Zero: nenhuma transmissão do HIV entre participantes do estudo Partner


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Com resultados publicados para coincidir com a IAS 2016, conferência que começa em Durban na próxima semana, o estudo Partner mostrou que o impacto do tratamento antirretroviral contra o HIV na redução da transmissibilidade do vírus irá beneficiar milhões de pessoas no mundo. Os resultados invertem a suposição comum de que, por definição, algum nível de risco sempre existe quando um dos parceiros é soropositivo e reforçam a ideia de que a transmissão do HIV sob tratamento e carga viral indetectável não representa nada além de um risco teórico.

O estudo Partner traz boa evidência científica de que a carga viral indetectável pode ser um limiar sob o qual a transmissão sexual do HIV não ocorre. A importância do estudo Partner está no fato dele incluir casais homossexuais e heterossexuais, e mediu o risco em pessoas que não estavam usando preservativos para então estimaram os riscos absolutos.

Estudos anteriores se concentraram quase exclusivamente em pessoas heterossexuais que ainda relatavam altos índices de uso de preservativo. O estudo Partner fornece mais de três vezes a quantidade de tempo de acompanhamento de pessoas que não utilizam preservativos, em comparação a todos os estudos anteriores combinados. Isso representa 500 anos de acompanhamento de pessoas que fazem sexo anal sem preservativo.

 

Método

Entre setembro de 2010 e maio de 2014, o estudo Partner inscreveu prospectivamente 1.166 casais sorodiscordantes em 75 centros clínicos espalhados em 14 países europeus. Os critérios de inclusão determinavam que o parceiro positivo deveria ter carga viral indetectável em tratamento antirretroviral e que o casal não tivesse o hábito de sempre usar preservativos durante o sexo.

O acompanhamento incluiu controle de rotina da saúde sexual (incluindo teste de HIV para os parceiros soronegativos) e cada participante também preencheu questionários sobre o histórico sexual, a fim de avaliar o risco nas diferentes atividades. Os casais só foram incluídos na análise final quando a carga viral mais recente dos parceiros soropositivos era indetectável — definida como menor de 200 cópias/mL. O objetivo primário era analisar a taxa de transmissão entre os parceiros, determinada por análises filogenéticas do vírus para todos os casais em que o parceiro soronegativo se tornar soropositivo.

 

Resultados

De 1.166 casais inscritos, 1.004 casais foram à pelo menos uma visita de acompanhamento e 888 casais forneceram 1.238 anos de acompanhamento de casais (mediana de 1,3 anos por casal, IQR 0,8-2,0). Isto incluiu 548 casais heterossexuais e 340 casais gays masculinos. As principais razões para os dados não serem incluídos na análise de acompanhamento foram: não ir à primeira visita de acompanhamento (n=162), falta de teste de HIV (n=20), uso de PEP ou PrEP (n=9), nenhuma falta de uso de preservativo sexo (n=15), carga viral superior a 200 cópias/mL (n=55) e falta de resultado de exame de carga viral (n=17). Não houve diferença significativa entre os casais que contribuíram para os dados de acompanhamento  em comparação com aqueles que não o fizeram.

Embora 11 pessoas tenham se tornado soropositivas, nenhuma dessas transmissões estava geneticamente ligada ao parceiro que já era soropositivo inscrito no estudo, mesmo depois de pelo menos 58.000 vezes distintas em que os casais tiveram relações sexuais com penetração sem preservativo.

Dados demográficos iniciais foram relatados — como acontece com todos os resultados — por categorias de condição sorológica para o HIV, gênero e sexualidade, com algumas diferenças entre os grupos. Isso faz com que o resumo dos resultados seja complexo, mas a média de idade variou de 40 a 44 (com IQR geral variando de 31 a 50 anos). Homens gays e mulheres heterossexuais eram alguns anos mais jovens do que os homens heterossexuais. Aproximadamente 80% dos homens heterossexuais eram brancos, em comparação com 70% de mulheres e 90% dos homens homossexuais. A maior percentagem de homens homossexuais tinha nível superior de escolaridade em faculdade/universidade (cerca de 50%, em comparação com 19% a 35% para os heterossexuais). Embora algumas dessas diferenças sejam significativas, com exceção da falta de jovens adultos inscritos, elas refletem a diversidade das pessoas vivendo com HIV.

Parceiros soropositivos já estavam em tratamento antirretroviral por uma média de 10,6 anos (IQR: 4,3-15,6), 7,5 anos para os homens heterossexuais (IQR: 3,3-14,2) e 4,8 anos para as mulheres heterossexuais e gays (IQR: 1,9-11,4). No início do estudo, os casais relataram ter já manter relações sexuais sem preservativos durante uma média de 2 anos (IQR 0,5-6,3), com diferenças entre os grupos. Por exemplo: casais heterossexuais já mantinham relações sexuais sem preservativos há cerca de 3 anos (IQR 0,7 a 11 anos) em comparação com 1,5 anos para casais homossexuais (IQR 0,5 a 4 anos). Cerca de 23% dos casais estavam em relacionamentos novos/recentes (menos de 6 meses). A adesão ao tratamento (maior que 90%) foi semelhante nos três grupos. Todos os grupos tinham proporções similares de contagens de CD4 maior que 350 células/mm³ (85% a 91%).

Baseado em dados dos parceiros soronegativos, em geral, os casais relataram ter relações sexuais sem preservativo uma média de 37 vezes por ano (IQR 15 a 71), com casais homossexuais relatando um total de pelo menos 22.000 atos sexuais sem preservativo (mediana 41; IQR 17-75) e casais heterossexuais mais de 36.000 vezes (mediana 35; IQR 13 a 70). Estas eram estimativas aproximadas a partir dos relatos e os parceiros nem sempre relatavam os mesmos números. Alguns casais relataram sexo fora do relacionamento estável: 108 casais homossexuais (33%) e 34 casais heterossexuais (4%).

Nenhuma das 11 infecções pelo HIV em parceiros soronegativos (dez homossexuais e um heterossexual) estava geneticamente ligada ao parceiro soropositivo inscrito no estudo. A maioria das pessoas (8/11) relataram ter relações sexuais sem preservativo com pessoas de fora do relacionamento estável. Todas as amostras (n=22) foram sequenciadas geneticamente com sucesso para pol e 91% (n=20) foram sequenciadas para env.Nenhum dos sequenciamentos mostrou ligação com os parceiros já soropositivos inscritos no estudo e os resultados foram consistentes depois de usar vários métodos diferentes de análise. Detalhes adicionais para estas análises estão descritos no material suplementar do estudo.

Com zero transmissão, o limite superior do intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para o estudo global foi de 0,3 por 100 casais-ano de acompanhamento. Cada categoria de riscos específicos, tinham diferentes limites superiores de 95%: por exemplo, 0,88 para o sexo heterossexuais em geral e 0,84 para o sexo gay em geral.

Isto significa que o intervalo de confiança superior de 95% para o sexo anal receptivo para os homens homossexuais (2,70 com ejaculação e 1,68 sem ejaculação) deve ser interpretado de acordo com o tamanho da amostra: havia menos casais-ano de acompanhamento, de modo que o limite superior é, por definição, maior. Enquanto este cálculo é feito para definir o intervalo potencial dentro da qual o verdadeiro risco pode estar, o intervalo de confiança de 95% não deve ser interpretado como um indicativo do risco que foi observado no estudo. Para ilustrar esta dificuldade, o maior risco estimado para o sexo anal heterossexual com intervalo de confiança superior de 95% foi de 12,71 e 8,14 (com e sem ejaculação, respectivamente) são sustentados por menos casais-ano de acompanhamento com este como o risco primário. Há de se notar, porém, que mais de 20% de casais heterossexuais relataram praticar sexo anal.

O estudo em curso Partner 2 continua a acompanhar casais gays do primeiro estudo e a recrutar casais homossexuais adicionais, a fim de produzir uma base de dados semelhante ao que já existe para casais heterossexuais, com acompanhamento até 2019. Também é digno de nota o fato de que, durante o estudo, 91 parceiros soropositivos relataram outras DSTs: 16 entre homens heterossexuais, 16 entre mulheres heterossexuais e 59 homens homossexuais — uma quantidade correspondente de DSTs a observada nos parceiros soronegativos, também sem qualquer aumento do risco de transmissão do HIV.

