CD4 é uma molécula que se expressa na superfície de algumas células T, macrófagos, monócitos e na célula dendrítica. É uma glicoproteína monomérica de 59kDa que contém quatro domínios (D1, D2, D3, D4) de tipo imunoglobulinas.


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Um pequeno número de pessoas infectadas com o HIV produzem anticorpos com um efeito surpreendente: não são apenas anticorpos dirigidos contra a própria cepa do vírus, mas também contra diferentes subtipos de HIV que circulam em todo o mundo. Pesquisadores da Universidade de Zurique e do Hospital Universitário de Zurique agora revelam quais fatores são responsáveis para que o corpo humano produza tais anticorpos amplamente neutralizantes, abrindo novos caminhos para o desenvolvimento de uma vacina contra o HIV.

A partir das pesquisas já feitas sobre o HIV, sabemos que cerca de um 1% das pessoas infectadas produzem estes anticorpos que combatem diferentes cepas do vírus. Estes anticorpos amplamente neutralizantes (bNAbs) contra o HIV ligam-se às estruturas na superfície do vírus, as quais variam pouco e são idênticas dentre as diferentes cepas virais. Apelidado de “picos”, estes complexos de açúcar e proteína são as únicas estruturas de superfície que se originam a partir do vírus e que podem ser atacadas pelo sistema imunológico por meio de anticorpos. Devido ao seu alto impacto, estes anticorpos constituem uma ferramenta promissora para o desenvolvimento de uma vacina eficaz contra o HIV.

 

Carga viral, a diversidade de vírus e a duração da infecção incentivam a produção de anticorpos

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Uma equipe suíça de pesquisadores liderados pela Universidade de Zurique e pelo Hospital Universitário de Zurique realizou um extenso estudo sobre os fatores responsáveis pela produção de anticorpos amplamente neutralizantes contra o HIV. Eles examinaram cerca de 4.500 pessoas infectadas com o HIV que estão registradas no Swiss Cohort Study e no Zurich Primary HIV Infection Study e identificaram 239 pessoas capazes de produzir esses anticorpos.

Em primeiro lugar, três características específicas da doença são importantes: a quantidade de vírus presente no corpo, a diversidade dos tipos de vírus encontrados e a duração da infecção por HIV não tratada. “Nosso estudo nos permitiu mostrar pela primeira vez que cada um destes três parâmetros — carga viral, a diversidade de vírus e duração da infecção — influencia de maneira independente no desenvolvimento de anticorpos amplamente neutralizantes”, explica Huldrych Gunthard, professor de doenças infecciosas no Hospital Universitário de Zurique. “Portanto, nós não temos necessariamente que considerar todos os três parâmetros para a concepção de uma vacina contra o HIV. Isto é especialmente importante no que diz respeito à administração da vacina — não seria possível imitar uma infecção não tratada de HIV com uma vacina.”

 

Negros produzem anticorpos amplamente neutralizantes com mais frequência

Um segundo fator diz respeito à etnia: pacientes negros que vivem com HIV formam anticorpos amplamente neutralizantes mais frequentemente do que as pessoas brancas — independentemente dos outros fatores analisados no estudo. Para Alexandra Trkola, professora de virologia médica no Hospital Universitário de Zurique, esta surpreendente descoberta precisa ser estudada mais de perto: “Primeiro de tudo, precisamos entender mais precisamente o significado e o impacto dos fatores genéticos, geográficos e sócio-econômicos de pessoas de diferentes etnias sobre a formação destes anticorpos.”

 

Diferentes subtipos de vírus influenciam o local de ligação dos anticorpos

O terceiro fator envolve a influência do subtipo de vírus na formação de anticorpos. Enquanto a frequência da produção de anticorpos permanece inalterada, os pesquisadores mostraram que o subtipo de vírus tem uma forte influência sobre o tipo de anticorpo formado. O subtipo B do HIV é mais susceptível de levar à produção de anticorpos dirigidos contra a região da superfície do vírus, através do qual o vírus se liga às células imunitárias humanas (o local de ligação é chamado de CD4). Em contraste, o subtipo B não favorece à produção de anticorpos que se ligam ao açúcar dos picos de vírus (chamados de V2). Características estruturais específicas sobre a superfície do vírus afetam, assim, a especificidade da ligação dos anticorpos, de acordo com o subtipo de vírus.

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“Nossos resultados mostram como diferentes fatores impulsionam a formação de anticorpos que, grosso modo, combatem diferentes cepas virais”, conclui Trkola. “Isso vai abrir um caminho sistemático para o desenvolvimento de uma vacina eficaz contra o HIV.”

 

Swiss HIV Cohort Study

O Swiss HIV Cohort Study, lançado em 1988, contém dados de mais de 19.000 pessoas infectadas com HIV na Suíça. A rede inclui os cinco hospitais universitários suíços, dois hospitais maiores cantonais, hospitais menores e vários médicos particulares que tratam de pacientes com HIV. O Swiss HIV Cohort Study também tem um banco biológico com mais de 1,5 milhões de amostras.

Atualmente, mais de 9.000 pessoas são tratadas dentro do Swiss HIV Cohort Study — o que representa cerca de 75% de todas as pessoas tratadas com terapia antirretroviral na Suíça. Além de tratamento de alta qualidade, o objetivo do Swiss HIV Cohort Study é a realização de pesquisas multidisciplinares integradas, tanto no setor básico como no clínico. O Swiss HIV Cohort Study é predominantemente financiado pela Swiss National Science Foundation.

Em 26 de setembro de 2016 por MedicalXpress

Mais informações: Peter Rusert et al. Determinants of HIV-1 broadly neutralizing antibody induction, Nature Medicine (2016). DOI: 10.1038/nm.4187. Referência: Nature MedicineFonte: University of Zurich
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A sobrevida estimada a partir dos 50 anos entre as pessoas que vivem com HIV na Dinamarca quase duplicou, passando de 11,8 anos, entre 1996 a 1999, para 22,8 anos, entre 2006 a 2014. Porém, a sobrevida estimada das pessoas soropositivas ainda é menor do que pessoas da mesma idade e sexo na população da Dinamarca.

