Antirretoviral (ou ARV) é o nome do tipo de medicamento usado para o tratamento de infecções por retrovírus, principalmente o HIV.

No tratamento contra o HIV, os antirretrovirais são administrados diariamente em um regime de drogas combinadas, conhecido como “coquetel”, terapia antirretroviral ou ainda terapia altamente eficaz com antirretrovirais (TARV ou HAART, do inglês Highly Active Antiretroviral Therapy)

No Brasil, a distribuição destes medicamentos é universal e gratuita. Mais informações sobre os tipos de antirretrovirais estão disponíveis em no Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

Sete em cada dez pessoas diagnosticadas positivas para o HIV e que começam a fazer o tratamento antirretroviral recuperam sua contagem de células CD4 para um patamar acima de 500 células/mm³. É isso o que relatam pesquisadores franceses em um estudo divulgado recentemente: quanto maior a contagem de células CD4 e maior a relação CD4/CD8 no momento do início do tratamento, melhor será a recuperação de CD4.

O estudo usou informações do Banco de Dados Hospitalar Francês sobre HIV, observando pacientes que iniciaram seu primeiro tratamento entre 2006 e 2014 e então alcançaram e mantiveram carga viral indetectável em até seis anos de acompanhamento. Todos estes pacientes começaram o tratamento com uma contagem de células CD4 inferior à 500 células/mm³ e uma carga viral superior a 50 cópias/ml. Além disso, todos os pacientes considerados no estudo tinham pelo menos uma medição da relação CD4/CD8 feita seis meses antes de iniciar o tratamento. Estabeleceu-se que a “recuperação de CD4” seria definida por duas contagens de CD4 sucessivas de pelo menos 500 células/mm³, após confirmação de duas cargas virais consecutivas com menos de 50 cópias/ml. Pessoas com esquemas triplos, duplos ou em monoterapia foram incluídas.

Dos 23.188 pacientes observados, 6.050 preencheram os critérios do estudo. 66% dos participantes eram homens, dos quais aproximadamente um terço era originário da África Subsaariana. Ao iniciar o tratamento, a média de idade entre os participantes era de 38,6 anos, a carga viral média do HIV-1 era de 52.257 cópias/ml, a contagem média de CD4 era de 275 células/mm³ e a média da relação CD4/CD8 era de 0,3.

O resultado foi o seguinte: no geral, 69,7% dos participantes tiveram recuperação de CD4 após seis anos de carga viral indetectável; apenas 12,1% não atingiram a recuperação do CD4 no sexto ano de carga viral indetectável. Nesse sentido, o estudo concluiu que quanto maior a contagem de CD4 e quanto maior a proporção de CD4/CD8 ao iniciar o tratamento, maior a chance de recuperação do CD4. (A relação CD4/CD8 é um marcador do sistema imunológico tão importante quanto a contagem de células CD4. Quanto mais próximo de 1 for a relação CD4/CD8, melhor.)

Célula CD4.

Os pesquisadores identificaram ainda outros fatores que foram significativa e moderadamente associados à recuperação da contagem de células CD4:

  • Idade: indivíduos com mais de 60 anos apresentaram menor probabilidade de recuperação de CD4 do que pessoas mais jovens;
  • Homens que fazem sexo com homens, mulheres e homens heterossexuais que não são da África Subsaarian têm uma probabilidade maior de recuperação de CD4 do que mulheres e homens heterossexuais que são da África Subsaariana;
  • Indivíduos com coinfecção por hepatite B ou C ou aids ao iniciar o tratamento tiveram menor probabilidade de recuperação de CD4.

A influência dos antirretrovirais no resultado da recuperação do CD4 também foi analisada. Começar com uma combinação tripla baseada em inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (como Efavirenz, Nevirapina e Etravirina), em vez de uma combinação baseada em inibidores de protease (como Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir/r, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir), foi associada a uma menor probabilidade de recuperação de CD4. Mas não houve diferença ao começar com outros regimes, incluindo regimes baseados em inibidores da integrase, principalmente o Raltegravir, de acordo com o presente estudo.

Quanto maior a carga viral no momento de início da terapia antirretroviral, maiores as chances de recuperação do CD4. Isso pode parecer surpreendente, mas é algo que já foi documentado em vários estudos anteriores. O fenômeno pode ser explicado pela liberação no sangue, após a eficácia do tratamento antirretroviral, de células CD4 que foram mobilizadas no tecido linfóide para combater a intensa replicação viral e a inflamação. No entanto, o tempo necessário para a carga viral ser suprimida não foi associado à recuperação de CD4.

Resumindo, os pesquisadores franceses afirmam que os dois principais fatores de recuperação de CD4 são: uma alta contagem de CD4 e uma alta proporção de CD4/CD8 no momento de início do tratamento antirretroviral. Por isso, quanto mais cedo for feito diagnóstico e mais rápido for iniciado o tratamento, melhor.

Anúncios

Uma injeção mensal para controlar o HIV mostrou-se tão eficaz quanto os atuais comprimidos antirretrovirais diários, de acordo com um estudo da GlaxoSmithKline, a GSK. Esse estudo abre caminho para um novo e mais simples regime de tratamento.

A injeção experimental com dois antirretrovirais, Cabotegravir e Rilpivirina, mostrou-se capaz de suprimir o HIV em uma coorte de adultos que não tinham experimentado o tradicional regime oral diário de três medicamentos. No estudo, os adultos com HIV foram, primeiro, colocados em um programa de 20 semanas com comprimidos diários para suprimir o vírus, antes deste tratamento ser substituído pelas injeções mensais. Após 48 semanas, as injeções mantiveram uma taxa de supressão similar ao comprimidos orais.

Os resultados reforçam um importante estudo anterior, que envolveu adultos que estavam usando um esquema oral de três medicamentos para controlar o vírus. John C. Pottage, diretor médico da ViiV Healthcare, uma subdivisão da GSK, disse que o estudo forneceu mais evidências de que uma injeção de ação prolongada pode vir a ser uma alternativa à terapia oral diária para pessoas que já atingiram a supressão viral.

“Este regime pode transformar o tratamento contra o HIV, reduzindo a quantidade de vezes que uma pessoa recebe o tratamento num ano: de 365 para 12”, disse ele. “Trabalhar em novos métodos de tratamento contra o HIV, incluindo terapias injetáveis ​​de ação prolongada, faz parte do nosso objetivo de tornar o HIV uma parte cada vez mais insignificante na vida das pessoas que vivem com o HIV.”

A ViiV Healthcare, que também é propriedade da Pfizer e da Shionogi, espera que este trabalho no desenvolvimento de terapias com dois medicamentos ajude a empresa a competir com a Gilead Sciences, farmacêutica norte-americana que domina o mercado de US$ 26 bilhões ao ano.

A transmissão vertical do HIV, da mãe para seu bebê, pode acontecer durante a gestação e no parto. Aliás, o mesmo pode acontecer também com sífilis e hepatite B. Por isso, as gestantes devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. A recomendação atual do Ministério da Saúde é que os testes para essas doenças sejam feitos da seguinte forma:

  • Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
  • Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
  • Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
  • Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente do resultado de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

Se o teste de HIV tiver resultado positivo, a gestante tem indicação para iniciar imediatamente o tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. Esse tratamento previne a transmissão vertical do HIV, da mãe para a criança. (Atualmente, sabemos que o Dolutegravir deve ser evitado por mulheres que pretendem engravidar, depois de alguns casos documentados de má formação em bebês cujas mães tomavam esse remédio, e, também, o Darunavir, que se mostrou incapaz de evitar a transmissão vertical do HIV.) Seguindo essas orientações, as chances de transmissão vertical são mínimas: o risco é de menos de 1%. Nos últimos dez anos, observou-se uma queda de 42,7% na taxa média de transmissão vertical do HIV.

Depois do parto, o recém-nascido deve então receber o medicamento antirretroviral, na forma de xarope, e deve ser acompanhado no serviço de saúde. Entretanto, sabemos que não é no parto que termina a troca de fluídos entre a mãe e seu bebê. Após o nascimento, há ainda um possível longo período de aleitamento materno.

Será que uma mãe que vive com HIV pode amamentar seu bebê? A recomendação atual é que não: uma mulher soropositiva não deve amamentar seu bebê com seu leite materno. Uma vez que o HIV também pode ser transmitido a partir do leite materno, essa é uma maneira eficaz de evitar transmissão do HIV.

