Artigos originais do Jovem Soropositivo.

Lendo aquela notícia, publicada nos últimos dias, que fala sobre o baixo índice de vacinação no Brasil, o pior dos últimos 16 anos, me veio à cabeça o seguinte pensamento: será que no futuro, talvez distante, talvez próximo, quando existir uma vacina eficaz contra o HIV, existirão também aqueles vão preferir não tomá-la?

Nos vejo, aqui, torcendo para o desenvolvimento de uma vacina que ainda não existe, enquanto parece que há quem torça para acabar com as vacinas que já existem — não é curioso? São chamados “negacionistas das vacinas”, grupo para o qual a Organização Mundial da Saúde, a OMS, já chegou a organizar seminários para treinar a combater o seu discurso anti-vacinação. Eles são uma espécie de derivação dos negacionistas do HIV: enquanto uns negam a validade das vacinas, outros chegam a negar a existência do HIV ou do seu impacto sobre a saúde — mesmo décadas depois do surgimento da terapia antirretroviral e de seu incontestável sucesso em evitar milhares de mortes decorrentes da doença. Teorias da conspiração sustentam ambos os discursos negacionistas; e documentários já foram feitos dando argumentos, factíveis ou não, sobre todo este assunto.

Dr. Andrew Wakefield

No que diz respeito à negação das vacinas, fala-se do documentário Vaxxed (2017), que inspira sua narrativa num estudo liderado pelo Dr. Andrew Wakefield, publicado em 1998 no jornal científico britânico The Lancet. O estudo Wakefield, como ficou conhecido, afirma ter investigado o caso de doze crianças encaminhadas ao Royal Free Hospital and School of Medicine com enterocolite crônica e transtorno regressivo de desenvolvimento. Os autores relataram que os pais de oito das doze crianças associaram a perda das habilidades adquiridas de seus filhos, incluindo a linguagem, à vacinação com a tríplice viral, que protege contra sarampo, rubéola e caxumba.

Os autores do estudo concordaram com os pais, concluindo que haveria “possíveis gatilhos ambientais”, causadores da doença gastrointestinal e da regressão do desenvolvimento, e que este agente seria a vacina. Em resumo, a partir da observação destas doze crianças, os autores concluíram que a vacina é a causa do autismo.

“Revelado: escândalo da vacina tríplice viral”

Passaram-se alguns anos até que se descobrisse que o estudo Wakefield fora conduzido de maneira fraudulenta. Para começar, as crianças estudadas não haviam sido escolhidas randomicamente: ao contrário, elas  foram cuidadosamente selecionadas, para que estivessem dentro os requisitos que levariam ao resultado desejado. Além disso, o estudo foi financiado por advogados que atuavam em favor dos pais envolvidos em ações judiciais contra as fabricantes de vacinas. Era interessante para os advogados, financiadores do estudo, que o resultado do estudo favorecesse a ação judicial.

Enfim, um bom exemplo daquilo que é chamado de “viés de confirmação”, que nada mais é que a tendência de buscar e enxergar apenas os indícios daquilo que nós — ou o nosso grupo — acreditamos ou preferimos acreditar. O viés de confirmação vai na completa contramão do método científico. Em Ciência, para alcançar uma conclusão, é preciso controlar o experimento, de maneira a descartar as variáveis passíveis de mascarar o resultado. Em outras palavras, é preciso verificar e confirmar que a causa do resultado obtido é mesmo aquela que observamos, que eventualmente já havíamos pressuposto, garantindo que este resultado não é decorrente de outro agente que não estaria sendo considerado. Um resultado obtido em um estudo controlado deve então ser testado novamente, por outros cientistas em outro local e momento — essa é uma maneira importante de verificar aquilo que foi concluído.

Robert De Niro no Tribeca Film Festival

Nada disso foi feito no estudo Wakefield. Por isso, em uma reavaliação publicada 12 anos depois, o The Lancet publicou uma retratação e reconheceu as diversas falhas no estudo. Andrew teve sua conduta sentenciada como “antiética” pelo General Medical Council e sua licença médica  foi revogada, por sua falha em revelar conflitos financeiros de interesses e violações de ética. E o documentário Vaxxed, dirigido pelo próprio Andrew, foi banido do Tribeca Film Festival em 2015. “Minha intenção ao exibir este filme seria dar oportunidade para conversar sobre um assunto que é profundamente pessoal para mim e minha família”, disse o ator e fundador do festival, Robert De Niro, que aproveitou o assunto para revelar que seu filho sofre de autismo. “Mas, depois de revê-lo nos últimos dias, com a equipe do Festival de Cinema de Tribeca e membros da comunidade científica, não acreditamos que isso contribua ou amplie a discussão que eu esperava.”

O Dr. William Schaffner, professor de medicina preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Vanderbilt, é possivelmente um dos motivadores da retirada de Vaxxed do catálogo do Tribeca Film Festival. “Toda a diretoria do festival e o Sr. De Niro aprenderam muito nos últimos dias. Tiro meu chapéu para eles por terem escutado e pensado sobre isso, discutindo e respondendo.” Mas Schaffner também disse que é alarmante o fato de um filme repleto de ideias totalmente refutadas chegar tão perto de uma exibição tão prestigiosa. Como é possível que uma conclusão mergulhada em viés de confirmação chame tanta atenção e até seja considerada como plausível?