A expectativa de vida com o HIV tem aumentado dramaticamente nos últimos anos, como as pessoas tomando combinações antirretrovirais mais fortes, mais seguras e mais convenientes. Alguns estudos sugerem que as pessoas com HIV estão vivendo quase tanto tempo quanto as pessoas sem HIV. Contudo, a análise da sobrevida projetada é complicada e nem todos os estudos constataram que as pessoas com HIV têm a mesma expectativa de vida que soronegativos. Por exemplo, um estudo da Califórnia descobriu que a diferença entre a expectativa de vida de 24.768 pessoas com HIV e 257.600 sem HIV caiu de 44 anos, entre 1996 a 1997, para apenas 12 anos, em 2011. Essa diferença persistiu mesmo em pessoas soropositivas relativamente saudáveis, que começaram terapia antirretroviral com uma contagem de CD4 acima de 500.

Por causa do aumento da sobrevida com HIV, pessoas com 50 anos ou mais representam uma proporção crescente de grupos de pessoas com HIV. E ainda pouco se sabe sobre a expectativa de vida com o HIV em pessoas com 50 anos ou mais. Para abordar esta questão, pesquisadores na Dinamarca realizaram um estudo de âmbito nacional de pessoas soropositivas pareadas por idade e sexo, comparando com pessoas sem HIV.

 

Como funcionou o estudo:

Todos que estão em tratamento contra a infecção pelo HIV na Dinamarca vão para algum dos oito centros de HIV, onde os cuidados de saúde, incluindo a terapia antirretroviral, são gratuitos. Desde janeiro de 1995, a Dinamarca mantém registros médicos eletrônicos de todas essas pessoas, incluindo dados sobre o tratamento antirretroviral, a contagem de CD4 e carga viral. Outros registros no país incluem dados atualizado regularmente sobre todos os residentes dinamarqueses que foram internados em algum hospital na Dinamarca, além de dados sobre mortes, emigração e imigração.

Este estudo avaliou as pessoas infectadas pelo HIV que atingiram a idade de 50 anos entre janeiro de 1996 e maio de 2014 e viveram durante pelo menos um ano depois de testar positivo para o HIV. Os pesquisadores compararam cada pessoa soropositiva à 6 pessoas da mesma idade e sexo na população comum. A equipe de pesquisa também identificou um grupo de pessoas soropositivas “bem tratadas” entre 2006 e 2014, que tinham tomado a terapia antirretroviral durante pelo menos 1 ano, tinham carga viral abaixo de 500 cópias e uma contagem de CD4 igual ou superior a 350 depois de tomar antirretrovirais durante 1 ano e, também, que não tinham sido diagnosticadas com qualquer doença relacionada à aids ou doença grave não-relacionada à aids. Os pesquisadores compararam cada uma dessas pessoas bem-tratadas com HIV à 6 pessoas na população comum que não tinham infecção pelo HIV ou qualquer outra doença grave.

A equipe de pesquisa usou os registros nacionais para determinar o tempo de 50 anos de idade e morte por qualquer causa, data de saída Dinamarca e data da última visita médica registrada para pessoas com HIV. Eles utilizaram um método estatístico padrão para determinar a sobrevivência de pessoas que entraram no grupo de estudo em três períodos: 1996-1999, 2000-2005 e 2006-2014. Esta análise deu aos pesquisadores uma taxa de mortalidade por todas as causas. Os pesquisadores também calcularam a razão da taxa de mortalidade comparando a mortalidade no grupo de pessoas HIV ao grupo da população em geral.

 

O que o estudo descobriu:

O estudo identificou 2.440 pessoas soropositivas de 50 anos de idade ou mais e 14.588 pessoas na população em geral combinadas com o grupo com HIV por idade e sexo. No grupo com HIV, 530 pessoas (21,7%) morreram durante o período do estudo, em comparação com 1.388 pessoas (9,5%) na população em geral.

Entre as pessoas com HIV, a média de sobrevivência estimada a partir de 50 anos de idade aumentou de 11,8 anos em 1996-1999 para 17,8 anos no período 2000-2005 e para 22,5 anos em 2006-2014. Para o grupo de comparação da população em geral, a sobrevida mediana de 50 anos de idade foi de 30,2 anos ao longo de todo o período do estudo. Em outras palavras: uma pessoa soropositiva de 50 anos de idade em 1996-1999 poderia esperar viver até aos 67,8 anos, enquanto uma pessoa soropositiva de 50 anos de idade em 2006-2014 poderia esperar viver até os 72,5 anos. Contudo, o grupo com HIV e 50 anos de idade em 2006-2014 não alcançou a população em geral, que poderia esperar viver até aos 80,2 anos.

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Para todo o período do estudo, 1996-2014, os pesquisadores compararam a chance de morte por qualquer causa relacionado ao HIV contra causas não relacionados ao HIV em grupos etários agrupados por 5 anos, expressando a razão da taxa de mortalidade. Em comparação com pessoas compatíveis na população em geral, as pessoas de 50 a 55 anos de idade com HIV tiveram 3,8 vezes mais chance de morte durante todo o período do estudo. A maior chance de morte com o HIV cresceu menos nos grupos etários mais velhos. Contudo, o grupo de 75 a 80 anos de idade com HIV ainda tinham 1,6 vezes mais chance de morte do que as pessoas compatíveis na população em geral. A razão da taxa de mortalidade, comparando as taxas de mortalidade em pessoas com e sem HIV foram mais elevadas em 1996-1999 e caíram em todas as faixas etárias em 2000-2005 e 2006-2014.

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Em seguida, os pesquisadores se concentraram nas 517 pessoas com HIV “bem tratadas”, que não tinham sido diagnosticadas com uma doença relacionada à aids e não tinham qualquer doença grave não-relacionada à aids um ano depois de começar a terapia antirretroviral. Os pesquisadores combinaram as 3.192 pessoas na população em geral que não têm uma doença grave por idade e sexo.

A sobrevida média estimada a partir de 50 anos de idade no grupo com HIV foi de 25,6, em comparação com 34,2 anos no grupo de comparação da população em geral. Em outras palavras: pessoas com 50 anos de idade e relativamente saudáveis com HIV poderiam esperar viver até aos 75,6 anos, em comparação com 84,2 anos na população em geral. Comparando as taxas de mortalidade em pessoas soropositivas com a população em geral, a taxa de mortalidade de 1,7 significa que as pessoas de 50 anos de idade relativamente saudáveis com HIV tiveram uma taxa de mortalidade 70% maior.