A recomendação da não amamentação para mães com HIV acompanha aquilo que vem sendo feito desde o começo da epidemia, passando pelo advento dos antirretrovirais. Todavia, com a evolução desses remédios e as repetidas observações que nos trouxeram ao consenso a respeito da intransmissibilidade do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, surge uma pergunta bastante natural: será que lactantes com carga viral indetectável não poderiam amamentar seus bebês?

Por enquanto, a resposta ainda é: não sabemos! Pesquisas são urgentemente necessárias para fornecer recomendações claras e atualizadas sobre a amamentação para mães com HIV, em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável. É isso o que disse um grupo de pesquisadores na revista The Lancet HIV. “As evidências são insuficientes para afirmar que indetectável é intransmissível no contexto da amamentação”. Embora o risco de transmissão seja provavelmente pequeno se uma mulher tiver suprimido sua carga viral, os autores destacam uma série de questões de pesquisa que ainda precisam ser abordadas para que o aconselhamento seja baseado em evidências.

Em contextos de recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde, a OMS, recomenda que mulheres com HIV amamentem seus bebês, com o próprio leite materno, se a fórmula alimentar não for segura e viável para elas e desde que as mães estejam sob terapia antirretroviral e seus bebês sob profilaxia antirretroviral.

Em países de alta renda, as diretrizes em geral desestimulam o aleitamento materno por mulheres em tratamento antirretroviral. No entanto, atualizações recentes das diretrizes da British HIV Association, da European Aids Clinical Society e do US Department of Health and Human Services reconhecem que mulheres com carga viral indetectável ​​podem optar por amamentar, desde que monitorem sua carga viral e mantenham adesão aos medicamentos antirretrovirais.

Mesmo assim, os autores do estudo publicado no The Lancet HIV afirmam que ainda faltam de evidências para determinar como as mulheres que amamentam devem ser monitoradas e quais os riscos que podem eventualmente permanecer apesar da carga viral indetectável. Uma notícia publicada pelo Aidsmap enumera três pontos principais que faltam ser respondidos:

Será que existe uma determinada quantidade de HIV no plasma sanguíneo ou no leite materno abaixo da qual o vírus não pode ser transmitido?

Vários estudos demonstraram que mulheres podem ter o HIV detectável no leite materno, mesmo quando têm o HIV indetectável no plasma sanguíneo. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN, do inglês Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) concluíram que manter uma carga viral abaixo de 100 cópias/ml pode prevenir a transmissão do HIV através do leite materno. Eles concluíram isso com base na observação, ao longo do estudo, de que todas as mães que transmitiram HIV durante a amamentação tiveram pelo menos uma medição de carga viral acima de 100 cópias/ml.

No entanto, outro estudo, o Mma Bana, conduzido em Botsuana, identificou dois casos de transmissão que provavelmente ocorreram durante o período de amamentação, quando cada mãe teve uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml, em um mês e em três meses após o parto. Em um dos casos, a mãe relatou dificuldades de adesão aos medicamentos.

Também foi documentado um caso no Malawi em que o HIV foi transmitido através da amamentação, embora a mãe tivesse uma carga viral indetectável, com menos de 37 cópias/ml) no plasma sanguíneo e no leite materno.

Um exercício de modelagem matemática liderado pelo Unaids, com base em todos os dados disponíveis de estudos clínicos e coortes observacionais até 2012, estimou que haveria um risco de 0,16% (aproximadamente um a cada 750) de transmissão do HIV para cada mês de amamentação se a mãe já estivesse sob tratamento antirretroviral antes do parto.

Esses resultados mostram que o risco de transmissão é pequeno, mas não pode ser descartado. Os pesquisadores recomendam o estabelecimento de um registro internacional para registrar os resultados de todos os bebês amamentados de mães com HIV. Além de observar a segurança dos medicamentos em bebês, um registro como esse forneceria informações detalhadas sobre quaisquer casos de transmissão que pudessem ocorrer e melhoraria as estimativas sobre o risco de transmissão.

Os medicamentos antirretrovirais são suficientes para evitar a transmissão do HIV através do leite materno?

Especialistas concluíram que o risco persistente de transmissão do HIV através do leite materno, apesar da supressão viral, é provavelmente uma consequência do vírus associado à células no leite materno.

O HIV pode estar fora ou dentro de uma célula, isto é, contido dentro de uma célula do sistema imune tal como um linfócito CD4, na forma de DNA viral. O leite materno contém vários tipos de células potencialmente infectadas pelo HIV. Estas células incluem células CD4 infectadas latentemente e de longa duração contendo DNA viral que não se replica e por isso não é susceptível aos fármacos antirretrovirais.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para determinar se o tratamento antirretroviral de longo prazo antes da amamentação é capaz de reduzir os níveis de vírus associados à células no leite materno.

Que tipo de monitoramento virológico as mulheres que amamentam devem receber?

A British HIV Association recomenda que as mulheres que estão amamentando durante o tratamento antirretroviral façam um teste de carga viral, para si e para seu bebê, uma vez por mês, ao longo da amamentação. As diretrizes dos Estados Unidos indicam testes a cada um ou dois meses.

Embora as diretrizes preliminares da British HIV Association recomendem contra a amamentação, elas reconhecem que algumas mulheres escolherão fazê-lo e que é melhor que as mulheres possam ter esta liberdade de escolha e que recebam apoio para minimizar o risco de transmissão vertical do HIV. O esboço das diretrizes britânicas recomenda uma abordagem de redução de danos: minimizar a quantidade de tempo em que a amamentação ocorre, interromper a amamentação se a criança tiver algum sintoma gastrointestinal, se a mãe tiver mastite ou infecção de mama. As diretrizes britânicas enfatizam que “mulheres que amamentam com carga viral detectável devem ser encaminhadas para cuidados sociais, pois estão colocando o bebê em risco significativo de infecção pelo HIV.”

A Organização Mundial da Saúde, OMS, publicou uma nota em que reconhece que quem vive com HIV, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável não transite o HIV.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lidera a resposta do setor da saúde ao HIV como parte do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids. A OMS trabalha para aumentar o acesso ao teste de HIV, à terapia antirretroviral e ao monitoramento da carga viral, para melhorar o manejo clínico do HIV como uma prioridade urgente de saúde pública para prevenir a morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV.

A ciência relacionada ao uso da terapia antirretroviral como uma ferramenta adicional de prevenção é clara: não há evidências de que os indivíduos que conseguiram e mantiveram com êxito a supressão viral através da terapia antirretroviral transmitam o vírus sexualmente para seus parceiros negativos para o HIV. Os benefícios preventivos da terapia antirretroviral devem ser adequadamente enfatizados nos programas de tratamento e prevenção ao HIV.

A OMS reconhece que a conscientização sobre os benefícios de tratamento e prevenção da terapia antirretroviral deve ser promovida, a fim de incentivar a adesão ao teste de HIV e para apoiar as pessoas a terem acesso e aderirem à terapia antirretroviral o mais cedo possível.

A orientação da OMS para o HIV promove a equidade em saúde, igualdade de gênero e direitos humanos. Continua a pressionar por maiores esforços no fornecimento de prevenção primária e na abordagem das barreiras estruturais que aumentam a vulnerabilidade de pessoas e comunidades ao HIV.

 

Antirretrovirais, supressão viral e transmissão do HIV: as evidências

Há vários anos, há evidências de que a terapia antirretroviral previne a morbidade e a mortalidade das pessoas com HIV e também tem claros benefícios na prevenção do HIV. Vários estudos de coorte confirmaram os benefícios de prevenção do HIV da terapia antirretroviral. Ensaios clínicos randomizados  são o melhor padrão para evidências científicas e, em 2011, um estudo feito em diversos países, o HPTN 052, mostrou redução na transmissão do HIV em casais sorodiscordantes (algumas vezes referidos como sorodiferentes), onde o parceiro com HIV e um contagem de CD4 entre 350 e 550 células/µL iniciou a terapia antirretroviral. Isso levou a OMS a recomendar no início de 20127que:

  • pessoas com HIV em um relacionamento sorodiscordante devem ser informadas de que a terapia antirretroviral também é recomendada para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado; e
  • parceiros soropositivos com uma contagem de CD4 acima de 350 células/µL em relacionamento sorodiscordante devem receber a terapia antirretroviral para reduzir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado.

