A transmissão vertical do HIV, da mãe para seu bebê, pode acontecer durante a gestação e no parto. Aliás, o mesmo pode acontecer também com sífilis e hepatite B. Por isso, as gestantes devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. A recomendação atual do Ministério da Saúde é que os testes para essas doenças sejam feitos da seguinte forma:

  • Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
  • Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
  • Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
  • Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente do resultado de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

Se o teste de HIV tiver resultado positivo, a gestante tem indicação para iniciar imediatamente o tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. Esse tratamento previne a transmissão vertical do HIV, da mãe para a criança. (Atualmente, sabemos que o Dolutegravir deve ser evitado por mulheres que pretendem engravidar, depois de alguns casos documentados de má formação em bebês cujas mães tomavam esse remédio, e, também, o Darunavir, que se mostrou incapaz de evitar a transmissão vertical do HIV.) Seguindo essas orientações, as chances de transmissão vertical são mínimas: o risco é de menos de 1%. Nos últimos dez anos, observou-se uma queda de 42,7% na taxa média de transmissão vertical do HIV.

Depois do parto, o recém-nascido deve então receber o medicamento antirretroviral, na forma de xarope, e deve ser acompanhado no serviço de saúde. Entretanto, sabemos que não é no parto que termina a troca de fluídos entre a mãe e seu bebê. Após o nascimento, há ainda um possível longo período de aleitamento materno.

Será que uma mãe que vive com HIV pode amamentar seu bebê? A recomendação atual é que não: uma mulher soropositiva não deve amamentar seu bebê com seu leite materno. Uma vez que o HIV também pode ser transmitido a partir do leite materno, essa é uma maneira eficaz de evitar transmissão do HIV.

A recomendação da não amamentação para mães com HIV acompanha aquilo que vem sendo feito desde o começo da epidemia, passando pelo advento dos antirretrovirais. Todavia, com a evolução desses remédios e as repetidas observações que nos trouxeram ao consenso a respeito da intransmissibilidade do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, surge uma pergunta bastante natural: será que lactantes com carga viral indetectável não poderiam amamentar seus bebês?

Por enquanto, a resposta ainda é: não sabemos! Pesquisas são urgentemente necessárias para fornecer recomendações claras e atualizadas sobre a amamentação para mães com HIV, em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável. É isso o que disse um grupo de pesquisadores na revista The Lancet HIV. “As evidências são insuficientes para afirmar que indetectável é intransmissível no contexto da amamentação”. Embora o risco de transmissão seja provavelmente pequeno se uma mulher tiver suprimido sua carga viral, os autores destacam uma série de questões de pesquisa que ainda precisam ser abordadas para que o aconselhamento seja baseado em evidências.

Em contextos de recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde, a OMS, recomenda que mulheres com HIV amamentem seus bebês, com o próprio leite materno, se a fórmula alimentar não for segura e viável para elas e desde que as mães estejam sob terapia antirretroviral e seus bebês sob profilaxia antirretroviral.

Em países de alta renda, as diretrizes em geral desestimulam o aleitamento materno por mulheres em tratamento antirretroviral. No entanto, atualizações recentes das diretrizes da British HIV Association, da European Aids Clinical Society e do US Department of Health and Human Services reconhecem que mulheres com carga viral indetectável ​​podem optar por amamentar, desde que monitorem sua carga viral e mantenham adesão aos medicamentos antirretrovirais.

Mesmo assim, os autores do estudo publicado no The Lancet HIV afirmam que ainda faltam de evidências para determinar como as mulheres que amamentam devem ser monitoradas e quais os riscos que podem eventualmente permanecer apesar da carga viral indetectável. Uma notícia publicada pelo Aidsmap enumera três pontos principais que faltam ser respondidos:

Será que existe uma determinada quantidade de HIV no plasma sanguíneo ou no leite materno abaixo da qual o vírus não pode ser transmitido?

Vários estudos demonstraram que mulheres podem ter o HIV detectável no leite materno, mesmo quando têm o HIV indetectável no plasma sanguíneo. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN, do inglês Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) concluíram que manter uma carga viral abaixo de 100 cópias/ml pode prevenir a transmissão do HIV através do leite materno. Eles concluíram isso com base na observação, ao longo do estudo, de que todas as mães que transmitiram HIV durante a amamentação tiveram pelo menos uma medição de carga viral acima de 100 cópias/ml.