 

O que estes resultados significam para você:

Este estudo nacional da Dinamarca descobriu que pessoas de 50 anos de idade com HIV podem esperar viver mais tempo se completaram 50 anos em 2006-2014 do que aqueles que completaram 50 anos de idade em 2000-2005 — e muito mais do que aqueles que completaram 50 anos de idade em 1996-1999. Pessoas soropositivas de 50 de idade e mais velhas que evitaram aids e doença graves não-relacionadas à aids por conta da terapia antirretroviral podem esperar viver ainda mais tempo.

Ainda assim, os grupos com HIV ainda não alcançaram a expectativa de vida de pessoas na população em geral na Dinamarca, na mesma idade e sexo. A recente comparação de 24.768 pessoas soropositivas na Califórnia e 257.600 pessoas sem HIV descobriram resultados semelhantes.

Grandes estudos como estes mostram que as recentes melhorias na terapia antirretroviral e cuidados de saúde para o HIV estão ajudando as pessoas soropositivas a viver muito mais tempo com a infecção. Contudo, as pessoas soropositivas ainda enfrentam mais desafios de saúde do que as pessoas sem HIV. Estes desafios incluem taxas mais elevadas de algumas doenças graves, como doenças cardíacas, câncer, diabetes e doença renal ou hepática. Pessoas soropositivas devem trabalhar com seus médicos para cuidar de doenças não-relacionadas à aids que podem representar alguma ameaça específica e tomar medidas para reduzir as chances de contrair essas doenças. Soropositivos que já têm uma doenças não-relacionadas à aids podem tomar medidas para controlá-las.

A coisa mais importante que você pode fazer para viver mais tempo mesmo com o HIV é tomar todos os seus antirretrovirais regularmente, exatamente como seu prescrito pelo médico. Se você tem dificuldade para tomar as pílulas regularmente, fale com o seu médico a respeito de encontrar maneiras de melhorar a ingestão do comprimido. Às vezes, pode ser possível mudar para uma combinação antirretroviral na qual se sente mais confortável de tomar.

Cuidar bem da sua saúde geral é importante para todas as pessoas com HIV, mais especialmente para pessoas com 50 anos de idade ou mais. Muitas doenças graves tornam-se mais frequentes à medida que uma pessoa envelhece, tenha esta pessoa HIV ou não. Este estudo concluiu que pessoas com 50 anos ou mais que controlam a sua infecção pelo HIV e evitam a aids e doenças graves não-relacionadas à aids podem esperar viver mais tempo do que as pessoas que adquirem essas doenças.

Por The Center for Aids Information & Advocacy para The Body Pro em setembro de 2016


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Sete anos atrás, um grande estudo de eficácia feito na Tailândia, conhecido como RV144, nos trouxe a primeira — e, até agora, a única — evidência clínica de proteção contra o HIV induzida por uma vacina. As duas vacinas candidatas testaram aquilo que é referido como uma combinação de indução e reforço, que pareceu reduzir o risco de infecção pelo HIV em cerca de 31%. Este nível de eficácia não foi alto o suficiente para o licenciamento da vacina na Tailândia, mas fez trouxe um ponto de virada no campo das vacinas contra o HIV, marcado por duas décadas de decepções.

Desde então, os cientistas têm feito inúmeras análises e estudos de acompanhamento para tentar determinar quais tipos de respostas imunológicas induzidas pelas vacinas candidatas no RV144 podem ter levado à modesta eficácia observada — uma caça pelos chamados correlatos de imunidade. Os pesquisadores também têm experimentado modificar as novas candidatas à vacinas e a repetição das vacinações, numa tentativa de reforçar e melhorar a durabilidade das respostas imunes e, assim, melhorar a eficácia deste regimes ou de similares. Isso inclui testes com vacinas candidatas em países ou regiões onde a prevalência de HIV é mais alta, como a África subsaariana, ou em populações específicas em maior risco de contrair o HIV, como homens que fazem sexo com homens ou homens e mulheres heterossexuais sob alto risco.

Estas análises pós-estudo têm sido extremamente úteis na determinação de quais respostas imunes contribuíram para a eficácia modesta observada no RV144. A Pox-Protein Public Private Partnership (ou P5), constituída por representantes do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID), Bill & Melinda Gates Foundation (BMGF), Conselho Sul-Africano de Pesquisa Médica, HIV Vaccine Trials Network (HVTN), Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline e o US Military HIV Research Program se uniram, em 2010, para testar em estudos futuros as variantes do regime usado no RV144, bem como para aprender mais sobre a proteção induzida pela vacina naquele estudo inicial.

Agora, o P5 está se preparando para um estudo de eficácia de uma vacina contra a aids em larga escala na África do Sul — o primeiro desde que os resultados do RV144 foram publicados. Este estudo vai testar um regime de vacinação de indução e reforço modificado e tem previsão de lançamento para novembro deste ano. O ensaio de Fase IIb/III, conhecido como HVTN 702, vai inscrever 5.400 homens não infectados pelo HIV e mulheres com idades entre 18 a 35, sob  risco de infecção pelo HIV, em 15 locais de pesquisa clínica. NIAID e BMGF vão financiar o estudo de US$ 130 milhões, que está sendo realizado pela HVTN.

 

Decodificação da proteção

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Uma vacina pode induzir muitos tipos diferentes de respostas imunes, incluindo anticorpos (proteínas em forma de Y que tipicamente se ligam ao vírus e o impedem de infectar as células) e respostas imunes celulares (CD4 e CD8, células T que orquestram a morte de células infectadas pelo vírus), assim como a resposta imune inata do corpo. O regime testado no RV144 pareceu induzir anticorpos, mas não dos tipos que se ligam ao vírus e o neutralizam. Em vez disso, os anticorpos induzidos em alguns receptores da vacina RV144 pareceram trancar as células infectadas pelo HIV e prendê-las até que outros componentes do sistema imunológico possam começar a matança. Este processo é referido como citotoxicidade celular dependente de anticorpo (veja o artigo More Surprises Stem from RV144, da edição de janeiro de 2010 da VAX).

A partir desses resultados iniciais, os pesquisadores passaram a identificar o que eles chamaram de “correlatos de risco” associados a este regime de vacinação. Esses estudos revelaram que um tipo de resposta de anticorpos estava correlacionada com risco reduzido de infecção pelo HIV, enquanto outra estava correlacionada com um maior risco de infecção (veja o artigo More Surprises Stem from RV144, de setembro de 2011 da VAX).

