Cientistas do Centro de Pesquisa do Câncer no Fred Hutchinson conseguiram reduzir o tamanho do reservatório de HIV, depois de transplantar células-tronco sanguíneas editadas geneticamente para resistir à infecção pelo HIV. O estudo foi publicado na revista PLOS Pathogens. Presume-se que reduzir ou eliminar os reservatórios persistentes seja um passo fundamental para curar o HIV — ou, pelo menos, para usar um termo emprestado do câncer, conduzir o vírus à remissão, para que os medicamentos antirretrovirais diários não sejam mais necessários.

Dr. Chris Peterson

“O número de células infectadas de forma latente, que chamamos de reservatório viral, foi reduzido”, disseram o Dr. Chris Peterson, principal cientista autor do estudo e parte da equipe do laboratório de transplante de células-tronco e, também, Dr. Hans-Peter Kiem, especialista em terapia genética e autor sênior do estudo. “Pegamos amostras de diferentes tecidos e medimos o RNA e o DNA virais. Ambos se mostraram significativamente menores em animais transplantados em relação aos controles”.

4% do total de glóbulos brancos do sangue foram editados, o que ainda não foi o suficiente para induzir a remissão, segundo Peterson. O próximo passo será ajustar as técnicas de edição de modo que mais células sejam editadas e, depois, se multipliquem, aumentando a porcentagem e indo mais fundo no reservatório.

Acredita-se que encolher o reservatório seja fundamental, porque o HIV se integra ao DNA de algumas das células mais duradouras do corpo, aquelas que vivem mais tempo, onde este entra em estado de dormência, podendo acordar a qualquer momento de interrupção do tratamento antirretroviral e, assim, produzir novos vírus. Inicialmente, os cientistas pensavam que os coquetéis de medicamentos antirretrovirais, que em 1996 transformaram o HIV, antes uma sentença de morte, em uma doença crônica, curariam o HIV se fossem tomados por tempo suficiente. Infelizmente, não foi isso o que aconteceu. Sozinhos, os antirretrovirais não são capazes de limpar os reservatórios virais. Ao interromper a medicação diária, o HIV pode voltar em menos de duas semanas.

Outras equipes de pesquisa vêm publicando resultados que mostram algumas reduções de reservatórios em estudos com animais: o Dr. Louis Picker e seus colegas do Instituto de Vacinas e Terapia Genética da Oregon Health & Science University, usando uma vacina; Dr. Dan Barouch e sua equipe no Centro de Virologia e Pesquisa de Vacinas no Beth Israel Deaconess Medical Center-Harvard Medical School, usando uma droga que “chuta” as células dormentes para fora do reservatório com um poderoso anticorpo; e o Dr. Mirko Paiardini e seus colegas da Emory University, que reduziram a inflamação como um meio de permitir que o sistema imunológico combata melhor o vírus.

Peterson usou uma técnica de edição genética apelidada de “dedo de zinco” ou “nuclease do dedo de zinco” para interromper um receptor usado como um portal pela maioria das cepas de HIV (neste caso, assim como em outros estudos com animais, um híbrido de HIV e sua versão símia: o SHIV). As células-tronco modificadas foram então devolvidas para repovoar o sistema imunológico, no que é conhecido como um transplante autólogo, usando as células-tronco do próprio paciente em vez de um doador.

No passado, Peterson havia mostrado que as células editadas por transplante autólogo eram seguras e se multiplicariam em animais saudáveis ​​e não infectados, uma descoberta pela qual ele foi agraciado pela International AIDS Society e pela Agência Nacional Francesa para Pesquisa em Aids com o Prêmio Jovem Pesquisador, em 2015.

O trabalho de Peterson faz parte do projeto defeatHIV sediado no Fred Hutchinson, um consórcio liderado por Kiem e pelo virologista Keith Jerome, financiado, em 2011 e 2016, pelos Institutos Nacionais de Saúde americano. Na primeira rodada de financiamento, o  defeatHIV se concentrou no transplante autólogo usando células-tronco geneticamente modificadas como uma maneira mais segura e escalável de curar o HIV, com base no único caso conhecido de cura pelo HIV até hoje: Timothy Ray Brown — com quem eu conversei durante um congresso em Lisboa.

Timothy Ray Brown
Timothy Ray Brown

Timothy Ray Brown foi por muito tempo conhecido apenas como o “Paciente de Berlim”, o único homem no mundo até hoje considerado curado do vírus da aids.

Timothy foi diagnosticado positivo para o HIV em 1995, um ano antes do surgimento do coquetel antirretroviral, quando ainda vivia em Berlim, na Alemanha. Em 2006, foi diagnosticado com outra doença, em nada relacionada com o HIV: leucemia mielóide aguda, enquanto ainda morava em Berlim. Seu médico hematologista, Dr. Gero Hütter, colocou-o em quimioterapia logo no dia seguinte. Timothy desenvolveu pneumonia e teve de interromper a quimio em decorrência de sepse, uma reação inflamatória do organismo que pode levar à morte. Foram colocados tubos em seu coração.

Apesar de tudo isso, Timothy sobreviveu, e o câncer parecia estar em remissão — pelo menos, até 2007, quando ele foi novamente diagnosticado com leucemia. As novas tentativas de quimioterapia não foram bem sucedidas e um transplante de medula óssea se mostrou a última e viável opção. O Dr. Gero Hütter teve então uma ideia inovadora: procurar, dentre os doadores compatíveis, algum que fosse portador de uma mutação genética chamada CCR5delta32, comum em apenas 1% da população europeia. A principal característica daqueles que são homozigotos — isto é, quando os alelos que se aglomeram e codificam uma determinada característica genética são iguais — é que suas células CD4 do sistema imune, as mais afetadas pelo HIV, não possuem o conector CCR5, a principal porta de entrada usada pela grande maioria das cepas do vírus da aids para estabelecer a infecção. Sem esse conector, o vírus não consegue entrar nas células, e as pessoas com essa mutação acabam por ser naturalmente imunes ao HIV. A ideia do Dr. Gero era a de que o transplante de medula óssea com um doador que possuísse essa característica não só curasse a leucemia de Timothy, mas também o tornasse imune ao HIV. Por sorte, esse doador foi encontrado. E, três meses depois do procedimento, já não havia mais qualquer sinal do vírus no organismo do Paciente de Berlim.

Receptor CCR5

Porém, o mesmo não poderia ser dito sobre sua leucemia, que retornou em 2008 — depois de meses de extensos testes para que pudessem confirmar a veracidade de sua cura para o HIV. Nestes testes, examinaram seu cérebro, linfonodos, intestino, coluna vertebral e “qualquer lugar que pudessem pensar em enfiar uma agulha para retirar sangue ou tecido”, contou Brown, mais tarde naquele mesmo dia. No meio de tantos exames, os médicos acidentalmente deixam uma bolha de ar em seu cérebro, deixando-o completamente paralisado e delirando. Timothy perdeu a visão, teve que reaprender a andar e a falar. Por um ano, entrou e saiu do hospital diversas vezes.

Quando as complicações foram controladas, o mesmo doador de células-tronco voou novamente até Berlim, e o transplante de medula óssea foi repetido. “Graças a Deus, eu tive um doador muito generoso”, contou Brown, que foi curado da leucemia e, até hoje, nove anos depois do procedimento, continua sem qualquer sinal do HIV em seu organismo. Timothy viria a aprender só depois, em uma conferência sobre terapia genética em St. Louis, na Washington University, que sua chance de sobrevivência beirou os 5%.

Os pesquisadores têm certeza de que as células resistentes ao HIV do doador desempenharam um papel na cura de Timothy. Em pelo menos outros dois casos, pessoas com câncer e HIV que se submeteram a transplantes sem doadores resistentes ao HIV recaíram depois de ficar sem HIV por meses. Entretanto, eles têm menos certeza sobre o papel desempenhado pelo resto do processo de transplante. Por fim, restam dúvidas sobre o “condicionamento” intensivo pré-transplante de Timothy, um regime de quimioterapia e radiação que destrói o sistema imunológico para dar espaço às células transplantadas, e a doença do enxerto contra o hospedeiro que ele desenvolveu após o segundo transplante.

“Mesmo para um paciente com câncer, ele passou por um tratamento extraordinariamente intensivo, com dois transplantes e a quimioterapia”, disse Peterson. “Ele passou por muita coisa.” O objetivo do defeatHIV é não colocar ninguém que seja saudável através de um tratamento tão duro, algo que o próprio Timothy reconhece como impossível.

