vieram mais ou menos no mesmo período, nos últimos meses, seguindo o afastamento da presidenta Dilma Rousseff, o início do governo de Michel Temer e o subsequente pedido de exoneração de Fábio Mesquita, diretor do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.

“Considerado um dos maiores especialistas do país em HIV/aids, Mesquita estava à frente do departamento há três anos. Ele diz que programas de saúde importantes, como o que garante o acesso universal aos medicamentos de aids — uma referência internacional —, estão seriamente ameaçados no ministério comandado pelo engenheiro Ricardo Barros, do PP”, resumiu a Carta Capital a respeito da entrevista com Fábio Mesquita, feita logo após a sua renúncia.

A preocupação de Fábio com o futuro do sistema público de saúde no Brasil se sustenta, entre outros pontos, no próprio programa de governo do presidente interino Michel Temer, intitulado “Uma Ponte para o Futuro”, um texto de 18 páginas onde se diz que: “Vamos precisar aprovar leis e emendas constitucionais que, preservando as conquistas autenticamente civilizatórias expressas em nossa ordem legal, aproveite os mais de 25 anos de experiência decorridos após a promulgação da Carta Magna, para corrigir suas disfuncionalidades e reordenar com mais justiça e racionalidade os termos dos conflitos distributivos arbitrados pelos processos legislativos e as ações dos governos.” Mais adiante, o mesmo texto diz que: “Para isso é necessário em primeiro lugar acabar com as vinculações constitucionais estabelecidas, como no caso dos gastos com saúde e com educação.”

Em outras palavras, o governo interino deixa claro que tem a intenção de mudar a constituição para, assim, poder reduzir — ou, quem sabe, cortar — os gastos obrigatórios nela estabelecidos, como saúde e educação. O texto do governo interino não afirma, especificamente, que vai cortar o programa brasileiro de acesso universal aos antirretrovirais contra o HIV. Porém, diante do discurso de Fábio Mesquita e dos relatos pontuais sobre a falta de medicamentos antirretrovirais — gratuitos à população e pagos pelo governo —, é natural a preocupação daqueles que, como eu, vivem com HIV. Grupos de ativistas no Rio de Janeiro já fizeram protesto em defesa do SUS.

É importante lembrar o que acontece em situações de redução, falta de acesso ou corte aos medicamentos contra o HIV. Rússia e Venezuela são os dois exemplos mais recentes. Enquanto a Rússia tem sido acusada de atacar deliberadamente ONGs de prevenção à aids e ativistas, além de cortar o financiamento para o tratamento antirretroviral, provavelmente por motivos políticos, a Venezuela experimenta a falta de medicamentos em decorrência de sua crise financeira, e recusa ajuda humanitária internacional. “Como o sistema de saúde pública está desmoronando e o fornecimento de medicamentos foi interrompido, cerca de 4.000 pacientes com HIV que dependem desses medicamentos estão sem tratamento, de acordo com grupos de defesa locais.”

Fela Kuti no Senator Hotel, em Londres, em 11 de novembro de 1983.
Fela Kuti no Senator Hotel, em Londres, em 11 de novembro de 1983.

Outro exemplo se deu na África do Sul em 2002. Naquela altura, o então presidente Thabo Mbeki aderiu à teoria “dissidente” ou “negacionista”, a qual nega que o HIV seja o causador da aids ou até mesmo que esse vírus de fato exista. Depois de um encontro com Peter Duesberg, principal símbolo dos dissidentes, Mbeki cortou o fornecimento de antirretrovirais no país, apenas dois anos depois da morte do músico nigeriano Fela Kuti, portador do HIV e um dos negacionistas de maior liderança na África. A autópsia mostrou que Fela morreu de complicações relacionadas à aids. Estima-se que a política de Mbeki levou 300 mil sul-africanos à morte e 35 mil bebês contaminados por transmissão vertical, da mãe portadora do vírus para o bebê, além de outros milhares que foram contaminados pelo HIV naquele país.