 

Comentários

Estes resultados são simples de entender: zero transmissão em mais de 58.000 vezes em que as pessoas tiveram relações sexuais sem preservativo. Estes números são impressionantes, especialmente pela complexidade da análise que foi necessária para provar que nenhum dos novos diagnósticos estava ligado à transmissões a partir de dentro dos casais inscritos no estudo.

Juntos, estes dados fornecem a estimativa mais forte sobre o risco real de transmissão do HIV quando uma pessoa soropositiva tem carga viral indetectável — e que esse risco é efetivamente zero. Embora nenhum estudo possa excluir a possibilidade de que o verdadeiro risco possa situar-se dentro do intervalo de confiança de 95%, nem mesmo que o valor real é de fato zero devido a algum mecanismo ainda não comprovado, o intervalo de confiança de 95% nunca pode ser zero, mas apenas se torna cada vez mais estreito. Nem a presença de DSTs nem as prováveis flutuações na carga viral entre os testes tiveram qualquer impacto em facilitar a transmissão.

Os resultados fornecem um conjunto de dados capazes de questionar se a transmissão com carga viral indetectável é realmente possível. Eles devem ajudar a normalizar o HIV e desafiar o estigma e a discriminação. Os resultados também desafiam as leis de criminalização que, em muitos países, incluindo os Estados Unidos, continuam a prender centenas de pessoas com base em premissas de risco que estes resultados refutam, mesmo quando os preservativos são usados e a carga viral é indetectável.

O ativista Sean Strub, do projeto SERO disse: “Centenas de pessoas vivendo com HIV nos Estados Unidos foram acusados de infracções penais para o risco percebido ou potencial de exposição ou transmissão do HIV. Alguns cumpriram ou estão cumprindo longas penas de prisão por cuspir, arranhar ou morder e outros por não serem capazes de provar que tinham divulgado seu status positivo para o HIV antes de ter contato sexual (mesmo na ausência de qualquer risco de transmissão do HIV). A criminalização HIV criou uma subclasse viral na lei, onerando ainda mais a comunidade marginalizada, colocando uma parcela desproporcional da responsabilidade partilhada da prevenção de infecções sexualmente transmissíveis em apenas uma das partes, desencorajando, assim, as pessoas em risco a fazer o teste diagnóstico de HIV.”

Os resultados também terão um impacto positivo na qualidade de vida, tanto para indivíduos soropositivos quanto para soronegativos que estão em relacionamentos sorodiscordantes, independentemente da opção de usar preservativos. O estudo Partner 2, em andamento, continua a acompanhar os casais homossexuais e ainda está recrutando novos casais para alcançar um poder estatístico semelhante para o sexo anal em comparação com o sexo vaginal.

Por Simon Collins para o TheBody em 12 de julho de 2016

Referências:
  1. Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148. (12 July 2016). Full free access.
  2. Partner study, supplementary material. JAMA (16 July 2016).
  3. i-Base Q&A from the study.
  4. Partner 2 website.

Carta de uma leitora: sobre um relacionamento sorodiscordante

“‘Você está louca?’ Esta foi a primeira frase que ouvi de algumas pessoas próximas quando contei que estava interessada por um soropositivo.

Eu acabara de terminar um longo relacionamento e não tinha mais nenhuma prática em conhecer pessoas novas. Então, me cadastrei em um aplicativo de relacionamentos. Foi quando começamos a conversar. O que eu posso dizer? Éramos tão diferentes, mas tudo fluía de uma forma tão natural que logo a sua presença passou a fazer parte importante do meu dia. Ele era a primeira pessoa com quem falava assim que acordava e a última pessoa para quem eu mandava mensagem antes de dormir.

Depois de dois meses conversando e nos conhecendo através de mensagens, áudios e telefonemas, a ideia de nos encontrarmos pessoalmente começava a tomar forma. Foi neste momento que ele me contou sobre a sua sorologia. Comentou sobre como tinha descoberto e mais um monte de detalhes.

Cazuza

Não vou mentir e dizer que levei tudo numa boa e nem vou dizer que fiquei estarrecida e brava com o fato dele não ter me contado antes. Eu apenas ouvi a história dele e a aceitei. Em momento algum pensei em afastá-lo, mas também não sabia como proceder e não tinha nenhum conhecimento específico sobre o HIV. Só conseguia lembrar de uma capa da Revista Veja, onde aparecia o Cazuza já debilitado pela aids — e essa imagem de uma pessoa doente em nada tinha de semelhante com as fotos e vídeos que recebia do rapaz pelo qual estava interessada. Ele era igual a qualquer outra pessoa, com ou sem HIV.

 

‘Você tem que deixar isso de lado, procure outra pessoa, você é bonita, vai encontrar alguém saudável.’ Este foi um dos vários conselhos que recebi enquanto dividia os meus anseios com alguns de meus melhores amigos. E também foi o que mais me marcou. Afinal de contas, o que as pessoas queriam dizer com ‘ser saudável’? Em que sentido eu deveria procurar alguém ‘saudável’? As pessoas que possuem HIV positivo não podem ser ‘saudáveis’?

Em parte, me senti ofendida com a imputação do termo ‘saudável’ neste conselho e fiquei me questionando que, se por acaso eu me descobrisse soropositiva, automaticamente deixaria de ser  ‘saudável’. Foi bem esquisito saber que algumas pessoas pensavam desta maneira. Afinal, sob esse raciocínio, quer dizer que, caso eu fosse soropositiva, deveria me afastar do convívio com os soronegativos, simplesmente para poupá-los de minha condição? Me pareceu que, se fosse portadora do HIV, seria como se carregasse, em meu corpo, uma gigantesca bomba relógio, prestes à explodir e afetar todos à minha volta. Também me pareceu que, por ter feito alguma escolha errada — como fazer sexo sem preservativo — eu deveria então me culpar, talvez me mutilar psicologicamente e me excluir socialmente do convívio com os considerados ‘saudáveis’.

Mas logo coloquei em prática algo que aprendi desde muito cedo e que procuro carregar comigo nos mais diversos aspectos da minha vida: a informação para a quebra do preconceito. percebi que precisava conhecer o que era o HIV. Optei por me informar e assisti a muitos filmes, documentários e li muito na internet. Precisava tentar entender o que é ser soropositivo hoje, em 2016.

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Aprendi muito sobre o surgimento da doença com filmes de documentário, como: ‘How to Survive a Plague’, ‘Estávamos Aqui’, ‘Larry Kramer: In Love and Anger’, ‘The Normal Heart’, entre muitos outros. Fiquei indignada em algumas situações, chocada em outras e chorei em uma boa parte delas. Este primeiro contato com a história da aids, do anúncio diário de mortes das pessoas que possuíam a doença, do preconceito enfrentado pelas mesmas, do medo do desconhecido, da falta de posição e incentivo à pesquisas pelo governo americano nos anos 80, a maneira como o então presidente Ronald Reagan ignorava a epidemia que estava matando pessoas aos montes, a luta de grupos de ativistas, como o Act Up, para que as medicações fossem desenvolvidas, etc., tudo isso me fez perceber que, ainda hoje, muitas das pessoas com quem conversei, acreditam que o HIV ainda é tão mortífero e feroz quanto a aids no final dos anos 80.

Acho que uma das partes que mais me marcou nesses documentários foi o fato de que, enquanto estavam internados, na fase terminal da doença, muitos pacientes não recebiam nem alimentação, pois muitos dos profissionais de saúde que deveriam cuidar deles se recusavam a entrar nos quartos desses pacientes. Muitas vezes, esse trabalho era feito por pessoas voluntárias, como parentes, amigos e algumas homossexuais femininas que se revezavam para ajudar a cuidar destes pacientes.

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E foi assim que comecei a entender porque muitos soropositivos optam por esconder sua condição ou sua identidade: mesmo 35 anos depois do início da epidemia, percebo que ainda existe o estigma da doença e que o preconceito ainda é muito forte e cruel.

