Camisinha ou preservativo é um método contraceptivo de barreira que pode ser usado durante a relação sexual com o intuito de reduzir a probabilidade de ocorrência de gravidez e como prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV.

Procura-se homens e mulheres que vivem com HIV, residentes no Brasil, de 18 a 25 anos de idade, que tenham adquirido o vírus através de sexo sem uso de preservativo e dispostos a participar de campanha publicitária de uma conhecida marca de preservativos. A campanha será veiculada em todo território nacional ao longo de três meses, em celebração ao Dia Mundial de Combate à Aids, 1º de dezembro. A participação é remunerada. O candidato deve estar disposto a contar sua história e falar sobre como adquiriu o HIV. Para participar, entre em contato preenchendo o formulário abaixo:

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Hoje, a prevenção do HIV vai muito além da camisinha: existem alternativas muito mais flexíveis e eficazes que podem servir ao estilo de vida de cada um! Para falar sobre isso, preparamos, em parceria com a Parada do Orgulho LGBT de São Paulo e com o canal Para Tudo da drag queen Lorelay Fox, uma série de vídeos sobre prevenção à infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), HIV e aids. Nesse vídeo, Lorelay Fox conversa com o médico infectologista Dr. Ricardo Vasconcelos sobre PrEP, PEP, tratamento como prevenção, carga viral indetectável e camisinha — juntas, estas estratégias compõem a prevenção combinada. Sem tabus e sem preconceitos, fica mais fácil lidar com o HIV.

Estrelando: Lorelay Fox | Direção: André Canto | Roteiro: André Canto, Jovem Soropositivo e Ricardo Vasconcelos | Parceiros: Projeto Boa Sorte e Menino Gay

Almir Nascimento

Almir Nascimento tem 59 anos de idade. Foi dono do bar e restaurante Paparazzi, antes de integrar a organização da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo em 1999 e 2000, anos em que o Movimento Gay da cidade ganhou bastante notoriedade. Entre 2009 a 2013, foi presidente da Associação Brasileira de Turismo GLS. Há 19 anos é proprietário da da sauna Wild Thermas Club. Desde julho, voltou a integrar a Associação da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo e é um dos organizadores do 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, no dia 28 de novembro — a primeira vez que a Parada Gay de São Paulo vai falar sobre a prevenção ao HIV.

Conheci Almir em uma reunião que aconteceu em setembro deste ano, no bairro dos Jardins, em São Paulo, depois de ter sido convidado para colaborar com a iniciativa da Parada do Orgulho GLBT em uma campanha sobre a prevenção do HIV. Quando cheguei, ele já estava na sala, sentado de costas para a janela, vestindo uma camisa social xadrez e calça jeans, quando se levantou para me cumprimentar, com um aperto de mão firme e um olhar sorridente. Almir parece ser daquelas pessoas que escuta mais do que fala. Pelo menos, foi assim naquela reunião, na qual ele ouviu atentamente aos que estavam ali presentes — entre eles, o youtuber Gabriel Estrëla, do Projeto Boa Sorte, e o médico infectologista Ricardo Vasconcelos, coordenador de um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, que participou dos estudos iPrEX e PrEP Brasil. No pouco que falou naquele dia, Almir reconheceu que era hora de incluir o HIV e a aids na pauta da Parada Gay, algo que não foi feito até hoje. Conversei novamente com Almir nos últimos dias, quando tomamos um café num bairro da região central de São Paulo.

Jovem Soropositivo — A Parada do Orgulho GLBT de São Paulo nunca abordou oficialmente o tema do HIV e da aids. Por que essa mudança agora?

Almir Nascimento — O índice da epidemia está explodindo, novamente, especialmente entre os jovens homens gays. Não era para estarmos ainda falando de aumento do número de casos, de campanhas que ainda precisam ser feitas. Já era altura da epidemia estar controlada. Mas parece que estamos sempre patinando, patinando… Se a Parada tivesse feito isso há vinte anos, o quanto ela já não poderia ter conseguido? Se a gente já tivesse feito um trabalho para os jovens que hoje estão se infectando e que não têm informação sobre o HIV, o quanto a gente não poderia ter ajudado? Enfim, a Parada optou por outro caminho, foram outras conquistas. Mas eu acho que a Parada pode fazer alguma coisa, sim.

Você diz isso num tom de mea culpa?

É mea culpa da minha parte, não da Parada e nem da Associação. Dentro da comunidade gay, sempre foi falado da epidemia de HIV. Muitos associados e muitas pessoas próximas viviam e vivem com HIV. Então, sempre se falou sobre isso dentro da comunidade.

Mesmo assim, é verdade, a Parada nunca teve um evento dela própria voltado para a prevenção e conscientização sobre o HIV. O que tivemos foram vários parceiros, incluindo as ONGs que trabalham com HIV e aids, como Fórum ONG/Aids, Pela Vidda, GIV e GAPA, que foram parceiros da Associação. Então, quando chegava a época da Parada, os parceiros procuravam a Associação para fazer alguma ação. A Parada acreditava e acredita nesses parceiros, que faziam e fazem importantes ações de prevenção durante os eventos.

Mas a Parada nunca assumiu para si essa função, porque, embora muita gente imagine que sejamos uma baita organização, a verdade é que somos um pequeno grupo que faz um evento para milhões de pessoas. Durante a 4ª Parada, por exemplo, nós éramos cinco: um presidente e quatro diretores — claro, além dos vários voluntários. Hoje, mudou-se um pouco o estatuto e temos um grupo um pouco maior: um total de 18 pessoas, todos voluntários, sem ganhar nada pelo trabalho na Associação e, por isso, têm de ter seus próprios trabalhos. Então, é uma organização frágil, que mal dava conta de fazer o que tinha de fazer para a Parada acontecer. Por isso, incluir mais um evento, voltado somente ao HIV, nunca tinha sido possível.

Parada do Orgulho GLBT de São Paulo de 2014 (Foto: Ben Tavener / Brazil Photo Press).

E o que mudou?

O que mudou é que eu, voltando para a organização da Parada, disse: “eu gostaria muito de fazer isso”. Para mim é fundamental que a Associação faça alguma coisa e resgate esses vinte anos em que não trouxe diretamente essa discussão. Você falou em mea culpa… é isso! Temos que aproveitar essas milhares de pessoas na rua para isso também. Eu fui convidado para voltar para a Parada recentemente, em julho de 2017, e, agora, vamos fazer esse evento: o 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, já na semana que vem, dia 28 de novembro. Esse evento vai passar a fazer parte do calendário anual da Associação.

Teve alguma razão pessoal para essa sua motivação?

Eu acho que foi a preocupação e, também, uma vontade que eu trago há vinte anos de fazer alguma coisa nesse sentido. Mas a verdade é que, até agora, eu não achava que tinha forças e nem legitimidade para, sozinho, fazer isso. Eu sempre tive negócios voltado para o público gay: tenho hoje uma sauna gay, que este ano está fazendo dezenove anos de existência, e, durante esse tempo, nunca houve lá dentro mais do que três campanhas de prevenção ao HIV. Como empresário, eu nunca fiz isso. Claro, sempre ofereci preservativos e gel lubrificante para os clientes, mas nunca fiz uma campanha propriamente dita, com cartazes de divulgação e conscientização sobre o assunto.

Como funciona essa distribuição de preservativos dentro da sauna?

Hoje, a Secretaria Municipal de Saúde me fornece os preservativos e géis lubrificantes gratuitamente, que estão dispostos em vários pontos do estabelecimento. Se o cara está com tesão e quer transar, é muito fácil ele pegar a camisinha e usá-la. Mas antes, até doze ou treze anos atrás, não era assim: o programa municipal ainda não tinha esse serviço. Então, eu mesmo é que comprava os preservativos e os distribuía na sauna, sem custo adicional para os clientes. Hoje é maravilhoso termos essa parceria com a Secretaria, mas não é a mesma coisa que uma campanha: cartazes e folders com explicações, informações e referências. Campanhas assim fizeram muita falta.

Algo próximo disso aconteceu quando o Dr. Ricardo Vasconcelos veio nos procurar: ele precisava de 500 voluntário para participar de um estudo sobre PrEP e deixou vários folhetos lá na sauna. Sei que muitos clientes meus foram participar desse estudo. E, agora, o Dr. Ricardo será um dos palestrantes desse 1º Encontro de Saúde.

O que você acha da profilaxia pré-exposição (PrEP) e das outras alternativas de prevenção, como a profilaxia pós-exposição (PEP) e o tratamento como prevenção (TasP)?

Eu considero isso um marco. Com tantas opções de prevenção, uma pessoa bem informada só se infecta se quiser! Hoje, uma pessoa pode se prevenir antes, durante ou depois — quer coisa melhor? Mas quantas pessoas não sabem que essas alternativas existem? Falta informar as pessoas que essas alternativas existem! E é aí que mora o problema: as campanhas atuais não alcançam todo mundo.

Por que a Parada resolveu falar sobre isso para os jovens? Porque eles são difíceis de serem alcançados, eles são fluídos. Ontem, a novidade era o Facebook, hoje são os grupos de WhatsApp — os pais deles estão no Facebook, mas não no grupo de WhatsApp. Existem muitos grupos voltados para sexo e fetiches, conheço vários deles. Por exemplo, alguém que gosta de bareback ou leather cria um grupo e esse grupo bomba, com mil mensagens, duas mil mensagens. Mas aí um dos participantes cria um subgrupo, com um fetiche mais específico, por exemplo, de bareback com homens que usam barba ou sexo com militares. Em uma semana, o grupo anterior começa a minguar e perder seus participantes, que migraram para os novos subgrupos de WhatsApp, com novos temas e fetiches. E assim por diante.

Como vamos fazer campanha para pessoas que estão em grupos tão segmentados? As pessoas precisam entender que essa é a realidade, isso existe, e que é um problema a educação e informação chegar neles. Precisamos pensar em como fazer isso. Pensando bem, nestes mais de trinta anos de epidemia, deveríamos ter feito muito mais campanhas, discussões e eventos tentando atingir os mais diferentes grupos, canais e tipos de pessoas.

Além deste 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, quais outras iniciativas dentro desse assunto a Parada do Orgulho GLBT de São Paulo planeja fazer?

Uma coisa muito legal que vai acontecer em março de 2018 é um Encontro dos Organizadores de Paradas do Brasil. Juntos, vamos tentar criar uma força motivadora para tornemos o segmento mais forte. Nossa ideia é conhecer mais profundamente o movimento de Paradas, trocar experiências e saber um pouco das particularidades e especificidades de cada Parada. Além disso, esperamos que propostas e experiências legais, tal como este Encontro sobre Saúde/Prevenção, sejam levadas e adotadas em todas as Paradas do Brasil. Há sete anos, havia cerca 400 paradas no País. Hoje eu não tenho ideia de quantas existam — são muitas!

Quando você entrou na organização da Parada, qual era o tamanho do evento? Quantas pessoas participaram?