Embora seja necessário algum condicionamento para criar espaço para o crescimento de novas células-tronco, Peterson está usando para isso uma maneira muito menos agressiva. Além disso, o transplante autólogo evita a doença potencialmente letal do enxerto contra o hospedeiro, que pode surgir quando um sistema imunológico do doador vê e ataca seu novo hospedeiro como sendo estrangeiro.

Por outro lado, diminuir esse risco letal pode representar diminuição nas chances de sucesso na cura do HIV. Afinal, sabe-se que se sabe que, no caso da leucemia, durante a doença do enxerto contra o hospedeiro as células do sistema imunológico do doador atacam e matam células de leucemia não atacadas pela quimioterapia ou pela radiação. Por essa razão, Peterson e outros pesquisadores acreditam que um segundo passo, para além de tornar as células-tronco resistentes ao HIV, pode ser necessário.

Próximos passos

Em um estudo publicado em dezembro, também no PLOS Pathogens, Peterson e colaboradores da Universidade da Califórnia em Los Angeles modificaram células-tronco adicionando um receptor de antígeno quimérico, ou CAR, programado para matar células infectadas pelo HIV, num processo semelhante a um tipo de terapia genética que está sendo testada contra o câncer.

A maioria das terapias contra o câncer ainda experimentais reprograma geneticamente as células T de um paciente. Os pesquisadores da cura do HIV no Fred Hutchinson estão trabalhando para reprogramar as células-tronco que dão origem às células T.

Por que células-tronco? “Uma breve longa história: elas vão persistir durante a vida do indivíduo”, explicou Peterson. No estudo publicado em dezembro, os pesquisadores notaram que as células-tronco pareciam produzir células T anti-HIV sempre que necessário. “O interessante é que podemos ver que as células CAR vêm e vão enquanto o vírus vem e vai”, disse ele. “Quando colocamos os animais em terapia antirretroviral, as células CAR diminuem. Quando os tiramos, elas voltam. Elas agem como sentinelas, indo dormir e acordando de volta sempre que necessário.”

Idealmente, o tratamento combinaria as modificações do gene CCR5 e células CAR. “Acreditamos que, ao permitir que uma célula editada sem CCR5 e resistente a infecções  procure células infectadas usando uma molécula CAR, podemos melhorar ainda mais a capacidade de reduzir ou eliminar reservatórios”, disse Peterson. “Seria uma abordagem mais ativa do que passiva”.

Peterson e seus colegas, juntamente com colaboradores da Universidade da Califórnia em Los Angeles, continuam a aperfeiçoar técnicas para aumentar a proporção de células editadas por genes, bem como planejam um estudo combinando sobre mutação protetora de CCR5 com células CAR.

Enquanto isso, o City of Hope Medical Center na Califórnia e a Sangamo Therapeutics, abriram um pequeno estudo clínico em humanos, testando um transplante autólogo de CCR5, que é semelhante aos estudos em animais de Peterson, mas usando um regime de condicionamento diferente. “Estamos entusiasmados para ver onde isso vai dar”, disse Peterson.

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Pesquisadores e defensores da cura do HIV se encontraram no Fred Hutchinson Cancer Research Center, na semana passada, para debater se a imunoterapia — tratamento que utiliza o sistema imunológico para combater o câncer — pode desempenhar um papel na concretização de uma cura ou remissão de longo prazo para o HIV, o vírus que causa a aids.

“As células CAR-T têm o potencial de matar as células infectadas pelo HIV”, disse o Dr. Larry Corey, virologista do Fred Hutch e veterano há 35 anos na pesquisa do HIV, em seu discurso de apresentação para a terceira Conferência sobre Terapia Celular e Genética para a Cura do HIV. “Vinte anos atrás, testamos essas células para agir contra o HIV. Elas não funcionaram muito, mas agora sabemos como fazê-las melhorar.”

Dra. Rowena Johnston, vice-presidente e diretora de pesquisa na Foundation for Aids Research, participa da Conferência sobre Terapia Celular e Genética para a Cura do HIV no Fred Hutch. (Foto por Robert Hood / Fred Hutch News Service)

Corey estava se referindo a um tipo de imunoterapia ainda experimental, no qual as próprias células T dos pacientes — um tipo de glóbulo branco que procura e destrói os patógenos — são geneticamente reprogramadas, com receptores sintéticos chamados receptores de antígeno quiméricos, ou CARs, a fim de matar células cancerosas que carreguem um marcador específico. Hoje, existem dezenas de estudos clínicos em andamento no Fred Hutch, e em outros lugares, que analisam as células CAR-T para tratar leucemia e linfoma, com resultados preliminares promissores.

Anos atrás, segundo Corey, os cientistas experimentaram usar terapias de células T contra o HIV sem muito sucesso. Agora, com base nos avanços feitos contra o câncer e outras doenças, ele quer revisitar estas e outras abordagens que envolvem o sistema imunológico para ir atrás do HIV. DefeatHIV, o grupo de pesquisa da cura do HIV do Fred Hutch e que sediou conferência da semana passada, acaba de receber uma segunda rodada de cinco anos de financiamento federal para explorar as CAR-T e outras imunoterapias contra o HIV, incluindo impulsionar o sistema imunológico através de uma vacina terapêutica e geneticamente modificada para a produção de anticorpos amplamente neutralizantes sintéticos.

“Somos um grande centro para a terapia com CAR-T. Temos muita experiência aqui, usando essa tecnologia contra o câncer, especialmente leucemia e linfoma”, disse o codiretor do DefeatHIV, Dr. Hans-Peter Kiem, pesquisador de transplante de células-tronco e terapia genética no Fred Hutch. “Combinamos o conhecimento que adquirimos na terapia genética para melhorar a imunoterapia.” Como disse outro orador, Dr. James Riley, microbiólogo da Universidade da Pensilvânia: “Para curar o HIV, vamos precisar de um sistema imunológico melhor.”

 

Quando o corpo de bombeiros pega fogo

Dr. Larry Corey
Dr. Larry Corey

No início de sua carreira, o trabalho de Corey em criar o primeiro tratamento antiviral contra herpes abriu o caminho para as terapias contra o HIV que, em 1996, fizeram este vírus deixar de ser uma sentença de morte, para virar uma doença crônica. Contudo, embora que os medicamentos antirretrovirais baixem o nível de HIV para níveis indetectáveis, elas não são uma cura. O vírus persiste em um estado dormente nos “reservatórios” que estão em todo o corpo. Se a terapia é interrompida, o HIV volta. Um dos desafios para conseguir estimular o sistema imunológico para atacar esse reservatório HIV é o fato de que o HIV ataca o próprio sistema imunológico. Ele centra-se num tipo de célula T “auxiliar”, responsável pela iniciação de uma resposta imune.

“O HIV mata as células humanas que normalmente controlam as infecções”, explicou o Dr. Thor Wagner, da Universidade de Washington e do Hospital Infantil de Seattle, que, junto com Corey, está trabalhando no projeto de células CAR-T do DefeatHIV. “É como um quartel do corpo de bombeiros que pega fogo. É difícil vencer esse fogo — ou essa infecção.” Ainda assim, segundo Wagner, é viável projetar as células T, que são capazes de matar as células infectadas pelo HIV, a serem resistentes à infecção pelo HIV. Além disso, as tais células CAR-T, em combinação com outras estratégias, podem ajudar a atingir a remissão do HIV.

Os cientistas já tem a prova de que o sistema imunológico pode curar o HIV ou pelo menos dirigi-lo à remissão de longo prazo. O transplante de medula óssea já trouxe o primeiro exemplo definitivo do poder do sistema imunológico humano para domar — e até mesmo curar — o câncer, além de levar o primeiro — e até agora o único — homem a se tornar curado do HIV: Timothy Ray Brown.

Em 2007 e novamente em 2008, Brown, nascido em Seattle e então vivendo em Berlim, passou por dois transplantes completos de medula óssea para tratar uma leucemia mieloide aguda. Como ele também tinha HIV, seu médico alemão procurou um doador de células-tronco que possuísse duas cópias de uma mutação genética rara, que confere resistência natural ao vírus. Brown parou de tomar medicamentos antirretrovirais após o primeiro transplante, em 2007, e continua até hoje a não mostrar qualquer sinal do HIV.

Até agora, as tentativas para duplicar a cura de Brown em outras pessoas com HIV que também precisavam de um transplante de medula óssea para tratar câncer não foram bem sucedidas. A maioria dos pacientes estava muito doente e morreram em decorrência do câncer ou do transplante. Mas novas informações apresentadas nesta Conferência em Seattle e, no mês passado, na grande conferência sobre aids em Durban, na África do Sul, trouxeram esperança de que a cura de Brown pode ser repetida.

