A Suprema Corte da Suécia absolveu um homem soropositivo do crime de exposição ao risco de transmissão. De acordo com a emissora SVT, o homem em questão teve relações sexuais desprotegidas, sem camisinha, e sem avisar seus parceiros a respeito da sua condição sorológica positiva para o HIV. Por conta disso, ele foi acusado de colocar em perigo a saúde do outro homem e expô-lo ao risco de doença grave.

Em 2013, o homem acusado teria recebido, por escrito, a orientação médica para informar seus possíveis parceiros sexuais a respeito do sua sorologia e sempre usar preservativos em todas as formas de relação sexual. Por não tê-lo feito, o promotor do caso acusou o homem de negligência grave. No entanto, o Supremo Tribunal absolveu o homem, afirmando que, para que o caso pudesse ser classificado como “exposição ao risco”, algum risco mínimo deveria existir.

Citando os vários estudos internacionais que os leitores deste blog devem conhecer, a Suprema Corte da Suécia determinou que o “tratamento estável contra o HIV”, definido pelo vírus continuamente mantido em um nível indetectável, leva a um risco “mínimo” de transmissão. Neste caso, ressaltou o tribunal, todos os requisitos foram de segurança e proteção foram atendidos. Por outro lado, também ponderou que as pessoas vivendo com o HIV que não tomam a medicação e expõe seus parceiros ao risco, fazendo sexo sem camisinha e sem avisar seus parceiros, ainda podem ser condenadas.

Estima-se que o número de pessoas que vivem com o HIV na Suécia seja de cerca de 12.000 pessoas, 83% das quais recebem tratamento antirretroviral. O país chegou a ter o maior índice de processos per capita contra soropositivos.

Diante desse histórico, o  veredicto foi classificado pela defesa como “fundamentalmente importante”, que ressaltou seu impacto de longo alcance, que pode mudar mudança a prática até agora estabelecida. O veredicto também recebeu uma salva de palmas da Associação Sueca para Educação em Sexualidade (RFSU), da Federação Sueca para os Direitos de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (RFSL) e da HIV Sweden, cujos líderes responderam com uma declaração conjunta.

Hans Linde, presidente da RFSU, disse que este era um julgamento “muito aguardado”, que fornecerá “maior proteção legal” aos soropositivos. A presidente da RFSL, Sandra Ehne, ressaltou que a Suécia tem uma “história sombria” de processar pessoas sem risco de transmissão do HIV e expressou esperanças de mudança.

Este parece ser o segundo caso de absolvição de um soropositivo na Suécia. A mudança de rumo jurídica possivelmente data de 2013, ano em que um dos tribunais do país, citando um relatório do Centro Nacional de Controle de Doenças Transmissíveis (Smittskyddsinstitutet, SMI), absolveu um homem soropositivo condenado a um ano de prisão por ter tido relações sexuais com quatro mulheres que nunca contraíram o vírus.

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[dropcap]D[/dropcap]r. Robert R. Redfield, um dos principais pesquisadores de HIV e aids nos Estados Unidos do país e especialista no tratamento de dependência em heroína é o principal candidato nomeado para supervisionar os Centros de Controle e Prevenção de Doenças americano, o CDC, órgão famoso desde o começo da epidemia de aids, por ter identificado os primeiros casos da doença, ainda em 1981 — um pedaço da história da aids muito bem retratado no filme And the Band Played On (1993). De acordo com o New York Times, o anúncio formal sobre o candidato pode acontecer na próxima terça-feira. Se Redfield assumir mesmo o cargo, ele entrará depois da Dra. Brenda Fitzgerald, que renunciou em janeiro, em meio a denúncias de que ela mantinha investimentos em empresas de tabaco e de assistência médica, o que representaria conflito de interesse.

Dr. Robert R. Redfield.

Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, Redfield fundou o Instituto de Virologia Humana, ao lado de Robert Gallo, conhecido por ter sido um descobridores do próprio vírus da imunodeficiência humana — depois de uma controversa disputa com médicos do Instituto Pasteur da França, Dr. Luc Montagnier e Dra. Françoise Barré-Sinoussi — e, depois, por desenvolver o primeiro teste de HIV. Aos 66 anos de idade, Redfield supervisiona um extenso programa de tratamento para mais de 6.000 pacientes com HIV na região de Baltimore-Washington. Seu instituto já recebeu mais de US$ 138 milhões do próprio CDC para combater o HIV e outros problemas de saúde no Quénia, Nigéria, Tanzânia e Zâmbia.

Em seu currículo, ele tem anos de experiência no tratamento de pacientes com aids e de viciados em heroína, sendo um dos proponente de mais longa data do tratamento médico assistido contra o vício. Formado pela Universidade de Georgetown e pela Escola de Medicina de Georgetown, Redfield fez sua residência em medicina interna no Walter Reed Army Medical Center. É membro do Conselho Consultivo Presidencial de HIV/Aids e recentemente concluiu sua participação no conselho consultivo do National Institutes of Health. De acordo com amigos e familiares, Redfield é um católico praticante, cuja fé desempenha um grande papel em sua vida. Ele é casado com uma enfermeira, Joy, quem ele conheceu enquanto fazia o parto de bebês. O casal tem seis filhos e nove netos.