Eu participei como diretor da Associação na 4ª Parada, em 1999, até a 5ª Parada, no ano 2000. A 4ª Parada foi  um marco no Movimento: foi a “Parada dos 100 mil”, que a gente também chama de a “Parada da Virada”. Foi quando a Associação conseguiu levar 100 mil pessoas para a rua. A partir de então, a imprensa, a sociedade e o Estado começaram a olhar e a falar: “quem é esse grupo que consegue levar 100 mil pessoas à rua?” Até então, o Movimento existia mas era muito pequeno e muito dividido. O Movimento só ganhou a importância que tem hoje quando levou 100 mil pessoas à rua.

A partir daí, as pessoas perceberam que este era um grupo organizado. E eu estava justamente nessa Parada da Virada. Foi uma revolução! Na época, a diretoria da Associação tinha como presidente o Beto de Jesus — que, justiça seja feita, montou um grupo muito forte, dinâmico e bastante diversificado. Por exemplo, ele convidou o jornalista Fernando Estima para ser o assessor de imprensa da Associação. Também convidou a mim e ao atual diretor do Museu da Diversidade Franco Reinaldo — ambos empresários com negócios voltado para o público LGBT. Convidou o arquiteto Renato Baldin, o Nélson Matias e o Reinaldo Damião — militantes do movimento LGBT —, bem como o Ideraldo Beltrame e a Fátima Tassinari, além de outros colaboradores. Criou-se ali uma sinergia bem legal e, de repente, estávamos todos empenhados em ajudar, trabalhar e construir pautas, agenda e eventos para que o Movimento se fortalecesse e para que a Parada acontecesse. Foram dois anos incríveis!

Com cada vez mais pessoas participando da Parada…

Pois é, na 5ª Parada o público já foi de  200 mil pessoas. Foi um crescimento geométrico. Na 6ª Parada foram 500 mil pessoas. Foi uma coisa louca, o público cresceu ano a ano, até chegar nos milhões que temos hoje. Mas o que importa é que o Movimento LGBT se consolidou, a Associação da Parada se fortaleceu e tudo o que a Parada faz ganha uma enorme repercussão. Agora, esperamos que essa repercussão aconteça com o Encontro de Saúde/Prevenção para Jovens LGBT.

O que te motivou a entrar na organização da Parada?

Acho que foram as questões do Movimento LGBT. O Movimento LGBT não quer ser diferente, não quer ser especial: apenas queremos direitos iguais e que as nossas diferenças sejam respeitadas. Por que não ter uma lei de herança entre casais que funcione tal como funciona com casais heterossexuais? A adoção, por exemplo: por que um casal gay não pode adotar uma criança tal como um casal hétero? Por que eu e meu parceiro não podemos ter os mesmos direitos  de um casal convencional? Por que não podemos, por exemplo, partilhar um plano de saúde ou de previdência? Hoje já conseguimos muitos destes direitos, mas naquela época ainda não era assim. Percebemos que, quanto mais gente o Movimento levasse para as ruas, maior seria a força para negociar e barganhar esses direitos. Era preciso nos tornarmos visíveis, porque, até então, o público LGBT era invisível para as leis e para a sociedade.

Quando você percebeu que era gay?

Eu acho que tinha 11 anos de idade. Foi quando eu percebi que gostava de caras, que os homens me atraíam. Era a época da minissaia, em 1969. Lembro que os meus amiguinhos ficavam loucos vendo as pernas da professora de matemática. E eu achava mais interessante o tesão deles vendo as pernas da professora do que a professora em si. Era aquela molecada, todos com 11 ou 12 anos de idade, descobrindo a sexualidade, ficando de pau duro toda hora… E eu achava eles mais atraentes de pau duro do que a professora! [Risos] Isso tudo no interior de São Paulo, imagina? Sou nascido em Pirajú, perto de Ourinhos.

Eu vim de uma família muito religiosa, então, até os 19 anos eu fiquei bem quietinho, estudava a Bíblia, fui ser missionário, etc. Durante esse tempo, a minha sexualidade ficou adormecida. Até que vim para São Paulo, trabalhar como missionário aqui. Foi quando passei a ter contatos com a cidade e, claro, foram várias descobertas. Acabei me afastando da vida religiosa.

Foi nessa época que você “saiu do armário”?

Não podemos esquecer que estamos falando do final dos anos 70, começo dos 80: o Brasil estava em plena ditadura militar. Havia muita repressão, inclusive em São Paulo. Então, não tinha muito como “sair do armário” — eu tinha assumido a minha sexualidade para mim, mas não publicamente. Minha família nunca me questionou sobre a minha sexualidade. Eu comecei a namorar muito cedo, viajávamos bastante para o interior, na casa dos meus pais, e dormíamos no quarto. Ninguém nunca perguntou nem questionou nada!

Quais você acha que foram os principais avanços nos direitos LGBT, daquela época até os dias de hoje? 

Tiveram muitos avanços, mas eu acho que ainda falta bastante coisa. O que a gente vê hoje em dia é que nem toda família aceita um jovem que é parte da população LGBT. Então, muitos deles saem de casa cedo demais, o que faz com que a educação e a escola sejam interrompidas. O ideal seria que as pessoas aceitassem as diferenças e pudessem conviver com elas.

Outra coisa que aconteceu nestes vinte anos: as religiões fundamentalistas aumentaram muito, tanto em número de pessoas quanto em sua representatividade. Elas se organizaram e hoje ocupam cargos no legislativo municipal, estadual e no Congresso Nacional. Sabemos da visão equivocada que eles têm da homossexualidade e da falta de respeito às diferença.

Houveram várias conquistas, mas a força contrária, reacionária, também cresceu. Para mim, não seria nenhuma novidade que essas forças reacionários no ano que vem, nas eleições de 2018, se essas pessoas conseguirem ocupar altos cargos no Executivo — vide a prefeitura do Rio de Janeiro, com o Marcelo Crivella (PRB). Outro exemplo é o Jair Bolsonaro (PSC), que não é evangélico mas é apoiado por eles, que é um dos líderes nas pesquisas de intenção de voto para presidente.

O que você está dizendo é que, ao mesmo tempo em que houveram várias vitórias em relação aos direitos LGBT, também se cresceu a resistência a estes direitos?

Sim, é a lei da ação e reação. Isso faz parte: na medida em que a pauta progressista avança, a reacionária não fica quieta e se mobiliza também. A própria fala do Bolsonaro, quando ele fala a respeito de mulheres, gays e lésbicas, é sempre em tom muito pejorativo. Não há o mínimo de respeito nas falas dele. Ele é truculento. Além disso, vemos agora essa volta da censura nas peças de teatro e em exposições onde há nus. Há uma onda conservadora avançando — devagar, mas muito preocupante.

Você acha que a Parada corre algum risco?

Não sei se chegaria a tanto. Censura, não. Acho que a Parada pode ser verbalmente atacada. Seus recursos podem ser cortados, suprimidos. Mas o principal são as conquistas que alcançamos ao longo dos anos: será que elas podem regredir? Claro que podem! De vinte anos para cá, os governos sempre foram de esquerda ou de centro-esquerda, então a pauta era mais progressista, mais social, de direitos para as minorias. Durante esse tempo, embora estivesse afastado da Associação, eu percebia que existia parceira: haviam canais que foram sendo aberto com os parceiros institucionais. Mas, agora, este ano, temos o exemplo da Parada do Rio de Janeiro, que não recebeu apoio e nem verba institucional — foi por muito pouco que o evento não deixou de acontecer!

Quem são os principais apoiadores da Parada de São Paulo?

O evento faz parte do calendário oficial da cidade São Paulo — portanto, é um evento da cidade. Durante a semana da Parada, São Paulo fica lotada de turistas! Há vários anos as pesquisas mostram que o comércio vende muito mais na época da Parada. Tanto as lojas da Rua 25 de março, com seu comércio mais popular, como as lojas da Rua Oscar Freire, com comércio de luxo, batem recordes de venda. A ocupação de hotéis e pousadas é de 100%. Então, é muito interessante para a cidade ter um evento como esse. Há muitos anos, a Prefeitura de São Paulo apoia a Parada, não diretamente com dinheiro, mas na infraestrutura do evento: segurança, gradeamento e palco, por exemplo.

O Governo do Estado nos ajuda também. A Feira da Diversidade que a Parada fez no ano passado recebeu apoio do Governo Estadual para a montagem e estrutura do evento. Foi dele a ajuda na escolha dos locais, como teatros e auditórios, para vários eventos, como o Prêmio da Diversidade, o Ciclo de Debates e os Jogos da Diversidade.

O que é que você acha que precisa mudar no País em relação aos direitos LGBT? 

Em relação aos direitos LGBT, a questão do nome social das travestis e transexuais: quem pautou essa mudança na lei foi a Coordenadoria  da Diversidade Sexual da  Cidade de São Paulo. Isso foi legal, sensacional, mas isso aconteceu à partir de demandas do movimento LGBT. Sobre a criminalização da homofobia: essa agenda deveria também incluir a implantação de políticas públicas para educação e trabalho da população LGBT. São muitas as demandas!

Qual você acha que é o cenário ideal para as minorias, como as pessoas LGBT e para quem vive com HIV?

Acho que precisamos falar, discutir e rediscutir assuntos como saúde, cuidados e prevenção. Incessantemente.

A Folha de S.Paulo publicou neste sábado, 11 de novembro de 2017, uma notícia sobre a epidemia de HIV entre mulheres na República Democrática do Congo. Na versão impressa do jornal, a notícia tem como manchete a fala da entrevistada: “‘Meu marido não me contou que tinha Aids'”, enquanto na versão online: “Maioria entre pessoas com HIV em país africano, mulheres esperam cura”.

Na versão impressa, o lead (aquele texto logo abaixo da manchete que responde resumidamente às principais questões da notícia) é parecido com a manchete da versão online: “Maioria entre infectados, mulheres da Rep. Democrática do Congo sonham com a cura do vírus HIV contra estigmatização”. A versão online não tem o mesmo tem lead na página da notícia: este aparece no link do álbum de fotos, com sete fotografias, intitulado: “Aids na República Democrática do Congo”.

Página A19 da Folha de S.Paulo em 11 de novembro de 2017.

Apesar destas diferenças, o conteúdo da notícia em ambas as versões, impressa e online, é o mesmo: começa com a história de Madeleine Mwiza, uma congolesa cujos três filhos morreram de aids, antes que ela própria viesse a receber seu diagnóstico positivo para o HIV. Quando isso aconteceu, em 2003, Mwiza foi espancada e expulsa de casa pelo marido — quem, conforme ela descobriu depois, também era soropositivo e por anos não revelara sua condição para a esposa. Mwiza pediu então apoio do pastor da igreja adventista de sua comunidade, para que este pudesse convencer seu marido a aceitá-la de volta. Na sua fé, o casamento é algo para a vida inteira.

A história de Mwiza é a mesma de muitas outras mulheres da República Democrática do Congo. Segundo a notícia, a prevalência do HIV nas mulheres congolesas é o dobro daquela observada entre os homens, com mais mortes decorrentes do vírus entre as mulheres soropositivas do que entre homens. A matéria ainda faz referência aos dados do Programa das Nações Unidas sobre HIV/Aids, o Unaids, que estima haver 210 mil mulheres com HIV no país, num total de 290 a 450 mil soropositivos.