Essas recomendações, reconhecendo os benefícios preventivos da terapia antirretroviral, foram feitas quando as recomendações globais foram para iniciação da terapia antirretroviral em contagens abaixo de 350 células CD4/µL, antes da evidência disponível  apoiar os benefícios clínicos da terapia antirretroviral imediata, recomendada pela OMS recomendou em setembro de 2015.

Evidências adicionais, de que a terapia antirretroviral bem sucedida com supressão viral impede a transmissão do HIV para parceiros sexuais, confirmaram os achados do HPTN 052. O estudo Partner e Opposites Attract não relataram nenhuma transmissão quando a carga viral era indetectável, abaixo de 200 cópias/mL.

Esses dados levaram a um consenso crescente de que as pessoas que alcançaram e mantiveram carga viral indetectável não podem transmitir o HIV sexualmente para seus parceiros.

Esforço necessário para aumentar o acesso a testes, terapia antirretroviral, monitoramento de carga viral e cuidados de saúde

O principal objetivo da terapia antirretroviral é proporcionar benefícios clínicos para as pessoas que vivem com o HIV. O aumento da terapia antirretroviral, particularmente em países de baixa e média renda, resultou em ganhos significativos na saúde, bem como reduções na morbidade e mortalidade relacionadas ao HIV. Recomenda-se que as pessoas com HIV iniciem a terapia antirretroviral logo que são diagnosticados, para sua própria saúde. Também deve ser enfatizado que o início da terapia antirretroviral e a supressão viral impedem a transmissão sexual do HIV.

Um progresso significativo foi alcançado com a meta 90-90-90 das Nações Unidas. No entanto, existem lacunas significativas e desafios remanescentes. A OMS recomenda o monitoramento da carga viral para garantir que a supressão da carga viral seja alcançada e mantida, mas ainda permanecem grandes lacunas no acesso global, particularmente em países de baixa e média renda e em áreas rurais.

A maioria das infecções por HIV ocorre em transmissão a partir de alguém que não sabe que tem HIV. Há um risco maior de transmissão do HIV a partir de pessoas recém infectadas e isso geralmente ocorre bem antes de as pessoas procurarem o teste. A transmissão do HIV também ocorre quando alguém com HIV não está em tratamento ou está em tratamento e não tem o vírus suprimido (porque não está em tratamento antirretroviral há tempo suficiente, toma os antirretroviraiss de modo não ideal, ou está falhando devido a fatores como resistência aos medicamentos). Os dados da cascata de cuidados para o HIV de vários países indicam que 19% (nem intervalo de incerteza de 5 a 40%) das pessoas em tratamento que foram submetidas a testes de carga viral não são suprimidas por vírus. Isso exige ênfase contínua em: aumento do acesso aos testes e vinculação à terapia antirretroviral; monitorar e responder à resistência aos medicamentos; apoiar a adesão à terapia antirretroviral; melhorar a conscientização sobre a condição sorológica dos parceiros de pessoas com HIV; e acesso ao monitoramento da carga viral para apoiar o tratamento eficaz e orientar as decisões sobre a prevenção do HIV e escolhas de concepção mais seguras.

Ainda é necessária uma resposta abrangente ao HIV

Embora a incidência do HIV continue a diminuir, particularmente em países de alta renda, 1,8 milhão de pessoas foram infectadas em 2016 e, fora da África subsaariana, alguns países continuam a experimentar um número crescente de novas infecções pelo HIV. A continuação da transmissão do HIV também está sendo relatada em áreas com alta cobertura de terapia antirretroviral. Portanto, testes de HIV, antirretrovirais e monitoramento da carga viral são necessários, juntamente com a combinação primária de prevenção do HIV (preservativos masculinos e femininos, redução de danos para pessoas que injetam drogas, circuncisão masculina voluntária e profilaxia pré-exposição).

Os preservativos continuam sendo um componente essencial na resposta ao HIV. O apoio ao acesso e uso do preservativo proporciona uma prevenção eficaz do HIV para milhões de pessoas nas situações descritas acima. Também permite que as pessoas se protejam de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo as hepatites B e C, e previne gravidezes indesejadas.

Entretanto, a nociva dinâmica de desigualdade de gênero, a violência interpessoal e o uso de substâncias podem minar a negociação de preservativos e, por isso, pesquisas sobre comportamento sexual estão em andamento e devem ser incentivadas. Além de garantir que a gama de opções de prevenção esteja disponível, o apoio ao conhecimento mais amplo dos benefícios preventivos da terapia antirretroviral pode reduzir o estigma e permitir que pessoas que têm carga viral indetectável pela terapia antirretroviral façam escolhas informadas em suas vidas sexuais.

Fonte
Fonte:
  • Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodriguez C, Garcia S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ 2010;340:c2205.
  • Donnell D, Baeten J, Kiarie J, Thomas K, Stevens W, Cohen C, McIntyre J, Lingappa J, Celum C. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010;6736(10).
  • Melo MG, Santos BR, Lira RD, Varella IS, Turella ML, Rocha TM, Nielsen-Saines K. Sexual Transmission of HIV-1 Among serodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil. Sex Transm Dis 2008;35:912-915.
  • Musicco M, Lazzarin A, Nicolosi A, Gasparini M, Costigliola P, Arici C, Saracco A. Antiretroviral treatment of men infected with human immunodeficiency virus type 1 reduces the incidence of heterosexual transmission. Arch Intern Med 1994;154:1971-1976.
  • Reynolds S, Makumbi F, Kagaayi J, Nakigozi G, Galiwongo R, Quinn T, Wawer M, Gray R, Serwadda D. ART reduced the rate of sexual transmission of HIV among HIV-discordant couples in rural Rakai, Uganda. In: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections: Abstract 52a. Montreal, Canada, 8-11 February 2009.
  • Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N. Engl. J. Med 2011; 365: 493–505
  • Guidance on couples HIV testing and counselling – including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples WHO 2012 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241501972/en/
  • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV WHO 2015 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/earlyrelease-arv/en/
  • Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11
  • 13.Grulich A et al. HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. IAS 2017, Paris. Oral abstract TUAC0506LB. http://programme.ias2017.org/Abstract/Abstract/5469
  • World Health Organization. Progress Report 2016: Prevent HIV, Test and Treat All. WHO support for country impact. 2016. http://www.who.int/hiv/pub/progressreports/2016-progress-report/en/
  • Bluma G, Brenner MR, Routy J-P, Moisi D, Michel Ntemgwa C M, et al. (2007). High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J. Infect. Dis. 195 (7): 951–959.
  • Courtney Peasant, Gilbert R. Parra and Theresa M. Okwumabua (2014) Condoms Negotiation: Findings and Future Directions, The Journal of Sex Research, https://doi.org/10.1080/00224499.2013.868861

Aviões da Força Aérea Brasileira (FAB) passarão a ser usados para transportar medicamentos e insumos de saúde que não estão chegando ao destino por conta da greve dos caminhoneiros, de acordo com o ministro da Secretaria de Governo da Presidência da República, Carlos Marun.

Uma notícia publicada pelo jornal O Estado de São Paulo informa que o Ministério da Saúde solicitou auxílio da Força Aérea Brasileira para transporte de produtos. Parte deles tem estoques suficientes para apenas dois dias. A escolta das Forças Armadas servirá para transportar, por via terrestre, os medicamentos entre os Estados e auxílio das companhias aéreas para que os produtos sejam levados em caráter prioritário. Na lista, estão medicamentos para tratamento de câncer, para pacientes transplantados, remédios de alto custo, além de vacinas e drogas usadas na terapia anti-HIV — os nossos antirretrovirais.

Segundo a Agência Brasil, no dia 28 aconteceu uma coletiva de ministros no Palácio do Planalto. “A Força Aérea passa a transportar medicamentos por determinação do presidente em conjunto com o comitê de crise. Foi determinado que a Força Aérea passe a transportar medicamentos e insumos da área da saúde para os hospitais”, diz Carlos Marun, que afirma que o presidente Michel Temer “tem revelado uma preocupação cada vez maior com a questão da vida humana, da saúde”.

Caminhoneiros em protesto na BR-040.