Entretanto, a ficha de Robert Redfield não é totalmente limpa: Redfield já foi acusado de fraude científica pelo Exército dos Estados Unidos, no início dos anos 90, com relação à pesquisa de vacinas contra a aids. Por conta disso, ele acabou sendo exonerado e, desde então, ficou mais evidente a sua proximidade com a organização Americans for a Sound Aids Policy (ASAP), fundada e liderada pelos ativistas antigays de extrema direita Shepherd e Anita Smith, autores do livro “Cristãos na Era da Aids”. A ASAP veio a se tornar o Children’s Aids Fund e, atualmente, Children’s Aids Fund International (CAFI). De acordo com a Poz Magazine, a organização teve um efeito insidioso nos esforços de prevenção ao HIV em todo o mundo, especialmente na África. Redfield foi do conselho da ASAP e, hoje, é do conselho da CAFI.

Os Smiths, suas organizações e seu ativismo ultradireitista são em grande parte desconhecidos do público, atuando mais nos bastidores do Congresso. Eles começaram a chamar a atenção em meados da década de 1980, quando foram um dos 11 beneficiários iniciais do programa “América Responde à Aids”, com uma doação de US$ 300.000 do CDC para trabalho de prevenção do HIV baseadas “fé”. Desde então, os Smiths receberam milhões e milhões para apoiar sua agenda antigay e contra as pessoas vivendo com HIV. Eles foram uma das organizações privadas mais influentes por trás do teste compulsório de HIV na década de 1980 e início dos anos 90, ao lado do próprio Redfield, além de apoiadores da abstinência como política de pública de prevenção ao vírus. Mais recentemente,  têm sido defensores poderosos de restrições antiprostituição, com financiamento do PEPFAR. Eles se opunham ao teste caseiro de HIV em casa, em defesa da notificação compulsória para todos que testassem positivo para o HIV. Shepherd Smith também faz parte do comitê do Conselho Legislativo de Intercâmbio Americano, que criou o estatuto “modelo” de criminalização do HIV no início dos anos 90, pressionando com sucesso os estados americanos a aprová-lo.

Ainda hoje as organizações dos Smiths recebem milhões de dólares em financiamento público. E provavelmente receberão ainda mais com Robert Redfield no controle do CDC.


hivjustice

No começo de 2016, em de um exame de rotina, um oficial militar de Moscou descobriu ser soropositivo. Mais tarde, sua esposa, Natalia, que já havia sido diagnosticada há vários anos, admitiu que tinha medo de revelar sua própria condição sorológica para o HIV, por medo de represálias violentas de seu marido. O oficial foi então à polícia e iniciou um processo penal contra Natalia — e a investigação continua. A mídia — assim como em muitos países, nossa única fonte de informação em casos como esse — ainda não divulgou muitas informações a respeito do caso. Portanto, não sabemos há quanto tempo Natalia teve de esconder seu status sorológico do marido, por medo de violência.

Esse não é o único caso de processo contra uma mulher por uma transmissão do HIV, em 2016. Em janeiro, Nadezhda, de 24 anos, que vive em Amur Oblast, no extremo leste russo, foi considerada culpada das alegações de ter transmitido o HIV a três homens, sob 1ª parte do artigo 122, e a 3ª parte do artigo 122 do Código Penal Russo: “infectar outros com HIV, sabendo da presença dessa doença.” Ela foi sentenciada a quatro anos em uma colônia penal. Nadezhda recorreu do veredito, mas a bancada de juízes manteve sua sentença.

O nome de Nadezhda foi divulgado no comunicado publicado pela Assessoria de Imprensa da Procuradoria.

Mais recentemente, no verão de 2016, uma mulher de 33 anos que vive em Bryansk, a 379 quilômetros de Moscou, foi processada pela alegação de haver infectado seu parceiro com HIV. Contra ela, a corte aceitou a evidência de que ela estava registrada em um centro de tratamento de aids desde 2007, uma vez que que ela conheceu o homem em 2014. Contudo, a corte foi relativamente branda em sua sentença, com uma pena suspensa de três anos, seguida de três anos de liberdade condicional. Além disso, coerente com as melhores práticas, o nome dela não foi divulgado na mídia, diferente do nome de Nadezhda, o qual foi divulgado no comunicado publicado pela Assessoria de Imprensa da Procuradoria.

No mês passado, na Aids 2016, em Durban, o HIV Justice Network revelou novos dados, mostrando que a Rússia lidera o índice de criminalização do HIV. Encontramos relatos de pelo menos 115 detenções, processos e/ou condenações na Rússia durante um período de 30 meses – de abril de 2013 a outubro de 2015.

Coletamos onze histórias da mídia russa sobre mulheres condenadas sob o artigo 122. Desde 2007, ao menos três mulheres foram sentenciadas a mais de quatro anos na prisão por alegada transmissão do HIV a um ou mais parceiros. Outra mulher recebeu uma sentença de um ano e sete meses em uma prisão e mais duas mulheres tiveram suas penas suspensas de um e três anos. Em um caso, a corte deu a uma mulher de 20 anos 6 meses de liberdade condicional. Os vereditos finais dos três casos são desconhecidos.

Uma mulher foi condenada a um ano e três meses por potencial exposição ao HIV: o parceiro dela não foi infectado.