Contudo, foi graças a este primeiro interesse que tive pela história da aids e do HIV que pude fazer um paralelo e perceber que hoje as coisas são bem diferentes. As pessoas que possuem o vírus muitas vezes são mais saudáveis do que soronegativos que estão à nossa volta. Ora, existe diabetes, pressão alta, colesterol, sedentarismo, tabagismo, câncer, obesidade, etc., então, por que eu deveria considerar que um vírus controlável através de medicações deixaria uma pessoa automaticamente doente, como se fosse uma bomba relógio?

Não estamos mais nos anos 80. Atualmente, a cada dia, um novo estudo ou uma nova forma de tratamento vem à tona. Hoje, há muito mais esperança de cura do que no passado, quando a aids ainda era rotulada como o ‘câncer gay’.

 

‘Mas você tem um filho pequeno, ele tem só 5 anos, você deixaria ele conviver com alguém soropositivo?’ Sim, e por que não deixaria? Até onde eu sei, o HIV não se pega respirando, nem tocando, nem beijando. As demonstrações de afeto não transmitem HIV. As pessoas soropositivas têm filhos — aliás, a transmissão vertical já foi extinta em alguns países. Então, qual é o problema? Nenhum. A verdade é que não existe problema aqui. O que existe é preconceito.

Eu não só deixaria meu filho ter essa convivência, como explicaria para ele, como sempre fiz, que o amor é o que basta. Ora, se eu o crio para não fazer distinção entre o que é feminino e o que é masculino, se eu o crio para respeitar as diversidades, se eu quero que ele seja um bom cidadão, para que ele afaste o machismo de seus conceitos, por que seria preconceituosa com uma questão bem mais simples, como é, ao meu ver, a questão do HIV? Nada disso! Eu não faço parte da ‘família tradicional’, fui mãe solteira e ensino para o meu filho a linguagem do amor: ela envolve aceitação e respeito.

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Depois de pensar e pensar mais um pouco sobre as opiniões de pessoas próximas, tentar perceber se eu mesma tinha ou não algum preconceito, ir aos CTAs sanar algumas dúvidas, fazer o meu próprio teste de HIV, entender que o vírus não é uma sentença de morte que transforma uma pessoa ‘saudável’ em doente de uma hora para outra, é que percebi que tudo o que precisava fazer para continuar com meu interesse por aquela pessoa é, na hora do sexo, simplesmente usar preservativo, como eu faria em qualquer outra relação.

 

Mas nem tudo acontece do jeito que a gente deseja ou do jeito que a gente quer. Tive quatro meses ótimos de convivência e cumplicidade com ele. Nosso primeiro encontro pessoal foi ótimo: a conversa fluía de uma maneira que há muito tempo não acontecia comigo com qualquer outra pessoa. Eu estava interessada de verdade e muito disposta a ficar com ele, a manter um relacionamento, a criar expectativas, a dividir e a somar. Ele era como qualquer outra pessoa: não era diferente em nada e, na maioria das vezes, eu nem lembrava que ele tinha HIV.

Mas ele, sim. Ele ainda se lembrava com uma frequência muito maior do que eu de que ele era soropositivo. Aliás, fazia questão de lembrar disso todos os dias. Chego a pensar que, na verdade, ele é que deveria me achar louca por querer ficar com ele, como se me colocasse em risco, por ter um relacionamento com alguém que carregava uma grande culpa — quase ‘a culpa do mundo’ nas costas, como ele mesmo disse em uma de nossas últimas conversas.

Ele me disse que eu não merecia isso. Eu o aceitava, mas ele ainda não. E isso foi o que me deixou frustrada. Como pode ele decidir o que eu mereço e o que eu não mereço? Como pode ele se julgar inferior aos outros, diante de tudo o que sabemos hoje sobre o HIV? Fiquei, sim, muito brava com ele. Fiquei brava porque ele decidiu por mim. Fiquei brava porque ele não foi capaz de enxergar o quão especial ele era. Ele não era o HIV, mas deixou que o HIV tomasse conta de quem era. E assim acabou. Infelizmente. Ainda acho que vida é bela, e que, às vezes, só preciso ajustar um pouco o foco.

Com amor,
C.”

Tratamento antirretroviral reduz a transmissão em casais sul-africanos


Aidsmap

O tratamento antirretroviral reduziu o risco de transmissão do HIV em 77% em casais sorodiscordantes na área rural da África do Sul, de acordo com um estudo de base populacional realizado na província sul-africana de KwaZulu-Natal. Os resultados foram publicados online no Clinical Infectious Diseases. Os pesquisadores dizem que suas descobertas fornecem uma estimativa do impacto do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV na vida real, em condições normais da comunidade.

Os resultados do estudo vêm de um estudo longitudinal de base populacional que está sendo realizado no norte da província de KwaZulu-Natal pelo Africa Centre for Population Health. KwaZulu-Natal tem a maior prevalência de HIV na África do Sul (29%) e a incidência de HIV continua a ser elevado. O tratamento anti-retroviral começou a ser fornecido na província em 2004.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral e se correspondia ao HPTN 052.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral em KwaZulu-Natal, e se essa redução da transmissibilidade correspondia ao impacto da redução da transmissão por conta terapia antirretroviral observada em casais sorodiscordantes no estudo clínico randomizado do HPTN 052. Nas condições cuidadosamente monitoradas do estudo HPTN 052, onde 89% dos participantes estavam com supressão viral, a terapia antirretroviral reduziu o risco de transmissão em 96%.

A análise examinou o efeito do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes entre 2005 e 2013 e incluiu casais que moravam e que não moravam juntos. Os pesquisadores identificaram as uniões através de vigilância domiciliar demográfica e apuraram os dados de condição sorológica para o HIV de dados de vigilância. Casais que não moravam juntos foram identificados por auto-relato.

Durante o acompanhamento longitudinal, os pesquisadores buscaram por casos de soroconversão em pessoas anteriormente soronegativas, parceiras de indivíduos soropositivos. Indivíduos soronegativos deixaram de ser acompanhados se o relacionamento terminou. O estado do tratamento antirretroviral de indivíduos soropositivos foi verificado a partir dos registros do Hlabisa HIV Treatment and Care Programme, que fornece acesso gratuito ao tratamento antirretroviral em 17 unidades básicas de saúde no distrito.

Como parte do estudo populacional longitudinal, os participantes foram testados regularmente para o HIV durante o período de acompanhamento, em média, uma vez por ano (intervalo médio de 374 dias entre os testes). Um total de 17.106 indivíduos adultos contribuíram para um acompanhamento de 60.349 pessoas-anos. O estudo identificou 2.029 pessoas soronegativas com um parceiro em coabitação, das quais 196 tinham um parceiro com infecção pelo HIV. O restante tinham parceiros soronegativos. Dos 196 parceiros com HIV, 20 estavam em tratamento antirretroviral no início do estudo e 56 começaram o tratamento durante o período de acompanhamento.

63% dos participantes eram mulheres. A idade média dos participantes foi de 33 anos, mas a idade média era substancialmente maior em mulheres do que em homens (36 anos versus 28,5 anos). 3,3% dos participantes relataram ter mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses; homens relataram múltiplos parceiros com mais frequência do que as mulheres (7,2% versus 0,6%). O uso inconsistente do preservativo foi relatado por 37,4% dos participantes e foi mais comumente relatado por mulheres (42,9% versus 29,1%).

Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77%.

A incidência foi maior entre as pessoas com um parceiro soropositivo que não estava em terapia antirretroviral (5,6 por 100 pessoas-ano, 95% CI 3,5-8,4), em comparação com 1,4 por 100 pessoas-ano (95% 0,4-3,5 CI) em pessoas com um parceiro soropositivo em terapia. Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77% (HR 0,23; IC 95% 0,07-0,80).

Os pesquisadores apontam que interrupções de medicamentos e falta em consultas médicas eram comuns nas clínicas de cuidados primários de saúde que fornecem o tratamento antirretroviral para a população que participou no estudo, sugerindo que a supressão viral pode ter sido imperfeita entre aqueles em tratamento. A supressão viral em toda a província entre as pessoas que recebem a terapia antirretroviral antes de 2010 havia sido relatada como sendo de 77%. Entre parceiros soronegativos, a incidência do HIV foi de 0,3 por 100 pessoas-ano (95% CI, 0,2-0,5) e entre as pessoas que não relataram estar em um relacionamento a incidência foi de 3,2 por 100 pessoas-ano (IC 95% 3,1-3,4) .

Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados.

A incidência geral na população estudada foi de 2,7 infecções por 100 pessoas-ano, em comparação com uma incidência máxima observada de 6 infecções por 100 pessoas-ano em mulheres jovens na província, relatado anteriormente pelo grupo de pesquisa Africa Centre nesta mesma população rural. Estas descobertas sugerem um papel muito importante desempenhado pelos relacionamentos em curso, em vez da transmissão casual do HIV neste distrito, bem como a necessidade de um melhor conhecimento sobre a condição sorológica para o HIV e apoio para a revelação dessa sorologia positiva. Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados. Enquanto no estudo HPTN 052 todos os participantes com HIV tinham revelado sua condição sorológica positiva para o HIV aos seus parceiros, neste estudo a divulgação foi uma decisão individual.

Múltiplos parceiros e uso inconsistente do preservativo foram independentemente associados com a aquisição do HIV. Os pesquisadores advertem que os resultados não podem ser generalizados para locais onde a estrutura etária é substancialmente diferente, por exemplo, onde os relacionamentos sorodiscordantes são mais prevalentes entre os mais jovens.

Apesar de uma redução de 77% na transmissão do HIV ser encorajadora, é importante notar que a taxa de incidência registada entre os parceiros de pessoas em terapia antirretroviral foi de 1,4 infecções por 100 pessoas-ano de acompanhamento (IC 95% 0,4-3,5). Em um ambiente com incidência muito alta, tal como é em KwaZulu-Natal, “intervenções de prevenção adicionais provavelmente serão necessárias para eliminar a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes”, concluem os autores.

Também é importante notar que a supressão viral nesta amostra da comunidade local é consideravelmente menor do que na população do estudo HPTN 052, enfatizando a importância de maximizar a retenção no cuidado de saúde, minimizando ruptura da adesão aos medicamentos, assegurando que os pacientes continuem e mantenham o tratamento. Intervenções de base comunitária que melhoram a retenção e o apoio à adesão podem trazer dividendos em melhorar a supressão viral e reduzir a transmissão do HIV.

Por Keith Alcorn em 16 de junho de 2016 para o Aidsmap

A Declaração Suíça, oito anos depois


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

Referências: 1) Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Bull Med Suisses 2008;89:165–69 [Internet]. Available at: http://www.saez.ch/pdf_d/2008/2008-05/2008-05-089.PDF2) Bernard EJ. Swiss experts say individuals with undetectable viral load and no STI cannot transmit HIV during sex. Aidsmap.com, 30 January 2008. Available at:http://www.aidsmap.com/Swiss-experts-say-individuals-with-undetectable-viral-load-and-no-STI-cannot-transmit-HIV-during-sex/page/1429357/ (Accessed 28 October 2015). 3) Alice Park. Are Some HIV Patients Non-Infectious? Time. 4 Febuary 2008. Available at: http://content.time.com/time/health/article/0,8599,1709841,00.html (Accessed 28 October 2015). 4) The Mexico manifesto: a call to action by people with HIV and AIDS. 2008. Available at: http://www.ondamaris.de/wp-content/uploads/2008/07/lhive-mexico-manifesto1.pdf (Accessed 28 October 2015). 5) See http://www.hivt4p.org/ (Accessed 28 October 2015). 6) Bernard EJ. Swiss statement that “undetectable equals uninfectious” creates more controversy in Mexico City. Aidsmap.com, 5 August 2008. Available at:http://www.aidsmap.com/Swiss-statement-that-undetectable-equals-uninfectious-creates-more-controversy-in-Mexico-City/page/1431075/ (Accessed 28 October 2015). 7) See: http://www.aidsmap.com/Condom-use-in-the-real-world/page/1746225/ (Accessed 28 October 2015). 8) Dougan S, Evans BG, Elford J. Sexually transmitted infections in Western Europe among HIV-positive men who have sex with men. Sex Transm Dis. 2007;34(10):783–90. 9) CDC. Trends in Primary and Secondary Syphilis and HIV Infections in Men Who Have Sex with Men – San Francisco and Los Angeles, California, 1998–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(26):575–8. 10) Safren SA, Mayer KH, Ou S-S, McCauley M, Grinsztejn B, Hosseinipour MC, et al. Adherence to Early Antiretroviral Therapy: Results From HPTN 052, a Phase III, Multinational Randomized Trial of ART to Prevent HIV-1 Sexual Transmission in Serodiscordant Couples. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999. 2015;69(2):234–40. 11) Wasserfallen F. Swiss Statement for PLWHA on effective ARV treatment. In Mexico City; 2008. S. MOPE0212. 12) Kohler P, Schmidt AJ, Cavassini M, Furrer H, Calmy A, Battegay M, et al. The HIV care cascade in Switzerland: reaching the UNAIDS/WHO targets for patients diagnosed with HIV. AIDS Lond Engl. 13. September 2015; 13) Levy Jay. Can the UNAIDS 90-90-90 target be reached? Analysis of 12 national level HIV treatment cascades. IAS Conference Vancouver; July 2015. 14) Friedland GH, Saltzman BR, Rogers MF, Kahl PA, Lesser ML, Mayers MM, et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to household contacts of patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candidiasis. N Engl J Med. 1986;314(6):344–9. 15) Bernard EJ. Switzerland: New study examines every criminal prosecution; finds Swiss law discriminatory. HIV Justice Network ,24 September 2009. Available at:http://www.hivjustice.net/news/switzerland-new-study-examines-every-criminal-prosecution-finds-swiss-law-discriminatory (Accessed 28 October 2015). 16) Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Schwan U, Geit M, Meurer A. Preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child. AIDS Lond Engl. 2011;25(16):2005–8. 17) Hagan H, Jordan AE, Neurer J, Cleland CM. Incidence of sexually transmitted hepatitis C virus infection in HIV-positive men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. AIDS Lond Engl. 24. September 2015;18) Halfon P, Riflet H, Renou C, Quentin Y, Cacoub P. Molecular evidence of male-to-female sexual transmission of hepatitis C virus after vaginal and anal intercourse. J Clin Microbiol. 2001;39(3):1204–6. 19) CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR RR. 1998;(RR19)(47):1–39. 20) Vernazza PL, Hirschel B. HIV transmission hunting – the chase for low risk events. Antivir Ther. 2008;13(5):641–2. 21) Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther. 2008;13(5):729–32. 22) Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med. 2011;365(6):493–505. 23) Rodger A, Bruun T, Cambiano V, Vernazza P, Estrada V, van Lunzen J, et al. HIV Transmission Risk Through Condomless Sex if HIV+ Partner on Suppressive ART: PARTNER Study. In Boston MA; 2014 [cited 18. Oktober 2015]. Available at:http://www.croiconference.org/sessions/hiv-transmission-risk-through-condomless-sex-if-hiv-partner-suppressive-art-partner-study 24) Lasry A, Sansom SL, Wolitski RJ, Green TA, Borkowf CB, Patel P, et al. HIV sexual transmission risk among serodiscordant couples: assessing the effects of combining prevention strategies. AIDS Lond Engl. 2014;28(10):1521–9. 25) Grulich A, et al. HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, USA, abstract 1019LB, 2015. 26) Hasse B, Ledergerber B, Hirschel B, Vernazza P, Glass TR, Jeannin A, et al. Frequency and determinants of unprotected sex among HIV-infected persons: the Swiss HIV cohort study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2010;51(11):1314–22. 27) Kelley CF, Haaland RE, Patel P, Evans-Strickfaden T, Farshy C, Hanson D, et al. HIV-1 RNA rectal shedding is reduced in men with low plasma HIV-1 RNA viral loads and is not enhanced by sexually transmitted bacterial infections of the rectum. J Infect Dis. 2011;204(5):761–7. 28) McMahon JM, Myers JE, Kurth AE, Cohen SE, Mannheimer SB, Simmons J, et al. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for prevention of HIV in serodiscordant heterosexual couples in the United States: opportunities and challenges. AIDS Patient Care STDs. 2014;28(9):462–74. 29) Quoted in Bernard EJ. Swiss court accepts that criminal HIV exposure is only “hypothetical” on successful treatment, quashes conviction. Aidsmap.com, February 25, 2009. Available at: http://www.aidsmap.com/en/news/CEFD90F2-34F1-4570-B9CF-1F0DB462AC9D.asp (Accessed 28 October 2015). 30) Loutfy M, Tyndall M, Baril J-G, Montaner JS, Kaul R, Hankins C. Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal law. Can J Infect Dis Med Microbiol J Can Mal Infect Microbiol Médicale AMMI Can. 2014;25(3):135–40. 31) Phillips M and Poulton M on behalf of the British HIV Association (BHIVA) and British Association of Sexual Health and HIV (BASHH) writing committee. HIV Transmission, the Law and the Work of the Clinical Team, January 2013. Available at:http://bhiva.org/Reckless-HIV-Transmission-2013.aspx (Accessed 28 October 2015). 32) Bernard EJ. Sweden: Court of Appeal acquits “HIV exposure” case, recognises National Board of Health and Welfare endorsement of “Swiss statement”, Minister for Social Affairs will consider reviewing application of law. HIV Justice Network, 29 Octobe 2013. Available at: http://www.hivjustice.net/news/sweden-court-of-appeal-acquits-hiv-exposure-case-recognises-national-board-of-health-and-welfare-endorsement-of-swiss-statement (Accessed 28 October 2015). 33) Bernard EJ, Cameron S. Advancing HIV Justice 2: Building momentum in global advocacy against HIV criminalisation. HIV Justice Network and GNP+. London/Amsterdam, to be published in March 2016. 34) Kazatchkine C, Bernard E, Eba P. Ending overly broad HIV criminalization: Canadian scientists and clinicians stand for justice. J Int AIDS Soc. 2015;18:20126. 35) WHO. Consolidated guidelines on general HIV care and the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for public health approach (2013). 36) Bernard EJ et al. Concise guidance for HIV healthcare providers on the use of antiretrovirals for prevention. IAS, Geneva, 2014. Available at:http://www.aidsportal.org/web/guest/resource?id=fb2628fc-1771-47cd-beee-26e34d5e4f96 (Accessed 28 October 2015). 37) Bernard EJ. Positive Health, Dignity and Prevention – Technical Consultation Report, 27–28 April 2009, Hammamet, Tunisia. GNP+/UNAIDS, 2009. Available at:http://www.unaids.org/en/resources/documents/2009/20091128_phdp_mr_lr_en (Accessed 28 October 2015). 38) Swiss Aids Federation – Advice Manual: Doing without condoms during potent ART. January 2008. Available at: https://www.scribd.com/doc/287533976/Swiss-AIDS-Federation-Doing-Without-Condoms-2008 (Accessed 28 October 2015).