Apesar dessa referência ao Unaids, o jornal não seguiu as recomendações que constam no constam em seu Guia de Terminologia, publicado neste ano, durante o durante o 11º Congresso de HIV/Aids, em Curitiba, e que tem o objetivo encorajar o uso de palavras cientificamente precisas e que promovam direitos humanos universais e a dignidade do indivíduo. O lead da notícia na versão impressa do jornal, por exemplo, inclui o termo “vírus HIV”, que é redundante, uma vez que a sigla HIV já inclui a palavra vírus — para quem não sabe, HIV quer dizer vírus da imunodeficiência humana. Mais grave, há ainda o termo “vírus da aids”, que é incorreto. Além disso, lê-se “coquetel” por duas vezes ao longo da notícia, muito embora o Unaids indique o desuso dessa nomenclatura. Por diversas vezes, a palavra “aids” é utilizada erroneamente como sinônimo de infecção pelo HIV — de fato, a própria entrevistada, Mwiza, se refere à aids dessa forma, mas não seria interessante que o jornal explicasse a diferença?

Mas não são essas as imprecisões que mais incomodam. “É muito comum que uma pessoa, fora da vivência de uma pessoa que vive com HIV ou que é vulnerável ao HIV, faça interpretações superficiais sobre determinada situação que envolva este vírus”, comentou Ricardo Vasconcelos, coordenador do SEAP HIV, um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV. “Algo como: ‘é só usar camisinha que a pessoa estará protegida do HIV’ — quando sabemos que não é bem assim.”

A notícia diz que o maior choque de Mwiza foi “descobrir que contraíra o vírus da Aids de seu primeiro e único parceiro sexual. O marido escondia os medicamentos e havia quatro anos tomava os antirretrovirais secretamente.” Apesar de apontar o marido como a origem da infecção da entrevistada, a reportagem não esclarece ao certo como esta conclusão foi alcançada. Cientificamente, a única maneira de se comprovar a origem de uma infecção pelo HIV é através do sequenciamento genético do vírus, neste caso, do HIV que está no corpo de Mwiza e também daquele que está no corpo do marido. Uma vez que esse tipo de análise científica costuma ser restrita a estudos científicos, é improvável que este tenha sido o caso da entrevistada. Então, é possível que a conclusão a respeito da origem dessa transmissão seja pessoal de Mwiza, a partir do conhecimento que somente ela pode ter, a respeito de sua própria vida sexual e das possíveis exposições de risco ao HIV que ela possa ter sofrido — se é esse o caso, infelizmente nesse ponto a notícia carece de aspas.

Diante do cenário de abuso de seu marido, em meio à uma sociedade patriarcal que traz graves prejuízos às mulheres, especialmente às soropositivas, podemos sim presumir e até ter convicção de que a infecção de Mwiza veio de seu marido. Entretanto, diante deste mesmo cenário social, não seria justo também indagar à entrevistada se por acaso ela foi violentada, estuprada por algum outro homem além de seu marido, antes de apontá-lo como culpado? Essa pergunta parece não ter sido feita à entrevistada e, se foi, não parece ter interessado a jornalista em publicá-la. Entretanto, trata-se de uma pergunta que se torna um pouco mais importante, quando levamos em consideração outra informação que temos a respeito do marido: a de que ele faz tratamento antirretroviral — afinal, ele mantém adesão à esta terapia e tem carga viral indetectável?

Perguntas assim podem parecer irrelevantes dentro do contexto geral da história de Mwiza, que, no fim das contas, foi infectada dentro de uma situação social de abuso, violência e machismo, seja este oriundo do marido, da sociedade na qual ela está inserida ou dos dois. Mesmo assim, surge aí uma imprecisão que pode ser perigosa. Primeiro, porque não esclarece a respeito de uma transmissão que supostamente ocorreu sob tratamento antirretroviral a partir de uma pessoa que vive com HIV, fato que, por si só, seria cientificamente digno de nota e de análise mais detalhada. Em segundo, porque pode servir de argumento contra outra mulher, tal como Mwiza, soropositiva e oprimida pelo marido, mas que opta por não revelar sua condição ao seu parceiro, por receio da violência que possa vir a sofrer diante dessa revelação. Supondo que esta mulher faça tratamento antirretroviral e mantenha sua carga viral indetectável, ela estará cuidando da sua saúde e não estará expondo seu marido ao risco de infecção pelo HIV, tampouco aos filhos que os dois possam vir a ter. Com o tratamento antirretroviral adequado, a transmissão vertical, da mãe para o feto, pode ser totalmente evitada, além da transmissão por via sexual entre parceiros. Quem tem HIV, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável não transmite o HIV — uma afirmativa que recentemente também foi endossada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC.

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É muito comum que mulheres em situação como a de Mwiza não tenham controle sobre a decisão a respeito da gestação, com falta de acesso à alternativas anticoncepcionais e dificuldade na negociação a respeito do uso da camisinha com seu parceiro. (Pela reportagem da Folha, não sabemos ao certo se este é caso dela, mas podemos presumir que sim, uma vez que, com 21 anos de idade, Mwiza já era mãe de cinco.)

Uma situação de uso do preservativo que depende apenas da decisão do homem, sem levar em consideração a vontade da mulher nesta relação, aumenta muito a vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Isso é terrível e é um claro cenário de opressão. “Nos seus 36 anos de existência, a epidemia de HIV sempre caminhou pelos círculos da exclusão e da opressão”, explicou Ricardo Vasconcelos. “Essa matéria mostra um aspecto da epidemia africana, onde o vírus se entranhou entre mulheres heterossexuais por causa da dinâmica social baseada em relações de poder entre homens e mulheres. Algo semelhante acontece no Brasil também: a exclusão dos gays, pessoas trans, negros e periféricos os colocou na trilha do vírus, tornando-os mais susceptíveis à novas infecções.”

É importante mostrar a realidade dessas pessoas, tal como a Folha de S.Paulo fez ao contar a história de Mwiza. Mas também é interessante informar sobre as alternativas que já existem e que já poderiam estar trabalhando na redução da vulnerabilidade destas pessoas, possivelmente evitando totalmente a infecção pelo HIV, neste caso, em milhares de mulheres congolesas.

A primeira destas alternativas é a própria terapia antirretroviral: ao evitar a transmissão do HIV, ela permite total sigilo a respeito da condição sorológica e, por isso, pode também servir como proteção contra o estigma que a revelação dessa condição possa vir a trazer. Este sigilo pode proteger alguém do abuso e da violência, senão salvar uma vida, especialmente dentro do cenário social como este em que Mwiza está inserida. Há relatos, por exemplo, de mulheres com HIV que mantém segredo sobre sua condição sorológica para poder amamentar seu bebê. Nesse sentido, associar o sigilo do soropositivo unicamente à responsabilidade pela transmissão do HIV, tal como sugere a manchete do jornal, é tratar o assunto de maneira incompleta. Além de não mencionar a possibilidade do tratamento como prevenção (ou TasP, do inglês treatment as prevention), a notícia da Folha de S.Paulo sequer fala sobre a principal alternativa de prevenção: a camisinha! Afinal, por que Mwiza e seu marido não usavam o preservativo? No contexto de vida da entrevistada, qual é o seu poder de negociação do uso dessa estratégia de prevenção? Essa é uma questão importante que não foi levantada pela reportagem.

Não é de surpreender que o jornal não tenha abordado também outras estratégias, como a profilaxia pós-exposição (PEP), os microbicidas anti-HIV anais ou vaginais que têm sido estudados em diversos países africanos e a profilaxia pré-exposição (PrEP), recém aprovada no Brasil. Por acaso, a PrEP não parece ser ainda uma alternativa disponível na República Democrática do Congo — pelo menos, o site PrEPWatch.org não traz qualquer informação a respeito de estudos ou da oferta de PrEP nesse país. Mas ela tem sido avaliada ou já está disponível em outros países do mesmo continente, como Nigéria, Uganda, Quênia, Zâmbia, Malawi, Namíbia, Botswana, Zimbábue, África do Sul e Lesoto. Diferentemente da cura do HIV, a PrEP já existe — ela é real e não apenas um sonho distante. Por ser um advento recente, dos últimos anos, é improvável que a PrEP pudesse ter evitado a infecção de Mwiza, que se deu antes de 2003, mas trata-se de uma estratégia de prevenção que ainda pode evitar a infecção de milhares de outras mulheres, as quais também são assunto da notícia — nesse sentido, não seria interessante falar sobre a PrEP? 

É natural que Mwiza sonhe com a cura do HIV. Eu também sonho, mesmo sem sofrer com o vírus nada perto daquilo que ela conta sofrer. Mas entendo que existem alternativas que podem minimizar, bastante, o sofrimento e o incômodo que a vida com o HIV pode trazer e me questiono a razão destas alternativas já não estarem à disposição de pessoas mais vulneráveis, incluindo as mulheres como Mwiza. Não apresentá-las a estas alternativas é muito cruel — assim como também é cruel retratá-las no jornal como nada além de sonhadoras, aguardando a cura como se esta fosse a grande salvadora, sem sequer mencionar as tantas possibilidades que já existem e que poderiam lhes ajudar.

“Nesse exemplo, esperar pela cura é esperar pelo fim da exclusão e da opressão, como se fosse o vírus o causador delas”, disse Ricardo Vasconcelos, que também participou de importantes estudos sobre a PrEP, como o iPrEX e o PrEP Brasil. “Contra o vírus, já sabemos o que fazer. Mas, para essas questões sociais, insistimos em fingir que elas se resolverão quando não houver mais HIV.” As alternativas que já existem não resolvem o problema social e nem o estigma contra quem vive com HIV — elas não são a solução destes problemas —, mas podem sim ajudar muitas pessoas a experimentar uma vida com mais qualidade, enquanto aguardamos pela cura do HIV. Essas alternativas não são tão perfeitas quanto a cura poderá ser, mas elas têm as suas vantagens e podem nos ajudar hoje. Vamos aproveitá-las — e vamos falar mais sobre elas, Folha de S.Paulo.

Esta semana, nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, CDC, publicaram um relatório sobre as estratégias de prevenção do HIV para casais sorodiscordantes em que mulheres soronegativas planejam engravidar de parceiros soropositivos.

Neste relatório, o CDC reconhece que desde 1988 surgiram novas informações sobre a prevenção da transmissão do HIV em casais sorodiscordantes. “Uma estratégia é o uso da supressão viral através da terapia antirretroviral para o parceiro do sexo masculino, com relações sexuais sem proteção de preservativos”, diz o texto, antes de ponderar que é melhor que estas relações sexuais sejam “limitadas ao tempo em torno da ovulação, enquanto a parceira está tomando profilaxia pré-exposição” — a PrEP.