Não são só as alegações de transmissão do HIV que estão sendo criminalizadas. Também soubemos de um caso, em 2013, de uma mulher da cidade de Kungur, em Perm Oblast, que foi condenada a um ano e três meses em uma colônia penal por conta de potencial exposição ao HIV: o parceiro dela não foi infectado.

mulher

A maior preocupação é que, em todos os casos acima, as evidências de conhecimento prévio da condição de soropositivo para o HIV vieram de relatórios médicos. Na Rússia, toda pessoa recém diagnosticada precisa assinar um termo indicando que está ciente de sua possível responsabilidade penal sob o artigo 122, que diz respeito à exposição e transmissão do HIV. Esse termo é anexado ao prontuário do paciente, pronto para qualquer requisição legal.

A promotoria pública não investigou adequadamente a ligação causal entre acusados e acusadores.

Além disso, nos casos de alegação da transmissão do HIV, a promotoria pública não investigou adequadamente a ligação causal entre acusados e acusadores, uma vez que não existe um teste capaz de precisar o momento e a direção da transmissão com certeza absoluta. É possível, por exemplo, que alguns dos acusadores do sexo masculino tenham sido infectados antes de ter relações com suas parceiras e, depois, foram diagnosticados soropositivos para o HIV.

O artigo 122 foi introduzido no Código Penal, em particular, com o intuito de proteger as mulheres da infecção por HIV. Todavia, está claro em nossa pesquisa que, na Rússia, a lei está sendo aplicada contra as mulheres. Há muitas razões pelas quais as mulheres se tornam vulneráveis quando a criminalização do HIV se junta à desigualdade de gêneros e à violência. Estas incluem, mas não estão limitadas ao seguinte:

  • Muitas vezes, as mulheres não tomam decisões sobre quando ter relações sexuais, com quem e se usam ou não camisinha.
  • Muitas mulheres são financeiramente dependentes de seus parceiros, o que aumenta a desigualdade em seus relacionamentos.
  • Infelizmente, há muitas evidências de agressão por parte do parceiro quando uma mulher revela seu status soropositivo para o HIV.
  • O medo da repressão impede as mulheres de fazerem o teste, de saber seu status e obter tratamento, uma vez que muitas leis são usadas precisamente contra aquelas que sabem de seus diagnósticos.

Há esperança de que a luz lançada sobre o que está acontecendo na Rússia ajude a mobilizar pessoas em torno desses processos legais injustos. Enquanto novos casos continuarem a emergir, nós continuaremos a reporta-­los no website HIV Justice Network.

Por Evgenia Maron em 4 de agosto de 2016 para HIV Justice Network


Por Jane Shepherd

50-50 Open Democracy

Dezesseis anos se passaram desde a primeira Conferência Internacional de Aids, em Durban — num momento marcante, quando um ativista de 11 anos de idade, Nkosi Johnson, levantou-se no auditório principal e pediu aceitação das pessoas vivendo com HIV. Era uma época em que o negacionismo da aids pelo governo Sul-Africano impedia que o país tivesse acesso aos antirretrovirais. Eu estava vivendo em Zimbabwe, onde também não havia tratamento antirretroviral — e a imprensa governamental incentivava a comer alho e beterraba. Meus ex-namorados morreram, meus amigos morreram, as famílias dos meus alunos morreram. Os cemitérios atravessaram colinas, todas pontilhada com flores de plástico.

“Que a resposta ao HIV descanse em paz”. Protesto de profissionais de saúde sul-africanos. Foto: Jane Shepherd

Agora, 17 milhões de nós estão em tratamento antirretroviral, mas a conferência deste ano não era para congratulações. Infecções por HIV (e tuberculose) continuam a aumentar, há enormes barreiras para o acesso ao tratamento, com 20 milhões de pessoas sem tratamento, e há uma lacuna de financiamento assustadora. A retórica de acabar com a aids até 2030 e a meta 90-90-90 para 2020 não têm sentido sem investimento na participação da comunidade. Abordar a questão da criminalização e dos direitos humanos nas populações-chave são pré-requisitos para acabar com a aids. Ben Plumley (CEO da Pangaea) resumiu: “A revisão das estimativas de baixa nos investimento feita ONU não chegou perto de reconhecer o tamanho da prevenção a longo prazo, dos teste, estigma, tratamento e pesquisa que necessitamos com urgência. Na verdade, a complacência que engendram ameaça o progresso que fizemos até agora.”

Este foi o pano de fundo da Conferência Aids 2016, em Durban: o ativismo era visível, audível e raivoso. A Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV na África Oriental protestava contra a esterilização forçada, agentes comunitários de saúde pelos direitos dos trabalhadores, populações-chave pelos direitos humanos. A Treatment Action Campaign, e o que parecia ser a totalidade de KwaZulu Natal, na África do Sul, marchava pelo acesso ao tratamento — com gritos apaixonados e cheios de música e dança. A Networking Zones pelas mulheres, direitos humanos, homens que fazem sexo com homens (HSH), profissionais do sexo e pessoas trans estava vibrante e cheia de ativismo. As conferências sobre populações-chave e criminalização do HIV foram marcantes. A exceção foi a voz praticamente inexistente das pessoas que usam drogas, tanto na Global Village quanto na agenda da conferência.