 

“Você transformou minha tristeza em orgulho”

Um transplante, que por si só é um procedimento de alto risco para pacientes com câncer, é ainda mais arriscado para as pessoas que também têm HIV, com taxas de mortalidade que se aproximam de 60%, de acordo com a Dra. Annemarie Wensing, virologista clínica no Centro Médico da Universidade de Utrecht, na Holanda .

É por isso que Wensing e outros, incluindo o Dr. Gero Hütter, oncologista que curou Brown, formaram um projeto colaborativo chamado EpiStem, a fim de orientar os médicos em toda a Europa a fazer transplantes de células-tronco em pessoas que têm ambos câncer e HIV.

O projeto também estuda o efeito do transplante de medula óssea sobre o HIV. Em Durban e novamente em Seattle, Wensing relatou que três pacientes que sobreviveram ao câncer e ao transplante. Agora, dois deles não mostram mais sinais do HIV, mesmo após extensos testes sensíveis, e um outro apresenta apenas traços do vírus. Uma vez que apenas um paciente teve um doador resistente ao HIV, Wensing sugere que a doença do enxerto contra hospedeiro possa ter ajudado a pelo menos reduzir o reservatório de HIV, da mesma forma que o efeito do enxerto contra a leucemia é fundamental para alcançar a cura ou remissão do câncer.

Embora o HIV dos três pacientes do EpiStem possa ter sido curado ou estar em remissão, a única maneira de saber com certeza é tirá-los de sua medicação antirretroviral, como foi o caso com Brown. Contudo, isso ainda não foi feito, em parte devido às lições aprendidas sobre os efeitos físicos e emocionais decorrentes da interrupção dos medicamentos anti-HIV.

Em março de 2013, como parte de um estudo de pesquisa cuidadosamente monitorizada no Boston’s Brigham and Women’s Hospital, Gary Steinkohl saiu da terapia antirretroviral três anos depois de receber um transplante de medula óssea para tratar um câncer. Sua esperança de se tornar a segunda pessoa no mundo curada do HIV, depois de Brown, foi frustrada, quando o vírus voltou, oito meses depois.

Timothy Henrich
Dr. Timothy Henrich, encarregado do estudo com os “Pacientes de Boston”. (Foto por Bo Jungmayer / Fred Hutch News Service)

“Quando o vírus voltou, fui para o fundo do poço”, contou Steinkohl, que participou da Conferência ao lado do cientista-chefe desse estudo, Dr. Tim Henrich, agora da Universidade da Califórnia, em São Francisco. Henrich tinha se esforçado para não atiçar falsa esperança em Steinkohl e no outro participante do estudo, conhecido apenas como “Paciente A”. Ali, Henrich confessou a Steinkohl: “A coisa mais difícil que eu já tive de fazer em minha vida profissional foi dizer a você e ao Paciente A que seus vírus tinham voltado.” Steinkohl reconheceu que foi duro, mas disse: “Você disse que minha contribuição para a ciência foi inestimável. Você transformou minha tristeza em orgulho por ter ajudado você. Em ajudar você, eu estava nos ajudando”, disse ele, se referindo a todos com HIV.

 

O desafio de curar o HIV

Transplantes de células estaminais são algo muito arriscado e caro para ser considerado em grande escala para a cura do HIV. Mas, como Henrich assinalou, estudar pessoas como Steinkohl e os novos pacientes do EpiStem traz informações importantes sobre o papel do sistema imunológico, que podem ser aplicáveis a outras imunoterapias.

Uma das lições aprendidas foi como poucas células infectadas pelo HIV são necessárias para a infecção de voltar. “Nós fomos capazes de reduzir o seu reservatório a um ponto tão baixo que, quando ele voltou depois que você saiu do tratamento, parecia ter vindo de apenas 20 ou 40 células”, disse Henrich para Steinkohl. “Só precisou disso. É algo deprimente cientificamente, mas também altamente informativo.”

Não é de se admirar que, na conferência do mês passado, em Durban, a Dra. Françoise Barré-Sinoussi, uma das descobridoras do vírus, disse: “Alcançar a cura é um dos maiores desafios científicos a serem realizados.” Também em Durban, o Dr. Anthony Fauci, diretor de longa data do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, parte do National Institutes of Health americano, também falou sobre esse desafio: “Esta não é como qualquer outra infecção que temos enfrentado”, disse ele.

“Em praticamente todos os vírus que atacam o corpo, como a varíola, o corpo sempre mostra que, no fim das contas, é capaz de limpar o vírus e mostra imunidade sustentada contra o vírus. Com o HIV isso não acontece. Temos que fazer algo que a natureza nunca fez.” Acenando para Barré-Sinoussi e para outros especialistas em HIV que estavam na conferência, Fauci acrescentou: “Eu não acho que alguém nesta sala pode dizer que vamos ter uma cura para o HIV. Mas o que você está vendo neste palco é um compromisso de tentar este desafio.”

Os esforços para encontrar uma cura para o HIV, apesar dos imensos desafios, não passam despercebidos pelas pessoas a quem isso mais importa. “Você não receberam agradecimentos o suficiente por este trabalho árduo que estão fazendo”, disse Steinkohl aos pesquisadores reunidos em Seattle.

 

“Nós queremos mesmo escutar suas ideias”

Outras abordagens de imunoterapia discutidas na conferência em Durban incluíam o uso de inibidores de controle, que bloqueiam um mecanismo que as células cancerosas usam para desativar o sistema imunológico. Medicamentos desenvolvidos para “desbloquear” estes inibidores já foram licenciados para uso contra melanoma avançado. Vários estudos observacionais estão em andamento com pacientes com HIV e melanoma, que estão recebendo esses medicamentos, de acordo a Dra. Sharon Lewin, da Universidade de Melbourne, que co-presidiu o simpósio sobre a cura ao lado de Barré-Sinoussi.

Dr. Chris Peterson
Dr. Chris Peterson apresenta sua pesquisa na Aids 2016, em Durban, África do Sul. Uma foto de “Paciente de Berlim”, Timothy Ray Brown, é projetada na tela atrás dele. (Foto por Robert Capa / Fred Hutch News Service)

Também em Durban e novamente em Seattle, o Dr. Chris Peterson, cientista no laboratório de Kiem, no Fred Hutch, falou sobre os esforços bem sucedidos em modelos pré-clínicos para modificar as células estaminais do sangue, usando uma técnica de edição genética que emprega moléculas chamadas “nucleases de dedos de zinco” e então devolve as células-tronco resistentes para repovoar o sistema imunológico do paciente. Seu trabalho é parte de um esforço de usar a cura de Brown como um modelo para o desenvolvimento de uma terapia menos tóxica, procurando criar resistência genética nas próprias células do sistema imunológico de uma pessoa infectada. “Estamos tentando tornar o caso de Timothy Ray Brown aplicável a mais pessoas”, disse Peterson.

Isso é o que a Dra. Rowena Johnston, vice-presidente da amfAR, queria ouvir. Ela disse aos participantes da conferência que seu grupo planeja gastar US$ 100 milhões nos próximos cinco anos para desenvolver uma base científica para a cura do HIV. A AmfAR, co-fundada pela atriz e ativista da aids Elizabeth Taylor, foi uma das primeiras financiadoras não-governamentais na pesquisa do HIV, a primeira a apreciar a importância de um painel científico, apresentado em uma conferência de 2008 e com pouca atenção de outros pesquisadores, revistas científicas e imprensa popular, sobre o primeiro relatório de Brown, até então conhecido apenas como o “Paciente de Berlim”.

“Meu objetivo é voltar a amfAR com pelo menos cinco ideias sólidas sobre as quais queremos trabalhar,” disse Johnston ao auditório repelto de cientistas, pós-doutorados e estudantes de pós-graduação. “Nós queremos mesmo escutar suas ideias.”

Por Mary Engel em 8 de agosto de 2016 para Fred Hutch News Service


Sangamo

A Sangamo BioSciences Inc., líder em edição terapêutica de genoma, anunciou a divulgação dos dados da Fase 2 de dois estudos clínicos da companhia que estão curso, (coorte 3* SB-728-1101 e SB-728-MR-1401) de SB-728-T, que estão sendo desenvolvidos para o controle funcional do HIV/aids. Os dados comparativos preliminares sugerem que a aplicação adenoviral de nucleases de dedo de zinco (ZFNs) em células T pode ter efeito imuno-estimulador único, para o controle da infecção aguda e, mais importante, para a redução do reservatório de HIV.