“Outra estratégia que pode ser usada em conjunto com a terapia antirretroviral e a PrEP é a coleta e lavagem do esperma do parceiro masculino, para remover as células infectadas pelo HIV, seguido de testes para confirmar a ausência de HIV antes da inseminação intrauterina da parceira ou, antes da fertilização in vitro. Cada método possui um perfil de risco particular, pode conferir vantagens e desvantagens distintas e requer graus distintos de assistência médica. Antes de tentar a concepção, os casais sorodiscordantes podem querer discutir opções de tratamento com um profissional médico experiente, que possa informar sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de procedimento médico, tal como se aplica à situação específica do casal.”

Mais adiante, o CDC afirma que, “considerando que os homens infectados pelo HIV que atualmente estão sob os cuidados de um médico provavelmente já estão recebendo terapia antirretroviral, seus parceiros sexuais podem ou não usar a PrEP”. “Recentes evidências científicas sugerem que estes casais sorodiscordantes que desejam ter seus próprios filhos biológicos podem considerar relações sexuais sem preservativo, cronometradas para coincidir com a ovulação.” Para bom entendedor, o órgão americano está dizendo que o uso da PrEP é opcional para casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral — e que há evidência científica suficiente para amparar a segurança desta escolha.

É diante dessa possibilidade de escolha, entre acrescentar ou não a PrEP para o parceiro soronegativo por cima do tratamento do parceiro soropositivo e sua carga viral indetectável, que o CDC lembra que a “prevenção da transmissão do HIV é otimizada quando o parceiro masculino é suprimido virologicamente pelo tratamento antirretroviral e a parceira está sob PrEP”. (O grifo em otimizada é meu, e não do CDC.) Se você me permite uma piada sobre este assunto: é como se pudéssemos escolher entre uma proteção premium ou standard contra a transmissão do HIV; é como uma extensão opcional da garantia de um produto, que se adquirida oferece mais proteção. E o CDC explica o porquê desta maior proteção ser melhor.

“A relação sexual sem camisinha está associada ao maior risco de transmissão do HIV”, continua o texto, antes de estimar que este risco é de “aproximadamente 1-2 por 1.000 episódios de relação sexual inconstante, baseado em estudos da história natural de casais conduzidos antes da disponibilidade rotineira de exames de carga viral do HIV e da terapia antirretroviral”. Levando em conta os estudos que vieram depois do advento do exame de carga viral e da terapia antirretroviral, o CDC lembra que, “entre os homens em tratamento antirretroviral com carga viral seminal e plasmática indetectáveis, o risco postulado de transmissão para uma parceira durante a relação sexual sem condomínio é baixo (0,16 por 10.000 exposições)”.

Se o risco é baixo, por que um casal sorodiscordante precisaria se preocupar em se proteger mais? Porque“embora alguns estudos sugiram uma redução paralela nas cargas virais do plasma e do sêmen, outras evidências sugerem que as cargas do plasma e do sêmen podem não se correlacionar; homens com cargas virais plasmáticas indetectáveis ​​tiveram vírus isolado em seu sêmen.” Isso quer dizer que, segundo alguns estudos, homens com carga viral indetectável no sangue podem ter HIV detectável no sêmen — um assunto que o Diário de um Jovem Soropositivo já abordou aqui, aqui e aqui. “Como resultado, homens em tratamento antirretroviral com carga viral plasmática indetectável ​​podem ainda oferecer algum risco (embora muito baixo, de 1,2 a cada 100 anos-pessoa) de transmissão do HIV-1 à sua parceira por meio relação sexual sem preservativo”. Ainda segundo o CDC, a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis, inflamação dentro da trato genital e carga viral do parceiro infectado podem influenciar este risco.

A questão, aqui, é que os riscos “baixo” e “muito baixo” podem ser ainda mais reduzidos. “Além da supressão viral com terapia antirretroviral, o risco de transmissão sexual pode ser ainda mais reduzido com o uso de PrEP pelo parceiro não infectado e minimizando a frequência da exposição e limitando a relação sexual ao tempo da ovulação, maximizando, assim, a chance de concepção.”

Sobre a lavagem de esperma de parceiros soropositivos, o texto afirma que a capacidade do HIV de infectar espermatozóides ainda não está clara: “alguns estudos sugerem que o HIV-1 pode infectar espermatozóides, enquanto outros refutam estes achados”. Análises do esperma lavado sugere que 92% a 99% dos espécimes de sêmen não contém nenhum vírus detectável. “Evidências sugerem que os métodos mais recentes de lavagem de esperma reduzem significativamente o risco de transmissão do HIV-1. Aproximadamente 11.500 ciclos de concepção assistida em mulheres sem infecção pelo HIV usando esperma separado do sêmen de seus parceiros infectados pelo HIV resultaram em zero transmissão de HIV para as mulheres.”

O CDC alerta que há relatos de mulheres que se tornam infectadas pelo HIV em algum momento após a fertilização intra-uterina. “No entanto, a evidência sugere que as infecções resultaram de relações sexuais posteriores ao procedimento e sem uso de preservativo com seu parceiro infectado.” Por fim, o órgão americano conclui que “as evidências atuais sugerem que o risco de transmissão de um parceiro masculino infectado pelo HIV para uma parceira sem HIV é baixo, se estratégias de redução de risco adequadas forem implementadas”.

Achou tudo isso muito confuso? Afinal de contas, a terapia antirretroviral com carga viral indetectável é ou não é suficiente para garantir uma relação sexual sem camisinha livre do risco de transmissão do HIV? Ou é preciso acrescentar outras estratégias, como a PrEP ou a inseminação com lavagem de esperma? Se você se perdeu entre os prós e contras apresentados no relatório do CDC, não foi o único.

The Body, um portal de notícias especializado em HIV/aids, publicou um artigo intitulado O tão esperado relatório do CDC sobre as opções de concepção para casais sorodiscordantes é decepcionante e confuso. O autor deste artigo, editor do The Body e ativista JD Davids, que já foi conselheiro do National Institutes of Health e do próprio CDC, se disse “chocado com o que viu” na publicação do CDC. Davids aproveitou o tema para entrevistar Shannon Weber, líder da organização Hive, que desde 1989 oferece aconselhamento sobre gravidez para casais sorodiscordantes na Universidade da Califórnia em São Francisco.

JD Davids — Considerando a eficácia individual de cada estratégia de prevenção, você acha que este nível de múltiplas precauções se justifica?

Shannon Weber — O fato é: o tratamento como prevenção, sozinho, é uma forma altamente efetiva de concepção mais segura. A dosagem diária de PrEP, sozinha, é uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. A inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, sozinhas, são uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. Os casais escolherão diferentes opções de prevenção com base na sua percepção de risco, em fatores individuais de fertilidade e acesso a cuidados de saúde, bem como o seu custo.

A orientação do CDC carece de uma discussão completa sobre o assunto e da citação dos dados valiosos dos estudos Partner e HPTN 052: é consenso científico de que uma pessoa com carga viral indetectável não transmite o HIV. Alguns casais afetados pelo HIV podem exigir tecnologias de reprodução assistida com base em baixa fertilidade (e não exclusivamente por conta do HIV), ou podem escolher tecnologias de reprodução assistida com base em suas próprias percepções de risco ou de questões sociais e familiares (casais do mesmo sexo, maternidade subordinada ou casais de co-parentesco). A inseminação intra-uterina e in vitro são importantes estratégias complementares de concepção mais segura.

Gostaria de fazer referência a uma citação do Dr. Pietro L. Vernazza e Edwin J. Bernard em seu estudo de 2016: O HIV não é transmitido sob terapia totalmente supressiva: a Declaração Suíça, oito anos depois. Eles perguntam: “Será que é ético reter informação dos pacientes devido a  (injustificados) temores de que a epidemia possa piorar em decorrência de informá-los?”

JD — De que maneiras as recomendações do CDC refletem ou não as práticas médicas habituais?

SW — Além de nem sempre ser um método de escolha de um indivíduo ou de um casal, as tecnologias de reprodução assistida, infelizmente, não são amplamente oferecidas — e, quando são, costumam ser caras. Essas duas grandes barreiras tornam as tecnologias de reprodução assistida basicamente indisponíveis para muitos casais, se não a maioria dos casais, afetados pelo HIV.

A Hive começou a oferecer a PrEP às mulheres gravidas ou prestes à engravidar em 2010. O tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) também é um método de concepção mais seguro e favorável entre os pacientes com HIV. O blog da Hive traz histórias de homens e mulheres americanos afetados pelo HIV, contando suas histórias de concepção mais seguras. Entre as histórias de amor de PrEP e TasP, há também histórias sobre o uso de esperma de dadores e acordos de co-parentalidade.

Eu vejo um movimento crescente de capacitação dos profissionais de saúde no campo da concepção mais segura, utilizando um modelo compartilhado de tomada de decisão, a fim de permitir que indivíduos ou casais selecionem o método adequado para eles naquele momento de suas vidas.

JD — Este relatório do CDC vai além das recomendações já existentes?

SW — Fiquei feliz em ver o CDC atualizar sua recomendação de 1990 no que diz respeito à lavagem de esperma e métodos de reprodução assistida para casais sorodiscordantes. Este é um grande passo para as pessoas que são afetadas pelo HIV e que experimentam problemas de fertilidade, incluindo casais do mesmo sexo, pais solteiros por escolha ou maternidade subordinada e pessoas trans. Esta mudança tornará mais acessíveis os tratamentos de fertilidade necessários.

Porém, a falta de informações e orientações claras sobre TasP e PrEP como opções autônomas, seja para homens ou mulheres com ou sem HIV, é decepcionante. No texto do CDC, a adição da PrEP junto às tecnologias de reprodução assistida é confusa.

JD — O que os profissionais de saúde devem saber sobre as necessidades, desejos e desafios na concepção e gravidez para casais sorodiscordantes?

SW — Os casais afetados pelo HIV desejam engravidar aproximadamente na mesma proporção que a população em geral. Se você é um profissional de saúde que trabalha com HIV, pergunte a todos os seus pacientes, independentemente da identidade de gênero e orientação sexual: “Você pensa em ter um bebê no próximo ano?”

Cinquenta por cento das gravidezes da população em geral dos Estados Unidos não são planejadas. Esta taxa é maior entre as pessoas afetadas pelo HIV. Considere uma conversa sobre concepção mais segura como um presente: a chance de apoiar alguém a planejar sua gravidez, reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Você não precisa saber todas as respostas: basta indicar o caminho. Você pode fazer referências para outros profissionais de saúde reprodutiva ou a recursos on-line que tenham informações sobre o assunto. Com os avanços na prevenção biomédica, com a TasP e a PrEP), a conversa sobre uma concepção mais segura é uma conversa sobre possibilidade e esperança.

É como se a conversa sobre o sexo sem camisinha entre casais sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável, trouxesse algum medo e receio de algo possa falhar — mesmo depois de extensos, contínuos e icontáveis estudos sobre o risco de transmissão do HIV nessas condições, como o Partner e HPTN 052. A pergunta que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC, parecem continuar a nos lembrar é: diante do HIV, não é o melhor prevenir ao máximo? A resposta para essa pergunta, incluindo a consideração dos limites entre o que é máximo e que é excessivo, cabe ao leitor responder.