Mais de 6.000 foram às ruas de Durban para pedir acesso ao tratamento para todos. Foto: Jane Shepherd

Há pontos de interrogação que pairam sobre o movimento do HIV/aids. Será que intervenções específicas e o financiamento fragmentaram o nosso movimento? Se não nos unirmos sob assuntos comuns, não podemos sobreviver. Se não nos conectarmos com as questões mais abrangentes, podemos acabar irrelevantes e isolados. Se não definirmos uma agenda coletiva e totalmente inclusiva, vamos nos ver rapidamente em crise (se já não estivermos).

Tiveram fortes apelos de mulheres que vivem com HIV para abordar a igualdade de gênero e assegurar programas de cuidados de saúde, tratamento e prevenção sensíveis ao gênero. As abordagens biomédicas atuais falham em mulheres. Não existe tamanho único para todos. A divulgação de um relatório global sobre as barreiras de acesso ao tratamento para as mulheres que vivem com o HIV destacou a necessidade de uma abordagem centrada na mulher, baseada no direito à saúde completa.

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“Será que a PrEP pode empoderar as jovens mulheres a se manterem soronegativas?” Foto: Jane Shepherd

Dados do Centre for the Aids Programme of Research in South Africa esclareceram o fato da prevalência do HIV em meninas adolescentes e mulheres jovens na África Subsaariana ser tão alta. A filogenética (que analisa as pequenas diferenças nos genes do HIV) mostrou quem é que está transmitindo o HIV para quem, a nível comunitário. Sexo entre pessoas de idades díspares — por meio dos velhos endinheirados, chamados de “sugar daddies” — é um dos principais contribuintes. Bactérias vaginais também desempenham um papel importante: a flora vaginal pode reduzir a susceptibilidade à infecção pelo HIV e ajudar na absorção da profilaxia pré-exposição tópica (PrEP).

Tecnologias de prevenção ao HIV para mulheres estavam no topo da agenda. Divulgaram uma análise mais aprofundada dos estudos de anéis vaginais. O anel de Dapivirina ofereceu entre 75% e 92% de redução do risco de contaminação pelo HIV em mulheres que usaram o anel de forma consistente — adicionando uma opção promissora num pacote de prevenção necessário para mulheres.

Acontece que as vaginas estão ligadas aos corpos das mulheres. O US President’s Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR) lançou a iniciativa Dreams, com US$ 210 milhões. Dreams vai tratar fatores estruturais que aumentam o risco ao HIV em meninas e mulheres jovens , como a pobreza, desigualdade de gênero, violência sexual e falta de acesso à educação.

O acesso ao tratamento foi citado como parte importante na prevenção da prevenção da transmissão vertical, na manutenção do cuidado à saúde e adesão ao tratamento. Resultados de programas que sugerem tratamento imediato logo após o diagnóstico positivo foram infrutíferos. Grandes estudos clínicos falharam em oferecer o nível de apoio comunitário necessário para levar as pessoas até o tratamento, após um resultado positivo no teste de HIV — e é especialmente mais difícil quando as pessoas se sentem bem.

Um novo guia de acesso comunitário ao tratamento para a prevenção da transmissão vertical (publicado pela IATT, GNP +, ICW e projetado por mim) foi apresentado em uma oficina comunitária interativa. O Dr. Nigel Rollins, da Organização Mundial da Saúde (OMS), se juntou ao painel para reafirmar que “a OMS recomenda, com confiança, a amamentação, se a mãe está com carga viral indetectável sob antirretrovirais e com adesão ao tratamento.” Felizmente, o guia irá ajudar a esclarecer a confusão que as orientações anteriores criaram. Fui lembrada que é preciso divulgar em várias plataformas, pensar digitalmente, pois os participantes também desejam que o guia seja acessível em um aplicativo de smartphone.

Ideias de participantes na oficina de acesso ao tratamento. Imagem: Georgina Caswell

A circuncisão médica masculina voluntária é uma ferramenta de prevenção ao HIV que tem bom custo-benefício. Os ambiciosos programas nesse sentido africanos têm-se revelado bem sucedidos (em alguns países) e continuarão a expandir-se. Na fila do café, escutei: “Meu parceiro está muito feliz com a minha circuncisão, pois agora eu consigo segurar a ereção por mais tempo”. Porém, envolver meninos e homens na resposta ao HIV é uma área negligenciada. Vuyiseka Dubula (ativista de direitos humanos) nos lembrou que, como mulheres, temos medo das forças patriarcais dominarem se incluirmos os homens. Contudo, o patriarcado também é excluir os homens, e precisamos abordar estas interseccionalidades.

O estigma esteve em baixa na agenda da conferência, mas alto nas preocupações da comunidade. É uma barreira universal aos testes, tratamento, saúde sexual e reprodutiva plena e direitos. A sessão “Revolução Contra o Estigma! Acabar com o estigma associado ao HIV agora!” estava tão cheia que eu não consegui entrar. Enquanto isso, um workshop científico sobre PrEP estava praticamente vazio.

Foi uma conferência para jovens — a África é um lugar de jovens. Jovens líderes, muitos deles do projeto Link Up, envolvidos em todas as plataformas, estavam articulados e ousados. Mark Heywood (da Section27) lembrou que os jovens líderes de hoje têm de ocupar um espaço lotado — de ativistas da aids dos anos 90, que foram a primeira geração. Como ativistas mais velhos, nosso papel agora é caminhar ao lado dos líderes jovens, sem desaparecer e passando o trabalho a eles.