No entanto, outro estudo, o Mma Bana, conduzido em Botsuana, identificou dois casos de transmissão que provavelmente ocorreram durante o período de amamentação, quando cada mãe teve uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml, em um mês e em três meses após o parto. Em um dos casos, a mãe relatou dificuldades de adesão aos medicamentos.

Também foi documentado um caso no Malawi em que o HIV foi transmitido através da amamentação, embora a mãe tivesse uma carga viral indetectável, com menos de 37 cópias/ml) no plasma sanguíneo e no leite materno.

Um exercício de modelagem matemática liderado pelo Unaids, com base em todos os dados disponíveis de estudos clínicos e coortes observacionais até 2012, estimou que haveria um risco de 0,16% (aproximadamente um a cada 750) de transmissão do HIV para cada mês de amamentação se a mãe já estivesse sob tratamento antirretroviral antes do parto.

Esses resultados mostram que o risco de transmissão é pequeno, mas não pode ser descartado. Os pesquisadores recomendam o estabelecimento de um registro internacional para registrar os resultados de todos os bebês amamentados de mães com HIV. Além de observar a segurança dos medicamentos em bebês, um registro como esse forneceria informações detalhadas sobre quaisquer casos de transmissão que pudessem ocorrer e melhoraria as estimativas sobre o risco de transmissão.

Os medicamentos antirretrovirais são suficientes para evitar a transmissão do HIV através do leite materno?

Especialistas concluíram que o risco persistente de transmissão do HIV através do leite materno, apesar da supressão viral, é provavelmente uma consequência do vírus associado à células no leite materno.

O HIV pode estar fora ou dentro de uma célula, isto é, contido dentro de uma célula do sistema imune tal como um linfócito CD4, na forma de DNA viral. O leite materno contém vários tipos de células potencialmente infectadas pelo HIV. Estas células incluem células CD4 infectadas latentemente e de longa duração contendo DNA viral que não se replica e por isso não é susceptível aos fármacos antirretrovirais.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para determinar se o tratamento antirretroviral de longo prazo antes da amamentação é capaz de reduzir os níveis de vírus associados à células no leite materno.

Que tipo de monitoramento virológico as mulheres que amamentam devem receber?

A British HIV Association recomenda que as mulheres que estão amamentando durante o tratamento antirretroviral façam um teste de carga viral, para si e para seu bebê, uma vez por mês, ao longo da amamentação. As diretrizes dos Estados Unidos indicam testes a cada um ou dois meses.

Embora as diretrizes preliminares da British HIV Association recomendem contra a amamentação, elas reconhecem que algumas mulheres escolherão fazê-lo e que é melhor que as mulheres possam ter esta liberdade de escolha e que recebam apoio para minimizar o risco de transmissão vertical do HIV. O esboço das diretrizes britânicas recomenda uma abordagem de redução de danos: minimizar a quantidade de tempo em que a amamentação ocorre, interromper a amamentação se a criança tiver algum sintoma gastrointestinal, se a mãe tiver mastite ou infecção de mama. As diretrizes britânicas enfatizam que “mulheres que amamentam com carga viral detectável devem ser encaminhadas para cuidados sociais, pois estão colocando o bebê em risco significativo de infecção pelo HIV.”

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nm-logo-3Um estudo feito em quatro países da África, publicado no The Lancet, mostra que administrar uma fórmula líquida de medicamentos para o HIV em bebês com até 12 meses, durante a fase de amamentação com as suas mães soropositivas, é altamente eficaz em protegê-los da infecção, incluindo no período de 6 a 12 meses após o nascimento, o qual não tinha sido analisado em pesquisas anteriores. O estudo é pelo professor Philippe Van de Perre, do Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), em  Montpellier, França, e seus colegas.

Estratégias para prevenir a transmissão vertical do HIV-1 pós-parto na África, incluindo proteger diretamente as crianças através de profilaxia com formulações pediátricas especiais de medicamentos para o HIV, nunca haviam sido avaliadas depois de 6 meses de amamentação, apesar da amamentação ser recomendada até 12 meses após nascimento. Neste novo estudo, os autores tinham como objetivo comparar a eficácia e a segurança da profilaxia infantil com dois regimes de drogas (Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir) para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 em até 50 semanas de amamentação.