Mas os dados mais relevantes para apoiar um outro grande estudo de eficácia vieram de um estudo de I//II patrocinado pelo P5, conhecido como HVTN 100, que está em andamento na África do Sul. Este estudo, que envolve cerca de 250 homens e mulheres não infectados pelo HIV, está avaliando a segurança e a imunogenicidade do mesmo regime de vacinação de indução e reforço que serão testados no HVTN 702. Os vetores virais não-infecciosos com proteína do HIV que são candidatos são semelhantes aos testado no RV144, mas são baseados no subtipo C do HIV, que é predominante na África do Sul. No RV144, os candidatos foram baseados no subtipo B/E, que é o sorotipo mais prevalente na Tailândia. Uma análise interina mostrou que o esquema de vacinação no HVTN 100 induziu respostas imunes similares àquelas observadas no estudo RV144. Isso ajudou a convencer os patrocinadores do estudo a seguir adiante com o HVTN 702.

 

Um regime modificado

Além das vacinas candidatas serem baseadas em um subtipo diferente de HIV, existem algumas outras diferenças significativas entre o regime de vacina do HVTN 702 e o que foi testado no RV144. Um deles é o esquema de aplicação da vacina. No RV144, seis vacinas foram administradas sequencialmente ao longo de seis meses. No HVTN 702, cinco vacinações serão feitas: três no 6º mês e mais duas no 12º mês. A esperança é que isto estenda o efeito protetor inicial observado no RV144, o qual mostrou uma protecção de 60% no primeiro ano.

Um novo adjuvante também está sendo testado no HVTN 702. Embora os pesquisadores não saibam exatamente como eles funcionam, os adjuvantes ajudam a aumentar as respostas imunológicas induzidas por vacinas. O RV144 utilizou um adjuvante de alúmen, que consiste em sais de alumínio insolúveis, enquanto o HVTN 702 irá utilizar o MF9, um óleo biodegradável, que é utilizado em vacinas contra a gripe na Europa.

Os pesquisadores esperam que os resultados do estudo HVTN 702, que são esperados para 2020, venham a fornecer uma resposta clara sobre a possibilidade destes candidatos à vacinas protegerem contra a infecção pelo HIV.

Por Mary Rushton em agosto de 2016 para VAX Report


Embora a terapia antirretroviral consiga reduzir a quantidade de HIV no sangue a um nível indetectável na maioria das pessoas cronicamente infectadas, ela não é capaz de eliminar os reservatórios de HIV que persistem em células do sistema imunológico infectadas de forma latente. Resultados apresentados na 21ª Conferência Internacional de Aids (AIDS 2016), em Durban, África do Sul, sugerem que a combinação de terapia antirretroviral com um tratamento imunológico de reforço pode desestabilizar os reservatórios virais em macacos infectados com o vírus da imunodeficiência símia (SIV), o equivalente ao HIV em macacos. O trabalho foi financiado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, parte dos National Institutes of Health, e liderado por Rama Amara, Ph.D., da Universidade de Emory.

O HIV infecta as células T CD4 do sistema imune. Outras células do sistema imunológico, chamadas células T CD8, ajudam a eliminar as células CD4 infectadas pelo HIV, mas sua capacidade de fazê-lo diminui ao longo do tempo. Estudos têm demonstrado que a perda da função das células T CD8 está associada a níveis elevados de uma proteína da superfície celular, denominada PD-1 e que os reservatórios de HIV se concentram em PD-1 e nas células CD4.

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Neste estudo, pesquisadores aplicaram 5 infusões de um anticorpo de bloqueio de PD-1 ou placebo em macacos infectados com SIV, 10 dias antes de iniciar os animais nos antirretrovirais. Os macacos que receberam o anticorpo anti-DP-1 produziram mais células CD8. Após o início da terapia antirretroviral, os níveis sanguíneos de SIV tornaram-se indetectáveis em uma média de 42 dias nos macacos tratados com anticorpo, em comparação com 140 dias naqueles que receberam placebo.

Oito meses após o início da terapia antirretroviral, os macacos receberam três infusões mensais de anti-DP-1 de anticorpos ou placebo. O bloqueador de PD-1 provocou aumentos transientes nos níveis sanguíneos de SIV, indicando que o tratamento pode ter desestabilizado os reservatórios latentes de SIV.

De acordo com os pesquisadores, estes resultados destacam o potencial do bloqueador de PD-1 para trabalhar em sinergia com os antirretrovirais e outros agentes terapêuticos, a fim de melhorar a função das células T CD8 e desestabilizar os reservatórios de HIV em humanos. Em última análise, tais estratégias potencialmente podem ser testada em pessoas, na tentativa de diminuir os reservatórios de HIV e reduzir a quantidade de HIV no corpo de uma pessoa, atéo ponto em que o sistema imune possa controlar a infecção sem a necessidade de medicamentos antirretrovirais.

Em 21 de julho de 2016 pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases


Aidsmap

Uma combinação de simples exames de sangue de rotina pode ser capaz de prever quais as pessoas que vivem com o HIV que estão especialmente mais vulneráveis ao declínio neurocognitivo, de acordo com pesquisa americana publicada no Clinical Infectious Diseases. Pessoas com pontuação elevada no Índice VACS* (Veterans Aging Cohort) têm risco aumentado de sofrer declínio na função cognitiva e também se mostraram significativamente mais propensas a desenvolver novos problemas cognitivos.

“Mudanças no Índice VACS representaram alterações na função cognitiva ao longo do tempo em uma coorte, grande e bem caracterizada, de pessoas infectadas pelo HIV”, escrevem os autores. Apesar dos grandes avanços no tratamento e cuidado de saúde, a deficiência neurocognitiva (NCI) continua a ser comum em pessoas com HIV, ocorrendo em 30% a 50% dos indivíduos. Na maioria das pessoas com HIV ela é leve. No entanto, mesmo as formas mais leves de deficiência podem ter um impacto negativo no dia-a-dia.