Quais foram as principais mensagens? A conferência cobriu muito mais do que o exposto — estes foram apenas meus destaques pessoais. Orientar jovens líderes, oferecer tratamento baseado na comunidade, apoiar a adesão ao tratamento, criar programas de redução do estigma, assegurar abordagens de prevenção, tratamento e cuidados de saúde, unir todos num só movimento das pessoas vivendo com HIV, usar plataformas digitais para mobilizar e comunicar, lembrar que o sexo é divertido e que o ativismo é essencial.

Por Jane Shepherd para Open Democracy em 8 de agosto de 2016
Jane Shepherd é designer gráfica e ilustradora, que trabalha para ONGs direcionadas ao HIV, saúde sexual e reprodutiva e setores de direitos humanos. Ela foi diagnosticada com HIV em 1990. Faz parte do Community Advisory Board do Reino Unido e é voluntária no Positive Action.


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Com resultados publicados para coincidir com a IAS 2016, conferência que começa em Durban na próxima semana, o estudo Partner mostrou que o impacto do tratamento antirretroviral contra o HIV na redução da transmissibilidade do vírus irá beneficiar milhões de pessoas no mundo. Os resultados invertem a suposição comum de que, por definição, algum nível de risco sempre existe quando um dos parceiros é soropositivo e reforçam a ideia de que a transmissão do HIV sob tratamento e carga viral indetectável não representa nada além de um risco teórico.

O estudo Partner traz boa evidência científica de que a carga viral indetectável pode ser um limiar sob o qual a transmissão sexual do HIV não ocorre. A importância do estudo Partner está no fato dele incluir casais homossexuais e heterossexuais, e mediu o risco em pessoas que não estavam usando preservativos para então estimaram os riscos absolutos.

Estudos anteriores se concentraram quase exclusivamente em pessoas heterossexuais que ainda relatavam altos índices de uso de preservativo. O estudo Partner fornece mais de três vezes a quantidade de tempo de acompanhamento de pessoas que não utilizam preservativos, em comparação a todos os estudos anteriores combinados. Isso representa 500 anos de acompanhamento de pessoas que fazem sexo anal sem preservativo.

 

Método

Entre setembro de 2010 e maio de 2014, o estudo Partner inscreveu prospectivamente 1.166 casais sorodiscordantes em 75 centros clínicos espalhados em 14 países europeus. Os critérios de inclusão determinavam que o parceiro positivo deveria ter carga viral indetectável em tratamento antirretroviral e que o casal não tivesse o hábito de sempre usar preservativos durante o sexo.

O acompanhamento incluiu controle de rotina da saúde sexual (incluindo teste de HIV para os parceiros soronegativos) e cada participante também preencheu questionários sobre o histórico sexual, a fim de avaliar o risco nas diferentes atividades. Os casais só foram incluídos na análise final quando a carga viral mais recente dos parceiros soropositivos era indetectável — definida como menor de 200 cópias/mL. O objetivo primário era analisar a taxa de transmissão entre os parceiros, determinada por análises filogenéticas do vírus para todos os casais em que o parceiro soronegativo se tornar soropositivo.

 

Resultados

De 1.166 casais inscritos, 1.004 casais foram à pelo menos uma visita de acompanhamento e 888 casais forneceram 1.238 anos de acompanhamento de casais (mediana de 1,3 anos por casal, IQR 0,8-2,0). Isto incluiu 548 casais heterossexuais e 340 casais gays masculinos. As principais razões para os dados não serem incluídos na análise de acompanhamento foram: não ir à primeira visita de acompanhamento (n=162), falta de teste de HIV (n=20), uso de PEP ou PrEP (n=9), nenhuma falta de uso de preservativo sexo (n=15), carga viral superior a 200 cópias/mL (n=55) e falta de resultado de exame de carga viral (n=17). Não houve diferença significativa entre os casais que contribuíram para os dados de acompanhamento  em comparação com aqueles que não o fizeram.

Embora 11 pessoas tenham se tornado soropositivas, nenhuma dessas transmissões estava geneticamente ligada ao parceiro que já era soropositivo inscrito no estudo, mesmo depois de pelo menos 58.000 vezes distintas em que os casais tiveram relações sexuais com penetração sem preservativo.

Dados demográficos iniciais foram relatados — como acontece com todos os resultados — por categorias de condição sorológica para o HIV, gênero e sexualidade, com algumas diferenças entre os grupos. Isso faz com que o resumo dos resultados seja complexo, mas a média de idade variou de 40 a 44 (com IQR geral variando de 31 a 50 anos). Homens gays e mulheres heterossexuais eram alguns anos mais jovens do que os homens heterossexuais. Aproximadamente 80% dos homens heterossexuais eram brancos, em comparação com 70% de mulheres e 90% dos homens homossexuais. A maior percentagem de homens homossexuais tinha nível superior de escolaridade em faculdade/universidade (cerca de 50%, em comparação com 19% a 35% para os heterossexuais). Embora algumas dessas diferenças sejam significativas, com exceção da falta de jovens adultos inscritos, elas refletem a diversidade das pessoas vivendo com HIV.