O aumento das transmissões se deu porque quem é diagnosticado com HIV e começa o tratamento antirretroviral logo atinge a carga viral indetectável, o que quer dizer que a quantidade de vírus no sangue é tão baixa que não pode mais sequer ser detectada nos exames mais precisos de laboratório. A quantidade de vírus em outros fluídos corporais, como sêmen e líquido pré-ejaculatório, também cai, muitas vezes também até níveis indetectáveis.

Em extensos estudos, como o HPTN 052 e Partner, ou mesmo outros estudos similares, onde, até agora, já foram acompanhados mais de 9 mil casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV), a amostragem de transmissão a partir dos parceiros em tratamento antirretroviral e indetectáveis foi, literalmente, zero. De fato, desde o começo da epidemia de HIV/aids, nos anos 80, nunca foi documentado um único caso sequer de transmissão do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável. Por isso, desde 2008 as autoridades médicas suíças afirmam que soropositivos nessas condições apresentam “risco negligenciável de transmissão”, enquanto consensos médicos americano, britânico, canadensesueco, entre outros, reconhecem os efeitos do tratamento antirretroviral na redução do risco de transmissão do HIV. Para melhorar, o tratamento antirretroviral já recebeu até uma “bênção” do Vaticano, que quer oferecê-lo em seus orfanatos e hospitais em todo o mundo. Em níveis populacionais, os antirretrovirais já mostraram benefícios no controle da epidemia na África do Sul e na Dinamarca. Em outras palavras: além de salvar a vida de quem tem HIV, os antirretrovirais evitam que quem não tem o vírus venha a contraí-lo. Por isso, ganhou o nome de “tratamento como prevenção” — ou TasP, do inglês treatment as prevention.

“Foi uma das maiores descobertas da ciência, quando a gente viu que, se a gente conseguisse derrubar a carga de vírus que tem na pessoa, com o medicamento, essa pessoa teria menos vírus circulante — e, portanto, o vírus no sangue, o vírus no sêmen, o vírus na secreção vaginal ou o vírus no leite materno chegaria com mais dificuldade. Portanto, essa pessoa não poderia transmitir o HIV.” Essa foi a fala de Fábio Mesquita, quando ainda diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, durante o X Curso Avançado de Patogênse do HIV, em 2015, que aconteceu na Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo.

Fabio Mesquita
Fabio Mesquita

“Nós descobrimos isso em 1996: chegamos à conclusão que, se a gente desse um medicamento para um ser, a gente protegia outro ser. Só que, naquela época, a gente achava que isso só acontecia dentro do próprio corpo. Então, a gente dava o medicamento para a mãe, para proteger o bebê. Impedir a transmissão vertical”, explicou Fábio. A transmissão vertical é o nome que se dá à transmissão do HIV da mãe para o feto. Desde que surgiu o tratamento antirretroviral, em 1996, a transmissão vertical pode ser impedida graças aos medicamentos, sempre que a mãe portadora do vírus segue o tratamento durante a gravidez. “A lógica era exatamente esta: a gente derrubava a carga viral da mãe e o bebê não nascia contaminado. A gente nunca pensou que, se esse ser estivesse do lado de fora do corpo, a gente também estaria protegendo este outro ser. Anos depois — entre 1996 e 2011 — a ciência concluiu que, se esse ser estiver do lado de fora do corpo, é exatamente a mesma coisa: derrubou a carga viral, não tem como transmitir o HIV. Esse hoje é o mecanismo mais poderoso de prevenção que existe.” E conclui: “é mais poderoso que a camisinha.”

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Dr. Drauzio Varella

O Dr. Drauzio Varella, que subiu ao palco logo depois de Fábio, concordou com a eficácia comprovada do tratamento como prevenção: “Nós tínhamos essa sensação exata, que foi demonstrada muito mais tarde e que todos que trabalhavam na área sabiam: se a gente zerasse a carga viral, a chance de transmissão era muito menor. Isso já havia sido demonstrado nas mulheres grávidas. E, se valia para a transmissão materno fetal, que é dentro de um corpo só, imagina a chance de funcionar para o outro? É muito maior!”