Por conseguinte, é importante identificar as pessoas que já estão sob risco de desenvolver deficiência cognitiva e também aqueles que estão no limiar de desenvolvê-la e com inclinação a aumento desse risco. O Índice VACS foi desenvolvido como um marcador da gravidade da doença em pessoas vivendo com HIV. Ele se baseia nos resultados de análises do sangue que são executadas como parte do tratamento de rotina, tais como a contagem de CD4, carga viral, função renal e do fígado, anemia e detecção da hepatite C. Uma maior pontuação do índice VACS tem sido consistentemente associada a um risco aumentado de morte em pacientes, hospitalização e também doenças normalmente associadas à idade mais avançada, como a fragilidade, fraturas e força muscular baixa.

Agora, pesquisadores buscaram determinar se a pontuação do Índice VACS poderia prever as alterações neurocognitivas e incidentes de deficiência neurocognitiva. Assim, desenharam um estudo envolvendo 655 adultos que vivem com HIV e que recebem cuidados na Universidade da Califórnia, San Diego. Os participantes do estudo foram acompanhados por até seis anos.

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Três possibilidades de desfecho foram pesquisadas:

  • A associação entre a linha de base da pontuação do Índice VACS e as subsequentes alterações neurocognitivas.
  • Se mudanças nas pontuações do Índice VACS ao longo do tempo estavam correlacionadas com alterações na função cognitiva.
  • Se a pontuação do Índice VACS poderia prever o momento do incidente de deficiência neurocognitiva em pessoas com função neurocognitiva normais na linha de base.

Participantes com graves transtornos psiquiátricos ou lesão cerebral foram excluídos do recrutamento. A função neurocognitiva foi avaliada utilizando uma bateria completa de testes. Contagens dos exames foram convertidas em pontuação ajustadas à idade, escolaridade, sexo e raça. A partir das pontuações ajustadas foi feito o cálculo para obter a pontuação média global.

Os participantes tinham uma idade média de 43 anos, 83% eram do sexo masculino, 60% eram brancos, com contagem média de células CD4 de 346 células/mm³, 67% tinha um diagnóstico de aids, 61% estavam sob tratamento antirretroviral e 51% tinham carga viral indetectável. Três quartos relataram histórico de abuso de substâncias. No início do estudo, 40% foram avaliados com disfunção cognitiva. A pontuação mediana no Índice VACS foi de 22. Participantes com e sem deficiência neurocognitiva foram comparados.

Não houve associação significativa entre uma pontuação baixa no Índice VACS e alterações neurocognitivas. No entanto, houve uma associação significativa entre maior Índice VACS e pior desempenho global de domínio neurocognitivo, mesmo após o ajuste para possíveis fatores de confusão (p<0,01). Um maior índice de VACS foi associado à pior pontuação de memória em pessoas que não tomam antirretrovirais (p<0,01), mas não em pessoas que fazem o tratamento.

Análise de 60% das pessoas sem deficiência neurocognitiva no início do estudo mostraram que pontuações mais altas do Índice VACS estavam associadas à maiores chances de desenvolver algum transtorno (p<0,01). Depois de controlar fatores como a contagem de células CD4 e depressão, esta associação deixou de ser significativa. Contudo, nas análises dependentes do tempo, maiores pontuações do Índice VACS estavam associadas a um risco significativamente aumentado de incidentes de deficiência neurocognitiva (HR, 1,17; 95% CI, 1,06-1,29, p<0,01).

Os participantes do estudo com maiores pontuações do Índice VACS se mostraram significativamente mais propensos a desenvolver disfunção cognitiva em comparação com aqueles com baixa ou moderada pontuação do Índice VACS. Além disso, as pessoas com pontuações mais altas do Índice VACS também se mostraram significativamente mais propensas a experimentar declínio neurocognitivo (p=0,02).

“No geral, uma pontuação baixa do Índice VACS pode não ser um bom indicador da mudança cognitiva a longo prazo. Alterações na pontuações do Índice VACS, no entanto, correspondem a mudanças na neurocognição”, concluem os autores. “Ter pontuação muito alta do Índice VACS pode indicar um aumento notável do risco de declínio neurocognitivo e incidentes correlacionados. Estes resultados usam o Índice VACS como uma ferramenta simples para a identificação de pacientes infectados pelo HIV que estão sob alto risco de declínio neurocognitivo e para justificar ainda mais acompanhamento neurocognitivo.”

Por Michael Carter em 4 de julho de 2016 para Aidsmap

*Calcule seu próprio Índice VACS na MD+Calchttp://www.mdcalc.com/veterans-aging-cohort-study-vacs-index/


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Um estudo clínico de fase II realizado na África do Sul confirmou que a vacina terapêutica Tat contra o HIV/aids pode efetivamente melhorar a resposta aos medicamentos antirretrovirais em soropositivos. Os resultados foram publicados no jornal Retrovirology. A vacina foi desenvolvida no Istituto Superiore di Sanità (ISS) pelo National Aids Center (NAC) (NAC), sob a direção da Dra. Barbara Ensoli.

O estudo, realizado no MeCRU, a unidade de pesquisa clínica da Universidade Makgatho Sefako, inscreveu 200 participantes em tratamento antirretroviral com níveis indetectáveis de HIV no sangue. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos “cegos” para receber três injeções intradérmicas de 30μg da vacina ou placebo, com um mês de intervalo. Após 48 semanas da vacinação, os grupos foram revelados: os participantes vacinados apresentaram aumento significativo de células T CD4 em relação ao grupo que tomou placebo. O ganho de células T CD4 foi particularmente significativo nos participantes com poucas células T CD4 no início do estudo.

A vacina atua induzindo anticorpos protetores, capazes de neutralizar a proteína Tat do HIV de diferentes subtipos virais, incluindo os subtipos A, B e C que circula na Ásia, Europa, América e África. A vacina Tat promete melhorar a eficácia dos tratamentos atuais contra o HIV e a expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV em todo o mundo.

As células T CD4 são peças fundamentais na resposta imunitária contra os agentes patogênicos, mas são progressivamente perdidas durante a infecção pelo HIV, uma condição que conduz à aids. Embora o tratamento antirretroviral seja muito eficaz em suprimir a replicação do vírus, as células T CD4 podem permanecer baixas, particularmente em pessoas que iniciam o tratamento tarde, como ainda ocorre em ambos os países desenvolvidos e em desenvolvimento.

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Uma ilustração da estrutura do HIV, com proteínas identificadas. Crédito: David S. Goodsell, RCSB APO.