“Os dados preliminares da Fase 2 sugerem superioridade do produto SB-728-T, o qual foi aplicado às células CD4 e CD8 através de adenovírus, administrado em dois dos três indivíduos tratados inicialmente e fora de terapia antirretroviral há mais de um ano”, afirmou o Dr. Dale Ando, vice-presidente de desenvolvimento terapêutico e diretor médico oficial da Sangamo. “O adenovírus utilizado para entregar os ZFNs de modificação de CCR5 em células-T pode atuar como um ‘adjuvante’, proporcionando estimulação imunológica adicional, além do pré-condicionamento oferecido pelo medicamento Cytoxan (ciclofosfamida), e aumentando a expansão das células CD8, uma vez que são infundidas de volta para o indivíduo. Esta expansão pode aumentar a probabilidade de controle da carga viral, mesmo na ausência da terapia antirretroviral, particularmente em indivíduos infectados pelo HIV que apresentam apenas um repertório limitado de atividade anti-HIV.”

“A proporção de indivíduos tratados que estabeleceram controle da carga viral é impressionante e pode refletir a reprogramação do sistema imunológico.”

“A proporção de indivíduos tratados na coorte 3* com adenovírus modificado que responderam e estabeleceram controle da carga viral mesmo na ausência de terapia antirretroviral é muito impressionante e pode refletir a reprogramação do sistema imunológico”, afirmou o codiretor Pierre Rafick Sekaly, Ph.D.,da CHAR Proteomic e Systems Biology Core do Departamento de Patologia da Case Western Reserve University. “Estes dados sugerem que a Sangamo desenvolveu um produto que pode potencialmente proteger o sistema imunológico, restaurando a homeostase das células T e a função das células T CD4, permitindo assim o controle imunológico durável do HIV pelas células T CD8.”

“A infusão de CCR5 modificado levou à restauração da homeostase de células T, reduzindo o reservatório de HIV ao longo do tempo.”

“A observação do controle funcional em alguns indivíduos da coorte 3* complementa a observação da redução significativa do reservatório de HIV na coorte de não-respondedores imunológicos (estudo SB-728-0902). Neste estudo, a infusão de CCR5 modificado em células T levou à restauração da homeostase de células T e a um subconjunto de células T de memória estaminais resistentes ao HIV, que foram efetivamente diluídas, reduzindo o reservatório de HIV ao longo do tempo”, comentou adiante o Dr. Sekaly.

Os dados demonstram que o SB-728-T produzido usando o RNA mensageiro (mRNA) e a entrega adenoviral de ZFNs para modificar o CCR5 das células T CD4 e CD8 foi seguro e bem tolerado, seguindo um regime Cytoxan. O produto que usa mRNA apresentou maior acumulação de células T CD4, CD8 e de células com CCR5 modificado, em três doses comparadas com 2 doses repetidas, com células modificadas persistindo na circulação. No entanto, os dados preliminares sugerem que a entrega adenoviral pode aumentar a expansão de células CD8 em comparação com a entrega do mRNA. Além disso, uma proporção mais elevada de indivíduos infectados com HIV tratados com o SB-728-T adenoviral alcançaram o controle durável da carga viral durante a interrupção de tratamento antirretroviral, do que aqueles tratados com um produto gerado utilizando entrega de mRNA ou a entrega adenoviral apenas de células CD4. Ambos os métodos de entrega alcançaram níveis semelhantes de CCR5 modificado em células T.

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Os dados preliminares destes dois estudos de Fase 2 foram apresentados pelo Dr. Ando no 7º Workshop Internacional sobre Persistência do HIV Durante a Terapia, considerada a oficina de referência sobre reservatórios de HIV e estratégias de erradicação, que aconteceu em Miami, Flórida, entre 8 a 11 de dezembro de 2015. As análises que exploram o potencial do mecanismo de ação do SB-728-T na redução do reservatório de HIV em pacientes soropositivos não-respondedores imunológicos foram resumidas em uma apresentação feita pelo Dr. Sekaly, intitulada “A Resposta Antiinflamatória e a Cura do HIV”.

Estudos anteriores da Sangamo sobre o ZFP Therapeutic®, produzido usando a entrega adenoviral de ZFNs, utilizaram um produto de SB-728-T retirado de células CD8 e aplicado em células T CD4. Relatórios publicados anteriormente sugeriam que os indivíduos que controlam naturalmente a infecção pelo HIV, os chamados “controladores de elite”, ativam suas células CD8 com baixa expressão de CCR5. Por esta razão, o SB-728-T, avaliado em ambos os estudos descritos nesta apresentação, foi fabricado de forma a conter ambas células T CD4 e CD8 modificadas com ZFNs.

Os estudos compararam dois grupos de pacientes que receberam um tratamento de pré-condicionamento com Cytoxan e doses semelhantes de CD4 e células T CD8 modificadas através de ZFNs para interromper a expressão de CCR5, um co-receptor essencial para a entrada do HIV. Um grupo de indivíduos (coorte 3* SB-728-1101) recebeu uma única dose de células que foram modificadas utilizando ZFNs entregues numa formulação adenoviral, enquanto o segundo grupo (SB-728-MR-1401, n=8) recebeu uma dose equivalente total de células modificadas, distribuídas por dois ou três tratamentos, que tinham sido fabricadas utilizando eletroporação de ZFNs entregue com mRNA. Na coorte 3* foram tratadas quatro pessoas (de um total previsto de oito indivíduos) e três indivíduos completaram o protocolo de 16 semanas com interrupção de tratamento. Ambos os métodos geraram níveis semelhantes de CCR5 em decorrência de ZFNs e ambos os tratamentos se mostraram seguros e bem tolerados. O Cytoxan é um medicamento que é utilizado para reduzir transitoriamente o número de células T no corpo, as quais, em seguida à suspensão do uso do fármaco, repovoam rapidamente — e é neste ambiente de “crescimento” que o SB-728-T é infundido.

“A aplicação adenoviral de ZFNs em células T pode ter efeito imuno-estimulador único para o controle da infecção aguda e para a redução do reservatório de HIV.”

“Já demonstramos anteriormente que a entrega de ZFNs para ambas as células T e células estaminais hematopoiéticas usando mRNA e eletroporação resulta em altos níveis de edição de genoma em escala clínica e continuamos a usar esse método para todos as outras aplicações ex vivo”, afirmou Geoff Nichol, vice-presidente executivo de pesquisa e desenvolvimento da Sangamo. “A aplicação adenoviral de ZFNs em células T pode ter efeito imuno-estimulador único para o controle da infecção aguda e, baseado em estudos anteriores, para a redução do reservatório de HIV. Estamos ansiosos para receber dados adicionais de mais cinco indivíduos da coorte 3* em 2016.”

Resumo dos estudos clínicos

Sobre a coorte 3* do SB-728-1101: O SB-728-1101 é um estudo aberto e multicêntrico, projetado principalmente para avaliar a segurança e tolerabilidade do SB-728-T administrado após pré-condicionamento com ciclofosfamida (Cytoxan), sobre o enxerto, carga viral e contagem total de células T no sangue periférico. Os indivíduos da coorte 3* do estudo foram tratados com uma preparação de um máximo de 40 bilhões de células T CD4 e CD8 modificadas com ZFNs. O estudo utiliza um vetor adenoviral para aplicar os ZFNs em células T isoladas. Quatro semanas após a última infusão de SB-728-T, os indivíduos com contagens de CD4 ≥ 500 células/mm³ são submetidos a 16 semanas de interrupção de tratamento antirretroviral. A terapia antirretroviral é reiniciada em indivíduos cuja contagem de células T CD4 cair e/ou naqueles em que a quantidade de RNA do HIV aumenta para certos níveis pré-definidos. Ao final da interrupção de tratamento, indivíduos com uma carga viral detectável sustentada ou diminuição do número de células T CD4 são restabelecidos ao tratamento antirretroviral. Foram selecionados até oito indivíduos para participar do estudo.