O Ministério da Saúde divulgou uma nota afirmando que “integra a Sala de Crise do governo federal para apoiar a manutenção da capacidade de atendimento da rede de atenção à saúde, evitando possíveis interrupções de serviços essenciais. As ações têm atenção estratégica no transporte de medicamentos e insumos, adquiridos pelo governo federal, e que são necessários para continuidade de tratamentos de transplantados, oncológicos e outros tratamentos com necessidade de uso contínuo de medicação. A iniciativa prioriza a continuidade de atendimentos críticos para manutenção da vida em serviços de saúde, como os de urgência e emergência, hospitais, transporte sanitário, rede de hemoderivados e insumos, rede assistencial, entre outros.”

O Ministério da Saúde ainda informou que todos os estados estão sendo acompanhados e as demandas, mapeadas. As necessidades do setor estão sendo atendidas, segundo a pasta, com o apoio de forças federais, estaduais e municipais. Em diversas localidades há registros de falta medicamentos e insumos hospitalares. No Rio de Janeiro, a Secretaria Estadual de Saúde suspendeu, desde o dia 28, as cirurgias eletivas (não emergenciais) em sua rede de hospitais. O mesmo procedimento foi adotado pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal, que também suspendeu consultas ambulatoriais em hospitais e policlínicas. As unidades básicas de saúde permanecem fechadas hoje. Serão priorizados casos de urgência e emergência e o transporte de pacientes para exames será feito apenas em casos de extrema necessidade A remarcação, segundo a pasta, será feita na primeira oportunidade.

Em entrevista à Agência Brasil, o vice-presidente da Federação Brasileira de Hospitais, Eduardo de Oliveira, disse que o estado de São Paulo, em particular, enfrenta problemas relacionados ao deslocamento de funcionários — sobretudo aqueles que trabalham na periferia, em unidades de pequeno e médio porte. Outro alerta da entidade diz respeito ao estoque de sangue nos hemocentros do estado. “Os doadores estão com dificuldade para chegar ao posto de coleta. E o estoque das unidades está começando a acabar. Se essa situação não se normalizar, vamos ter problemas cada vez piores”, avaliou.

Avião da FAB carregando mantimentos.

Outro problema diz respeito à situação crítica de falta de ração para animais. Segundo a Associação Brasileira de Proteína Animal (ABPA), a falta de ração poderá levar a morte de pelo menos 1 bilhão de aves e 20 milhões de suínos. O Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, juntamente com o Ministério da Saúde, estão tratando de protocolos para atuar se necessário.

De acordo com o ministro-chefe da Casa Civil, Eliseu Padilha, “não se fala ainda e emergência, o assunto está sob controle e, na medida em que tenhamos a retomada do transporte, a retomada do abastecimento, a retomada da ração, das condições de manutenção deles, sairemos desse risco da emergência.”

Talvez seja importante esclarecer que a contraindicação do uso de Dolutegravir por mulheres grávidas, divulgada em Nota Informativa pelo Ministério da Saúde, acompanha uma recomendação mundial — também publicada pela Agência Europeia de Medicamentos e a US Food and Drug Administration.

Essa recomendação vem depois de um relatório de Botswana, na África, onde se observou uma frequência mais alta de malformações congênitas em bebês nascidos de mães que engravidaram enquanto tomavam Dolutegravir. A incidência de defeitos do tubo neural, como “espinha bífida”, mostrou-se mais comum em bebês nascidos destas mães. Um defeito do tubo neural ocorre quando a medula espinhal, o cérebro e as estruturas relacionadas não se formam adequadamente. A espinha bífida, caracterizada pela medula espinhal mal formada, é o defeito mais comum do tubo neural.

O estudo foi bastante abrangente e analisou bebês nascidos de 11.558 mães em tratamento antirretroviral; destas, 426 tomavam Dolutegravir durante a gravidez e quatro delas, o que representa 0,9% do total, tiveram bebês que apresentaram algum defeito no tubo neural. Em comparação, o risco de defeitos do tubo neural mostrou-se de 0,1% em mulheres que estavam tomando outros esquemas antirretrovirais. Essa variação aparentemente pequena em porcentagem parece ser significativa o suficiente para os alertas emitidos no mundo todo — ao meu ver, um bom sinal de cautela e atenção das autoridades de saúde pública para conosco, pelo menos, no que diz respeito ao HIV.

O estudo continuará até fevereiro de 2019, portanto, mais informações sobre o risco não estarão disponíveis por aproximadamente um ano. O que também já se sabe é que o risco de defeitos do tubo neural do tipo relatado no estudo do Botswana é mais elevado no momento da concepção até o primeiro trimestre da gravidez.

Agora, a Organização Mundial da Saúde (OMS), está realizando uma revisão das suas orientações e diz que uma atualização será emitida nos próximos meses. A declaração da OMS observa que o risco de defeitos do tubo neural é aumentado pela deficiência de ácido fólico e reitera sua recomendação de que todas as mulheres tomem um suplemento diário de ácido fólico antes da concepção e durante a gravidez, para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural. A fabricante do Dolutegravir, a ViiV Healthcare, subsidiária da GlaxoSmithKline, afirma que os estudos de toxicologia animal que levaram ao licenciamento do Dolutegravir não mostraram evidências de resultados adversos no desenvolvimento de bebês ratos ou coelhos.

Em nenhum sentido o alerta acima se transcreve para homens e mulheres não grávidas que fazem uso do Dolutegravir. Ao contrário, para essas pessoas, o uso desse antirretroviral continua a ser encorajado pelas autoridades médicas. “O Dolutegravir oferece muitos benefícios, incluindo ser melhor tolerado por pacientes e apresentar melhores resultados, como supressão viral mais rápida”, lembra o Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para o Alívio da Aids, o PEPFAR. “O PEPFAR encoraja os países a continuar com a sua transição para o Dolutegravir.”

A bula do medicamento distribuído no Brasil, fabricado pela GlaxoSmithKline com o nome comercial Tivicay, indica seu uso para maiores de 12 anos e aponta três efeitos colaterais “muito comuns”, que ocorrem em 10% das pessoas que tomam Dolutegravir: dor de cabeça, náusea e diarreia. É uma lista tão pequena quanto o tamanho do comprimido, parecido com um AAS infantil, e corretamente atualiza conforme casos recentes documentados: efeitos “incomuns” de depressão e pensamentos suicidas, que podem acometer entre 0,1% a 1% das pessoas. Se perguntar a mim, diria que esta é uma das bulas mais amenas dentre todos os antirretrovirais que tomei. E, agora, é o antirretroviral que passarei a tomar.

Em algumas horas, ainda hoje, antes da hora de dormir, me despeço para sempre do Efavirenz, antirretroviral que tomei todo o santo dia, ao longo dos últimos sete anos da minha vida — desde a nossa  psicodélica primeira noite juntos, que se deu em 4 de maio de 2011. Ainda me lembro daquela noite, quando a textura do lençol e os ruídos do travesseiro chamavam toda a atenção dos meus sentidos entorpecidos pelos efeitos neuropsiquiátricos comuns do Efavirenz, especialmente no início do seu tratamento.

Naquele primeira noite, sonhei com cores vibrantes, tão realistas, e com um estranho personagem que urrava comigo, transformando a trama noturna num pesadelo. Ainda me recordo das suas feições, que traziam uma expressão de intensa angústia. Mais intensa do que eu poderia aguentar. O personagem estava vestido de médico e me alertava de erros para os quais eu deveria corrigir; contudo, quando eu os fazia, alteravam-se as condições de tempo e espaço e tudo voltava ao seu início, de modo que era impossível corrigir um caso sem com isso afetar o outro. Tudo era como deveria ser: uma vida cheia de erros, que nem deveriam ser tão graves, não fosse o peso daquele sentimento de responsabilidade imputado em mim pelo personagem. Ele deixava claro que tudo era uma última chance, sem qualquer chance para erro.

Acordei assustado, no meio da madrugada, com os gritos de um dos pacientes. E decidi que não assistiria mais ao seriado House logo antes de dormir. Mas, de olhos abertos, ainda uma surpresa: meu mundo real estava inteiramente colorido, mesmo em pleno quarto escuro — algo rápido, por poucos instantes apenas, tempo suficiente para que meu cérebro percebesse que ali não era mais espaço para alucinações.