Não precisamos voltar a atacar o HIV com preconceito e terrorismo

HuffPost Brasil
Texto escrito por Gabriel Estrëla

Desde 2012, no Brasil, é possível ter acesso ao tratamento de profilaxia pós-exposição ao HIV em situações de sexo sem preservativo, ou em caso de acidentes em relação a este. O tratamento já existia desde a década de 90, foi estendido para vítimas de violência sexual em 2011 e para qualquer acidente sexual no ano seguinte. Foi apenas em 2015, no entanto, que o Ministério da Saúde lançou um documento que padroniza a prática médica em relação à PEP: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

O PCDT serve como um referencial para que esse atendimento seja o melhor possível, considerando a realidade brasileira, e, desde seu lançamento, vários centros de saúde já fazem a dispensa de antirretroviral para profilaxia pós-exposição.

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Recentemente, ainda, o Ministério preparou uma plataforma online (também disponível como aplicativo) para que as pessoas acessem mais informações sobre a profilaxia e possam procurar uma unidade de atendimento próximo a elas. Parece um grande avanço, não é?

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Mas, ainda assim, durante o primeiro carnaval em que a PEP vem sendo amplamente difundida, vimos pelas ruas e pelas redes sociais um homem vestido em lycra roxa com uma gigantesca camisinha emoldurando seu rosto. (Sem falar que seu nome, “Homem-Camisinha”, gera resultados de pesquisa no Google que pode constranger os desavisados…) Embora os vídeos sejam bem intencionados, atuais e até eficazes, é um absurdo que o Ministério não faça um esforço maior para que as pessoas conheçam a PEP.

Poderia fazer um artigo inteiro, ainda, sobre o infeliz slogan “a vida continua depois do carnaval” — minha vida também continuou depois do diagnóstico de HIV, e eu passo muito bem, obrigado!

A última coisa que precisamos é voltar a atacar o HIV com preconceito e terrorismo. Vivemos num novo tempo, e já falei sobre isso aqui. Não podemos mais permitir que a camisinha seja nossa única aposta para um sexo seguro (ainda que seja, tecnicamente, a melhor aposta). Vivemos em um país em que 95% da população entende a camisinha como a forma mais eficiente de prevenção e, ainda assim, mais de 60% não a utilizam de forma consistente.

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Precisamos fazer mais. Precisamos ir além da camisinha. Recentemente, no Projeto Boa Sorte, começamos a falar sobre a Prevenção Combinada. O conceito é justamente o que promete: combinar vários fatores de prevenção para que possamos ter o sexo mais seguro possível (e não ficarmos dependentes apenas de um invólucro de látex que ninguém nos ensinou realmente a usar).

A PEP é um desses fatores de prevenção. “Ah! Mas é melhor prevenir do que remediar…” Não é simples assim. A PEP também é prevenção… por meio de medicamentos. Se alguém tiver uma situação de risco pode procurar uma unidade de atendimento em até 72 horas, para discutir sobre a necessidade da profilaxia. O médico deve avaliar o tipo de exposição com detalhes (duração da exposição, intensidade da atividade sexual, se houve sangramento, se havia lubrificação natural ou artificial, qual foi a modalidade de sexo, se houve ejaculação… pode perder a vergonha e contar tudo pro médico porque ele tem o dever de ser ético e manter seu sigilo!). Além disso, deve conversar também sobre a sorologia dos envolvidos — se fazem testagem, quando foi a última, se tem alguma outra DST, se já tomou PEP ou, quando disponível, se toma PrEP (a profilaxia pré-exposição). Caso algum dos dois seja HIV positivo, tem ainda de perguntar sobre a adesão ao tratamento, se o faz corretamente, se está indetectável e há quanto tempo.

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Só com todas essas informações em mãos o médico estará apto a conversar sobre PEP com o paciente. E eu disse: conversar. O médico pode aconselhar como for, mas a decisão final ainda é do paciente. Caso decida embarcar na ideia, você deve tomar os antirretrovirais (geralmente Lamivudina e Tenofovir, Atazanavir e Ritonavir — em três comprimidos) durante 28 dias. Os efeitos colaterais costumam ser apenas um amarelado nos olhos, que vai embora com a ingestão de muita água — mas algumas pessoas já relataram enjôos. Durante 3 meses você faz o acompanhamento com o médico, mesmo depois do fim do tratamento, para continuar fazendo testagem.

Em caso de acidente, o médico deve conversar com você sobre a camisinha, ensinar a colocar ela direitinho. Ele também pode conversar com você sobre a camisinha feminina (que você coloca na hora que tá fazendo a maquiagem e vai despreocupada pra festa). E, em caso de não usar camisinha, seja por preferência sua, o médico precisa sim te apresentar outros elementos de prevenção, como o lubrificante (e, em breve, a PrEP), além de insistir que você se teste com frequência.

A PEP é ainda pouco conhecida, mas tem se popularizado cada vez mais. Aos pouquinhos, vai se tornando uma alternativa válida de prevenção e os mitos em volta dela vão desmoronando, um a um. Vamos juntos?

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Gabriel Estrëla é artista, ativista do HIV/aids e idealizador do Projeto Boa Sorte.

O que aprendemos em 2015?