A Dra. Ensoli, inventora da vacina, explica que “A vacina foi desenvolvida para alvejar a proteína Tat do HIV, que é produzida logo no começo da infecção. A Tat desempenha um papel chave na replicação viral e na progressão da doença por enfraquecimento do sistema imunológico. Através da concepção de uma vacina que inclui uma pequena quantidade da proteína Tat, fomos capazes de induzir uma resposta imune capaz de melhorar os efeitos dos medicamentos anti-HIV.”

Este estudo confirma os resultados de um estudo anterior de fase II com a vacina Tat, realizado na Itália, com 155 pacientes tratados com antirretrovirais, o qual mostrou a indução de anticorpos contra a Tat e a recuperação de células T CD4. Após três anos da vacinação, o estudo italiano também mostrou uma diminuição significativa do “reservatório do vírus” no sangue, uma porção de vírus “silenciosos”, invisíveis aos antirretrovirais e responsáveis pela restauração da quantidade de vírus após uma eventual interrupção da terapia antirretroviral ou em decorrência de baixa “adesão” ao tratamento. Um estudo de seguimento está em curso também na África do Sul, para confirmar a redução do reservatório de HIV observado no estudo italiano.

O estudo na África do Sul é parte de um grande programa de cooperação com o Departamento Sul-Africano de Saúde e do Conselho de Pesquisa Médica na luta contra o HIV/aids, assinado pelos governos da Itália e África do Sul, e dirigido pela Dra. Ensoli (principal pesquisadora) e pelo Dr. P. Monini (chefe de operações na África do Sul), em estreita colaboração com os homólogos sul-africanos. O programa foi financiado pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros italiano e foi auditado com recomendações para sustentabilidade futura dos resultados de acordo com Organização das Nações Unidas para o Desenvolvimento Industrial (UNIDO).

O Prof. Gualtiero Ricciardi, novo presidente ISS, sublinha que “o Programa representa um exemplo de excelência, que tem combinado efetivamente a pesquisa clínica translacional com a saúde pública, e promoveu a inovação e o desenvolvimento internacional”. Os homólogos italianos e sul-Africano estão agora defendendo seguir para estudos de fase III, em direção ao registro da vacina com o apoio financeiro de órgãos internacionais.

 

Istituto Superiore di Sanità

O Istituto Superiore di Sanità (ISS) é uma instituição pública italiana que, como principal corpo técnico e científico do Servizio Sanitario Nazionale, realiza pesquisas, estudos, controles, aconselhamento, documentação e formação para a saúde pública. O ISS está sob a supervisão do Ministero della Salute. Três vencedores do prêmio Nobel conduziram suas pesquisas dentro do ISS: Daniel Bovet, Ernst Boris Chain e Rita Levi-Montalcini. Hoje, o ISS reúne um corpo de aproximadamente 2.000 cientistas, técnicos e pessoal de escritório, no centro de pesquisa e no hospital da área biomédica de Roma.

 

National Aids Center

O National Aids Center (NAC) foi estabelecido no ISS em 2005. Sua missão é lutar contra o HIV/aids e doenças associadas através do desenvolvimento de vacinas e abordagens terapêuticas inovadoras, com base em estudos sobre a patogênese do HIV e sua progressão. O NAC realiza programas de pesquisa translacional e fundamental para estudos clínicos, além de coordenar vários programas de pesquisa nacionais e internacionais. Seu know-how científico e tecnológico, sua liderança em redes nacionais e internacionais e suas múltiplas cooperações com os países em desenvolvimento e agências humanitárias, faz com que o NAC seja uma referência nacional e internacional na luta contra o HIV/aids.

Em 8 de junho de 2016 pelo Istituto Superiore di Sanita para o PR Newswire.


hivandhepatitis

Domingo, 5 de junho de 2016, foi o 35º aniversário do primeiro relatório sobre a doença que viria a ser conhecida como aids. As últimas três décadas incluíram um progresso notável — incluindo a terapia antirretroviral e uma pílula que pode prevenir a infecção pelo HIV — mas muito ainda precisa ser feito para que esses avanços estejam à disposição de todos aqueles que necessitam.

A edição de 5 de junho de 1981 da Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), publicada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) americano, incluiu um artigo sobre um grupo de casos misteriosos de pneumocistose (PCP) entre homens homossexuais anteriormente saudáveis, em Los Angeles. Não muito tempo depois, a edição de 4 de julho de MMWR descrevia vários casos de PCP e de um tipo raro de câncer, o sarcoma de Kaposi, na Califórnia e em Nova York.

“A causa do surto é desconhecida.”

Descrevendo a nova síndrome no New York Times, Lawrence Altman escreveu: “A causa do surto é desconhecida e não existe ainda nenhuma evidência de contágio. Mas os médicos que fizeram os diagnósticos, principalmente em Nova York e na região de São Francisco, estão alertando os outros médicos que tratam um grande número de homens homossexuais para o problema, em um esforço para ajudar a identificar mais casos e reduzir o atraso no início do tratamento de quimioterapia.”

Vários casos semelhantes começaram a aparecer em todo os Estados Unidos e em todo o mundo, afetando não só homens homossexuais e bissexuais, mas também pessoas com hemofilia, receptores de sangue doado, pessoas que injetam drogas e crianças nascidas de mulheres nestes grupos. Logo se tornou evidente que um agente patogênico previamente desconhecido — um que parecia ser transmitido sexualmente e pelo sangue — estava destruindo o sistema imunológico, deixando as pessoas infectadas suscetíveis à uma série de doenças oportunistas fatais.

“Os primeiros anos da aids foram a fase mais sombria da minha carreira.”

Em 2011, num encontro celebrando o 30º aniversário do primeiro relato de aids, Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, escreveu: “Os primeiros anos da aids foram, sem dúvida, a fase mais sombria da minha carreira, caracterizada pela frustração sobre o quão pouco eu poderia fazer pelos meus pacientes. Em hospitais por todo o país, os pacientes eram geralmente internados já perto da morte. Sua sobrevivência geral era medida em meses. O tratamento que nós fornecíamos era principalmente paliativo. Treinado para ser um curador, eu não estava curando ninguém.”