No Brasil, de acordo com o último Boletim Epidemiológico, aproximadamente 88% das pessoas que vivem com HIV e que fazem tratamento antirretroviral no Brasil têm carga viral indetectável. Contudo, somente 52% infectados no Brasil fazem tratamento antirretroviral — um número muito baixo, levando em conta a expectativa do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids, o Unaids, que estabeleceu a meta 90-90-90, onde “90% de todas as pessoas vivendo com HIV conheçam seu status, 90% das pessoas diagnosticadas recebam terapia antirretroviral e 90% das pessoas recebendo tratamento possuam carga viral suprimida e não mais possam transmitir o vírus.”

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Para que o tratamento funcione para quem tem HIV e também para prevenir a epidemia de continuar a crescer, é preciso que a oferta a seu acesso a seja contínua e que aqueles que dependem destes remédios mantenham a adesão — o que hoje não é tão difícil, uma vez que basta um comprimido por dia.

Com a falta de acesso ao tratamento, o jornal Moscow Times alerta que “a taxa de infecção pelo HIV vai continuar a crescer em toda a Rússia, uma vez que até mesmo interrupções curtas no tratamento podem provocar a mutação do vírus, que se adapta rapidamente às medicações e se desenvolve mais rápido.” Na Venezuela, estima-se que pelos menos mil pessoas com HIV já morreram em decorrência da falta de antirretrovirais, enquanto a inflação naquele país chegou a fazer um pacote de camisinhas custar mais de 2 mil reais, segundo O Globo.

Mas e o Brasil? É estranho que as reclamações a respeito da falta de medicamentos tenham aumentado logo depois do afastamento de Dilma Rousseff, uma vez que o governo interino de Michel Temer ainda não tomou qualquer medida efetiva contra a determinação constitucional de acesso à saúde, tampouco sobre a Lei 9.313, de 13 de novembro de 1996, que rege a distribuição de antirretrovirais em todo o País. Nessas condições, responsabilizar o governo federal também é entranho, ainda mais quando aprendemos sobre o funcionamento da distribuição de medicamentos no País:

Como disse Grabriel Estrëla, aqui no Brasil não está faltando medicamento antirretroviral. Ainda bem! Isso quer dizer que nossos líderes, afastados e interinos, devem estar cientes da importância da manutenção do programa brasileiro de resposta à epidemia de HIV/aids. Acabar com o acesso universal aos antirretrovirais seria um golpe contra a saúde brasileira e, também, contra o controle da epidemia no mundo. Essa consciência deve se estender do governo federal aos estados e municípios, bem como à cada unidade dispensadora de medicamentos. Por isso, se faltar antirretroviral na sua farmácia, reclame e proteste. É seu direito!

http://jovemsoropositivo.polldaddy.com/s/está-faltando-antirretroviral-na-sua-farmácia

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Esta resolução do Conselho Federal de Medicina recomenda que todos os médicos ofereçam a solicitação de testes sorológicos para HIV aos seus pacientes.

“Art. 1º O médico verificará nas consultas se seus pacientes realizaram testes sorológicos para sífilis, HIV, hepatites B e C, e vacinação, no caso da hepatite B.
Parágrafo único. Caso os testes, ou a vacinação, não tenham sido realizados, o médico orientará o paciente, conforme o caso, sobre a necessidade, a oportunidade ou a conveniência de sua execução.
Art. 2º Quanto aos testes sorológicos para sífilis, HIV, hepatites B e C, deve o médico, especificamente:
I – Sugerir a realização dos testes sorológicos, incluindo esclarecimento e
aconselhamento pré-teste, em ambiente adequado, respeitando e garantindo, sempre, a privacidade, o sigilo e a confidencialidade.
II – Solicitar os testes somente se o paciente e/ou seu representante/assistente legal concordar livremente com sua realização, após adequado esclarecimento.
Art. 3º Em nenhuma circunstância os exames serão compulsórios.
Art. 4º O médico, diante dos resultados, aconselhará sobre prevenção e
encaminhará para tratamento, quando indicado.”