Sobre o SB-728-mR-1401: O SB-728-mR-1401 é um estudo aberto e multicêntrico projetado principalmente para avaliar a segurança, tolerabilidade e os efeitos de doses repetidas de SB-728-T, contendo ambas as células CD4 e CD8 após administração de ciclofosfamida para pré-condicionamento, sobre o enxerto, carga viral e contagem total de CD4 e CD8 no sangue periférico. O estudo usou um novo processo de fabricação, usando eletroporação de mRNA que codifica as ZFNs, em vez de um vetor adenoviral, para entregar os ZFNs em células T isoladas. Este processo permite a repetição da administração do produto. Até oito indivíduos foram inscritos em dois grupos. Cada indivíduo recebeu um total de até 40 bilhões de células T modificadas com ZFNs. O primeiro grupo recebeu esta dose em duas infusões de doses iguais de SB-728mR-T, com 14 dias de intervalo após a administração de 1g de ciclofosfamida para pré-condicionamento, e dois dias antes da primeira infusão de SB-728mR-T. O segundo grupo recebeu três infusões de doses iguais de células. Acredita-se que dividir a dose total de células e a administrar sequencialmente dessa maneira pode maximizar o enxerto total de células. Quatro semanas após a última perfusão de SB-728-MR, os indivíduos com contagens de CD4 ≥ 500 células/mm³ foram submetidos a 16 semanas de interrupção de tratamento antirretroviral. A terapia antirretroviral é reiniciada em indivíduos cuja contagem de células T CD4 cair e/ou naqueles em que a quantidade de RNA do HIV aumenta para certos níveis pré-definidos. Ao final da interrupção de tratamento, indivíduos com uma carga viral detectável sustentada ou diminuição do número de células T CD4 são restabelecidos ao tratamento antirretroviral.

Sobre o SB-728-T: O SB-728-T é um medicamento da Sangamo, gerado pela modificação de gene mediada por ZFNs, que codificam o receptor de CCR5 nas próprias células-T de um paciente. A modificação de ZFNs interrompe a expressão do referido co-receptor, essencial para a entrada do HIV, tornando, assim, as células resistentes à infecção pelo HIV. A abordagem baseia-se na observação de que uma mutação de ocorrência natural no gene CCR5, chamada CCR5 delta-32, fornece proteção contra a infecção pelo HIV. Indivíduos nos quais ambas as cópias do gene CCR5 transportam a mutação delta-32 não são, geralmente, susceptíveis a mais comum a cepa de HIV.

Sobre a Sangamo: A Sangamo BioSciences Inc. está focada em Engineering Genetic CuresTM, que é a engenharia genética para a cura de doenças infecciosas monogênicas, implementando o uso de sua proteína de ligação de DNA no genoma, para edição terapêutica e regulação gênica. A companhia possui um programa clínico de Fase 2 para avaliar a segurança e eficácia do ZFP Therapeutics® para o tratamento de HIV/aids (SB-728). Outros programas terapêuticos da Sangamo estão focados em doenças monogênicas e raras. A empresa formou uma parceria estratégica com a Biogen Inc. para hemoglobinopatias, como anemia falciforme e talassemia beta, e com a Shire International GmbH para desenvolver terapias para a doença de Huntington. Também estabeleceu parcerias estratégicas com empresas para aplicações não terapêuticas de sua tecnologia, incluindo a Dow AgroSciences e Sigma-Aldrich Corporation.

Em 11 de dezembro de 2015 pela assessoria de imprensa da Sangamo. Este comunicado de imprensa pode conter declarações prospectivas baseadas nas atuais expectativas da Sangamo. Essas declarações prospectivas incluem, sem limitação, as referências relacionadas com a pesquisa e desenvolvimento de novas aplicações terapêuticas de tecnologias da Sangamo para o tratamento de HIV/aids, incluindo uma cura funcional potencial para HIV/aids. Os resultados reais podem diferir materialmente destas declarações prospectivas devido a uma série de fatores, incluindo incertezas relativas ao início e à conclusão dos estágios dos estudos clínicos, os quais irão validar e apoiar a tolerabilidade e eficácia destes medicamentos, os desafios tecnológicos e a capacidade da Sangamo para desenvolver produtos comercialmente viáveis. A Sangamo não assume qualquer obrigação de atualizar as informações prospectivas contidas neste comunicado de imprensa.


A aids pode ser curada?

Cientistas cada vez mais perto de vencer o assassino.

Por em 22 de dezembro de 2014
A pesquisa atual tem como alvo a capacidade do HIV de ficar dormente nas células T de memória. Ilustração por Harry Campbell.

Era uma manhã de inverno, em 1981, e minha esposa acabara de voltar para casa, depois de seu turno no centro médico da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), quando me contou de um novo e desconcertante caso. Queenie era um garoto de programa de 18 anos de idade, com cabelos tingidos de acaju. Ele chegou ao pronto-socorro com febre alta e tosse, sintomas de uma pneumonia comum, para a qual foi tratado com antibióticos. Mas os médicos identificaram um micróbio em seus pulmões, chamado Pneumocystis carinii. Este micróbio é conhecido por causar uma rara infecção por fungos, vista em crianças sob severa desnutrição ou em adultos que passam por transplantes de órgãos e quimioterapia.

Diversos especialistas do hospital foram designados para compreender a razão de sua infecção. Queenie tinha uma contagem de plaquetas criticamente baixa, a qual o deixou susceptível à hemorragia e eu fui chamado para examiná-lo. Ele estava deitado de lado e respirava com dificuldade. Seus lençóis estavam encharcados de suor. Uma infecção de herpes tinha feito tantas bolhas sobre sua pele que os cirurgiões tiveram que cortar segmentos necrosados de suas coxas. Seus pulmões começaram a falhar e ele foi colocado num respirador. Pouco depois, Queenie faleceu, por insuficiência respiratória.

Ele era um dos muitos casos desta mesma e rara pneumonia que vinham sendo vistos por todo os Estados Unidos. Michael Gottlieb, imunologista da UCLA, estudou o sangue de alguns destes pacientes e fez uma importante observação: todos eles tinham perdido quase todas suas células T auxiliadoras, as quais protegem contra infecções e cânceres. Em junho de 1981, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicaram os casos de Gottlieb no Relatório Semanal sobre Morbidez e Mortalidade e, em julho, o Dr. Alvin Friedman-Kien, da Universidade de Nova York, reportou que 26 homens homossexuais em Nova York e na Califórnia tinham recebido diagnóstico de sarcoma da Kaposi, um câncer dos linfonodos e vasos sanguíneos. Estes casos também eram estranhos: o sarcoma de Kaposi afetava tipicamente homens idosos do leste europeu, de ancestrais judeus e mediterrâneos.

Todos os meus pacientes tinham um problema em comum, o qual o CDC, naquele ano, chamou de síndrome da imunodeficiência adquirida, ou AIDS. Os cientistas ainda não sabiam o que a causava.

Acabei cuidando dos pacientes com sarcoma de Kaposi. Eu era o mais jovem da equipe e não tinha qualquer expertise sobre o tumor. Entretanto, nenhum dos professores seniores queria este trabalho. Meu primeiro paciente, um bombeiro de meia-idade apelidado de Bud, era um homossexual que não “saíra do armário” e vivia em Los Angeles. Pouco antes de chegar ao hospital, ele encontrara tumores em suas pernas que mais pareciam cerejas maduras. Depois, também apareceram em seu tronco, em seu rosto e em sua boca. Apesar das fortes doses de quimioterapia, tratamento padrão para o sarcoma de Kaposi avançado, seus tumores cresciam, deixando-o desfigurado antes de matá-lo, em menos de um ano. Em 1982, homens com linfomas altamente agressivos começaram a chegar ao hospital. Eles também não respondiam à quimioterapia. Os pacientes morriam por uma variedade de doenças que venciam seus sistemas imunes devastados. Todos os meus pacientes tinham um problema em comum, o qual o CDC, naquele ano, chamou de síndrome da imunodeficiência adquirida, ou AIDS. Os cientistas ainda não sabiam o que a causava.

No ano seguinte, dois times de cientistas — um liderado por Luc Montagnier e Françoise Barré-Sinoussi, do Instituto Pasteur, em Paris, e outro liderado por Robert Gallo, do Instituto Nacional do Câncer, em Maryland — publicaram artigos na revista Science que descreviam um novo retrovírus nos nódulos linfáticos e nas células do sangue dos pacientes com aids. Este retrovírus tinha um jeito pernicioso de se reproduzir: inserindo permanentemente cópias de DNA do seu genoma dentro do núcleo da célula de seu hospedeiro, sequestrando o maquinário da célula para seu próprio propósito. Quando o retrovírus sofre mutação, o que frequentemente acontece, sua prole é mais difícil de ser afugentada pelo corpo ou por vacinas. Era amplamente aceito que doenças causadas por retrovírus fossem incuráveis. Em maio de 1986, depois de muita disputa sobre os créditos da descoberta (os franceses finalmente levaram o Nobel em 2008), um comitê internacional de cientistas concordou no nome HIV, ou vírus da imunodeficiência humana. Ao final daquele ano, cerca de 25 mil dos quase 29 mil casos de aids entre americanos haviam morrido.