Em 1983, os pesquisadores anunciaram a descoberta do vírus da imunodeficiência humana, o HIV. A primeira droga que mostrou alguma eficácia contra o vírus, a zidovudina ou AZT, foi aprovada em 1987, mas foi somente em 1996 que a terapia usando várias classes de medicamentos antirretrovirais se tornou disponível. O advento do tratamento antirretroviral reduziu drasticamente as taxas de mortalidade entre as pessoas com HIV, primeiro em os Estados Unidos e outros países ricos e, eventualmente, em países de recursos limitados. Esta semana, o Unaids anunciou que atualmente existem 17 milhões de pessoas em todo o mundo recebendo terapia antirretroviral.

LK Altman, New York Times, 3 de julho de 1981.
New York Times, 3 de julho de 1981.

No entanto, apesar destes avanços, ainda há muito a ser feito. O Unaids estima que quase metade das pessoas que vivem com HIV no mundo ainda não estão em tratamento, com base nas diretrizes americanas, europeias e da Organização Mundial da Saúde, que recomendam a todas as pessoas diagnosticadas com HIV a iniciar o tratamento imediatamente, independentemente da contagem de células T CD4.

Nos Estados Unidos, dados do CDC indicam que, enquanto 86% das pessoas com HIV tinham sido diagnosticadas em 2011, apenas 37% tinham sido prescritas ao tratamento e apenas 30% tinham carga viral indetectável, a qual tanto interrompe a progressão da doença como evita a transmissão subsequente. (Um estudo recente, no entanto, sugeriu que menos pessoas podem estar vivendo com o HIV em nos Estados Unidos e que uma proporção maior pode estar sob terapia antirretroviral).

Não houve qualquer infecção entre aqueles que tomaram Truvada pelo menos 4 vezes por semana.

Em 2012, a Food and Drug Administration aprovou o Truvada (Tenofovir e Emtricitabina) para a prevenção do HIV. Dados do estudo internacional iPrEx de homens que fazem sexo com homens e mulheres transexuais mostrou que tomar Truvada uma vez por dia reduziu o risco de infecção pelo HIV em 44% do total, subindo para 92% entre os participantes que o tomaram de forma consistente. Numa extensão do iPrEx, não houve qualquer infecção entre aqueles que tomaram Truvada pelo menos 4 vezes por semana.

O CDC estima que mais de 47.000 pessoas foram diagnosticadas com HIV e mais de 26.000 pessoas foram diagnosticadas com aids nos Estados Unidos em 2013, indicando que o tratamento e a prevenção não estão atingindo todos.

Envelhecimento e questões de longo prazo tornaram-se mais proeminentes, uma vez que hoje as pessoas vivem mais tempo com o HIV.

Tanto os Estados Unidos como no mundo, o HIV afeta grupos vulneráveis mais desproporcionalmente, incluindo homens gays e bissexuais — especialmente jovens gays negros — profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis, enquanto o estigma e a criminalização desencorajam as pessoas que vivem com HIV ou em risco de contraí-lo a buscar os serviços de que necessitam. Ao mesmo tempo, o envelhecimento e as questões de longo prazo tornaram-se mais proeminentes, uma vez que hoje as pessoas vivem mais tempo com o HIV.

Publicado em 3 de junho de 2016 por Liz Highleyman para o HivAndHepatitis.com

Fonte: MS Gottlieb, HM Schanker, PT Fan, et al. Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles. Morbidity and Mortality Weekly Report30(21):1-3. June 5, 2016. LK Altman. Rare Cancer Seen in 41 Homosexuals. New York Times. July 3, 1981.


Aidsmap

Um estudo realizado pela Universidade da Califórnia em Los Angeles e pelo Hospital Universitário de Copenhagen traz a primeira evidência inequívoca da ligação entre altas taxas de supressão viral em homens homossexuais e a queda na incidência de novos casos de HIV — a proporção de homens que pegam HIV a cada ano.

Os pesquisadores dizem que a incidência de HIV entre homens homossexuais, uma taxa de 0,14% ao ano, ou um em cada 700 homens homossexuais infectados anualmente, é atualmente tão baixa que se aproxima da taxa de incidência anual de um por 1000 que a Organização Mundial de Saúde definiu como meta para, assim, acabar com a epidemia de HIV. Eles calculam que a percentagem de homens gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) na Dinamarca que têm HIV, fazem tratamento antirretroviral e têm carga viral indetectável é atualmente de 72,1% — muito perto dos 72,9% que a meta 90/90/90 do Unaids estabelece para acabar com a epidemia de HIV.

Na Dinamarca, a epidemia de HIV tem se concentrado em HSH e, em particular, tem tido prevalência muito baixa de HIV em pessoas que injetam drogas, devido aos programas de redução de danos que estão disponíveis há décadas. A redução de HIV entre HSH, portanto, permitiria reduzir a incidência do vírus em todo o país.

Os pesquisadores acham que a redução na incidência do HIV não foi impulsionada pelas alterações nos limites de CD4 para iniciar o tratamento, uma vez que começou a cair antes que essas orientações fossem alteradas. Em vez disso, o aumento das taxas de testes atraiu mais pessoas diretamente para o atendimento médico, fazendo com que fossem diagnosticadas mais cedo, com contagens de células CD4 ainda altas.

Eles também acham que, apesar da incidência estar em queda, a taxa de transmissão — o número de pessoas infectadas por um homem com carga viral não-suprimida — quase duplicou durante o período do estudo. Eles comentam que isso provavelmente se deu devido ao aumento do comportamento de risco; contudo, o aumento do número de pessoas em terapia antirretroviral tem mais do que compensado. Acrescentam, no entanto, que será necessário utilizar outras intervenções de eficácia comprovada, tal como a profilaxia pré-exposição (PrEP), a fim de reduzir as taxas de transmissão e infecção entre os não-diagnosticados e aqueles com alto risco de contrair HIV.

 

Detalhes dos resultados

A Dinamarca mantém uma base de dados nacional sobre HIV desde 1995, que inclui todas as pessoas diagnosticadas com HIV no país e um estudo de coorte nacional, que incluiu a maioria das pessoas diagnosticadas desde 1991. Este registro mostra que o número de novos diagnósticos de HIV por ano entre HSH caiu de 152 em 1991 para 68 no ano 2000. Em seguida, subiu novamente para um pico de 139, em 2007. Em seguida, voltou a diminuir, para 76 diagnósticos em 2013 e apenas 58 em 2012.