Na última semana, o Ministério da Saúde anunciou o início da distribuição de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco da infecção pelo HIV antes da exposição ao vírus, a chamada “profilaxia pré-exposição” (PrEP) no Sistema Único de Saúde (SUS). A oferta da PrEP deve começar dentro de 180 dias, a contar a publicação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a PrEP, prevista para acontecer na segunda-feira, dia 29 de Maio. O anúncio foi feito pelo ministro da Saúde, Ricardo Barros, na última quarta-feira, dia 24, durante sua participação na Assembleia Mundial de Saúde realizada em Genebra, na Suíça.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a PrEP seja oferecida a todas as pessoas que estão sob “risco substancial de contrair HIV”. África do Sul, Austrália, Canadá, Escócia, Estados Unidos, França, Lesoto, Malawi, Nova Zelândia, Peru, Quênia, Suécia, Tailândia, Tanzânia, Taiwan, Zâmbia, Zimbábue já aprovaram o uso da PrEP, enquanto outros países avaliam a sua implementação. A Inglaterra está agora conduzindo um estudo da viabilidade no país, depois do National Health Service ter sido obrigado judicialmente pela Corte de Apelação, em Londres, a considerar a PrEP.

Ricardo Vasconcelos

Aproveitei o tema para conversar com Ricardo Vasconcelos, médico infectologista formado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), que trabalha desde 2007 atendendo pessoas que vivem com HIV e com pesquisas clínicas no campo da prevenção de HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Ricardo é coordenador do SEAP HIV, um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, e participou de importantes estudos de PrEP, como o iPrEX e o PrEP Brasil. Atualmente, Ricardo está cursando doutorado com PrEP na FMUSP e é coordenador médico do estudo HPTN 083, um ensaio clínico que avalia a eficácia e segurança da PrEP injetável intramuscular com o medicamento antirretroviral Cabotegravir. Ricardo participa continuamente de processos de formação acadêmica e difusão de informação envolvendo alunos de graduação da USP, ONGs e seminários de educação comunitária na temática de HIV e ISTs no Brasil.

Jovem Soropositivo — Ricardo, o que é PrEP?

“A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV”

Ricardo Vasconcelos — PrEP vem da sigla inglesa para profilaxia pré-exposição (pre exposure prophylaxis) e se refere a uma das novas estratégias biomédicas que utiliza medicamentos para proteger uma pessoa da infecção pelo HIV. Conceitualmente, PrEP é o uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV, mas que vive situações de vulnerabilidade para que a infecção ocorra, com o objetivo de mantê-la livre do vírus. Podemos simplificar a definição de situações de vulnerabilidade como não conseguir se proteger de maneira eficaz e continuada apenas com as estratégias tradicionais de prevenção, tal como o uso do preservativo. A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV sem que suas parcerias precisem concordar ou até mesmo saber que o indivíduo a está utilizando.

JS — Quais antirretrovirais fazem parte da PrEP e com que frequência precisam ser tomados para prevenir o HIV?

RV — A primeira combinação de antirretrovirais que se mostrou eficaz para a PrEP foi a associação de Tenofovir com Emtricitabina, coformulados em um único comprimido, comercialmente conhecido como Truvada, que deve ser tomado diariamente. Já existem outras drogas em fase de pesquisa que também se mostraram eficazes para PrEP, como a Dapivirina, por exemplo, administrada em mulheres na forma de anel vaginal impregnado pelo antirretroviral, que deve ser trocado mensalmente; ou o Cabotegravir, que é aplicado a cada dois meses em injeções intramusculares. Quando esses últimos estudos estiverem concluídos, teremos disponível um amplo cardápio de prevenção contra o HIV, que contemplará muito mais pessoas, considerando diferentes contextos de vulnerabilidade e capacidade de adesão às estratégias.

JS — Se a PrEP consiste no “uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV” para “mantê-la livre do vírus”, então estamos dando remédio para uma pessoa que não está doente?

RV — Exato. Isso é o que chamamos de profilaxia: o uso de alguma estratégia com o objetivo de evitar um desfecho não desejado. Assim como recomendamos o uso de Aspirina para que uma pessoa tenha suas chances de desenvolver um infarto reduzidas, ou usamos a pílula anticoncepcional para evitar uma gravidez indesejada.

JS — Parece que existe alguma semelhança entre a PrEP e a pílula anticoncepcional, não acha? Com um comprimido antirretroviral por dia, previne-se o HIV. Com uma pílula anticoncepcional por dia, evita-se a gravidez. Em seu tempo, a pílula anticoncepcional foi vista como uma “revolução”, que deu mais autonomia às mulheres para decidirem se queriam ou não engravidar. Você acha que a PrEP também pode ser vista como revolucionária dentro da prevenção do HIV?

“Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução.”

RV — Sim, a pílula anticoncepcional permite que as mulheres tenham total controle sobre o risco de engravidar. Uma mulher que opta por tomá-la não depende mais da negociação com seu parceiro a respeito do uso do preservativo, do coito interrompido, da tabelinha ou do que quer que seja. Ela sabe que, ao tomar uma pílula por dia, estará evitando, de maneira bastante eficaz, uma gestação indesejada, mesmo que tenha relações desprotegidas. Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução. Mas também existe uma reação negativa a essa revolução. Tanto na época do início do uso das pílulas anticoncepcionais quanto agora, com a PrEP, parte da população enxerga uma estratégia dessas como algo que vai ser usado por pessoas que “não se cuidam” ou que “só querem saber de transar com todo mundo sem camisinha”, e julga negativamente quem as usa.

JS — Michael Weinstein, diretor da Aids Healthcare Foundation, disse que a PrEP é perigosa para a saúde pública porque pode encorajar as pessoas a sair por aí fazendo sexo sem camisinha. O que você diria em resposta a Michael Weinstein?

RV — Diria que essa é uma preocupação constante entre todos que estudam PrEP no mundo. A isso se dá o nome de “compensação de risco”: a desinibição de comportamentos sexuais de maior vulnerabilidade por conta do uso da PrEP, o que poderia aumentar a incidência das outras ISTs, por exemplo, uma vez que o antirretroviral só oferece proteção contra o HIV. No entanto, o que vemos é que a maior parte da literatura publicada mostra que a população que tem indicação para o uso de PrEP, devido ao seu comportamento de vulnerabilidade, já apresentava história de múltiplas ISTs mesmo desde antes do início da PrEP.

“Alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo”

Por isso, a vinculação destas pessoas a um programa de PrEP tem um efeito extremamente positivo nesse aspecto: com o rastreamento frequente das outras ISTs, é possível fazer diagnóstico e tratamento precoce destas. Além disso, com o aconselhamento periódico de gestão de vulnerabilidades feito por profissionais da saúde, observamos que alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo, reduzindo a incidência de outras ISTs. Então, mesmo que de fato ocorra algum grau de compensação de risco por parte dos usuários de PrEP, teremos eles vinculados a um serviço de saúde, coisa que não acontecia previamente, e, assim, poderemos resolver prontamente as ISTs que surgirem, até mesmo as assintomáticas.

JS — Quem pode se beneficiar da PrEP?

RV — Qualquer pessoa que esteja vulnerável ao HIV por não conseguir utilizar de maneira consistente o preservativo em relações sexuais com parcerias nas quais exista risco significativo de transmissão do vírus. Isso inclui, por exemplo, alguém que tenha relações desprotegidas com parceiros casuais. Também, pessoas que vivem contextos em que a negociação do uso da camisinha é dificultada por conta de violência, como no caso de profissionais do sexo ou situações de discriminação. Por fim, para casos em que situações em que há uso de drogas e outras substâncias psicoativas, antes ou durante o sexo, façam com que haja falha no uso correto do preservativo.

Nesses exemplos que dei, é preciso ter claro que não se está recomendando que a pessoa pare de usar o preservativo, mas que se associe a ele a PrEP, uma vez que, nesses contextos, a PrEP é talvez a estratégia de prevenção que mais vai ser eficaz em manter o indivíduo livre do HIV.

JS — Quanto custa e quem paga pela PrEP no Brasil?

RV — Existem atualmente duas farmácias que vendem o Truvada no mercado privado, importado por 290 reais ao mês. Investir menos de 10 reais por dia para se manter livre do HIV pode parecer pouco para alguns, mas, considerando que os grupos chave de mais alta vulnerabilidade no País acabam sendo vítimas também de exclusão social e de direitos, esse valor torna proibitivo o acesso à PrEP. Por causa disso, o anúncio pelo Ministério da Saúde da incorporação da PrEP ao nosso sistema público de saúde deve ser aplaudido. Fruto de um longo trabalho, essa medida poderá ser decisiva no enfrentamento da epidemia de HIV e na redução dos novos casos da doença no País.

JS — Isso quer dizer que o dinheiro público será usado para pagar um medicamento para alguém que não pode ou não consegue usar camisinha?

RV — Sim. Fingir que as pessoas que não podem ou não conseguem usar o preservativo de maneira consistente não existem é um erro. Garantir uma política pública que os ampare considerando suas particularidades é bom não só para eles mais para todo o Brasil, pois, com menos pessoas se infectando todos os anos, a vulnerabilidade de toda a população diminui.

JS — O que é o PrEP Brasil e quais resultados obteve?

RV — O PrEP Brasil é um projeto demonstrativo da PrEP que está sendo feito no Brasil desde 2014. Um projeto demonstrativo é um tipo de estudo que está entre um projeto de pesquisa clínica, que serve, por exemplo, para saber se um remédio funciona ou não, e como seria sua implantação no sistema público de saúde. É um “piloto”. O objetivo do PrEP Brasil era avaliar qual seria o conhecimento sobre PrEP e a aceitação/adesão da PrEP entre aqueles pertencentes aos grupos de maior vulnerabilidade ao HIV no País, como os homens que fazem sexo com outros homens e mulheres trans/travestis.

“A população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.”

Nesse aspecto, tivemos resultados excelentes com o estudo: mais de 60% dos entrevistados desses grupos em risco de infecção acabaram iniciando a PrEP, sendo preditores de aceitação da estratégia, por ter um conhecimento prévio sobre a PrEP ou por ter tido um maior número de relações desprotegidas no ano anterior à entrevista. Isso mostra que a população que mais tem chance de se infectar aceita bem a recomendação do uso a PrEP. Entre aqueles que entraram em PrEP, com adesão aos comprimidos prescritos, a dosagem dos medicamentos prescritos que foi verificada também foi excelente: 78% dos participantes estavam tomando mais do que quatro comprimidos por semana — o que já é suficiente para atingir a proteção máxima. O PrEP Brasil demonstrou que a população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.

JS — Por que, no Brasil, a PrEP só será distribuída entre os grupos de alta prevalência do HIV — ou entre os “grupos de risco”, tal como tem sido publicado nas notícias veiculadas na imprensa, como Folha de S. Paulo e Veja?

RV — “Grupo de risco” é um conceito que não utilizamos mais na compreensão da epidemia de HIV, por conta do estigma e da culpa que recaem sobre esses grupos populacionais e por causa da falsa sensação de não existência de risco nos demais grupos da sociedade. Por isso, hoje preferimos a abordagem que compreende as peculiaridades e as vulnerabilidades que os grupos chave de alta prevalência apresentam. São grupos chave: os homens que fazem sexo com outros homens, trabalhadores(as) do sexo e pessoas trans, os quais, junto com os casais sorodiscordantes, usuários de drogas e população privada de liberdade, apresentam as maiores concentrações de pessoas vivendo com HIV no País.