O HIV foi transformado numa condição tratável, uma das grandes vitórias da medicina moderna.

Desde então, o HIV foi transformado numa condição tratável, uma das grandes vitórias da medicina moderna. Em 1987, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o AZT, uma droga desenvolvida para tratar câncer e que acabou nunca indo para o mercado, para uso em pacientes com HIV. No começo, seu preço era exorbitantemente alto e era prescrito em altas toses, as quais se provaram tóxicas e geraram protestos na comunidade gay. Ainda assim, o AZT mostrou-se capaz de adentrar no DNA do vírus assim que este se formava e por isso continuou a ser usado, mas em doses menores. Hoje os cientistas já desenvolveram mais de 30 remédios antirretrovirais que impedem o HIV de se reproduzir nas células T auxiliadoras.

A ideia de combinar os medicamentos num “coquetel” veio em meados dos anos 90, espelhando como os oncologistas tratavam o câncer. Células cancerígenas, assim como partículas de HIV, podem mutar rápido o suficiente para escapar de medicamentos que têm um único alvo. O regime de tratamento — TARV, de terapia altamente eficaz com antirretrovirais — foi colocado em estudos clínicos por cientistas proeminentes, como David Ho, do Instituto Aaron Diamond, em Nova York. Eu prescrevi o coquetel para um de meus pacientes, David Sanford, e menos de um mês depois de iniciá-lo sua febre cessou, suas infecções desapareceram, sua energia voltou e ele começou a ganhar peso. O HIV em sua corrente sanguínea despencou para um nível indetectável, e ali ficou. Mais tarde, em um artigo vencedor do Pulitzer, Sanford escreveu: “É mais provável que eu morra atropelado por um caminhão do que de aids” — uma máxima que hoje é válida para a maioria das pessoas que vivem com HIV nos Estados Unidos. Nos últimos cinco anos, dentre as dezenas de pacientes com HIV que eu trato, nenhum deles morreu da doença.

Ainda há obstáculos enormes. 35 milhões de pessoas no mundo estão vivendo com o vírus. Na África subsaariana, onde são reportados a maioria dos novos casos, 63% das pessoas elegíveis ao tratamento não o recebem; e aqueles que recebem frequentemente não o recebem por completo. Nos Estados Unidos, um ano de TARV custa milhares de dólares por paciente e os efeitos colaterais a longo prazo podem ser debilitantes.

Hoje, os cientistas têm falado cada vez mais sobre a cura. Sabemos sobre o HIV tanto o quanto sabemos sobre alguns cânceres: seus genes foram sequenciados, seu método de infiltrar nas células do hospedeiro foi decifrado e suas proteínas foram mapeadas tridimensionalmente. Uma importante descoberta foi alcançada em 1997: o vírus consegue permanecer dormente em células de vida longa, intocável pelos medicamentos atuais. Se conseguirmos de maneira segura e financeiramente acessível eliminar este reservatório viral, nós finalmente conseguiremos derrotar o HIV.

Ward 86, o primeiro ambulatório de aids americano, foi aberto no San Francisco General Hospital em 1º de janeiro de 1983. Recentemente, fui até lá para encontrar Steven Deeks, um expert em ativação imune crônica e inflamação decorrente do HIV. Deeks, um professor da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF), também é coordenador de estudo SCOPE, que acompanha um grupo de 2 mil homens e mulheres HIV positivos, nos quais ele mede os efeitos de longo prazo de viver com o vírus. A cada ano, amostras de sangue são enviadas para laboratórios de todo o mundo. A missão de Deeks é catalogar os danos que o HIV faz nos tecidos e testar novas drogas que podem ajudar.

“Os medicamentos antirretrovirais são projetados para bloquear a replicação viral do HIV e fazem isso muito bem”

Sua ala ocupa o sexto andar de um prédio art déco que fica na parte norte do campus da UCSF. Encontrei Deeks em seu escritório, vestindo uma camisa de flanela e tênis New Balance. Ele explicou suas preocupações sobre o coquetel. “Os medicamentos antirretrovirais são projetados para bloquear a replicação viral do HIV e fazem isso muito bem”, ele disse. Mas não permitem que muitos pacientes se recuperem por completo. O sistema imune se recupera o suficiente para prevenir a aids, mas, uma vez que o vírus persiste, o sistema imune precisa manter uma resposta discreta porém constante. Isso cria inflamações crônicas, as quais danificam os tecidos.

A inflamação é exacerbada pelos efeitos colaterais dos medicamentos. Os primeiros tratamentos causavam anemia, danos nos nervos e lipodistrofia — o emagrecimento dos membros e da face e depósitos de gordura em volta da barriga. A lipodistrofia ainda é um problema sério. Deeks observou que muitos pacientes do estudo SCOPE têm altos níveis de colesterol e triglicérides, o que pode levar a danos nos órgãos. Uma consequência séria são as doença cardíacas, as quais parecem ser causadas pela inflamação das paredes das artérias. Deeks também viu em seus pacientes cânceres no pulmão, no fígado e na pele. Num eco dos primeiros dias da epidemia, ele notou que muitos pacientes de meia-idade desenvolvem doenças associadas com a velhice: doenças nos ossos e nos rins e possíveis efeitos neurocognitivos. Uma melhor definição para aids, segundo Deeks, seria “doença da inflamação adquirida”.

Ele me apresentou para um de seus pacientes, a quem vou chamar de Gordon. Um homem alto, cordial e com óculos sem aro levantou-se para apertar a minha mão e eu percebi sua barriga protuberante. Ele é HIV positivo há quase 40 anos e se disse sortudo por estar vivo: “Meu parceiro de dez anos, que tinha a mesma cepa de HIV, que comia a mesma comida, visitava os mesmos médicos e tomou os mesmos remédios do começo da epidemia, morreu em junho de 1990, quase 25 anos atrás.”

Ele me disse: “Não estou mais preocupado com o vírus. Estou mais preocupado com meu organismo e com o envelhecimento precoce.” Em 1999, aos cinquenta anos de idade, ele descobriu que os depósitos de gordura tinham constrito significativamente a circulação sanguínea de uma importante artéria que alimenta o ventrículo esquerdo de seu coração. Ele começou a experimentar dores incapacitantes ao andar, pois o suprimento de sangue para seu tecido ósseo tinha diminuído — uma condição chamada de necrose avascular. Em 2002, fez sua primeira cirurgia para colocar uma prótese no quadril e, em 2010, fez a segunda. Seus músculos diminuíram e manter-se sentado pode ser desconfortável; para isso ele usa cuecas acolchoadas com espuma. A cada dois anos, recebe injeções de ácido poliláctico no rosto, o qual substitui a perda de conexão dos tecidos.

A longevidade de Gordon e as dezenas de medicamentos que ele tomou para ficar vivo exemplificam a experiência de milhões de pacientes infectados com aids. Seu tratamento custa quase 100 mil dólares por ano. Embora seja coberto por asseguradoras e pelo Estado da Califórnia, ele chama a isso de “preço do resgate: seu dinheiro ou sua vida.” Para Deeks, a pergunta é: “Será que o mundo pode encontrar recursos para criar um sistema que ofereça, diariamente, medicamentos antirretrovirais para 35 milhões de pessoas, muitas das quais em regiões muito pobres?” Ele duvida. E é por isso que está concentrado em encontrar a cura. “Nossa filosofia é que, para alcançar a cura do HIV, precisamos descobrir onde e por que o vírus persiste”, disse.

Poderiam os medicamentos certos e na combinação certa derrotar o vírus de vez?

Em 1997, em meio à euforia decorrente da TARV, as pessoas começaram a pensar seriamente sobre a cura. Mais cedo ou mais tarde, todas as células infectadas morrem por conta própria. Poderiam os medicamentos certos e na combinação certa derrotar o vírus de vez? Naquele ano, David Ho publicou um artigo na revista Nature, no qual ele previa matematicamente que um paciente sob regime de TARV poderia vencer o vírus detectável em 28 à 37 semanas. Nesta mesma edição da revista havia um artigo de opinião bastante diferente, escrito por Robert Siliciano, hoje pesquisador na Johns Hopkins School of Medicine. Usando um teste incomum e extremamente sensível, Siliciano localizou o HIV num tipo de célula T auxiliadora que provê memória para nossos sistemas imunes e que pode viver por décadas. Células T de memória são de importância ímpar: elas reconhecem os antígenos nas infecções e orquestram respostas rápidas. Mas o vírus provou ser ainda mais esperto. Ele permanece dormente nas cadeias de DNA do hospedeiro, intocado pelo coquetel de medicamentos, e, se este for interrompido, ele pula de volta à vida, degradando então o sistema imunológico.