Parceiros soropositivos já estavam em tratamento antirretroviral por uma média de 10,6 anos (IQR: 4,3-15,6), 7,5 anos para os homens heterossexuais (IQR: 3,3-14,2) e 4,8 anos para as mulheres heterossexuais e gays (IQR: 1,9-11,4). No início do estudo, os casais relataram ter já manter relações sexuais sem preservativos durante uma média de 2 anos (IQR 0,5-6,3), com diferenças entre os grupos. Por exemplo: casais heterossexuais já mantinham relações sexuais sem preservativos há cerca de 3 anos (IQR 0,7 a 11 anos) em comparação com 1,5 anos para casais homossexuais (IQR 0,5 a 4 anos). Cerca de 23% dos casais estavam em relacionamentos novos/recentes (menos de 6 meses). A adesão ao tratamento (maior que 90%) foi semelhante nos três grupos. Todos os grupos tinham proporções similares de contagens de CD4 maior que 350 células/mm³ (85% a 91%).

Baseado em dados dos parceiros soronegativos, em geral, os casais relataram ter relações sexuais sem preservativo uma média de 37 vezes por ano (IQR 15 a 71), com casais homossexuais relatando um total de pelo menos 22.000 atos sexuais sem preservativo (mediana 41; IQR 17-75) e casais heterossexuais mais de 36.000 vezes (mediana 35; IQR 13 a 70). Estas eram estimativas aproximadas a partir dos relatos e os parceiros nem sempre relatavam os mesmos números. Alguns casais relataram sexo fora do relacionamento estável: 108 casais homossexuais (33%) e 34 casais heterossexuais (4%).

Nenhuma das 11 infecções pelo HIV em parceiros soronegativos (dez homossexuais e um heterossexual) estava geneticamente ligada ao parceiro soropositivo inscrito no estudo. A maioria das pessoas (8/11) relataram ter relações sexuais sem preservativo com pessoas de fora do relacionamento estável. Todas as amostras (n=22) foram sequenciadas geneticamente com sucesso para pol e 91% (n=20) foram sequenciadas para env.Nenhum dos sequenciamentos mostrou ligação com os parceiros já soropositivos inscritos no estudo e os resultados foram consistentes depois de usar vários métodos diferentes de análise. Detalhes adicionais para estas análises estão descritos no material suplementar do estudo.

Com zero transmissão, o limite superior do intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para o estudo global foi de 0,3 por 100 casais-ano de acompanhamento. Cada categoria de riscos específicos, tinham diferentes limites superiores de 95%: por exemplo, 0,88 para o sexo heterossexuais em geral e 0,84 para o sexo gay em geral.

Isto significa que o intervalo de confiança superior de 95% para o sexo anal receptivo para os homens homossexuais (2,70 com ejaculação e 1,68 sem ejaculação) deve ser interpretado de acordo com o tamanho da amostra: havia menos casais-ano de acompanhamento, de modo que o limite superior é, por definição, maior. Enquanto este cálculo é feito para definir o intervalo potencial dentro da qual o verdadeiro risco pode estar, o intervalo de confiança de 95% não deve ser interpretado como um indicativo do risco que foi observado no estudo. Para ilustrar esta dificuldade, o maior risco estimado para o sexo anal heterossexual com intervalo de confiança superior de 95% foi de 12,71 e 8,14 (com e sem ejaculação, respectivamente) são sustentados por menos casais-ano de acompanhamento com este como o risco primário. Há de se notar, porém, que mais de 20% de casais heterossexuais relataram praticar sexo anal.

O estudo em curso Partner 2 continua a acompanhar casais gays do primeiro estudo e a recrutar casais homossexuais adicionais, a fim de produzir uma base de dados semelhante ao que já existe para casais heterossexuais, com acompanhamento até 2019. Também é digno de nota o fato de que, durante o estudo, 91 parceiros soropositivos relataram outras DSTs: 16 entre homens heterossexuais, 16 entre mulheres heterossexuais e 59 homens homossexuais — uma quantidade correspondente de DSTs a observada nos parceiros soronegativos, também sem qualquer aumento do risco de transmissão do HIV.

 

Comentários

Estes resultados são simples de entender: zero transmissão em mais de 58.000 vezes em que as pessoas tiveram relações sexuais sem preservativo. Estes números são impressionantes, especialmente pela complexidade da análise que foi necessária para provar que nenhum dos novos diagnósticos estava ligado à transmissões a partir de dentro dos casais inscritos no estudo.

Juntos, estes dados fornecem a estimativa mais forte sobre o risco real de transmissão do HIV quando uma pessoa soropositiva tem carga viral indetectável — e que esse risco é efetivamente zero. Embora nenhum estudo possa excluir a possibilidade de que o verdadeiro risco possa situar-se dentro do intervalo de confiança de 95%, nem mesmo que o valor real é de fato zero devido a algum mecanismo ainda não comprovado, o intervalo de confiança de 95% nunca pode ser zero, mas apenas se torna cada vez mais estreito. Nem a presença de DSTs nem as prováveis flutuações na carga viral entre os testes tiveram qualquer impacto em facilitar a transmissão.