A Dinamarca instituiu rapidamente a terapia antirretroviral no país e quase três quartos dos HSH diagnosticados estavam em tratamento em 1998; mais de 50% dos HSH diagnosticados tinham conseguido cargas virais indetectáveis até 2001.

O aumento dos testes levou a uma rápida queda na proporção de HSH diagnosticados com contagens de células CD4 abaixo de 200 células/mm³, de cerca de 40% antes do ano 2000 para menos de 20% após 2003. A proporção de diagnosticados com contagens de CD4 acima de 500 células/mm³ aumentou paralelamente a estes, embora um pouco mais gradualmente, a partir de cerca de 20% antes de 2000 à cerca de 40% depois de 2005. O ano de 2002 foi crucial, depois que mais HSH foram diagnosticados com contagens elevadas de CD4 e isso coincidiu com um salto repentino na contagem média de CD4 no momento do diagnóstico, de cerca de 230 células/mm³ para cerca de 400 células/mm³ (com discrepantes 560 células/mm³ em 2012).

Tomando como denominador a estimativa da população de HSH na Dinamarca, de 55.000 indivíduos, os pesquisadores estimaram que o número de HSH com HIV que não são diagnosticados caiu de cerca de 1400 em 1995 para apenas pouco mais de 600 em 2013, enquanto o número de indivíduos com CD4 abaixo de 200 células/mm³ caiu de 190 a 40. Esses 600 representam 20% de todos os HSH com HIV no país.

Os pesquisadores calcularam que o número de homens homossexuais na população que, em qualquer ano, são soropositivos e não tem carga viral indetectável e, portanto, são infecciosos, caiu de pouco mais de 2200 em 1996 para pouco mais de 800, atualmente. Em 1996, metade desses potenciais transmissores foram diagnosticados, os quais não estavam em tratamento ou o tratamento não estava sendo bem sucedido. Em 2013, apenas um terço (cerca de 230 homens) estava nessa categoria, e um pequeno número — cerca de apenas 35 homens — estava com falha no tratamento.

Os números obtidos até agora referem-se aos diagnósticos anuais e não à verdadeira taxa de incidência e nem a outros fatores, como o aumento nas taxas de testes. No entanto, fazendo uma estimativa grosseira do tempo desde a infecção, com base na contagem média de CD4 no momento do diagnóstico, os pesquisadores foram capazes de calcular que o número absoluto de HSH infectados na Dinamarca por ano diminuiu de 117 em 1994 para 70 em 2013 (o número diagnosticados nesse ano foi de 76).

Os pesquisadores notaram então uma variante: eles observaram que a incidência só começou a diminuir quando a proporção de todos os HSH soropositivos (incluindo os não-diagnosticados) que estavam sob tratamento subiu para mais de 35%.

Um achado importante é que, embora a incidência tenha caído, ela não caiu tanto quanto os diagnósticos. E a taxa de transmissão — o número de vezes que cada HSH viralmente não-suprimido e, portanto, potencial transmissor, transmitiu HIV — aumentou. Em 1996, os pesquisadores calcularam que pouco mais de cinco em cada 100 HSH soropositivos viralmente não-suprimidos transmitiam HIV a outro parceiro (0,05 ao ano). Em 2012, este número quase dobrou, para nove em cada 100. Isto provavelmente é devido ao aumento dos níveis de comportamento de risco e também à concentração do comportamento de risco em um conjunto cada vez menor de homens homossexuais com alta prevalência de HIV.

 

Conclusões

Esta pode ser a explicação para uma outra variante que os pesquisadores mostram num gráfico, mas não fazem referência. A incidência permaneceu estável em 80 infecções por ano assim que a proporção de HSH soropositivos em tratamento subiu para mais de 55%. Em seguida, ela começou a diminuir ainda mais quando a proporção subiu para mais de 70%. Já observamos que os diagnósticos aumentaram temporariamente entre 2000 e 2007, antes de cair novamente. Isto pode demonstrar que, em uma população com alto nível de comportamento de risco e de vulnerabilidade biológica, uma proporção maior de pessoas precisa atingir a supressão viral antes da incidência começar a cair.

Isso poderia explicar porque em KwaZulu-Natal, na África do Sul, num dos poucos outros estudos feitos para demonstrar uma correlação direta entre a proporção de pessoas com supressão viral e a incidência de HIV, os novos casos de infecção começaram a cair quando a cobertura do tratamento chegou a 30%, enquanto a incidência continuou a aumentar em países como o Reino Unido, que têm as mesmas taxas de supressão viral que a Dinamarca. Alguns pesquisadores estimam que as taxas de supressão viral precisariam ser de 90% para que a incidência comece a cair no Reino Unido, na ausência de PrEP ou de mudança no comportamento de risco.

Os pesquisadores salientam que tudo isso só foi possível na Dinamarca porque “há acesso universal a cuidados de saúde na Dinamarca, com tratamento gratuito para o HIV e muitas clínicas de fácil acesso que oferecem testes de HIV.”

Por Gus Cairns em 18 de maio de 2016 para o Aidsmap

Referência: Okano JT et al. Testing the hypothesis that treatment can eliminate HIV: a nationwide population-based study of the Danish HIV epidemic in men who have sex with men. The Lancet Infectious Diseases, early online publication. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30022-6. Maio de 2016.

Probioticos_FMUSPA última edição do estudo sobre flora intestinal e imunidade, conduzido pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), ainda precisa de um(a) voluntário(a).

A pesquisa vai avaliar se a ingestão de um produto probiótico composto por lactobacilos, ingerido uma vez ao dia e durante três meses, é capaz de promover melhora na flora intestinal e aumento da contagem de células CD4 em indivíduos soropositivos para o HIV.

Pode participar:

  • homem ou mulher de 18 a 60 anos;
  • residente na região metropolitana de São Paulo, SP;
  • soropositivo(a) para o HIV;
  • em tratamento com o mesmo esquema antirretroviral pelo menos pelos últimos seis meses;
  • com CD4 menor que 500 e carga viral indetectável há pelo menos seis meses.
Entre em contato de 2ª à 6ª feira, das 10h às 17h pelos telefones: (11) 2661-7214  |  2661-3344  |  2661-8236  |  2661-7845, pelo WhatsApp: (11) 9-5289-9886 ou através do e-mail: pesquisaclinica.ichc@hc.fm.usp.br