Aos 62 anos de idade, esguio e discreto, Siliciano é muito conceituado na pequena comunidade de pesquisadores de HIV. Ele conheceu sua esposa e colaboradora, Janet, nos anos 70, quando ela ainda era estudante de graduação na Johns Hopkins, onde estudava as proteínas que as células T soltam quando se deparam com micróbios. Hoje com 59 anos de idade, cabelos ruivos cacheados e um sotaque de New Jersey, Janet se juntou ao laboratório de Bob quando seu artigo foi publicado na Nature. Ela disse que a ideia do artigo foi dele, mas Bob disse que foi Janet quem desenvolveu a ideia ao longo de sete anos, acompanhando os níveis de vírus dormente em pacientes tratados consistentemente com TARV. Os dados que ela coletou confirmaram a tese: o vírus pode sobreviver por tempo quase indeterminado. “Nós calculamos que demoraria 70 anos de TARV contínua para que todas as células T de memória morressem”, ela disse.

Siliciano me contou sobre a primeira vez em que viu um vírus latente emergir de uma célula T de memória de um paciente com HIV e em TARV. O paciente achava que estava curado. “Ele havia sido biopsiado em todos os lugares imagináveis e ninguém conseguia encontrar qualquer vírus”, disse Siliciano. Os pesquisadores colheram vinte tubos de sangue do paciente, isolaram as células T e separaram-nas em vários compartimentos. O espécime foi então misturado com células de pacientes não infectados. Se as células T saudáveis fossem infectadas, o vírus se reproduziria e seria expelido. A detecção do vírus seria sinalizada pela mudança da cor do tubo de ensaio para azul. Siliciano se lembra de estar sentado em sua mesa, conversando com um visitante, quando um estudante entrou em sua sala, num pulo: “Os tubos estão ficando azuis!” Ele disse que “foi um momento muito estranho, porque era a confirmação de uma hipótese — o que é empolgante — mas também era um desastre. Todo mundo chegou à mesma conclusão: as células persistiram infectadas apesar da terapia antirretroviral.”

O laboratório de Siliciano ocupa o oitavo andar do Miller Research Building, na Johns Hopkins School of Medicine. O time de 26 pesquisadores — entre técnicos, estudantes, colegas e professores — trabalha num espaço amplo e arejado, numa instalação de Nível 3 de Biossegurança, na ala norte do edifício. Lá, eles manipulam espécimes de seus pacientes HIV positivos e de muitos outros. Num ambiente com pressão do ar negativa, os pesquisadores colhem amostras de sangue de uma incubadora e as colocam numa capela de fluxo laminar, a qual cria uma corrente de ar. Nada sai do edifício sem ser duplamente ensacado e esterilizado.

Grande parte da pesquisa atual sobre aids parte da descoberta fundamental dos Silicianos, a respeito dos reservatórios de HIV. O mesmo acontece com o trabalho deles hoje em dia. Usando químicos potentes, os Silicianos foram capazes de atrair o HIV para fora de seu esconderijo nas células T de memória, avaliar o alcance do vírus dentro do corpo e começar a mapear onde mais ele poderia estar escondido.

Alguns anos atrás, começaram a prestar atenção aos “blips”, pequenos e repentinos aumentos na carga viral que podem acontecer de vez em quando no sangue de pacientes em TARV. Os médicos estavam preocupados que os blips pudessem ser partículas de vírus que se tornaram resistentes à TARV e assim escaparam das células. Os Silicianos pensavam diferente: as partículas virais teriam sido soltas por células infectadas de maneira latente e que agora foram ativadas. Eles analisaram o sangue de pacientes com blips a cada dois ou três dias ao longo de três ou quatro meses. Sua hipótese mostrou-se correta: o vírus não tinha se tornado resistente aos medicamentos, apenas estava dormente nos reservatórios das células T de memória. Ele poderia ser liberado do reservatório de maneira intermitente, mesmo quando o paciente tomava remédios antirretrovirais.

Embora os cientistas tenham sido castigados pela descoberta de que o regime de medicamentos sozinho não seria capaz de levar à cura, eles recentemente descobriram três casos fora do comum que os encorajaram a continuar tentando. O primeiro caso foi Timothy Ray Brown.

A cura de Brown foi espetacular, mas difícil de ser reproduzida. Seu médico teve de destruir todas as suas células do sangue duas vezes, com radiação e quimioterapia, e reconstruir seu sistema imune.

Brown é conhecido como o Paciente de Berlim, uma vez que foi nesta cidade que ele se tornou a única pessoa a ser curada do HIV. Em 2006, mais de uma década depois que descobriu ser HIV positivo, ele recebeu um diagnóstico, não relacionado com o vírus, de leucemia mielóide aguda, um câncer de medula óssea. Depois do tratamento inicial, sua leucemia voltou. Brown precisava de um transplante de medula óssea. Seu hematologista, Gero Huetter, teve a criativa ideia de usar um doador com uma mutação genética que desliga a proteína CCR5, uma porta de entrada do HIV nas células T auxiliadoras. Em 7 de fevereiro de 2007, Brown recebeu o transplante. Um ano depois, ele repetiu o procedimento. Em 2009, as biópsias de seu cérebro, nódulos linfáticos e intestino mostraram que o vírus não tinha voltado e que sua contagem de células T estava de volta ao normal.

A cura de Brown foi espetacular, mas difícil de ser reproduzida. Seu médico teve de destruir todas as suas células do sangue duas vezes, com radiação e quimioterapia, e reconstruir seu sistema imune duas vezes, com células de medula óssea transplantadas. Foi muito perigoso e dispendioso. Os pesquisadores se perguntaram se poderiam produzir uma versão simplificada deste procedimento. Em 2013, médicos do Brigham and Women’s Hospital, em Boston, reportaram o resultado de um estudo no qual dois pacientes HIV positivos sob TARV receberam transplantes de medula óssea para tratar seus linfomas. Seus doadores, diferentemente do doador de Brown, não tinham a mutação do CCR5 e a quimioterapia a que foram submetidos foi menos intensa. A TARV foi interrompida alguns anos depois dos transplantes e o vírus permaneceu indetectável por meses, para então ressurgir.

Em julho último, vieram os resultados de um terceiro caso. Em 2010, uma menina conhecida como a Bebê do Mississippi nasceu de uma mãe HIV positiva que não tomou antirretrovirais. A bebê tinha o vírus no sangue. 30 horas após o parto, a recém-nascida foi colocada sob terapia antirretroviral. Em algumas semanas, sua carga viral caiu para abaixo do limite de detecção. A bebê tinha 18 meses de idade quando o tratamento foi então interrompido, contra recomendação médica. Por dois anos, o sangue da menina não apresentou qualquer sinal do vírus e os pesquisadores especularam que o tratamento precoce com TARV poderia ter prevenido o HIV de formar um reservatório dormente. No entanto, 27 meses depois da interrupção dos medicamentos, a criança testou positivo para o vírus. Embora os pesquisadores tenham ficado impressionados que a intervenção precoce tenha banido temporariamente o HIV, ela não foi curada.

Em agosto, Janet e Robert Siliciano escreveram sobre os pacientes de Boston e a Bebê do Mississippi na revista Science, afirmando que os casos confirmavam que os pesquisadores estão no caminho certo no combate à infecção latente. O Paciente de Berlim era um exemplo ainda mais complexo. Karl Salzwedel, chefe de patogênese e pesquisa básica na Divisão de Aids do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, me contou que, até o caso de Timothy Brown, “não estava claro como é que nós iríamos nos livrar dos últimos pedaços de vírus que permanecem nos reservatórios.” O caso de Brown trouxe “uma prova de conceito: é possível erradicar o HIV latente do corpo, ainda que seja a partir de um método arriscado e tóxico. Ainda assim, é uma prova de conceito.”

A nova peça central no esforço americano de curar o HIV está no Martin Delaney Collaboratories. Financiado pelos Natiotal Institutes of Health (NIH) em 2011, esses laboratórios colaborativos foram formulados para ligar laboratórios clínicos, centros de pesquisa e empresas farmacêuticas. O apoio federal é de 70 milhões de dólares pelos primeiros cinco anos, sob a premissa de cooperação e comunicação aberta entre todas as partes. Salzwedel me contou que o NIH financiou três pedidos e que “cada um deles estava abordando uma estratégia de erradicar o HIV de maneira diferente”, melhorando o sistema imune dos pacientes, manipulando geneticamente o gene CCR5 e destruindo os reservatórios. Estas representam diferentes respostas à tese de Siliciano e das lições aprendidas com Timothy Brown.