Esses fortes efeitos colaterais do Efavirenz provavelmente se deram comigo em tanta intensidade por conta de minha saúde debilitada. Meu início com ele se dava quatro meses depois do meu diagnóstico positivo para o HIV, tempo em que me consultei com o taciturno Dr. O., o primeiro infectologista que visitei. “Você vai tomar Kaletra e Biovir”, determinou o médico, sem espaço para qualquer indagação minha ou alternativas. Recém diagnosticado, presumi que era mesmo assim que deveria de ser. Os efeitos colaterais subsequentes, diarreias e vômitos que me acometeram todos os dias, diversas vezes ao dia, fizeram-me perder quinze quilos em poucos meses, deixando-me abatido, fraco e, de acordo com os exames de sangue, anêmico. Foi quando adentrei, na tarde de 3 de maio de 2011, no que apelidei de “Restaurante Positivo”.

“— Boa noite, senhor. Gostaria de fazer o pedido?”

“— Deixe-me ver. O que você sugere?”

“— Senhor, hoje estão muito bons: Efavirenz, Atazanavir, Lopinavir ou Kaletra.”

“— Não, Kaletra não! Já experimentei e não gostei. Gostaria, inclusive, de reclamar com o chef., adverti.

“— Pois não, senhor.”

“— Diga a ele que me deu muita indigestão! Dor de barriga, se é que você me entende…”

“— Oh! Senhor, sinto muito…”

“— E esse Efavirenz?”

“— É muito recomendado, tem ótimos efeitos medicinais e apenas um colateral mais comum, que é um lapso de concentração após sua ingestão.”

“— Mas passa?”

“— Melhor que Kaletra, senhor.”

“— Ótimo! E o… ‘Atazana-vírus’?”

“— Atazanavir, muito indicado também. Ele também têm AZT nos ingredientes, tal qual o Biovir, mas o preparo é mais cuidadoso. Garanto que o senhor não terá aquele problema… Eh… Intestinal.”

“— Sei… Nenhum outro efeito?”

“— Ele é como aqueles chicletes coloridos, senhor.”

“— Como assim?”

“— Aqueles que as crianças comem e ficam com língua azul, sabe?”

“— Sei…”

“— Pois então, o Liponavir deixa nossos clientes com icterícia: olhos amarelados! É a última moda aqui no restaurante.”

“— Humm… Muito bem. Mas acho que prefiro começar pelo Efavirenz.”

“— Muito bem, senhor. Ótima escolha. Sugiro apenas que o senhor não volte guiando.”

“— Não tem problema, estou de táxi.”

“— Perfeito, senhor. Algum acompanhamento?”

“— O de sempre!”

“— Biovir! Perfeito, senhor.”

“— Obrigado! E qual é o seu nome mesmo?”

Foi mais ou menos assim que decorreu minha primeira consulta com o Dr. Esper Kallás, médico infectologista com quem me consulto desde então. Ele me advertiu dos efeitos indesejáveis do Efavirenz, mas também lembrou que a diarreia decorrente do Kaletra muito provavelmente deveria sumir em pouco tempo — o que eu não imaginava é que esse tempo seria mesmo tão curto.

Vinte a quatro horas depois do fim do tratamento com Kaletra e a minha primeira dose de Efavirenz, a diarreia cessou totalmente! Meu apetite voltou. Na manhã seguinte, quando tomava café da manhã, percebi que algo em mim coisa havia mudado: a cada mordida e ingestão dos alimentos, era nítido que minha digestão voltava ao normal, tal como era antes de começar com Kaletra. Em dois dias de Efavirenz, não havia mais sinal da diarreia, o efeito colateral que me acompanhara diariamente ao longo dos quatro longos meses anteriores.

Um sorriso involuntário se estampou em meu rosto, de orelha à orelha. No almoço, corri para o restaurante, desejoso de tudo aquilo que havia sido totalmente privado de comer naqueles meses: as fibras e gorduras, que tanto prejudicam um sistema digestivo diarreico. Debrucei-me sobre o buffet de saladas e carnes e repeti o prato duas vezes, sem uma única gota de diarreia depois.

No fim das contas, os efeitos colaterais severos e desagradáveis do Kaletra sumiram como num passe de mágica — graças à troca de remédios proposta pelo Dr. Esper. Por que teria o infectologista anterior insistido por tanto tempo em meu tratamento com Kaletra, se havia outra alternativa? Por que não me dera outra opção, assim como fez o Dr. Esper? Essa são perguntas cujas respostas me escapam até hoje.

O que sei é que o Efavirenz me trouxe de volta a felicidade, ou, pelo menos, a disposição para poder senti-la. Desde o diagnóstico eu não enxergava a beleza na cidade de São Paulo, algo que finalmente foi possível naquele dia de maio de 2011, típico de outono, com sol dourado e brisa fresca, tão parecido com o dia de hoje. Devo confessar que, ao longo da primeira semana de Efavirenz, minha visão ainda embaralhou um bocado, aqui e ali. Também me deixou um pouco mais confuso que o habitual, tal como previsto pelo doutor.

“— O Efavirenz vai deixar você meio… ‘balão’”, dissera o Dr. Esper, há sete anos, antes de prescrever meu então novo antirretroviral. “Esse remédio pode influenciar na concentração”, explicou o médico.

Ao longo daquela primeira semana, lembro que perdi as duas chaves de casa. Por dois dias, esqueci completamente em que dia eu estava, da semana e do mês. E não adiantava olhar no celular: no segundo seguinte, lá estava a dúvida novamente. Cheguei a ir ao dentista às 10:40h quando meu horário era 14:40h, mesmo logo depois de ligar para confirmar. Esqueci meu próprio número de telefone, da minha mãe e da minha namorada à época. Andei aos tropeços dentro de casa, sem o mínimo equilíbrio, logo depois de tomar minha dose de antirretroviral. Todos os dias, até as 13:30h, era a mesma coisa: uma enorme confusão!

Tudo isso, confesso, não poderia ser mais divertido. Não depois de meu histórico com Kaletra e Biovir, e os tantos meses de diarreias consecutivas, vômitos e as fezes incontidas defecadas nas calças. Diante disso, sofrer com a viagem quase psicodélica do Efavirenz era um agrado! Aos poucos, também aprendi a contornar os lapsos de concentração, a começar por um enorme copo de café preto pela manhã, puro e forte, hábito que mantenho até os dias de hoje.

O Efavirenz me acompanhou ao retorno da minha disposição, à retomada da minha saúde, términos de namoro, férias e viagens, trabalhos e demissões. Foi com ele que me casei — ou, melhor dizendo, estava com ele quando me casei –, perdi parentes e ganhei um filho, a grande alegria de me tornar pai. Então, é com certa comoção que o Efavirenz vai embora. Foi um prazer, Efa! E seja bem vindo, Dolutegravir. Em uma vida de soropositivo permeada pelo sentimento de eternidade da infecção pelo vírus, pequenas mudanças como essa trazem grande impacto. Ou, talvez, não mais tão grande assim.

Cientistas do Centro de Pesquisa do Câncer no Fred Hutchinson conseguiram reduzir o tamanho do reservatório de HIV, depois de transplantar células-tronco sanguíneas editadas geneticamente para resistir à infecção pelo HIV. O estudo foi publicado na revista PLOS Pathogens. Presume-se que reduzir ou eliminar os reservatórios persistentes seja um passo fundamental para curar o HIV — ou, pelo menos, para usar um termo emprestado do câncer, conduzir o vírus à remissão, para que os medicamentos antirretrovirais diários não sejam mais necessários.

Dr. Chris Peterson

“O número de células infectadas de forma latente, que chamamos de reservatório viral, foi reduzido”, disseram o Dr. Chris Peterson, principal cientista autor do estudo e parte da equipe do laboratório de transplante de células-tronco e, também, Dr. Hans-Peter Kiem, especialista em terapia genética e autor sênior do estudo. “Pegamos amostras de diferentes tecidos e medimos o RNA e o DNA virais. Ambos se mostraram significativamente menores em animais transplantados em relação aos controles”.

4% do total de glóbulos brancos do sangue foram editados, o que ainda não foi o suficiente para induzir a remissão, segundo Peterson. O próximo passo será ajustar as técnicas de edição de modo que mais células sejam editadas e, depois, se multipliquem, aumentando a porcentagem e indo mais fundo no reservatório.