Os resultados fornecem um conjunto de dados capazes de questionar se a transmissão com carga viral indetectável é realmente possível. Eles devem ajudar a normalizar o HIV e desafiar o estigma e a discriminação. Os resultados também desafiam as leis de criminalização que, em muitos países, incluindo os Estados Unidos, continuam a prender centenas de pessoas com base em premissas de risco que estes resultados refutam, mesmo quando os preservativos são usados e a carga viral é indetectável.

O ativista Sean Strub, do projeto SERO disse: “Centenas de pessoas vivendo com HIV nos Estados Unidos foram acusados de infracções penais para o risco percebido ou potencial de exposição ou transmissão do HIV. Alguns cumpriram ou estão cumprindo longas penas de prisão por cuspir, arranhar ou morder e outros por não serem capazes de provar que tinham divulgado seu status positivo para o HIV antes de ter contato sexual (mesmo na ausência de qualquer risco de transmissão do HIV). A criminalização HIV criou uma subclasse viral na lei, onerando ainda mais a comunidade marginalizada, colocando uma parcela desproporcional da responsabilidade partilhada da prevenção de infecções sexualmente transmissíveis em apenas uma das partes, desencorajando, assim, as pessoas em risco a fazer o teste diagnóstico de HIV.”

Os resultados também terão um impacto positivo na qualidade de vida, tanto para indivíduos soropositivos quanto para soronegativos que estão em relacionamentos sorodiscordantes, independentemente da opção de usar preservativos. O estudo Partner 2, em andamento, continua a acompanhar os casais homossexuais e ainda está recrutando novos casais para alcançar um poder estatístico semelhante para o sexo anal em comparação com o sexo vaginal.

Por Simon Collins para o TheBody em 12 de julho de 2016

Referências:
  1. Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148. (12 July 2016). Full free access.
  2. Partner study, supplementary material. JAMA (16 July 2016).
  3. i-Base Q&A from the study.
  4. Partner 2 website.