HuffPost Brasil

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Foi nesse ano de 2015 que Kim Jong-un, o líder supremo da Coreia do Norte, afirmou ter descoberto a cura do HIV, ebola, diabetes, alguns tipos de câncer e uma série de outras condições médicas, com um único novo medicamento revolucionário que ele quer vender para o mundo todo. As instruções de dosagem são incrivelmente confusas e discorrem em mais de 2.500 palavras, mas, com muito esforço, é possível deduzir que, teoricamente, para prevenir o HIV seria preciso algo entre 40 a 56 injeções — ao custo de 50 dólares por injeção.

Ainda bem, a comunidade científica não se convenceu e continuou a pesquisar! E, nesse ano, aprendemos muita coisa sobre o HIV. Aprendemos que, em geral, mulheres portadoras do HIV combatem naturalmente o vírus melhor do que os homens. Aprendemos que anticorpos amplamente neutralizantes podem vir a ser a solução para a prevenção do HIV no futuro. Outros estudos com vacinas preventivas também tiveram resultados promissores, incluindo uma vacina brasileira. E a Fiocruz deve em breve começar a testar seu próprio medicamento para prevenir o HIV.

Na pesquisa pela cura do HIV, começamos a desenvolver uma técnica que pode vir a revelar exatamente onde o vírus se esconde dos potentes medicamentos atuais, que vem driblando os cientistas há anos. Aprendemos que um medicamento para tratar alcoolismo pode ser uma das chaves para a tão sonhada cura do HIV no futuro. Outros cientistas criaram uma proteína que, em laboratório, se mostrou capaz de despertar as células imunes dormentes infectadas pelo HIV e, por isso, também pode potencialmente vir a fazer parte da cura. Pesquisadores descobriram que um outro composto, chamado de PEP005 e que já está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) americana, também é capaz de ativar este HIV latente.

Mas duas cientistas acham que, com base nos dados disponíveis hoje, é pouco provável que as terapias individuais representem uma promessa em alcançar a remissão de longo prazo do HIV. A Dra. Françoise Barre-Sinoussi, do Instituto Pasteur, em Paris, uma das descobridoras do HIV, e a Dra. Jintanat Ananworanich, do U.S. Military HIV Research Program (MHRP), acreditam que, nos próximos cinco anos, a pesquisa da cura do HIV precisa mudar seu modelo clássico de desenvolvimento e sugerem que a pesquisa deve partir de uma estratégia de combinação.

Os National Institutes of Health prometeram mais esforços em concentrar as pesquisas para acabar com a epidemia e a empresa farmacêutica britânica GlaxoSmithKline disse que vai colaborar com cientistas norte-americanos no desenvolvimento da cura da aids. Afinal, hoje sabemos que a cura é possível. Talvez só demore um pouco, mas é possível. E, enquanto isso — por que não? —, continuemos na contagem regressiva, junto com a amfAR.

A amfAR, aliás, fez uma doação de 96 mil dólares ao Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), para continuar sua participação no estudo Opposites Attract, uma pesquisa internacional que explora mais a eficácia já demonstrada anteriormente do “tratamento como prevenção” em casais sorodiscordantes, quando só um dos parceiros é positivo para o HIV. Assim como em outros estudos que visam medir exatamente a redução do risco de transmissão do HIV pelo tratamento antirretroviral, são recrutados casais sorodiscordantes que, deliberada e consensualmente, optam por não fazer uso consistente do preservativo — e, talvez por isso, o Vaticano tenha abençoado o tratamento como prevenção!

A ideia de que soropositivos em tratamento e a com carga viral, que é a quantidade de vírus no sangue, tão baixa que é indetectável são parceiros sexuais que não apresentam risco consistente de transmissão do HIV pode ser difícil de engolir, mas começa a fazer mais sentido quando levamos em conta que esse mesmo coquetel de medicamentos é capaz de prevenir a transmissão dentro do próprio corpo, da mãe portadora do vírus para o próprio bebê.

“Nós descobrimos isso em 1996: chegamos à conclusão que, se a gente desse um medicamento para um ser, a gente protegia outro ser”, explicou Fábio Mesquita, diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, durante o X Curso Avançado de Patogênse do HIV, que aconteceu em abril deste ano, na Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo. “Só que, naquela época, a gente achava que isso só acontecia dentro do próprio corpo. Então, a gente dava o medicamento para a mãe, para proteger o bebê”, disse Fábio. “A lógica era exatamente esta: a gente derrubava a carga viral da mãe e o bebê não nascia contaminado. A gente nunca pensou que, se esse ser estivesse do lado de fora do corpo, a gente também estaria protegendo este outro ser. Anos depois — entre 1996 e 2011 — a ciência concluiu que, se esse ser estiver do lado de fora do corpo, é exatamente a mesma coisa: derrubou a carga viral, não tem como transmitir o HIV. Esse hoje é o mecanismo mais poderoso de prevenção que existe.” E conclui: “é mais poderoso que a camisinha.”

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O Dr. Drauzio Varella, que subiu ao palco logo depois, também comentou sobre a eficácia comprovada do tratamento como prevenção: “Nós tínhamos essa sensação exata, que foi demonstrada muito mais tarde e que todos que trabalhavam na área sabiam: se a gente ‘zerasse’ a carga viral, a chance de transmissão era muito menor. Isso já havia sido demonstrado nas mulheres grávidas. E, se valia para a transmissão materno-fetal, que é dentro de um corpo só, imagina a chance de funcionar para o outro? É muito maior!”

Aprendemos que, em geral, 44% das transmissões do HIV podem ser associadas à infecção recente, isto é, até um ano depois do contágio. Por isso, é importante fazer o teste de HIV e, em caso de diagnóstico positivo, quanto antes for iniciado o tratamento, melhor! Um outro estudo sobre esse mesmo assunto, o HPTN 052, concluiu este ano sua análise e continuou não encontrando qualquer evidência de transmissão do HIV a partir de pessoas com carga viral indetectável, aumentando ainda mais a segurança que temos diante da segurança oferecida pelo tratamento antirretroviral. Vale dizer que 78% das pessoas que vivem com o vírus e sob tratamento no Brasil têm carga viral indetectável.

Grafico CV indetectável no Brasil

A propósito, este ano no Brasil, recebemos a visita de importantes especialistas em HIV/aids estrangeiros. O professor Frank Kirchhoff, diretor do Instituto de Virologia Molecular da Universidade de Ulm, na Alemanha, ganhador do Prêmio Leibniz em 2009, esteve na Fapesp, em São Paulo, explicando sobre como o HIV causou a pandemia de aids. E Julio Montaner, o próprio criador do tratamento como prevenção, foi convidado de honra para a abertura do X Congresso de HIV/Aids, realizado agora, em 17 de novembro de 2015, onde falou sobre como reduzir os níveis epidêmicos do HIV/aids.

O País também atualizou seu protocolo para prevenção da transmissão vertical, isto é, da mãe para o bebê, bem como o protocolo de profilaxia pós-exposição (PEP), que é a medida emergencial de prevenção ao HIV que pode ser adotada em até 72 horas a contar de uma possível exposição ao vírus — e que está disponível em todo o Brasil. A Europa, por sua vez, atualizou os avisos nas bulas dos antirretrovirais sobre efeitos colaterais: advertências sobre lipodistrofia, uma alteração na gordura corporal que era mais comum nos primeiros remédios contra HIV, foram removidas dos atuais medicamentos, assim como avisos sobre acidose láctica, que é o acúmulo nocivo de ácido láctico no corpo — numa clara confirmação de que os antirretrovirais de hoje são muito menos tóxicos.

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Essa evolução toda, diga-se de passagem, está bem registrada no livro Histórias da Aids (Editora Autêntica), do infectologista Artur Timerman e da jornalista Naiara Magalhães, lançado em julho. Beto Volpe, diagnosticado positivo para o HIV em 1989, também deve publicar em breve seu livro: recentemente ele abriu a campanha de crowdfunding e pré-venda para o lançamento de sua autobiografia, o Morte e Vida Posithiva. Assim como Beto, Gabriel Estrëla, artista e ativista do HIV/aids, lançou a campanha de financiamento coletivo de seu projeto, o Boa Sorte — e você deve se lembrar dele, que fez um ótimo vídeo junto com a vlogueira Jout Jout.