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O mundo fez tanto progresso na redução da propagação da aids e no tratamento de pessoas com HIV que a epidemia tem recuado dos holofotes. No entanto, por quaisquer medidas, a doença continua a ser uma grande ameaça — 1,1 milhão de pessoas morreram no ano passado devido à causas relacionadas com a aids e 2,1 milhões de pessoas foram infectadas com o vírus. Embora as mortes estejam em queda ao longo dos últimos cinco anos, o número de novas infecções tem, essencialmente, atingido um patamar.

A Organização das Nações Unidas (ONU) anunciou uma meta na semana passada de acabar com a propagação da doença até 2030. Este é um objetivo louvável e ambicioso, alcançável apenas se as nações individuais fizeram campanha vigorosa para tratar a todos os que tem o vírus e limitar as novas infecções.

Os medicamentos e o conhecimento já existem, mas, em muitos países, o dinheiro e a vontade política não. Além de voltar o holofote sobre a doença, é crucial que países ricos, como os Estados Unidos, continuem a desembolsar quantias generosas para reforçar o que deveria ser empenho global. Doadores e países de baixa e média renda precisam aumentar os gastos para US$ 26 bilhões por ano até 2020, de acordo com a ONU, acima dos US$ 19,2 bilhões em 2014.

ONU aids

Embora ainda elevadas, as mortes atribuíveis à aids caíram 36% desde 2010. Em grande parte, isso se deu porque muitas pessoas estão recebendo medicamentos antirretrovirais — 17 milhões de pessoas em 2015, em comparação com 7,5 milhões cinco anos antes. Estes medicamentos permitem que as pessoas vivam vidas quase normais e reduzem o risco de transmissão do vírus para outras pessoas.

Alguns países, como África do Sul (antes uma zona de calamidade) e Quênia, têm feito enorme progresso em aumentar o tratamento, mas muitas pessoas que precisam da terapia salva-vidas não têm acesso a ela. Apenas 28% das pessoas infectadas na África ocidental e central estavam sendo tratados em 2015, de acordo com um recente relatório da ONU. Os números eram ainda mais baixos no Oriente Médio e no norte da África (17%), Europa oriental e da Ásia central (21%). Segundo Sharonann Lynch, assessor de políticas para o HIV dos Médicos Sem Fronteiras, em alguns países, as pessoas que recebem um diagnóstico positivo para o HIV recebem a instrução de voltar ao médico só quando ficarem doentes, devido à restrições orçamentárias. Muitos nunca mais voltam.

Em outros lugares, pode ser difícil chegar até as pessoas que precisam de medicamentos por causa de guerra ou por falta de um sistema público de saúde funcional. E muitos dos que precisam de ajuda não estão dispostos a pedi-la, porque temem ser condenados ao ostracismo ou, pior, porque são gays, usuários de drogas ou estão envolvidos em trabalho sexual. Leis e atitudes discriminatórias em países como Nigéria, Rússia e Uganda provavelmente forçaram dezenas de milhares de pessoas que precisam de ajuda a se esconder.

Em alguns países, as infecções têm de fato aumentado, o que ajuda a explicar por que o avanço no controle da epidemia atingiu um patamar. Na Europa oriental e na Ásia central, por exemplo, 190.000 pessoas foram infectadas no ano passado, contra 120.000 em 2010. Enquanto o número de mortes tem se mantido muito baixo, o número de novas infecções se manteve estável ou modestamente baixo, nos últimos cinco anos. Isso é verdade para os Estados Unidos, onde estima-se que 44.073 pessoas foram diagnosticadas em 2014, o ano mais recente para o qual os Centros de Controle e Prevenção de Doenças têm dados publicados, abaixo de 44.940 em 2010.