O Protocolo Clínico que guiará a distribuição da estratégia no nosso sistema público de saúde, num primeiro momento, prioriza esses grupos chave de alta prevalência e suas parcerias, mas somente quando existir história de relações sexuais penetrativas desprotegidas. O simples fato de pertencer a um desses grupos, sem que haja situações com risco significativo de transmissão do vírus, não significa que existe ali alta vulnerabilidade ao HIV e, por isso, não há indicação para uso da PrEP.

Uma vez que os recursos e o número de comprimidos da PrEP são limitados, optou-se por iniciar implementação da PrEP entre aqueles que mais estão se infectando, onde a sua distribuição terá maior impacto no controle da epidemia. Essa é a recomendação feita pela Organização Mundial da Saúde.

JS — Então, os casais sorodiscordantes podem receber a PrEP? Isso quer dizer que estes casais fazem parte do grupo mais vulnerável a contrair o HIV?

RV — Sim, os parceiros de pessoas que vivem com HIV serão contemplados com a PrEP distribuída pelo Ministério da Saúde, sempre que relatarem relações desprotegidas com seus parceiros. Esse contexto é considerado de alta vulnerabilidade quando a carga viral do soropositivo está detectável ou é desconhecida, fatos associados à má adesão ao tratamento antirretroviral para quem vive com HIV e aos acompanhamentos recomendados. Já nos casos em que há boa adesão ao tratamento por parte do parceiro soropositivo que vive uma relação sorodiscordante, com manutenção da sua carga viral indetectável, não existe risco significante de transmissão do vírus por via sexual desprotegida.

“O Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha”

Para não haver dificuldade na determinação de quem vai e quem não vai receber a PrEP, e para garantir a possibilidade da associação de estratégias de prevenção (seguindo o princípio da “prevenção combinada”), sem que uma estratégia se sobreponha à outra, o Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha e que tenha interesse.

JS — A PrEP é mais segura do que a camisinha?

RV — Em relação a quê? Em relação ao controle da transmissão do HIV? Sim. Se, para uma comunidade com 1.000 pessoas que apresentam alta vulnerabilidade ao HIV, é utilizada uma campanha de prevenção que utiliza unicamente a recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais, observaremos uma redução de cerca de 80% no número de novos casos de infecções, em comparação com um período anterior em que não era utilizada nenhuma prevenção.

“A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente”

A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente, seja porque o indivíduo não conseguiu usar, não desejou usar ou mesmo porque ao usar ela se rompeu. O fato é que a camisinha não é algo bem aceito da mesma maneira por todas as pessoas. Se, para essa população, for utilizada uma campanha de prevenção que associa a recomendação de preservativos com a PrEP, para aqueles que sabidamente tem problemas com o uso da camisinha, é possível chegar aos zero novos casos de infecção por HIV. Isso aconteceu, por exemplo, no projeto demonstrativo permanente Kaiser, nos Estados Unidos. Associar a recomendação de PrEP para aqueles que não conseguem manter o uso consistente do preservativo é, antes de qualquer coisa, reconhecer que nem todas as pessoas conseguem usar a camisinha de maneira perfeita — e isso, por si só, é uma maneira de dialogar melhor com o público que mais precisa de uma campanha de prevenção.

Entretanto, se a pergunta se refere às outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a PrEP não é nada segura, uma vez que ela só protege do HIV. Por isso, quando recomendamos a PrEP para aqueles que já não estão usando a camisinha adequadamente, estamos conseguindo fazer com que pelo menos a vulnerabilidade ao HIV caia. Além disso, o aconselhamento oferecido durante o acompanhamento da PrEP poderá fazer com que, com o tempo, o uso do preservativo melhore, reduzindo também a vulnerabilidade às outras ISTs, fato que já foi demonstrado em ensaios clínicos.

JS — Como sabemos que a PrEP é segura e eficaz na prevenção do HIV? Quantos estudos foram feitos e qual o número de pessoas acompanhadas nestes estudos? Existe no mundo algum caso de infecção pelo HIV em uma pessoa que estava tomando PrEP corretamente?

RV — Sim, o uso da PrEP para evitar a infecção por HIV em pessoas vulneráveis é considerado bastante eficaz, garantindo uma redução de quase 100% entre aqueles que aderem corretamente aos comprimidos. Além disso, a PrEP é segura, pois não apresenta nenhum evento adverso grave, desde que realizado o acompanhamento recomendado. Esses dados vêm de quatro grandes ensaios clínicos multicêntricos randomizados e de dezenas de projetos demonstrativos, como o PrEP Brasil, realizados em diversos países. Até hoje, tivemos no mundo cerca de 150.000 pessoas que entraram em PrEP. Destes, sem contar os indivíduos que não estavam aderindo corretamente aos comprimidos prescritos, foram relatados apenas quatro casos de infecção pelo HIV apesar do uso da PrEP.

“Nenhuma estratégia resolverá, sozinha, a questão da prevenção”

O fato de haver casos de falha da PrEP não deve ser encarado como motivo para abandonarmos essa estratégia, mas deve servir para nos lembrar que nenhuma estratégia — seja ela a camisinha, a PrEP ou a próxima que ainda vai ser descoberta — resolverá, sozinha, a questão da prevenção, controlando todos os novos casos de HIV no mundo. A associação de estratégias é que poderá resolver. Precisamos compreender que as melhores estratégias de prevenção para um indivíduo são aquelas que ele consegue utilizar de maneira correta e continuada. Preconceitos e julgamentos só funcionam como barreiras para que essas pessoas consigam encontrar as estratégias que melhor funcionarão dentro de cada contexto individual.


Aidsmap

Em face das extensas pesquisa mostrando que as pessoas que vivem com HIV e que estão em terapia antirretroviral com carga viral estável e indetectável têm uma probabilidade extremamente baixa de transmitir o vírus, a maioria dos participantes da IDWeek 2016, em Nova Orleans, disseram acreditar que ainda deveriam ser aconselhados a usar preservativos — uma proporção que aumentou depois de um debate em que se discutiram as evidências.

Roy Gulick e Lisa Winston na IDWeek 2016. (Foto por Liz Highleyman, hivandhepatitis.com)

Lisa Winston, da Universidade da Califórnia em São Francisco, argumentou sobre o lado “a favor”, enquanto Roy Gulick da Weill Medical College da Universidade de Cornell tomou a posição “contra”. Antes do debate, os participantes do auditório foram solicitados a votar se acham que é totalmente desnecessário que homens com carga viral indetectável usem preservativo, se é desnecessário quando a carga viral for continuamente indetectável por um ano ou se os preservativos sempre devem ser usados. De início, 63,5% votaram por usar sempre preservativo, 12,8% disseram que era completamente desnecessário e 23,6% achavam que era desnecessário em determinadas condições.

 

Continuar a usar camisinha

A Dra. Winston deu três argumentos para o uso contínuo do preservativo:

  • Os preservativos previnem a transmissão de outras doenças além do HIV.
  • A carga viral indetectável pode tornar-se detectável.
  • A transmissão do HIV é teoricamente possível quando a carga viral é indetectável no plasma sanguíneo ou no sêmen.

Doenças sexualmente transmissíveis, além do HIV, foram a principal preocupação da Dra. Winston. Ela chamou atenção para o recente relatório anual de vigilância de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que mostrou que os casos de clamídia, gonorreia e sífilis nos Estados Unidos atingiram seu nível mais alto. Ela também citou uma análise do programa permanente de profilaxia pré-exposição (PrEP) de São Francisco, que descobriu que, após seis meses em PrEP, 30% dos participantes foram diagnosticados com pelo menos uma DST, um número que aumentou 50% após 12 meses — mas não houve novas infecções pelo HIV.

“Acho que muitas pessoas poderiam dizer que subestimamos as outras DST”, disse Winston. “Houve essa ideia de que — contanto que você não contraia o HIV — embora seja bom evitar outras DSTs, podemos muito bem tratá-las e por isso elas não são tão importantes. Mas eu acho agora estamos apreciando o quão assustadoras algumas destas outras DSTs podem ser.” Relatos recentes têm descrito vários casos de sífilis ocular em Seattle e São Francisco, enquanto a taxa de sífilis congênita transmitida de mulheres grávidas para seus bebês está aumentando. “Sífilis pode cegar”, disse Winston.

A gonorreia está se tornando cada vez mais resistente aos medicamentos. Atualmente, há apenas um regime combinando de duas drogas recomendado nos Estados Unidos, mas funcionários de saúde pública no Havaí identificaram recentemente o primeiro grupo de casos de gonorreia com resistência a ambos os medicamentos.

Além disso, há novas DSTs emergentes, incluindo os vírus ebola e zika. Foram notificados casos em que o zika é eliminada no sêmen mesmo após meses da infecção. A duração total do período de infecciosidade ainda é desconhecida. O vírus da hepatite C também emergiu como outra importante DST, sendo o sexo anal sem preservativo um dos vários fatores de risco.

“Parece coisa antiquada estar falando sobre preservativos, mas acontece que a camisinha funciona — elas funcionam para prevenir muitas, senão a maioria, das infecções sexualmente transmissíveis”, disse Winston. “Nossa outra opção é dizer às pessoas para parar de ter relações sexuais.”

Winston também argumentou que a carga viral indetectável do HIV pode tornar-se detectável por uma variedade de razões, incluindo a falta de doses de antirretrovirais e outras doenças concorrentes. Um estudo que analisou mais de 14.500 pessoas sob tratamento antirretroviral em seis clínicas de cuidados de saúde especializadas em HIV constatou que a carga viral destas pessoas excedia 1.500 cópias/ml durante 23% do tempo, 79% das pessoas tinham carga viral detectável e 17% tinham carga viral acima de 1.500 cópias após um teste indetectável.

Finalmente, a Dra. Winston sugeriu que casos raros de infecção pelo HIV podem ocorrer mesmo quando a carga viral é suprimida. Estudos têm mostrado que alguns homens podem ter HIV detectável no seu sêmen, mesmo quando a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo do limite de detecção. Embora o estudo Partner não tenha observado infecções pelo HIV geneticamente relacionadas entre os casais sorodiscordantes, o limite superior do intervalo de confiança permitiria 0,3 novas infecções por 100 casais-ano ou 0,71 por 100 casais-ano, considerando apenas o sexo anal sem preservativo.

“Se você observar pessoas suficientes por um período suficientemente longo de tempo, provavelmente verá transmissões ocasionais — elas serão raras, mas elas provavelmente ocorrerão”, concluiu a Dra. Winston. “Você gosta de risco quando aconselha seus pacientes?”

 

A camisinha não é necessária

O Dr. Gulick assumiu o papel de oposição, enfatizando que vários estudos a respeito da transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes não observaram novas infecções ligadas quando o parceiro soropositivo estava em tratamento antirretroviral e carga viral indetectável.