Mike McCune, chefe da Divisão de Medicina Experimental da UCSF, pesquisa meios através dos quais o HIV pode ser erradicado do corpo pelo próprio sistema imune. Ele foi atraído por uma observação feita nos primeiros dias da epidemia: bebês nascidos de mães com HIV eram infectados no útero apenas em 5 a 10% das vezes, mesmo embora eles sejam expostos ao vírus ao longo da gestação. Mais recentemente, McCune e seus colegas observaram que o sistema imune fetal, em desenvolvimento, não reage contra as células da mãe, as quais podem facilmente atravessar a placenta e alcançar os tecidos fetais. Ao invés disso, o feto produz células T especializadas que suprimem respostas inflamatórias contra a mãe e podem também prevenir respostas inflamatórias contra o HIV, bloqueando assim o avanço rápido do vírus no útero e poupando a criança.

“Há um yin e yang no sistema imune.”

McCune trabalhou por muitos anos com Steven Deeks e o estudo SCOPE. Quando conversei com ele em São Francisco, ele disse: “Há um yin e yang no sistema imune. Estamos tentando recapitular o balanço orquestrado encontrado no feto.” McCune agora está trabalhando em intervenções que podem vir a prevenir a inflamação contra o HIV em adultos, numa tentativa de imitar parcialmente o equilíbrio encontrado no útero. Ele também está desenvolvendo métodos que podem vir a permitir que o sistema imune reconheça melhor e destrua o vírus, assim que este se manifestar. Estes estudos estão sendo conduzidos em primatas, não humanos, e podem chegar a testes em humanos entre um a dois anos.

Em Seattle, um grupo liderado por Hans-Peter Kiem e Keith Jerome está adotando uma abordagem mais futurista. Usando uma enzima chamada Dedo de Zinco, eles estão alterando geneticamente o sangue e as células da medula óssea a fim de desativar o CCR5, a porta de entrada do HIV nas células T. Os pesquisadores vão modificar as células fora do corpo e, assim, quando forem devolvidas, parte das células da corrente sanguínea serão resistentes à infecção pelo HIV. Com o tempo, eles esperam, estas células vão se propagar e o paciente vai aos poucos construir um sistema imune que é resistente ao vírus. Estes pacientes podem ainda ter um pequeno reservatório de HIV, mas seus corpos serão capazes de regular a infecção.

O maior laboratório colaborativo, com mais de 20 membros, é liderado por David Margolis, da Universidade da Carolina do Norte. Margolis, um expert em doenças infecciosas, tem como alvo os reservatórios. Sua estratégia, a qual passou a ser conhecida como “chutar e matar”, é de reativar os vírus dormentes, desmascarando as células que os carregam para que possam ser destruídas. Em 2012, ele publicou os resultados de um estudo clínico com a droga Vorinostat, a qual foi originalmente desenvolvida para tratar cânceres nas células T, agora testada no tratamento de choque contra o HIV. Em outubro último, a ideia de “chutar e matar” estava sendo amplamente discutida quando o time de colaboradores se reuniram no NIH, ao lado de centenas de outros pesquisadores, diversos acadêmicos e leigos interessados. Margolis e sua equipe falaram de novos meios de expulsar o vírus para fora da dormência.

A fase de matança é mais desafiadora, uma vez que as células que receberam o “chute” trazem poucos antígenos contra o HIV, que são as bandeiras tóxicas hasteadas por partículas patogênicas antes do ataque. Uma das abordagens da estratégia de matança vem de um tipo pouco comum de HIV positivo, que pode carregar o vírus por décadas sem ser incomodado por ele. Chamados “controladores de elite”, possuem células T citotóxicas, ou células NK, de natural killer, que atacam as células produtoras de vírus. O objetivo é tornar todos os pacientes HIV positivos em controladores de elite através de “vacinação terapêutica”, a qual poderia permitir que os pacientes produzissem suas próprias células T citotóxicas.

Os cientistas também estão tentando desligar uma molécula chamada PD-1, a qual o corpo usa para restringir o sistema imune. Desativar a PD-1 tem funcionado em estudos clínicos em pacientes com melanoma e câncer de pulmão. Um paciente parece ter sido curado de hepatite C com uma única injeção de um bloqueador de PD-1 produzido pela Bristol-Myers Squibb.

Grupos fora destes laboratórios colaborativos e que também estão testando meios de alcançar a cura da aids compartilham seus resultados com as equipes do NIH. Em paralelo com o grupo de Seattle, Carl June, diretor de pesquisa translacional do Centro de Câncer de Abramson, na Universidade da Pensilvânia, e seus colegas têm usado engenharia genética para fechar a porta do CCR5. Na edição de março último do New England Journal of Medicine, eles reportaram sobre seu estudo clínico mais recente, o qual mostrou que células T modificadas podem sobreviver por anos em pessoas com HIV. Um trabalho similar em desligar o CCR5 está sendo feito pela Calimmune, uma empresa sediada na Califórnia devotada à busca da cura da aids. (Um de seus fundadores é David Baltimore, que recebeu o prêmio Nobel pela descoberta transcriptase reversa, uma enzima crucial na reprodução retroviral.) Grupos na Dinamarca e na Espanha também tiveram progresso e, em 2012, pesquisadores na França analisaram o estudo Visconti, o qual pôs a intervenção precoce recebida pela Bebê do Mississippi num estudo formal. Um pequeno grupo de 14 pacientes HIV positivos foi logo tratado, semanas após a infecção, e então a TARV foi interrompida. Eles permaneceram livres do vírus por vários anos.

Quando eu ainda era jovem, nos anos 50, a leucemia infantil era quase sempre fatal. Hoje, é curável em 9 de 10 casos.

A luta contra a aids está seguindo uma trajetória similar à luta contra vários cânceres. Quando eu ainda era jovem, nos anos 50, a leucemia infantil era quase sempre fatal. Finalmente, foram desenvolvidos medicamentos capazes de levar o câncer à remissão, em meses ou anos. Mas o câncer sempre voltava. Nos anos 70, cientistas descobriram que células leucêmicas permaneciam dormentes no sistema nervoso central e, com isso, desenvolveram tratamentos direcionados, capazes de eliminar estas células. Hoje, a leucemia infantil é curável em 9 de 10 casos.

Em julho último, na 20ª Conferência Internacional de Aids, em Melbourne, na Austrália, Sharon Lewin, um expert em doenças infecciosas da Universidade Monash, disse: “Neste momento, nós provavelmente estamos diante de alcançar remissão a longo prazo.” Muitos especialistas concordam que a remissão é factível e que, em algum momento, nós seremos capazes de desmamar nossos pacientes da atual terapia vitalícia.

Até mesmo os cientistas mais céticos a respeito da aids acreditam que a remissão é o próximo passo, que precede a cura. Robert Siliciano me disse que “O primeiro objetivo é reduzir o reservatório. E isso não apenas pelo indivíduo mas em prol da saúde pública.” Quando uma pessoa puder ficar fora da TARV, os recursos de seu tratamento poderão ser alocados para pacientes que ainda precisam de tratamento.

David Margolis acredita que sua estratégia de “chutar e matar” vai funcionar, embora possa levar 10 a 20 anos. Os Silicianos concordam que é preciso pesquisar mais. “Chutar e matar”, segundo eles, vai precisar de mais do que uma única droga, como o Vorinostat. O regime ideal não pode ser identificado até que fique claro qual o tamanho dos reservatórios de vírus latente. E os Silicianos ainda não desenvolveram um método de medição preciso para isso. Até agora, o único jeito de determinar se uma cura foi alcançada tem sido acompanhar pacientes que estão fora do tratamento por anos. “Quanto mais aprendemos, mais perguntas temos”, disse Janet.

Ainda assim, as perguntas que têm sido respondidas têm surpreendido os cientistas. Na UCLA, durante os primeiros e brutais anos da epidemia, eu nunca teria imaginado que, no futuro, os pacientes chegariam aos seus 80 anos de idade. Uma doença fatal foi domada e hoje é uma doença crônica. O próximo passo é encontrar a cura. Os cientistas são inatamente cautelosos, pois, ao longo dos anos, aprenderam com a aids que é preciso ter humildade. A ciência atua em torno de um núcleo de incertezas, no qual se encontram contratempos, mas também a esperança.

Jerome Groopman, escritor da equipe desde 1998, escreve principalmente sobre medicina e biologia.