Esses números não abrem espaço para complacência, mas para campanhas de saúde pública mais vigorosas, mais acesso a preservativos, agulhas limpas para usuários de drogas e prescrições de medicamentos pré-exposição. Ainda não há cura para a aids. Mas há muitas maneiras de minimizar suas consequências mortais.

Pelo Conselho Editorial do New York Times em 13 de junho de 2016

“‘Você está louca?’ Esta foi a primeira frase que ouvi de algumas pessoas próximas quando contei que estava interessada por um soropositivo.

Eu acabara de terminar um longo relacionamento e não tinha mais nenhuma prática em conhecer pessoas novas. Então, me cadastrei em um aplicativo de relacionamentos. Foi quando começamos a conversar. O que eu posso dizer? Éramos tão diferentes, mas tudo fluía de uma forma tão natural que logo a sua presença passou a fazer parte importante do meu dia. Ele era a primeira pessoa com quem falava assim que acordava e a última pessoa para quem eu mandava mensagem antes de dormir.

Depois de dois meses conversando e nos conhecendo através de mensagens, áudios e telefonemas, a ideia de nos encontrarmos pessoalmente começava a tomar forma. Foi neste momento que ele me contou sobre a sua sorologia. Comentou sobre como tinha descoberto e mais um monte de detalhes.

Cazuza

Não vou mentir e dizer que levei tudo numa boa e nem vou dizer que fiquei estarrecida e brava com o fato dele não ter me contado antes. Eu apenas ouvi a história dele e a aceitei. Em momento algum pensei em afastá-lo, mas também não sabia como proceder e não tinha nenhum conhecimento específico sobre o HIV. Só conseguia lembrar de uma capa da Revista Veja, onde aparecia o Cazuza já debilitado pela aids — e essa imagem de uma pessoa doente em nada tinha de semelhante com as fotos e vídeos que recebia do rapaz pelo qual estava interessada. Ele era igual a qualquer outra pessoa, com ou sem HIV.

 

‘Você tem que deixar isso de lado, procure outra pessoa, você é bonita, vai encontrar alguém saudável.’ Este foi um dos vários conselhos que recebi enquanto dividia os meus anseios com alguns de meus melhores amigos. E também foi o que mais me marcou. Afinal de contas, o que as pessoas queriam dizer com ‘ser saudável’? Em que sentido eu deveria procurar alguém ‘saudável’? As pessoas que possuem HIV positivo não podem ser ‘saudáveis’?

Em parte, me senti ofendida com a imputação do termo ‘saudável’ neste conselho e fiquei me questionando que, se por acaso eu me descobrisse soropositiva, automaticamente deixaria de ser  ‘saudável’. Foi bem esquisito saber que algumas pessoas pensavam desta maneira. Afinal, sob esse raciocínio, quer dizer que, caso eu fosse soropositiva, deveria me afastar do convívio com os soronegativos, simplesmente para poupá-los de minha condição? Me pareceu que, se fosse portadora do HIV, seria como se carregasse, em meu corpo, uma gigantesca bomba relógio, prestes à explodir e afetar todos à minha volta. Também me pareceu que, por ter feito alguma escolha errada — como fazer sexo sem preservativo — eu deveria então me culpar, talvez me mutilar psicologicamente e me excluir socialmente do convívio com os considerados ‘saudáveis’.

Mas logo coloquei em prática algo que aprendi desde muito cedo e que procuro carregar comigo nos mais diversos aspectos da minha vida: a informação para a quebra do preconceito. percebi que precisava conhecer o que era o HIV. Optei por me informar e assisti a muitos filmes, documentários e li muito na internet. Precisava tentar entender o que é ser soropositivo hoje, em 2016.