“A camisinha certamente funciona, mas você tem que colocá-las corretamente, caso contrário elas podem falhar”, disse ele. “Vamos falar a verdade: ninguém quer usar camisinha se não for preciso.”

Ainda no ano 2000, pesquisadores relataram que entre uma coorte de mais de 400 casais heterossexuais sorodiscordantes em Rakai, Uganda, nenhum caso de transmissão do HIV ocorreu quando a carga viral estava abaixo de 1.500 cópias/ml. Em janeiro de 2008, a Swiss Aids Commission publicou a famosa Declaração Suíça, afirmando que uma pessoa infectada pelo HIV em tratamento antirretroviral potente “não é sexualmente infecciosa”, desde que mantenha uma carga viral indetectável e não tenha outra DSTs simultaneamente ao HIV.

O HPTN 052, um grande estudo randomizado sobre o tratamento antirretroviral como prevenção, analisou 1.763 casais sorodiscordantes heterossexuais na África, Ásia e nas Américas. O parceiro soropositivo foi aleatoriamente designado para iniciar o tratamento antirretroviral imediatamente ou para esperar até que a contagem de CD4 fosse inferior a 250 células/mm³. Myron Cohen relatou pela primeira vez os resultados na conferência da International Aids Society de 2011, mostrando que o tratamento antirretroviral iniciado imediatamente reduziu o risco de infecção em 96%.

Uma metanálise canadense de seis estudos de coorte envolvendo um total de mais de 7.000 casais sorodiscordantes encontrou zero nova infecção quando o parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável. Mais recentemente, o estudo Partner analisou mais de 1.100 casais sorodiscordantes, incluindo 340 casais homossexuais, em que o parceiro soropositivo tinha carga viral suprimida. Depois de cerca de 58.000 atos sexuais totais relatados, o estudo não documentou qualquer caso de transmissão do HIV entre os casais.

 

Vivendo perigosamente

A Dra. Winston ponderou que parceiros supostamente monogâmicos não são, de fato, sempre monogâmicos. De fato, o HPTN 052 documentou 26 infecções não ligadas entre os parceiros e o estudo Partner viu 11 dessas infecções, nas quais os parceiros soronegativos adquiriram o HIV de alguém que não era seu parceiro estável. “A monogamia é complicada”, disse ela. “Às vezes, mesmo quando acredita-se no contrário, as pessoas acabam por ter relações sexuais com alguém que não é seu cônjuge ou parceiro estável.”

A resposta do Dr. Gulick enfatizou os riscos comparativos, observando que as pessoas muitas vezes se preocupam com as coisas erradas, como acidentes de avião, por exemplo, mesmo quando os acidentes de carro são muito mais comuns. Ele acrescentou que, embora as taxas de incidência de DST em estudos com o Truvada sejam muitas vezes altas, o número de infecções pelo HIV entre as pessoas que utilizam este medicamento consistentemente tem sido extremamente baixo ou nulo. As DSTs são geralmente tratáveis. Além disso, as pessoas que tomam PrEP podem ser testadas para DSTs mais frequentemente e tratadas mais rapidamente, para que assim se antecipe o cuidado das DSTs as previnam de se disseminar com o passar do tempo.

“A Dra. Lisa Winston tentou nos assustar, do mesmo jeito que as pessoas têm feito há muitos anos”, disse o Dr. Gulick. “Não devemos perder tempo nos preocupando com coisas que não acontecem com muita frequência. Eu apresentei os dados: dentre mais de 15 mil casais sorodiscordantes, todos com carga viral suprimida sob terapia antirretroviral, quantos transmitiram o HIV ao seu parceiro soronegativo? Nenhum.”

Apesar da abundância de provas oferecidas pelo Dr. Gulick, o público da IDWeek permaneceu cauteloso. Repetindo a mesma pesquisa após o debate, a proporção que recomendaria que os homens soropositivos com carga viral indetectável sempre usassem preservativos subiu para 69,6%.

É importante notar que a pergunta que costava no programa da IDWeek tinha sido formulada como: “Homens com carga viral do HIV indetectável precisam usar camisinha?”, enquanto a pergunta projetada na tela durante a sessão era: “Homens soropositivos com carga viral indetectável devem ser aconselhados a usar preservativos para prevenir a transmissão do HIV?” Essas perguntas podem ter respostas diferentes, uma vez que a razão mais convincente para se usar preservativos pode ser prevenir doenças que não o HIV.

Também vale a pena notar que os profissionais de saúde podem ser mais avessos ao risco relacionado à saúde do que a população em geral — especialmente quando se trata de sexo e, ainda mais, sexo gay. Em outra apresentação na conferência HIV Research For Prevention (HIVR4P), pesquisadores relataram resultados de um levantamento feito por estudantes de medicina que mostrou que eles estariam menos dispostos a prescrever PrEP a gays — precisamente o grupo mais necessitado de um método de prevenção eficaz — que não eram monogâmicos e que não usavam ou planejaram parar de usar preservativos, mostrando que, em alguns casos, a ideologia pode vencer as evidências. [IDWeek é um evento direcionado para profissionais de saúde.]

 

Por Liz Highleyman em 2 de novembro de 2016 para AidsmapReferência: Do HIV viral load undetectable males need to wear a condom? Clinical Controversies. IDWeek, session 807-808, 2016.


Por Shaun Barcavage

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Com todas as notícias e pesquisas relacionadas à PrEP nos dias de hoje, não é difícil que homens homossexuais esqueçam a camisinha para prevenir o HIV. Por isso, estou aqui para lembrar: não vamos deixar de usar os preservativos! Eles ainda têm um papel a desempenhar na protecção da saúde sexual de homens gays — uma vez que eles são capazes de proteger contra várias DSTs, além do HIV.

Em testes de laboratório, preservativos usados perfeitamente de acordo com as instruções apresentam 99,5% de eficácia contra o HIV, com apenas as falha mecânicas (isto é, estourar a camisinha) resultando em infecções. Porém, uma vez que nós somos humanos e tendemos a não praticar relações sexuais em estilo laboratório, o quão bem eles realmente funcionam, no mundo real, para prevenir o HIV em homens homossexuais? Essa é uma pergunta que eu ouço de vez em quando em meu consultório e posso dizer que a eficácia é diferente para homens homossexuais do que para as pessoas que fazem sexo pênis-vaginal. Aqui está o que as pesquisas nos dizem.

Em primeiro lugar, uma nota rápida a respeito da origem dos dados apresentados neste artigo. Em 2015, o Dr. Dawn Smith e seus colegas nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças publicaram um artigo no JAIDS analisando os dados da eficácia dos preservativos para homens que fazem sexo com homens. Em sua amostra, eles incluíram dados de dois grandes estudos: VAX 004 (4.492 homens) e EXPLORE (3.233 homens). Estes estudos foram conduzidos no final dos anos 90 e início dos anos 2000 (ou seja: antes da PrEP). Ambos os estudos incluíram homens soronegativos que relataram ter relações sexuais com um parceiro soropositivo.

É importante notar que esta pesquisa tem suas limitações — por exemplo: os dados recolhidos frequentemente usaram de relatos dos próprios participantes a respeito da frequência e consistência do uso adequado dos preservativos.

Camisinha

Eficácia dos preservativos para homens que dizem “sempre” usar preservativos

A eficácia estimada de uso de preservativos para homens gays com parceiros soropositivos é de 70% — apenas para aqueles que reportam “sempre” usar preservativos. Esta é uma proteção contra o HIV muito boa (embora não seja perfeita) e certamente é uma proteção menos robusta do que a oferecida pela PrEP, quando tomada diariamente. Esta estimativa é ligeiramente menor do que a eficácia relatada para heterossexuais que sempre usam preservativos (80%).

 

Eficácia dos preservativos para homens que dizem “às vezes” usar preservativos

Aqui é que está a má notícia. Entre os milhares de homens dos dois estudos, apenas 16,4% relataram “sempre” fazer uso do preservativo com todos seus parceiros sexuais ao longo de um ano, ou mais, pelo tempo que durou o estudo. E isso é muito comum. Muitas vezes, as pessoas decidem usar ou não usar a camisinha com base em uma variedade de influências externas. Por exemplo: algumas pessoas decidem parar de usar preservativos com parceiros de longo prazo. Ou há momentos em que as pessoas simplesmente esquecem, não têm acesso aos preservativos ou não pensam sobre isso, se estão bêbadas ou drogadas.

Neste estudo, o uso inconsistente do preservativo (usar “às vezes”) com parceiros soropositivos ofereceu “proteção mínima ou nula” contra o HIV. As pessoas que participaram do estudo que relataram fazer sexo anal receptivo e insertivo “às vezes” usando preservativos tiveram uma taxa de eficácia estimada em 8%. Isso é muito baixo.

 

Mas e se eu sou apenas ativo ou apenas passivo?

Os pesquisadores consideraram isso em suas análises, uma vez que o risco de transmissão do HIV costuma ser maior para quem é passivo do que para quem é ativo. (Em outras palavras: se você é soronegativo, você está mais propenso a contrair o HIV se deixar um homem soropositivo gozar dentro de você do que se você gozar dentro de um homem soropositivo.)

Eficácia do preservativo se você for ativo:

  • Usando preservativo sempre: 72% de eficácia.
  • Usando preservativo às vezes: 8% de eficácia.

Eficácia do preservativo se você for passivo:

  • Usando preservativo sempre: 63% de eficácia.
  • Usando preservativo às vezes: não é maior do que nunca usar camisinha.

No fim das contas, a diferença na eficácia do preservativo para ativo e passivo (72% em comparação a 63%) não é estatisticamente significativa.

 

Risco de transmissão do HIV com uso do preservativo

Além de observar a “eficácia”, você também pode olhar para os dados sobre o risco de transmissão do HIV. Em outras palavras: sem levar em conta o relato do tipo de uso do preservativo e/ou o tipo de sexo, quão bem funcionam os preservativos?

Aqui estão as taxas de incidência do HIV (por 100 pessoas-ano). Você pode ver que “sempre” usar a camisinha vem com o menor risco de infecção pelo HIV para todos os tipos de sexo.

Risco para passivos:

Estudo EXPLORE Estudo VAX 004
Sempre usa camisinha 16,2 11,9
Às vezes usa camisinha 12,5 12,5
Sempre usa camisinha 2,3 4,4

Risco para ativos:

Estudo EXPLORE Estudo VAX 004
Sempre usa camisinha 7,1 6,0
Às vezes usa camisinha 7,7 6,5
Sempre usa camisinha 1,6 2,7

Risco para quem é ativo e passivo:

Estudo EXPLORE Estudo VAX 004
Sempre usa camisinha 9,6 6,7
Às vezes usa camisinha 7,4 7,3
Sempre usa camisinha 1,4 2.7

 

Conclusão

Embora a porcentagem média de protecção seja de 70%, os preservativos continuam a oferecer grande proteção contra o HIV. Se você usá-los — corretamente e estrategicamente — a porcentagem de protecção pode ser ainda maior. Para se ter uma ideia, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças afirma que a eficácia da vacina contra a gripe desta temporada é de 59%. Embora esta não seja a proteção perfeita, a vacinação para a proteção da saúde, especialmente para os grupos de risco, ainda é fortemente incentivada. Portanto, não devemos desistir dos preservativos tão facilmente. Eles têm nos servido muito bem há anos! E não é imprudente confiar em apenas uma fonte de proteção.