Acredita-se que encolher o reservatório seja fundamental, porque o HIV se integra ao DNA de algumas das células mais duradouras do corpo, aquelas que vivem mais tempo, onde este entra em estado de dormência, podendo acordar a qualquer momento de interrupção do tratamento antirretroviral e, assim, produzir novos vírus. Inicialmente, os cientistas pensavam que os coquetéis de medicamentos antirretrovirais, que em 1996 transformaram o HIV, antes uma sentença de morte, em uma doença crônica, curariam o HIV se fossem tomados por tempo suficiente. Infelizmente, não foi isso o que aconteceu. Sozinhos, os antirretrovirais não são capazes de limpar os reservatórios virais. Ao interromper a medicação diária, o HIV pode voltar em menos de duas semanas.

Outras equipes de pesquisa vêm publicando resultados que mostram algumas reduções de reservatórios em estudos com animais: o Dr. Louis Picker e seus colegas do Instituto de Vacinas e Terapia Genética da Oregon Health & Science University, usando uma vacina; Dr. Dan Barouch e sua equipe no Centro de Virologia e Pesquisa de Vacinas no Beth Israel Deaconess Medical Center-Harvard Medical School, usando uma droga que “chuta” as células dormentes para fora do reservatório com um poderoso anticorpo; e o Dr. Mirko Paiardini e seus colegas da Emory University, que reduziram a inflamação como um meio de permitir que o sistema imunológico combata melhor o vírus.

Peterson usou uma técnica de edição genética apelidada de “dedo de zinco” ou “nuclease do dedo de zinco” para interromper um receptor usado como um portal pela maioria das cepas de HIV (neste caso, assim como em outros estudos com animais, um híbrido de HIV e sua versão símia: o SHIV). As células-tronco modificadas foram então devolvidas para repovoar o sistema imunológico, no que é conhecido como um transplante autólogo, usando as células-tronco do próprio paciente em vez de um doador.

No passado, Peterson havia mostrado que as células editadas por transplante autólogo eram seguras e se multiplicariam em animais saudáveis ​​e não infectados, uma descoberta pela qual ele foi agraciado pela International AIDS Society e pela Agência Nacional Francesa para Pesquisa em Aids com o Prêmio Jovem Pesquisador, em 2015.

O trabalho de Peterson faz parte do projeto defeatHIV sediado no Fred Hutchinson, um consórcio liderado por Kiem e pelo virologista Keith Jerome, financiado, em 2011 e 2016, pelos Institutos Nacionais de Saúde americano. Na primeira rodada de financiamento, o  defeatHIV se concentrou no transplante autólogo usando células-tronco geneticamente modificadas como uma maneira mais segura e escalável de curar o HIV, com base no único caso conhecido de cura pelo HIV até hoje: Timothy Ray Brown — com quem eu conversei durante um congresso em Lisboa.

Timothy Ray Brown
Timothy Ray Brown

Timothy Ray Brown foi por muito tempo conhecido apenas como o “Paciente de Berlim”, o único homem no mundo até hoje considerado curado do vírus da aids.

Timothy foi diagnosticado positivo para o HIV em 1995, um ano antes do surgimento do coquetel antirretroviral, quando ainda vivia em Berlim, na Alemanha. Em 2006, foi diagnosticado com outra doença, em nada relacionada com o HIV: leucemia mielóide aguda, enquanto ainda morava em Berlim. Seu médico hematologista, Dr. Gero Hütter, colocou-o em quimioterapia logo no dia seguinte. Timothy desenvolveu pneumonia e teve de interromper a quimio em decorrência de sepse, uma reação inflamatória do organismo que pode levar à morte. Foram colocados tubos em seu coração.

Apesar de tudo isso, Timothy sobreviveu, e o câncer parecia estar em remissão — pelo menos, até 2007, quando ele foi novamente diagnosticado com leucemia. As novas tentativas de quimioterapia não foram bem sucedidas e um transplante de medula óssea se mostrou a última e viável opção. O Dr. Gero Hütter teve então uma ideia inovadora: procurar, dentre os doadores compatíveis, algum que fosse portador de uma mutação genética chamada CCR5delta32, comum em apenas 1% da população europeia. A principal característica daqueles que são homozigotos — isto é, quando os alelos que se aglomeram e codificam uma determinada característica genética são iguais — é que suas células CD4 do sistema imune, as mais afetadas pelo HIV, não possuem o conector CCR5, a principal porta de entrada usada pela grande maioria das cepas do vírus da aids para estabelecer a infecção. Sem esse conector, o vírus não consegue entrar nas células, e as pessoas com essa mutação acabam por ser naturalmente imunes ao HIV. A ideia do Dr. Gero era a de que o transplante de medula óssea com um doador que possuísse essa característica não só curasse a leucemia de Timothy, mas também o tornasse imune ao HIV. Por sorte, esse doador foi encontrado. E, três meses depois do procedimento, já não havia mais qualquer sinal do vírus no organismo do Paciente de Berlim.

Receptor CCR5

Porém, o mesmo não poderia ser dito sobre sua leucemia, que retornou em 2008 — depois de meses de extensos testes para que pudessem confirmar a veracidade de sua cura para o HIV. Nestes testes, examinaram seu cérebro, linfonodos, intestino, coluna vertebral e “qualquer lugar que pudessem pensar em enfiar uma agulha para retirar sangue ou tecido”, contou Brown, mais tarde naquele mesmo dia. No meio de tantos exames, os médicos acidentalmente deixam uma bolha de ar em seu cérebro, deixando-o completamente paralisado e delirando. Timothy perdeu a visão, teve que reaprender a andar e a falar. Por um ano, entrou e saiu do hospital diversas vezes.

Quando as complicações foram controladas, o mesmo doador de células-tronco voou novamente até Berlim, e o transplante de medula óssea foi repetido. “Graças a Deus, eu tive um doador muito generoso”, contou Brown, que foi curado da leucemia e, até hoje, nove anos depois do procedimento, continua sem qualquer sinal do HIV em seu organismo. Timothy viria a aprender só depois, em uma conferência sobre terapia genética em St. Louis, na Washington University, que sua chance de sobrevivência beirou os 5%.

Os pesquisadores têm certeza de que as células resistentes ao HIV do doador desempenharam um papel na cura de Timothy. Em pelo menos outros dois casos, pessoas com câncer e HIV que se submeteram a transplantes sem doadores resistentes ao HIV recaíram depois de ficar sem HIV por meses. Entretanto, eles têm menos certeza sobre o papel desempenhado pelo resto do processo de transplante. Por fim, restam dúvidas sobre o “condicionamento” intensivo pré-transplante de Timothy, um regime de quimioterapia e radiação que destrói o sistema imunológico para dar espaço às células transplantadas, e a doença do enxerto contra o hospedeiro que ele desenvolveu após o segundo transplante.

“Mesmo para um paciente com câncer, ele passou por um tratamento extraordinariamente intensivo, com dois transplantes e a quimioterapia”, disse Peterson. “Ele passou por muita coisa.” O objetivo do defeatHIV é não colocar ninguém que seja saudável através de um tratamento tão duro, algo que o próprio Timothy reconhece como impossível.

Embora seja necessário algum condicionamento para criar espaço para o crescimento de novas células-tronco, Peterson está usando para isso uma maneira muito menos agressiva. Além disso, o transplante autólogo evita a doença potencialmente letal do enxerto contra o hospedeiro, que pode surgir quando um sistema imunológico do doador vê e ataca seu novo hospedeiro como sendo estrangeiro.

Por outro lado, diminuir esse risco letal pode representar diminuição nas chances de sucesso na cura do HIV. Afinal, sabe-se que se sabe que, no caso da leucemia, durante a doença do enxerto contra o hospedeiro as células do sistema imunológico do doador atacam e matam células de leucemia não atacadas pela quimioterapia ou pela radiação. Por essa razão, Peterson e outros pesquisadores acreditam que um segundo passo, para além de tornar as células-tronco resistentes ao HIV, pode ser necessário.

Próximos passos

Em um estudo publicado em dezembro, também no PLOS Pathogens, Peterson e colaboradores da Universidade da Califórnia em Los Angeles modificaram células-tronco adicionando um receptor de antígeno quimérico, ou CAR, programado para matar células infectadas pelo HIV, num processo semelhante a um tipo de terapia genética que está sendo testada contra o câncer.