Nesse ano, também assistimos ao programa Sportv Repórter falar sobre o papel fundamental da prática de esportes no tratamento de portadores do HIV e ao lançamento do documentário sobre o sociólogo Herbert de Souza, o Betinho, um dos protagonistas das primeiras campanhas pelos soropositivos.

Mas a mídia — e as pessoas — nem sempre foram bondosas. Ao contrário, foram cruéis, ao coagir Charlie Sheen a revelar publicamente sua condição sorológica para o HIV, quando todo portador do vírus tem direito ao sigilo sobre o seu diagnóstico. Freddie Mercury, por exemplo, optou por resguardar sua condição sorológica quase até o fim de sua vida.

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Pelo menos, alguns outros direitos começam a ser melhor respeitados. Singapura suavizou a restrição de viagem que mantém contra visitantes soropositivos, a Lituânia confirmou não ter mais qualquer restrição e a Ucrânia revogou suas leis restritivas, diminuindo ainda mais o número de países que ainda impõe algum tipo de segregação de viagem contra soropositivos. No Brasil, uma decisão da 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região decidiu que o Exército não pode mais discriminar seus candidatos, até então excluídos em processos seletivos em razão de limite de altura, saúde bucal ou diagnóstico positivo para o HIV.

Aprendemos mais sobre o que determina a possibilidade de interrupção no tratamento antirretroviral e porque, depois disso, algumas pessoas conseguem controlar o vírus naturalmente e outras não. Aliás, tivemos mais um caso documentado de “controle pós-tratamento”. Um estudo mostrou que um novo medicamento semanal pode vir, num futuro próximo, a substituir os comprimidos que tomamos diariamente. Aprendemos que bebês de mães portadoras do HIV ao redor do mundo podem vir a se beneficiar da profilaxia pré-exposição pediátrica, composta por uma fórmula líquida de medicamentos anti-HIV, e serem amamentados até 12 meses após o nascimento, virtualmente sem risco de contaminação.

Aprendemos mais sobre a interação de drogas, lícitas e ilícitas, com antirretrovirais. Aprendemos que a infecciosidade do HIV é regulada pelos movimentos de uma proteína chamada “ciclofilina A”, ou CypA, apontando para um novo caminho no desenvolvimento de possíveis estratégias para frustrar a replicação do vírus. Aprendemos que podemos estimular o sistema imunológico para agir contra o HIV e que há vasos, recém-descobertos, que podem ligar o cérebro ao sistema imune! “Descobrimos que as pessoas infectadas com o HIV possuem anticorpos naturais que têm o potencial de matar as células infectadas e nós só temos que lhes dar um pequeno empurrão”, explicou Andrés Finzi, pesquisador da Universidade de Montreal.

“Para quem é diagnosticado positivo para o HIV nos dias de hoje, explico que estão recebendo o diagnóstico num momento muito oportuno da história da epidemia”, diz Ricardo Vasconcelos, médico infectologista e coordenador médico do PrEP Brasil no centro da FMUSP, em São Paulo. “Se houver comprometimento por parte de ambos, paciente e profissional da saúde, hoje podemos assumir o controle da evolução da doença. Sempre digo aos meus pacientes que só escolhi trabalhar com HIV porque sou um cara otimista, que gosta das coisas que dão certo.”

As pessoas com medo de sexo


Atlantic

Imagine que mil pessoas, selecionadas aleatoriamente dentro da população norte-americana, fizeram sexo desprotegido ontem. Quantos deles vão morrer depois de contrair HIV de um único encontro sexual? Agora, imagine outras mil diferentes pessoas. Essas pessoas vão de carro de Detroit para Chicago amanhã, cerca de 480 quilômetros. Quantos vão morrer na viagem como resultado de um acidente de carro? Qual desses dois números é maior?

Se você é parecido com os participantes de um novo estudo liderado por Terri D. Conley, da Universidade de Michigan, sua estimativa para o HIV deve ser maior — muito maior. A suposição média dos participantes do estudo para o caso de HIV foi um pouco mais de 71 pessoas por mil, enquanto a estimativa média para o cenário de acidente de carro foi cerca de 4 pessoas por mil.

Em outras palavras, os participantes pensaram que somos aproximadamente 17 vezes mais propensos a morrer de HIV contraído a partir de um único encontro sexual desprotegido, do que morrer em um acidente de carro em uma viagem de 480 quilômetros. Mas aqui está o ponto: essas estimativas não só estão erradas, como elas estão completamente invertidas. De acordo com estatísticas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos e da Administração Nacional de Segurança nas Estradas, temos 20 vezes mais probabilidade de morrer em uma viagem de carro do que de HIV contraído durante um ato sexual desprotegido.

“Parece que decidimos culturalmente que o sexo é algo perigoso e deve ser temido.”

Por que as estimativas dos participantes não chegam nem perto? Conley e seus colegas acham que a resposta tem a ver com o estigma: o comportamento de risco relacionado ao sexo é julgado com mais rigor do que os riscos de saúde comparáveis ​​(objetivamente mais arriscados), quando levado em conta as diferenças relevantes entre os comportamentos. “Parece que decidimos culturalmente que o sexo é algo perigoso e deve ser temido”, me disse Conley em uma entrevista. É por isso, argumenta ela, que os pais norte-americanos tentam “microgestão” da sexualidade de seus filhos, “com o alerta sobre o perigo de DSTs (doenças sexualmente transmissíveis) fazendo grande parte disso.”

Ao mesmo tempo, “os pais ficam animados em ver seus filhos recebendo a carteira de motorista, e não os proíbem de dirigir regularmente… Eles sabem que há riscos, mas assumem que seus filhos devem aprender a gerir esses riscos.” Conley acha que esta abordagem deve ser aplicada ao sexo também.

“A sexualidade sempre teve a ver com o caráter moral. Se um alguém tem uma DST, isso sugere que seu caráter também está ‘infectado'”.

Claro, também poderia haver algum aspecto moralista aqui, uma espécie de ressaca da formação puritana que temos nos Estados Unidos. Eu levantei esta hipótese com Shaun Miller, um filósofo da Universidade Marquette que pensa sobre sobre amor e sexualidade. “Eu não tenho certeza de que isso se relaciona com os nossos valores puritanos”, ele me disse, “mas eu acho que o estigma é um caminho para o julgamento moral. A sexualidade sempre teve a ver com o caráter moral e, assim, se um alguém tem uma DST, isso sugere que seu caráter também está ‘infectado'”.

Para testar essa ideia de que os riscos relacionados com o sexo são mais estigmatizadas do que outros tipos de risco, Conley e seus colegas publicaram um estudo de acompanhamento. Nesse estudo, eles queriam apontar para algumas das diferenças entre dirigir carros e fazer sexo — duas atividades que trazem risco, claro, mas que são riscos diferentes, à sua maneira. Se essas diferenças pudessem de alguma forma explicar as estranhas estimativas que os participantes deram no primeiro estudo, sem ter nada a ver com o estigma relacionado com sexo, isso poderia invalidar a teoria de Conley.

Conley e sua equipe projetaram um teste que compararia “maçãs com maçãs”: dois casos em que uma ameaça à saúde foi transmitida através de relações sexuais, mas apenas uma das quais era uma DST. Eles deram uma coleção de 12 vinhetas para um número de participantes, uma vinheta por pessoa. Todas as vinhetas contavam basicamente a mesma história: alguém transmite a doença para outra pessoa durante um encontro sexual casual, sem saber que tinha algo a transmitir. Havia duas doenças: clamídia, uma DST comum que raramente causa graves problemas de saúde (e que pode ser completamente curada com antibióticos), ou H1N1, vulgarmente conhecida como a gripe suína, a qual pode ser seriamente ruim para sua saúde e até mesmo levar à morte.

O principal ponto manipulado entre as diferentes vinhetas foi a gravidade do resultado causado pela doença. Um resultado “leve” foi descrito como ficar doente o suficiente para ter de ver o médico e, em seguida, tomar remédios por uma semana. Um resultado “moderado” foi o mesmo, incluindo a necessidade de ir para a sala de emergência. Um resultado “grave” foi ficar hospitalizado e quase morrendo. E um resultado “fatal”, claro, foi morrer. As últimas duas condições só são aplicáveis à H1N1, porque a clamídia raramente faz tão mal assim.