A camisinha é uma ferramenta fácil de encontrar, financeiramente acessível e que também oferecem o benefício adicional de reduzir o risco de outras DSTs. A PrEP nos oferece excelente proteção contra o HIV, mas, por sua vez, quando os preservativos são combinados com outros métodos de prevenção ao HIV — como a PrEP ou o tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) — eles funcionam ainda melhor.

 

Por Shaun Barcavage em 17 de outubro de 2016 para BETA
shaun-final-150x150Shaun Barcavage é enfermeiro especializado em saúde sexual dos homens homossexuais no Magnet, uma clínica de saúde sexual da San Francisco AIDS Foundation, em Strut. Leia mais artigos de Shaun no blog BETA.
Fonte: Smith D. K. and others. Condom effectiveness for HIV prevention by consistency of use among men who have sex with men in the United States. JAIDS, 2015.


Por Zachary Zane

The_Advocate_Magazine

“Isso não é mais uma sentença de morte” não foi o que me disseram durante a aula de educação sexual da sétima série. “É a pior doença sexualmente transmissível e você não vai quer contraí-la” — é o que me foi dito. Foi assim que começou o meu medo patológico de contrair o HIV. Mesmo antes de ter minha primeira relação sexual com um homem, eu já estava com medo do HIV.

Eu não acho que e exista outro médico na história da humanidade que teve de lidar com um obsessivo (e mal sexualmente ativo) jovem de 17 anos de idade. Quando pedi pelo meu quarto teste de HIV, o médico me disse que, uma vez que só tinha feito sexo vaginal sem proteção com uma única mulher, literalmente, as chances de eu ter HIV eram mínimas. Ele me disse que seria um caso diferente se eu tivesse feito sexo anal ou se estivesse tendo relações sexuais com homens.

Em seguida, aos 18 anos, comecei a ter relações sexuais com homens (depois de duas semanas na faculdade), mas só foi quase quatro anos mais tarde, na semana antes de me formar na faculdade, que eu tive a primeira relação sexual com penetração com um homem. Foi sem camisinha e eu estava bêbado. Só assim eu consegui transar com um homem. Isto foi em maio de 2013, antes mesmo de eu saber o que era PrEP.

Mais tarde, naquela mesma semana, eu tomei 20 miligramas de Zolpidem [fármaco hipnótico, do grupo das imidazopiridinas, não-benzodiazepínico, de rápida ação e curta meia-vida, utilizado para tratamento de insônia] e convidei o mesmo rapaz para vir até minha casa. Tivemos relações sexuais novamente. Mais uma vez, sem proteção. Durante o mês seguinte, eu me apavorei com medo de ser positivo. Então, finalmente fui fazer o teste. E o resultado veio negativo.

O pânico do HIV estava tomando conta da vida de Zachary Zane — até que ele tomou uma atitude.

“Eu não conseguia parar de pensar sobre HIV durante o sexo.”

Depois de me assumir como bissexual e abraçar totalmente este rótulo, comecei a usar preservativos. Mas a possibilidade de contrair HIV me parecia ainda mais real: quando abracei o rótulo bi, eu não conseguia mais parar de pensar sobre HIV durante o sexo e temia ser uma “ponte” de HIV para mulheres — uma ponte que é muito possivelmente um mito, ao qual fui condicionado a temer. Então, os preservativos pareciam ser a opção lógica.

Mas com os preservativos veio a disfunção erétil. Quase todas as vezes. Era frustrante, vergonhoso. Comecei a me odiar por ser incapaz de manter uma ereção. Isto levou a uma ciclo vicioso: eu não conseguia ter uma ereção com praticamente ninguém, pelo menos nas primeiras vezes que tentava ter relações sexuais.

Tentei de tudo para acabar com minha disfunção erétil. Terapia, respiração, exercícios de liberação de estresse, beta-bloqueadores para ajudar os nervos e até mesmo Viagra (100 miligramas, pois eu não estava de brincadeira). Nada funcionou. Isso me levou a assumir mais a posição de passivo, a qual, como todos sabemos, nos coloca em maior risco de contrair HIV. Foi aí que o meu medo de contrair o HIV atingiu seu pico.

Depois de uma consulta com meu terapeuta, solicitei ao meu médico que me prescrevesse PrEP. Porém, tornei-me obsessivo em tomar Truvada, sempre preocupado que tivesse perdido uma dose (mesmo que nunca tivesse perdido uma dose). Comprei aqueles recipientes plásticos de comprimido que os avós usam para se certificar de que tomaram seus remédios no dia correto. Eu os colocava lá dentro, para ter certeza de que não tinha perdido um único dia. Depois, comprei um recipiente de pílula portátil, que pode ser preso ao chaveiro, assim eu poderia carregar o Truvada comigo o tempo todo.

Os Centros de Controle de Doenças recomendam usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV.

“O CDC recomenda usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV.”

Exigia que homens soronegativos também em PrEP usassem preservativos. Eles ficavam confusos com a minha insistência, especialmente pelo fato de eu ser soronegativo e estar em PrEP, com adesão à minha medicação diária. Quando um homem não queria fazer sexo comigo porque eu queria que ele usasse camisinha, eu recusava. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda usar preservativos mesmo quando em PrEP, pois eles protegem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Mas eu estava preocupado mesmo era com o HIV. Sem transar, alguns parceiros ficavam decepcionados.

Eu também não transava com homens soropositivos mesmo se eles alegassem ser indetectáveis e usassem camisinha. Meu raciocínio: os preservativos poderiam romper, homens indetectáveis pode ter blips virais e o Truvada da PrEP garante apenas 90 a 99% de eficácia. Ah!, e o cara poderia estar mentindo. Apesar de saber que estava sendo neurótico, eu não conseguia parar, mesmo depois de ler toda a literatura acadêmica e aprender que é muito mais provável que eu fosse atingido por um raio durante o sexo do que adquirir o HIV de sexo com camisinha com um homem indetectável enquanto estou em PrEP.

Boston Night

Foi no Natal do ano passado, numa noite em que eu estava entediado, sem o ânimo de costume para pedir comida chinesa e assistir um filme, que fui para a casa de um cara que conheci no Grindr. Fiz minha pergunta habitual sobre condição sorológica e preservativos. Ele disse que era soronegativo e que poderíamos usar camisinha. Nós acabamos subindo para a cobertura de sua casa, que ficava na zona sul de Boston e, por um milagre, eu tive uma ereção. Mas eu não tinha levado os preservativos comigo e, uma vez que estávamos lá em cima quando tudo esquentou, decidi ceder e fazer sexo bareback, sem camisinha.

Fiz e foi incrível, até descobrir que na verdade ele era soropositivo. Eu estava sob PrEP, protegido. Mas, ainda assim, me apavorei. Falei com um especialista em doenças infecciosas do Massachusetts General Hospital. Fiz o teste de HIV exatamente 10 dias e 14 dias após a exposição. (Como diz a diretriz: espere 10 a 14 dias após a exposição).

“Embora eu soubesse que as chances de ter adquirido HIV fossem quase nulas, eu não conseguia afastar a ideia de que eu era soropositivo.”

Fiquei angustiado por duas semanas consecutivas. Não conseguia trabalhar. Não conseguia pensar. Estava furioso comigo mesmo. E, embora eu soubesse que, estatisticamente, as chances de ter adquirido HIV fossem quase nulas, eu não conseguia afastar a ideia de que eu era soropositivo. Embora eu soubesse que o HIV é administrável, que você pode viver uma vida saudável e normal com HIV, disse a mim mesmo que isso era o que os médicos diziam para os soropositivos só para fazê-los se sentirem melhor.

Claro, meus resultados deram negativo. O Truvada fez o que deveria fazer. Ou ele era indetectável. Ou talvez eu tive sorte.

nightclub

Oito meses se passaram e eu não tinha tido qualquer relação sexual desprotegida com um homem e nem com uma mulher. Também rejeitei homens soropositivos, mesmo se eles alegassem ser indetectáveis. Estava em Provincetown para o verão, onde há muitos homens e sexo por toda parte, quando recebi um diagnóstico de uma terrível candidíase oral. Meu médico, depois de pedir testes para HIV e outras DSTs (todos negativos), sugere que eu saia um pouco da PrEP para poder tratar a candidíase. (Após consulta com outros médicos, descobri que era improvável que o Truvada estivesse causando as minha aftas, mas, naquela altura, dei ouvidos ao meu médico).

O que aconteceu em seguida foi causado por algum karma. Os quatro homens seguintes que conheci em casas noturnas eram soropositivos. Uma vez que os conheci na vida real, não perguntei sobre suas condições sorológicas até estar com eles na cama. Todos foram honestos sobre isso, dizendo que eles eram soropositivos e indetectáveis.

“Por algum motivo, decidi: dane-se!”

Então, por algum motivo, que eu não sei exatamente qual, decidi: dane-se! Vou fazer sexo anal. Talvez eu estivesse cansado de ter a paranoia do HIV me consumindo. Talvez eu estivesse bêbado demais. Talvez eu estivesse pensando com a cabeça errada. Mas, por alguma razão, eu aceitei. Com o primeiro cara, usamos preservativos — e eu não consegui manter minha ereção. Na primeira vez, transamos por pouco tempo. Na segunda vez, consegui manter minha ereção por um pouco mais tempo. Na terceira e quarta, eu já não tinha problemas em manter a ereção durante todo o sexo com preservativo.

Os problemas de disfunção erétil que tive por anos pareciam estar indo embora para sempre. Também parecia ter superado meu medo de contrair HIV, curiosamente, através da terapia de exposição ao próprio vírus.

“Não podemos deixar que o medo do HIV arruine nossas vidas.”

O HIV não é mais uma sentença de morte. Isso é um fato. Devemos nos envolver em práticas de sexo seguro para diminuir nossas chances de propagação e contaminação pelo HIV — isso também é um fato. Mas não podemos deixar que o medo do HIV arruine nossas vidas. Meu medo patológico do HIV foi uma fonte insidiosa de estresse na minha vida e nos meus relacionamentos. Eu não saberia dizer quantas noites passei em claro, na cama, convencido de que eu tinha contraído HIV. Eu não poderia te dizer quantas vezes me arrependi de não ter feito sexo ou de quantas vezes perdi meu tesão por causa de pensamentos relacionados ao HIV. Eu não saberia dizer quantas vezes eu chorei porque estava irritado comigo mesmo por não conseguir ter uma ereção com um homem que realmente gostei.

O medo de contrair HIV em minha vida durou muito tempo e eu não quero mais sofrer com ele. Precisamos nos proteger, mas também precisamos viver nossas vidas, sem medo. Enfrentamos tanto estigma e perseguição por sermos homens gays e bi que não devemos acrescentar o HIV à esta lista. Vamos ser inteligentes, vamos controlar esse medo.

Por Zachary Zane em 22 de agosto de 2016 para Advocate