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Aprendi muito sobre o surgimento da doença com filmes de documentário, como: ‘How to Survive a Plague’, ‘Estávamos Aqui’, ‘Larry Kramer: In Love and Anger’, ‘The Normal Heart’, entre muitos outros. Fiquei indignada em algumas situações, chocada em outras e chorei em uma boa parte delas. Este primeiro contato com a história da aids, do anúncio diário de mortes das pessoas que possuíam a doença, do preconceito enfrentado pelas mesmas, do medo do desconhecido, da falta de posição e incentivo à pesquisas pelo governo americano nos anos 80, a maneira como o então presidente Ronald Reagan ignorava a epidemia que estava matando pessoas aos montes, a luta de grupos de ativistas, como o Act Up, para que as medicações fossem desenvolvidas, etc., tudo isso me fez perceber que, ainda hoje, muitas das pessoas com quem conversei, acreditam que o HIV ainda é tão mortífero e feroz quanto a aids no final dos anos 80.

Acho que uma das partes que mais me marcou nesses documentários foi o fato de que, enquanto estavam internados, na fase terminal da doença, muitos pacientes não recebiam nem alimentação, pois muitos dos profissionais de saúde que deveriam cuidar deles se recusavam a entrar nos quartos desses pacientes. Muitas vezes, esse trabalho era feito por pessoas voluntárias, como parentes, amigos e algumas homossexuais femininas que se revezavam para ajudar a cuidar destes pacientes.

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E foi assim que comecei a entender porque muitos soropositivos optam por esconder sua condição ou sua identidade: mesmo 35 anos depois do início da epidemia, percebo que ainda existe o estigma da doença e que o preconceito ainda é muito forte e cruel.

Contudo, foi graças a este primeiro interesse que tive pela história da aids e do HIV que pude fazer um paralelo e perceber que hoje as coisas são bem diferentes. As pessoas que possuem o vírus muitas vezes são mais saudáveis do que soronegativos que estão à nossa volta. Ora, existe diabetes, pressão alta, colesterol, sedentarismo, tabagismo, câncer, obesidade, etc., então, por que eu deveria considerar que um vírus controlável através de medicações deixaria uma pessoa automaticamente doente, como se fosse uma bomba relógio?

Não estamos mais nos anos 80. Atualmente, a cada dia, um novo estudo ou uma nova forma de tratamento vem à tona. Hoje, há muito mais esperança de cura do que no passado, quando a aids ainda era rotulada como o ‘câncer gay’.

 

‘Mas você tem um filho pequeno, ele tem só 5 anos, você deixaria ele conviver com alguém soropositivo?’ Sim, e por que não deixaria? Até onde eu sei, o HIV não se pega respirando, nem tocando, nem beijando. As demonstrações de afeto não transmitem HIV. As pessoas soropositivas têm filhos — aliás, a transmissão vertical já foi extinta em alguns países. Então, qual é o problema? Nenhum. A verdade é que não existe problema aqui. O que existe é preconceito.

Eu não só deixaria meu filho ter essa convivência, como explicaria para ele, como sempre fiz, que o amor é o que basta. Ora, se eu o crio para não fazer distinção entre o que é feminino e o que é masculino, se eu o crio para respeitar as diversidades, se eu quero que ele seja um bom cidadão, para que ele afaste o machismo de seus conceitos, por que seria preconceituosa com uma questão bem mais simples, como é, ao meu ver, a questão do HIV? Nada disso! Eu não faço parte da ‘família tradicional’, fui mãe solteira e ensino para o meu filho a linguagem do amor: ela envolve aceitação e respeito.

camisinha

Depois de pensar e pensar mais um pouco sobre as opiniões de pessoas próximas, tentar perceber se eu mesma tinha ou não algum preconceito, ir aos CTAs sanar algumas dúvidas, fazer o meu próprio teste de HIV, entender que o vírus não é uma sentença de morte que transforma uma pessoa ‘saudável’ em doente de uma hora para outra, é que percebi que tudo o que precisava fazer para continuar com meu interesse por aquela pessoa é, na hora do sexo, simplesmente usar preservativo, como eu faria em qualquer outra relação.