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

Referências: 1) Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Bull Med Suisses 2008;89:165–69 [Internet]. Available at: http://www.saez.ch/pdf_d/2008/2008-05/2008-05-089.PDF2) Bernard EJ. Swiss experts say individuals with undetectable viral load and no STI cannot transmit HIV during sex. Aidsmap.com, 30 January 2008. Available at:http://www.aidsmap.com/Swiss-experts-say-individuals-with-undetectable-viral-load-and-no-STI-cannot-transmit-HIV-during-sex/page/1429357/ (Accessed 28 October 2015). 3) Alice Park. Are Some HIV Patients Non-Infectious? Time. 4 Febuary 2008. Available at: http://content.time.com/time/health/article/0,8599,1709841,00.html (Accessed 28 October 2015). 4) The Mexico manifesto: a call to action by people with HIV and AIDS. 2008. Available at: http://www.ondamaris.de/wp-content/uploads/2008/07/lhive-mexico-manifesto1.pdf (Accessed 28 October 2015). 5) See http://www.hivt4p.org/ (Accessed 28 October 2015). 6) Bernard EJ. Swiss statement that “undetectable equals uninfectious” creates more controversy in Mexico City. Aidsmap.com, 5 August 2008. Available at:http://www.aidsmap.com/Swiss-statement-that-undetectable-equals-uninfectious-creates-more-controversy-in-Mexico-City/page/1431075/ (Accessed 28 October 2015). 7) See: http://www.aidsmap.com/Condom-use-in-the-real-world/page/1746225/ (Accessed 28 October 2015). 8) Dougan S, Evans BG, Elford J. Sexually transmitted infections in Western Europe among HIV-positive men who have sex with men. Sex Transm Dis. 2007;34(10):783–90. 9) CDC. Trends in Primary and Secondary Syphilis and HIV Infections in Men Who Have Sex with Men – San Francisco and Los Angeles, California, 1998–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(26):575–8. 10) Safren SA, Mayer KH, Ou S-S, McCauley M, Grinsztejn B, Hosseinipour MC, et al. Adherence to Early Antiretroviral Therapy: Results From HPTN 052, a Phase III, Multinational Randomized Trial of ART to Prevent HIV-1 Sexual Transmission in Serodiscordant Couples. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999. 2015;69(2):234–40. 11) Wasserfallen F. Swiss Statement for PLWHA on effective ARV treatment. In Mexico City; 2008. S. MOPE0212. 12) Kohler P, Schmidt AJ, Cavassini M, Furrer H, Calmy A, Battegay M, et al. The HIV care cascade in Switzerland: reaching the UNAIDS/WHO targets for patients diagnosed with HIV. AIDS Lond Engl. 13. September 2015; 13) Levy Jay. Can the UNAIDS 90-90-90 target be reached? Analysis of 12 national level HIV treatment cascades. IAS Conference Vancouver; July 2015. 14) Friedland GH, Saltzman BR, Rogers MF, Kahl PA, Lesser ML, Mayers MM, et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to household contacts of patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candidiasis. N Engl J Med. 1986;314(6):344–9. 15) Bernard EJ. Switzerland: New study examines every criminal prosecution; finds Swiss law discriminatory. HIV Justice Network ,24 September 2009. Available at:http://www.hivjustice.net/news/switzerland-new-study-examines-every-criminal-prosecution-finds-swiss-law-discriminatory (Accessed 28 October 2015). 16) Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Schwan U, Geit M, Meurer A. Preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child. AIDS Lond Engl. 2011;25(16):2005–8. 17) Hagan H, Jordan AE, Neurer J, Cleland CM. Incidence of sexually transmitted hepatitis C virus infection in HIV-positive men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. AIDS Lond Engl. 24. September 2015;18) Halfon P, Riflet H, Renou C, Quentin Y, Cacoub P. Molecular evidence of male-to-female sexual transmission of hepatitis C virus after vaginal and anal intercourse. J Clin Microbiol. 2001;39(3):1204–6. 19) CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR RR. 1998;(RR19)(47):1–39. 20) Vernazza PL, Hirschel B. HIV transmission hunting – the chase for low risk events. Antivir Ther. 2008;13(5):641–2. 21) Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther. 2008;13(5):729–32. 22) Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med. 2011;365(6):493–505. 23) Rodger A, Bruun T, Cambiano V, Vernazza P, Estrada V, van Lunzen J, et al. HIV Transmission Risk Through Condomless Sex if HIV+ Partner on Suppressive ART: PARTNER Study. In Boston MA; 2014 [cited 18. Oktober 2015]. Available at:http://www.croiconference.org/sessions/hiv-transmission-risk-through-condomless-sex-if-hiv-partner-suppressive-art-partner-study 24) Lasry A, Sansom SL, Wolitski RJ, Green TA, Borkowf CB, Patel P, et al. HIV sexual transmission risk among serodiscordant couples: assessing the effects of combining prevention strategies. AIDS Lond Engl. 2014;28(10):1521–9. 25) Grulich A, et al. HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, USA, abstract 1019LB, 2015. 26) Hasse B, Ledergerber B, Hirschel B, Vernazza P, Glass TR, Jeannin A, et al. Frequency and determinants of unprotected sex among HIV-infected persons: the Swiss HIV cohort study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2010;51(11):1314–22. 27) Kelley CF, Haaland RE, Patel P, Evans-Strickfaden T, Farshy C, Hanson D, et al. HIV-1 RNA rectal shedding is reduced in men with low plasma HIV-1 RNA viral loads and is not enhanced by sexually transmitted bacterial infections of the rectum. J Infect Dis. 2011;204(5):761–7. 28) McMahon JM, Myers JE, Kurth AE, Cohen SE, Mannheimer SB, Simmons J, et al. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for prevention of HIV in serodiscordant heterosexual couples in the United States: opportunities and challenges. AIDS Patient Care STDs. 2014;28(9):462–74. 29) Quoted in Bernard EJ. Swiss court accepts that criminal HIV exposure is only “hypothetical” on successful treatment, quashes conviction. Aidsmap.com, February 25, 2009. Available at: http://www.aidsmap.com/en/news/CEFD90F2-34F1-4570-B9CF-1F0DB462AC9D.asp (Accessed 28 October 2015). 30) Loutfy M, Tyndall M, Baril J-G, Montaner JS, Kaul R, Hankins C. Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal law. Can J Infect Dis Med Microbiol J Can Mal Infect Microbiol Médicale AMMI Can. 2014;25(3):135–40. 31) Phillips M and Poulton M on behalf of the British HIV Association (BHIVA) and British Association of Sexual Health and HIV (BASHH) writing committee. HIV Transmission, the Law and the Work of the Clinical Team, January 2013. Available at:http://bhiva.org/Reckless-HIV-Transmission-2013.aspx (Accessed 28 October 2015). 32) Bernard EJ. Sweden: Court of Appeal acquits “HIV exposure” case, recognises National Board of Health and Welfare endorsement of “Swiss statement”, Minister for Social Affairs will consider reviewing application of law. HIV Justice Network, 29 Octobe 2013. Available at: http://www.hivjustice.net/news/sweden-court-of-appeal-acquits-hiv-exposure-case-recognises-national-board-of-health-and-welfare-endorsement-of-swiss-statement (Accessed 28 October 2015). 33) Bernard EJ, Cameron S. Advancing HIV Justice 2: Building momentum in global advocacy against HIV criminalisation. HIV Justice Network and GNP+. London/Amsterdam, to be published in March 2016. 34) Kazatchkine C, Bernard E, Eba P. Ending overly broad HIV criminalization: Canadian scientists and clinicians stand for justice. J Int AIDS Soc. 2015;18:20126. 35) WHO. Consolidated guidelines on general HIV care and the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for public health approach (2013). 36) Bernard EJ et al. Concise guidance for HIV healthcare providers on the use of antiretrovirals for prevention. IAS, Geneva, 2014. Available at:http://www.aidsportal.org/web/guest/resource?id=fb2628fc-1771-47cd-beee-26e34d5e4f96 (Accessed 28 October 2015). 37) Bernard EJ. Positive Health, Dignity and Prevention – Technical Consultation Report, 27–28 April 2009, Hammamet, Tunisia. GNP+/UNAIDS, 2009. Available at:http://www.unaids.org/en/resources/documents/2009/20091128_phdp_mr_lr_en (Accessed 28 October 2015). 38) Swiss Aids Federation – Advice Manual: Doing without condoms during potent ART. January 2008. Available at: https://www.scribd.com/doc/287533976/Swiss-AIDS-Federation-Doing-Without-Condoms-2008 (Accessed 28 October 2015).