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Os autores fizeram um estudo randomizado controlado em quatro locais em Burkina Faso, África do Sul, Uganda e Zâmbia, em crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV que ainda não eram elegíveis para a terapia antirretroviral, segundo as diretrizes que existiam quando o estudo começou (no entanto, hoje, a OMS aconselha que todas as pessoas diagnosticadas com HIV começem imediatamente o tratamento, independentemente da contagem de CD4).

Nesse estudo, bebês soronegativos com até 7 dias de idade foram randomizados para receber Lamivudina ou Lopinavir/Ritonavir (formulações líquidas pediátricas, duas vezes por dia) até 1 semana após a interrupção total da amamentação ou na visita final, na semana 50. Entre novembro de 2009 e maio de 2012, 1.273 crianças foram inscritas no estudo e 1.236 foram analisadas; 615 atribuídas a Lopinavir/Ritonavir e 621 atribuídas a Lamivudina. Um total de 17 infecções pelo HIV foram diagnosticadas no período do estudo (oito no grupo Lopinavir/Ritonavir e nove do grupo Lamivudina), resultando em taxas cumulativas de infecção pelo HIV-1 de 1,4% e 1,5%, respectivamente, e o que significa que as taxas de infecção não diferiram entre os dois regimes de medicamentos. Eventos adversos clínicos e biológicos graves não diferiram entre os grupos. Os autores disseram:

“Fundamentalmente, cerca de metade das infecções pós-parto do HIV-1 em ambos os grupos ocorreram após 6 meses de amamentação, enquanto a exposição do HIV foi muito reduzida durante este período por causa da alimentação mista (diminuindo a ingestão de leite) e algumas mulheres que pararam de amamentar antes de 50 semanas. Este achado justifica a extensão da profilaxia prépexposição (PrEP infantil) até o final da exposição ao HIV e a necessidade de informar as mães sobre o risco persistente de transmissão durante a amamentação, para evitar a interrupção do tratamento de seus bebês muito cedo.”

Uma análise posterior dos dados sugeriu que a maioria das infecções pelo HIV nos bebês dos dois grupos ocorreu por causa da falta de adesão aos medicamentos do estudo, em vez de uma falha do medicamento para proteger o bebê. Os autores disseram:

“Portanto, a adesão ao medicamento continua a ser um fator essencial para o sucesso da PrEP infantil. Mais pesquisas são necessárias para formulações pediátricas orais mais palatáveis e drogas injetáveis de ação prolongada.”

Os dados mostraram que quando a droga foi tomada corretamente, as taxas de infecção pelo HIV caíram para 0,2% para o grupo Lopinavir/Ritonavir e 0,8% no grupo Lamivudina, novamente sem uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os autores concluem:

 “A PrEP infantil provou ser uma alternativa eficaz e segura para evitar a transmissão pós-parto do HIV-1 para as mães que não estão prontas ou preparadas para começar a terapia antirretroviral a longo prazo. Além disso, a adição da PrEP infantil em bebês amamentados cujas mães estão a tomando antirretrovirais é uma estratégia que deve ser avaliada — ao nível da população, em países onde o tratamento materno não pode ser implementado de maneira universal, tal como recomendado pela OMS. Nessas situações, a PrEP infantil, seja com Lopinavir/Ritonavir, Lamivudina ou Nevirapina durante toda a duração do aleitamento materno também é aconselhável.”

O professor Hoosen Coovadia, especialista em em saúde maternal, do adolescente e da criança na Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatersrand, em Durban, África do Sul e a Dra. Dhayendre Moodley, do Center for the Aids Programme of Research na África do Sul e da Women’s Health and HIV Research Unit da Universidade de KwaZulu Natal, em Durban, África do Sul, dizem que os dados deste estudo mostram que “a profilaxia infantil diminui substancialmente o risco de transmissão do HIV durante e a amamentação, funciona em uma escala maior do que estudada anteriormente e é eficaz e segura.”

Em 20 de novembro de 2015 pelo News Medical