A maioria das terapias contra o câncer ainda experimentais reprograma geneticamente as células T de um paciente. Os pesquisadores da cura do HIV no Fred Hutchinson estão trabalhando para reprogramar as células-tronco que dão origem às células T.

Por que células-tronco? “Uma breve longa história: elas vão persistir durante a vida do indivíduo”, explicou Peterson. No estudo publicado em dezembro, os pesquisadores notaram que as células-tronco pareciam produzir células T anti-HIV sempre que necessário. “O interessante é que podemos ver que as células CAR vêm e vão enquanto o vírus vem e vai”, disse ele. “Quando colocamos os animais em terapia antirretroviral, as células CAR diminuem. Quando os tiramos, elas voltam. Elas agem como sentinelas, indo dormir e acordando de volta sempre que necessário.”

Idealmente, o tratamento combinaria as modificações do gene CCR5 e células CAR. “Acreditamos que, ao permitir que uma célula editada sem CCR5 e resistente a infecções  procure células infectadas usando uma molécula CAR, podemos melhorar ainda mais a capacidade de reduzir ou eliminar reservatórios”, disse Peterson. “Seria uma abordagem mais ativa do que passiva”.

Peterson e seus colegas, juntamente com colaboradores da Universidade da Califórnia em Los Angeles, continuam a aperfeiçoar técnicas para aumentar a proporção de células editadas por genes, bem como planejam um estudo combinando sobre mutação protetora de CCR5 com células CAR.

Enquanto isso, o City of Hope Medical Center na Califórnia e a Sangamo Therapeutics, abriram um pequeno estudo clínico em humanos, testando um transplante autólogo de CCR5, que é semelhante aos estudos em animais de Peterson, mas usando um regime de condicionamento diferente. “Estamos entusiasmados para ver onde isso vai dar”, disse Peterson.

“Um número crescente de pacientes com HIV vivem agora o suficiente para acabar sofrendo com cânceres ‘incidentais’, observados na população em geral” — é assim que começa o artigo que li no Cancer Therapy Advisor, nos últimos dias, depois de saber que o companheiro de um médico pediatra que visitamos com meu filho, homossexual e soropositivo, faleceu em decorrência de um câncer no fígado. Essa notícia levanta a questão: afinal, enquanto ficamos mais velhos e continuamos com HIV, corremos mais riscos em relação à outras questões de saúde? Quem é o responsável por essas intercorrências de saúde: o HIV, os antirretrovirais ou a inflamação crônica, baixa porém persistente, decorrente do HIV e não resolvida por esses medicamentos?

É verdade, e o artigo que li o confirma, não sofremos mais com os cânceres tipicamente definidores de aids, que assolavam as pessoas com HIV no começo da epidemia. São três estes principais cânceres, típicos de sistemas imunes totalmente devastados: sarcoma de Kaposi, linfoma agressivo de células B e câncer invasivo do colo do útero — estes eram vistos com grande frequência quando a aids foi observada pela primeira vez. O declínio significativo destes cânceres, chamados de “cânceres relacionados à aids” é atribuído à terapia antirretroviral combinada de três medicamentos, que foi desenvolvida em meados dos anos 90 e que segue sendo aprimorada ainda nos dias de hoje.

“É uma história complexa”, disse Robert Yarchoan, chefe da divisão de malignidade de HIV e Aids no National Cancer Institute, em Bethesda, Maryland, e coautor de uma recente revisão de cânceres associados ao HIV no The New England Journal of Medicine. “Com a queda dramática nos casos de câncer que definem a aids, vários de meus colegas pensaram que o câncer estaria desaparecendo como um problema em pacientes com HIV.” No entanto, embora o número de casos de cânceres associados à aids tenha se mantido relativamente estável nos Estados Unidos por duas décadas, ele disse que a incidência de outros tipos de cânceres está aumentando, uma vez que as pessoas que vivem com HIV agora vivem mais — mais tempo de vida e mais tempo com HIV, com antirretrovirais e com inflamação crônica.

A proporção de indivíduos infectados pelo HIV que desenvolvem complicações relacionadas ao câncer ou morrem de câncer permanece indeterminada, mas, de acordo com um estudo francês, esta é atualmente a principal causa de morte entre pessoas com HIV. Mesmo assim, por alguma razão, muitos médicos evitam oferecer terapias convencionais para tratar o câncer desses pacientes. Segundo o Dr. Yarchoan, esta disparidade na oferta de tratamento, é uma realidade que lentamente vem ganhando reconhecimento na comunidade médica.

 

Foto de 1987, por Alon Reininger, intitulada “Ken Meeks, Paciente com Aids”

 

Se no começo da epidemia de aids é verdade que muitos pacientes estivessem frágeis demais para suportar a intensidade da quimioterapia, o fato é que, hoje, com os antirretrovirais, este não é mais o caso. “Muitos pacientes com câncer e HIV podem tolerar a quimioterapia tão bem quanto indivíduos não infectados”, disse o Dr. Yarchoan.

Richard Ambinder, PhD, diretor da divisão de neoplasias hematológicas no Hospital Johns Hopkins, em Baltimore, Maryland, concorda com essa afirmação. “Não tratar pacientes infectados pelo HIV que desenvolvem câncer com quimioterapia é um problema real”, disse ele. “O HIV deve ser visto como uma doença crônica, que, tal como o diabetes, traz outras doenças que precisam ser abordadas, mas não devem impedir o tratamento do câncer”.

Em fevereiro, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) adotou medidas para remediar essa “disparidade no tratamento do câncer”, publicando as primeiras diretrizes de tratamento para pessoas vivendo com HIV que depois foram diagnosticadas com câncer. De acordo com os dados mais recentes, estima-se que, em 2010, 7760 pacientes com câncer e HIV foram 2 a 3 vezes menos propensos a receber cuidados apropriados para o câncer. Por isso, as diretrizes do NCCN exigem que os médicos tratem esses pacientes com as mesmas terapias contra o câncer oferecidas a indivíduos soronegativos. Eles também pedem aos médicos trabalhem com oncologistas e especialistas em HIV para gerenciar interações medicamentosas potencialmente tóxicas entre fármacos contra o câncer e os antirretrovirais antes de iniciar a terapia.

“Tratar as pessoas que vivem com o HIV para o câncer é uma preocupação relativamente nova”, escreveu Robert Carlson, diretor executivo da NCCN, em uma declaração publicada em 2011. “É tanto um testemunho do sucesso dos tratamentos para o HIV nos últimos anos e um lembrete que a busca por resultados mais saudáveis ainda ​​está em andamento.”

Entre os cânceres mais comuns que não definem aids em indivíduos infectados com HIV estão o de pulmão, fígado, anal e linfoma de Hodgkin. Destes, o câncer de pulmão ocorre não só em frequência crescente, em comparação com a população em geral, mas também está frequentemente presente numa em uma fase mais avançada da doença. Este maior risco do câncer de pulmão em pessoas com HIV não é compreendido. “Não sabemos se a infecção pelo HIV aumenta o risco de câncer de pulmão ou se altas taxas de tabagismo ou outras exposições aumentam o risco, ou ambos”, disse o Dr. Ambinder.

 

Oncovírus

 

Muitos cânceres associados ao HIV, incluindo aqueles rotulados como cânceres definidores de aids, se desenvolvem com a ajuda de oncovírus — vírus que têm a capacidade de alterar as células infectadas induzindo o desenvolvimento de algum tumor. Alguns oncovírus, mas nem todos, podem ser transmitidos sexualmente.

Segundo Ambinder, o sarcoma de Kaposi, por exemplo, requer a coinfecção com um vírus da família do herpes associado ao sarcoma de Kaposi, descoberto em 1994. Embora este vírus possa ser transmitido principalmente através da saliva, a razão dos homens que fazem sexo com outros homens constituírem o grupo mais alta prevalência desta enfermidade ainda não é compreendida. “É como fumar”, disse o Dr. Ambinder. “Muitas pessoas fumam, mas a maioria dos fumantes não tem câncer de pulmão”.