Uma vez que os participantes leram a sua vinheta, eles deveriam dizer o que eles pensavam sobre a pessoa que transmitiu a doença. Os participantes avaliariam a pessoa sobre o quão arriscado e quão egoísta seu comportamento tinha sido, bem como o quão sujo, mau, imoral e burro era fazer o que eles fizeram. Os resultados foram surpreendentes. Os participantes que leram a história sobre alguém que, sem saber, transmitiu clamídia — com um resultado “leve” sobre a saúde de outra pessoa — julgaram a pessoa com mais rigor do que os participantes que leram sobre o caso da gripe suína, mesmo em casos em que a outra pessoa morreu!

“Por que haveria tanta culpa em torno de uma DST, mas não em uma doença que não é transmitida através de relações sexuais?”

Conley não esperava ver isso. “Por que haveria tanta culpa em torno de uma DST, mas não em uma doença que não é transmitida através de relações sexuais?”, ela disse. É uma boa pergunta. E o estigma injustificado — a explicação preferida de Conley — pode ser a resposta. Mas há outra resposta possível, e é uma que aponta para uma fraqueza potencial na metodologia deste segundo estudo. Há uma diferença importante entre a clamídia e a gripe suína, em termos de como você pode impedi-las de serem transmitidas — e que tem a ver com preservativos. Usar um preservativo irá reduzir drasticamente as suas chances de transmitir uma DST como a clamídia, mas não teria qualquer efeito sobre a transmissão da gripe suína. Isso ocorre porque a gripe suína não é transmitida através do contato genital, mas sim através do sistema respiratório, com o qual você pode se contaminar através de beijo ou tosse.

Os participantes que receberam a vinheta “clamídia” poderiam ter fundamentado suas opiniões com esse pensamento: “se a pessoa nessa história tinha a certeza de que os preservativos seriam usados — o que é a coisa mais responsável a se fazer em um encontro sexual ocasional –, então a DST, muito provavelmente, não seria transmitida. Mas ela foi transmitida. Assim, a pessoa provavelmente não fez uso de preservativos. Assim, vou julgar esta pessoa duramente, porque eu desaprovo este comportamento irresponsável”.

Tal como o filósofo e cientista cognitivo Jonathan Latourelle, da Universidade Estadual do Arizona, apontou: “se você tiver clamídia, as pessoas podem pensar que existe pelo menos alguma probabilidade de você ter isso por causa de um comportamento sexual que eles desaprovam”. No caso da gripe suína, o mesmo tipo de julgamento simplesmente não podia ser aplicável. Isso porque, mesmo se as estratégias de sexo seguro fossem empregadas, o vírus iria ser transmitido exatamente da mesma forma. Conley e seus colegas reconheceram esta limitação em sua pesquisa, ganhando elogios de outros pesquisadores com quem conversei. Ainda assim, limitações à parte, a equipe de Conley acredita que seu estudo tem implicações importantes para a saúde pública. A principal delas, em sua opinião, é que o estigma em torno das DSTs precisa ser reduzido drasticamente. Caso contrário, eles temem que o tiro poderia sair pela culatra, levando a mais transmissões de DSTs, e não o contrário.

“Comportamentos estigmatizantes não impedem que atividades insalubres ocorram.”

“A pesquisa básica sobre o estigma é bastante clara sobre um assunto”, Conley e seus colegas escreveram. “Comportamentos estigmatizantes não impedem que atividades insalubres ocorram. Por exemplo, quanto mais um indivíduo experimenta algum estigma associado ao seu peso, é menos provável que ele perca peso.” Assim, concluem, “temos todas as razões para suspeitar que estigmatizar DSTs irá, igualmente, levar a resultados de saúde sexual piores.” Eles dão dois exemplos para ilustrar este risco. Um: se alguém pensa que pode ter uma DST, mas preocupa-se que o seu médico irá estigmatizá-lo, ele pode ser menos propenso a procurar tratamento médico. E, dois: se alguém pensa que o seu potencial parceiro sexual irá julgá-lo por ter uma DST, então eles estarão menos propensos a falar sobre isso.

Mas pode não ser assim tão simples. Estigmatizar alguns comportamentos, tal como comer em excesso, não parece reduzi-los, mas o que dizer de outros comportamentos, tal como fumar? Existem algumas evidências, embora contestadas, de que o aumento do estigma em torno de fumar realmente tem sido muito eficaz em reduzir o número de fumantes ao longo do tempo. Quando se trata de estigmatização, então, a questão é se o sexo de risco é mais parecido com fumar ou mais com comer demais. Como diz o clichê científico: “mais pesquisas são necessárias.”

Por Brian D. Earp para The Atlantic em 12 de novembro de 2015

Camisinha obrigatória na pornografia não ajuda a saúde pública


Por em 7 de novembro de 2015 para Medium

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Há poucos dias, um referendo estadual [na Califórnia, Estados Unidos] passou a exigir que os atores de cinema adulto usem preservativos a partir de 2016. Embora possivelmente superficialmente atraente, esta medida é terrível para a saúde pública, e temos de derrotá-la. É uma medida de artifício que não tem apoio na comunidade ativista do HIV/aids para além da organização patrocinadora, a Aids Healthcare Foundation, de Los Angeles, que também se opôs e defendeu contra a profilaxia pré-exposição (PrEP), talvez a mais poderosa ferramenta de prevenção ao HIV que existe atualmente.

Esta medida eleitoreira — que permite que os atores que não usem preservativos sejam processados — não resultará em um único preservativo adicional dentro dos filmes adultos. Ao invés disso, vai simplesmente levar a indústria de filmes adultos às ocultas ou para fora do estado, para regiões com menos infraestrutura de saúde pública que a Califórnia. Quando esta mesma organização patrocinou e aprovou uma medida eleitoreira similar no condado de Los Angeles há alguns anos, as licenças para a produção de filmes adultos caíram 90%. É claro, esses filmes continuam sendo produzidos, mas eles estão sendo produzidos sem autorização ou em outros estados.

Em outras palavras, esta medida vai custar empregos e receitas fiscais à Califórnia (dezenas de milhares de pessoas estão empregadas na indústria de filmes adultos), sem qualquer benefício para a saúde pública.

A indústria de filmes adultos tem tomado a iniciativa e intensificado agressivamente a testagem de HIV e outras DSTs, e não houve uma única infecção pelo HIV dentro de um set de filmagem em mais de uma década. Ainda assim, continuamos a ver este esforço como contraprodutivo. A mesma organização que está empurrando esta medida também está tentando aprovar normas de segurança no trabalho para filmes adultos que exigiriam não apenas preservativos, mas também óculos de proteção e proteções dentais para o sexo oral. Sim, você leu certo: óculos de proteção. A política de saúde pública não deveria estar ligada ao mundo real?

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Precisamos parar de usar moralismo para orientar a política de saúde pública. Saúde pública diz respeito a entrar em contato com as pessoas onde quer que elas estejam, e não onde você quer que elas estejam. Há muito tempo nós aprendemos que negar que as mulheres tenham acesso a anticoncepcionais ou a vacinas contra o HPV não as impedem de ter relações sexuais, mas apenas as tornam menos saudáveis. Da mesma forma, obrigar o uso de preservativos em filmes adultos não vai mudar a forma como esses filmes são produzidos. Em vez disso, esse mandato vai simplesmente levar a indústria às ocultas ou para fora do estado, com atores que têm menos cuidado de saúde e apoio.

Esta medida eleitoreira, é claro, não é sobre a saúde pública, uma vez que não terá qualquer benefício para a saúde pública. Pelo contrário, trata-se de uma cruzada ideológica moralista que vai fazer um grande dano à indústria californiana e para a saúde de seus funcionários. Ela precisa ser derrotada.

Scott Wiener

Scott Wiener

Membro do Conselho de Supervisores de São Francisco. Urbanista. Ambientalista. Ativista para o trânsito, habitação, parques, árvores, saúde, educação, e animais. Democrata.