 

Mas nem tudo acontece do jeito que a gente deseja ou do jeito que a gente quer. Tive quatro meses ótimos de convivência e cumplicidade com ele. Nosso primeiro encontro pessoal foi ótimo: a conversa fluía de uma maneira que há muito tempo não acontecia comigo com qualquer outra pessoa. Eu estava interessada de verdade e muito disposta a ficar com ele, a manter um relacionamento, a criar expectativas, a dividir e a somar. Ele era como qualquer outra pessoa: não era diferente em nada e, na maioria das vezes, eu nem lembrava que ele tinha HIV.

Mas ele, sim. Ele ainda se lembrava com uma frequência muito maior do que eu de que ele era soropositivo. Aliás, fazia questão de lembrar disso todos os dias. Chego a pensar que, na verdade, ele é que deveria me achar louca por querer ficar com ele, como se me colocasse em risco, por ter um relacionamento com alguém que carregava uma grande culpa — quase ‘a culpa do mundo’ nas costas, como ele mesmo disse em uma de nossas últimas conversas.

Ele me disse que eu não merecia isso. Eu o aceitava, mas ele ainda não. E isso foi o que me deixou frustrada. Como pode ele decidir o que eu mereço e o que eu não mereço? Como pode ele se julgar inferior aos outros, diante de tudo o que sabemos hoje sobre o HIV? Fiquei, sim, muito brava com ele. Fiquei brava porque ele decidiu por mim. Fiquei brava porque ele não foi capaz de enxergar o quão especial ele era. Ele não era o HIV, mas deixou que o HIV tomasse conta de quem era. E assim acabou. Infelizmente. Ainda acho que vida é bela, e que, às vezes, só preciso ajustar um pouco o foco.

Com amor,
C.”

abia

Este artigo reflete criticamente sobre a atual resposta brasileira à epidemia de HIV e aids a partir de três importantes provocações:

  1. Estamos realmente próximos ao “fim da aids” (ou de “uma geração livre da aids”)?
  2. Estamos vivendo uma nova era (de respostas biomédicas que substituem as respostas sociais e políticas)?
  3. Dentro deste quadro, a resposta comunitária frente à epidemia ainda importa (ainda vale a pena continuar nesta luta, principalmente se tudo estaria quase resolvido)?

As reflexões que deram origem a este artigo foram apresentadas durante a abertura do 8° Encontro Estadual das ONGs/Aids do Rio de Janeiro, em agosto de 2015.


WHO

Adultos e crianças com HIV que iniciam a terapia antirretroviral o mais cedo possível reduzem o risco de desenvolver infecções graves relacionadas ao HIV, de acordo com a nova descoberta, publicada na revista Clinical Infectious Diseases, em 15 de Junho de 2016.

Duas análises, apoiados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), conduzidos em adultos e crianças, em colaboração com a Universidade de Columbia, a London School of Hygiene & Tropical Medicine e a Universidade McGill são as primeiras análises sistemáticas e abrangentes globais de dados sobre relacionados às infecções oportunistas decorrentes do HIV ao longo de um período de 20 anos, em 3 regiões do mundo: África, Ásia e América Latina. As duas análises compararam o risco de infecções graves relacionadas ao HIV antes e após o início do tratamento antirretroviral, estimado, assim, o número global de casos de infecção que teriam sido impedidos (usando dados de 2013) e os custos evitados, se a o tratamento tivesse sido iniciado mais cedo.

“Infecções oportunistas e outras infecções são a principal causa de morte em adultos e crianças com HIV.”