“A questão é: depois de um indivíduo com infecção pelo HIV ser tratado com medicação antirretroviral e alcançar a supressão viral ele fica totalmente saudável?”, pergunta Jeffrey Martin, epidemiologista e médico da Universidade da Califórnia, na Escola de Medicina de São Francisco. “Nós não sabemos a resposta ainda.” O que os pesquisadores sabem, disse ele, é que, ao medir biomarcadores específicos no sangue de indivíduos infectados pelo HIV e aqueles sem essa infecção, “as pessoas infectadas pelo HIV têm muito mais anormalidades químicas”, especialmente relacionadas à inflamação. Em geral, as pessoas infectadas pelo HIV também têm mais oncovírus do que a população sem HIV, principalmente os oncovírus que são sexualmente transmissíveis. “Se e como essas anormalidades químicas se traduzem em doença é o que os pesquisadores estão tentando entender.”

 

CD4

 

Mesmo as contagens de CD4, um marcador sanguíneo da força imune, considerado o mais forte preditor da progressão do HIV, podem ser um fator em alguns, mas não em todos os cânceres que não definem a aids, explica Martin. Embora, é verdade, quanto maior o dano causado pelo HIV nessas células imunológicas, mais provável é que um câncer se desenvolva, o fato é que esta diferença de risco ainda é pequena e nada parecida com a dizimação observada nos cânceres que há muitos anos definiam a aids. “Pode ser que uma baixa contagem de CD4 há seis anos seja o impulso para o desenvolvimento de um câncer de pulmão seis anos depois”, disse ele. Por outro lado, “baixos números de CD4 se podem se traduzir em sarcoma de Kaposi em meses.”

Surpreendentemente, talvez, as pessoas que vivem com HIV não viram um aumento, até agora, na incidência dos cânceres mais comuns: câncer de mama, próstata e cólon. O Dr. Martin sugeriu que a razão para isso pode estar nas diferenças biológicas entre esses e outros tipos de câncer. “O HIV não é um estimulante geral para centenas de diferentes tipos de câncer”, disse ele. O Dr. Yarchoan, no entanto, sugeriu outro motivo: “minha opinião é que o controle imunológico pode não ser tão importante no desenvolvimento inicial desses cânceres”.

O ponto principal, segundo o Dr. Yarchoan, é que soropositivos são hoje menos acompanhados em relação ao câncer do que a população em geral, provavelmente porque os médicos estão se concentrando mais no HIV e acreditam que o câncer é uma ameaça distante nesse grupo de pessoas, ao qual estamos incluídos. Agora, com o aumento da nossa expectativa de vida, isso precisar mudar.

Quem depende do Biovir e do Raltegravir para lutar contra o HIV está em alerta. A quantidade atual dos dois medicamentos está insuficiente. A infectologista Mylva Fosi, do Programa Municipal de DST/Aids, afirmou, na manhã desta sexta-feira, durante a reunião ordinária do Fórum de ONGs Aids de São Paulo, que a previsão é de que o estoque dure apenas até o dia 10 de maio.

O diretor do Programa Municipal de DST/Aids, Artur Kalichman, afirmou que já entrou em contato com o Ministério da Saúde alertando que o estoque está muito curto. A justificativa é de que um dos componentes químicos destes medicamentos são fornecidos por fábricas na China que passaram por problemas técnicos. “A expectativa é de que vamos receber o Biovir antes deste fatídico dia 10”, afirma. Quanto ao Raltegravir, a previsão é de que, no máximo, até dia 27 de abril seus componentes já estejam no Brasil.

Segundo Mylva, a quantidade de Biovir tem sido sinônimo de problema há algum tempo. Ela relembrou que o prazo entre o remédio chegar na Furp (Fundação para o Remédio Popular), o almoxarifado central, e estar disponível para o paciente, leva um tempo. Por isso, ainda está sendo cogitado o fracionamento do Biovir.

Até a normalização do estoque, as novas terapias também acabam sendo atingidas pelo problema. A orientação é de não podem ser iniciados novos tratamentos com esses remédios que estão em falta, sendo necessária a indicação de uma outra terapia.

 

Boa Notícia

Pacientes que tomam o antirretroviral Abacavir relatam muitas reações alérgicas ao medicamento. Esses efeitos colaterais se tornaram um impasse porque o Abacavir é uma alternativa ao AZT e ao Tenofovir .

Mylva explicou que, hoje, já se consegue prever a reação alérgica através de um exame, que não se encontrava disponível para os pacientes brasileiros. A boa notícia é que esse procedimento acaba de ser incluído no contrato de genotipagem e, agora, pode ser realizado no laboratório de genoma, antes mesmo de o paciente iniciar a medicação. “Assim, ele se torna um recurso de diagnóstico a mais que pode facilitar o manejo de outras drogas e trazer opções de terapias aos pacientes”, explica a infectologista.

 

Enfraquecimento do Movimento Social

“O movimento está se perdendo porque não tem ideias consolidadas”, disse Carla Diana, da Articulação Nacional de Luta Contra Aids. Ela ressaltou que é importante fortalecer o movimento não apenas enquanto corpo, mas enquanto fonte de iniciativas e ideias. “É importante lembrar que este espaço é um local de participação política. Ás vezes se torna um espaço para preencher cadeira. Quando algum membro representa o Fórum em um evento externo, é a voz dessas organizações que está em pauta” completa.

Rodrigo Pinheiro, presidente do Foaesp também argumentou afirmando que é preciso ter o cuidado de ir para esses eventos representando um grupo, porque alguns mas acabam levando pautas individuais.

Para tanto, Margarete Preto, do Projeto Bem-me-Quer sugeriu que uma saída possível seja a articulação prévia aos eventos para que os ativistas possam se organizar e se posicionar, levando pautas mais pertinentes nos encontros nacionais e também até governo.

“Independente de esquerda ou direita a briga político-partidária é um lugar perigoso. Ela faz com que as principais pautas se percam. Alguns problemas são de outras gestões, de outros governos. A gente tem a prática do que é viver com aids e temos a possibilidade de mudar e seguir em frente”, finalizou Cláudio Pereira, do Grupo de Incentivo à vida.

 

Próximos Desafios

Também foi destaque na reunião, a aposentadoria de pessoas vivendo com HIV. Ficou estipulado que cada uma das ONGs do Fórum fará levantamento para saber como estão sendo feitas as chamadas para perícia no INSS, já que muitas pessoas estão sendo desaposentadas.

Neste cenário de desafios, Artur Kalichman expôs sobre o número de mortes por aids em São Paulo. “Não era para mais ninguém ter aids, muito menos morrer da doença. Hoje, morrer de aids representa uma falha.”

No últimos 10 anos, os casos de aids começaram a cair entre gays brancos. No entanto, entres gays negros, os índices continuaram a subir. A vulnerabilidade também fica evidente no número de mortes por aids neste mesmo período. Enquanto o índice caiu para aqueles que são brancos, o número de mortes permaneceu estável para a população negra.

Em São Paulo, estima-se que 218 mil pessoas vivem com HIV. Desse total, 184 mil já foram diagnosticadas, mas apenas 117mil estão com carga viral suprimida. Isso significa que o desafio maior é saber porque as pessoas que já sabem que estão infectadas, não estão sendo atingidas e se mantendo na rede de saúde.

Além disso, Artur relembrou a importância de se trabalhar com o público heterossexual. 81% das pessoas que morreram de aids nos últimos 10 anos eram heterossexuais. Essa informação pode ser explicada pela falsa premissa de que somente homossexuais contraem HIV, tornando a doença ainda mais estigmatizante.

 

Por Um Brasil Sem Hepatites

A reunião também foi oportunidade para o lançamento oficial a Revista Por Um Brasil sem Hepatites, produzida pelo Projeto Bem-Me-Quer em parceria com a Agência de Cooperação Internacional – Coalition Plus da França.

A revista contém um conjunto de informações sobre a resposta governamental no combate a Hepatite C em três municípios do estado de São Paulo (Santos, Sorocaba e a capital), além de dados epidemiológicos, cartografia social de usuários dos serviços de saúde, articulação política e ativismo internacional.

O objetivo do projeto é que todas essas ações e estratégias possam ser um modelo norteador para que outras Secretarias de Saúde e outras ONGs de todo Brasil aprimorem suas estratégias de atenção a esse agravo e qualificar a resposta.

Fonte: Agência de Notícias da Aids