“Infecções oportunistas e outras infecções são a principal causa de morte em adultos e crianças com HIV”, disse Philippa Easterbrook do Departamento de HIV da OMS. “Houve estimativas anteriores sobre o impacto do tratamento na redução de mortes e de novas infecções pelo HIV, mas não sobre o seu impacto em cada uma das infecções graves a que as pessoas com HIV são vulneráveis, especialmente em ambientes de baixa renda. Saber o quão comum essas infecções são é importante para o planejamento de serviços de saúde ao HIV nesses países, incluindo aquisição de medicamentos e testes de diagnóstico.”

Em 126 estudos diferentes com base em quase meio milhão de pacientes adultos com HIV, as infecções mais comuns foram candidíase oral, tuberculose, herpes e pneumonia bacteriana — cada uma das quais ocorreram em aproximadamente 5% dos adultos antes do início do tratamento. Houve uma redução significativa no risco de desenvolvimento de todas as infecções para aqueles em tratamento antirretroviral, de 57% para 91%, e esta margem foi maior no primeiro ano de tratamento. Estima-se que o tratamento antirretroviral iniciado cedo teria impedido pelo menos 900.000 casos de infecções com risco de vida e salvo cerca de US$ 50 milhões em 2013.

Na segunda análise — 88 estudos com base em 55.679 crianças infectadas pelo HIV –, pneumonia bacteriana e tuberculose foram as infecções mais comuns, cada uma delas ocorrendo em cerca de 25% das crianças antes do tratamento antirretroviral. Tal como aconteceu nos estudos com adultos, houve uma redução no risco de todas as infecções para aqueles em tratamento, mas esta redução foi a maior (mais de 80%) para a diarreia relacionada com o HIV, toxoplasmose cerebral e tuberculose, com um menor impacto sobre septicemia bacteriana e pneumonia. Estima-se que mais acesso mais cedo ao tratamento poderia ter evitado, pelo menos, 161.000 casos de infecções graves em crianças, permitindo poupar cerca de US$ 17 milhões em 2013.

“Nosso estudo mostra que o efeito do tratamento antirretroviral na redução das infecções relacionadas com o HIV em crianças é tão dramático como o observado em adultos.”

“Em comparação com os adultos, há sempre uma relativa falta de dados sobre crianças infectadas pelo HIV para informar as diretrizes e, por isso, as práticas de tratamento antirretroviral em crianças têm sido muito menos bem-sucedidas”, disse a coautora Dra. Marie-Renée B-Lajoie, de Universidade McGill. “Mas nosso estudo mostra que o efeito do tratamento antirretroviral na redução das infecções relacionadas com o HIV em crianças é tão dramático como o observado em adultos.”

“O efeito da terapia antirretroviral sobre infecções graves em adultos nessas configurações de baixa renda foi ainda mais impressionante do que a observada em países de alta renda.”

A coautora Dra. Andrea Low, da Universidade de Columbia, comentou que “o nível de efeito da terapia antirretroviral sobre infecções graves em adultos nessas configurações de baixa renda foi ainda mais impressionante do que a observada em países de alta renda”. No entanto, ela também observou que a interpretação da variação regional na incidência e no efeito da terapia antirretroviral é limitado, uma vez que havia lacunas significativas nos dados de algumas regiões, como na América Latina.

“A terapia antirretroviral tem um efeito dramático na redução das taxas de mortalidade, bem como nas novas infecções pelo HIV.”

Dr. Gottfried Hirnschall, diretor do departamento de HIV da OMS, concluiu: “Sabemos que a terapia antirretroviral tem um efeito dramático na redução das taxas de mortalidade, bem como nas novas infecções pelo HIV. Estes resultados demonstram que o tratamento tem o mesmo efeito na redução do risco de infecções graves relacionadas ao HIV em adultos e crianças, explicando, portanto, a redução nas taxas de mortalidade. Isso reforça a necessidade de priorizar continuamente a expansão do acesso ao tratamento. As novas orientações da OMS recomendam começar o tratamento antirretroviral em todas as pessoas infectadas pelo HIV o mais breve possível, independentemente do estágio da infecção.”

Em 20 de junho de 2016 pela OMS


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

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