Minha teoria, pessoal, é que isso é natural, em tempos em que o viés de confirmação faz parte do nosso dia a dia. O melhor exemplo está nas redes sociais, com as amizades que se encerram e grupos que se fecham a cada postagem de conteúdos que refletem opiniões divergentes. O resultado é um conjunto de pessoas que compartilha entre si informações que corroboram sempre com a opinião que já é uníssono entre aquele grupo. Os de esquerda sempre postarão conteúdos de esquerda, lidos e comentados por pessoas de esquerda. Os conservadores de direita, os “coxinhas”, a mesma coisa — provavelmente também falando mal dos pensamentos de esquerda. Os vegetarianos postarão sobre os benefícios da dieta sem carne e receberão likes de outros vegetarianos. Os místicos falarão sobre as últimas da física quântica. E assim por diante.

Para piorar, adicione ao viés de confirmação a epidemia de fake news, notícias falsas propagadas pelos algoritmos do Google e Facebook, sem qualquer discernimento de controle e verificação da sua veracidade. Nos dias de hoje, é fácil fabricar fatos e conclusões. Talvez, por isso, a descrença nas vacinas ainda continue. “Vivemos em uma época na qual todo tipo de conhecimento científico — desde a segurança do flúor e das vacinas até a realidade das mudanças climáticas — enfrenta oposição organizada e, muitas vezes, virulenta”, escrevia uma reportagem da National Geographic, de abril de 2015. “Acirrados por fontes de informação próprias e por interpretações peculiares de pesquisas, os contestadores declararam guerra ao consenso dos especialistas.”

O artigo também lembra que foi seguindo este raciocínio que, no filme Interestelar, a Nasa do futuro é mostrada como uma organização obrigada a trabalhar na clandestinidade: ninguém nem sabe que ela existe. O mundo passou a ser um lugar reinado pelas crenças leigas, incrédulas do conhecimento científico, incluindo total descrédito, por exemplo, pela viagem do homem à Lua. É oculta no subsolo que a Nasa modifica geneticamente as plantas para que resistam às pragas cada vez mais combativas, que aniquilam nossas últimas fontes de alimento, e constrói foguetes para nos levar, longe da morredoura Terra, para algum lugar habitável no espaço.

Mas não é fácil subir até as estrelas. Antes, é preciso vencer a gravidade, a força que gruda nossos pés no chão e que, como consequência, nos impede de perceber o mundo tal como ele é de verdade: uma esfera. Por milhares de anos, nosso planeta foi tido como plano, e não esférico. Contava-se histórias de que monstros marinhos habitavam nas beiradas do desconhecido e engoliam os desbravadores que ousassem chegar até lá. Aparentemente, foi só com a experiência do navegador português Fernão de Magalhães, que fez a primeira viagem de circum-navegação ao globo de que se tem notícia, entre 1519 e 1522, que a teoria de um mundo plano foi por água abaixo. O medo dos monstros que habitariam na linha do horizonte mostrou-se imaginário, e não real. (A primeira observação direta de que a Terra é redonda só viria muito depois, com o astronauta russo Yuri Gagarin, que em 12 de abril de 1961 foi o primeiro homem a ir para o espaço e dizer: “A Terra é azul”.)

Surpreendentemente, apesar de tantas observações documentadas ao longo da história, o negacionismo da terra esférica ainda é uma tendência real — e, talvez, uma das melhores soluções tenha sido dada por um usuário da plataforma Reddit: “Como terminamos o debate da Terra Plana de uma vez por todas? Vamos fazer um reality show, no qual os competidores que acreditam na Terra Plana sejam enviados em uma expedição para tentar descobrir a borda do mundo!” Afinal, não há nada de errado em experimentar e tirar suas próprias conclusões, certo?

Quem sabe, uma das melhores citações a esse respeito vem de um texto que circula pelas redes sociais, por acaso, uma fake news, falsamente atribuído a Buda: “Não acredite simplesmente porque você escutou. Não acredite simplesmente porque está escrito. Não acredite meramente nas autoridade, professores e anciãos. Não acredite nas tradições só porque elas foram transmitidas ao longo de muitas gerações. Mas acredite depois de observar e analisar. Quando encontrar algo com que concorda com razão e é favorável ao bem e ao benefício de todos, então, aceite-o e viva de acordo com isso.”

Mas quão longe podemos ir com essa desconfiança? Será que podemos testar e experimentar tudo e, então, tirar nossas próprias conclusões? “Há um limite para o debate de ideias, especialmente quando se aplica à saúde pública”, diz o médico infectologista Dr. Esper Kallás. “É legítimo questionar se a vacina contra o sarampo é eficaz? Deveríamos debater o estímulo ao cigarro em escolas? Ou o uso do amianto em incubadoras de berçários? É preciso ter o mínimo de bom senso quando se fala de um assunto tão grave em saúde pública.”

Isso quer dizer que assuntos como este não deveriam nunca ser questionados? “Todo mundo deveria questionar”, opina Marcia McNutt, editora da revista Science, em entrevista à National Geographic. “Mas todos deveriam recorrer ao método científico, ou confiar naqueles que usam o método, para se posicionar em relação a essas questões.” Afinal, existem questionamentos que são sabidamente irredutíveis. “A evolução aconteceu mesmo. O clima está mudando. As vacinas salvam vidas. Faz diferença ter razão — e a tribo dos cientistas tem um alentado histórico de ter, afinal, entendido o que estava ocorrendo.”

E é importante acrescentar e lembrar: os cientistas não são a imprensa. No caso da vacinação, por exemplo, alguns veículos de imprensa noticiaram mal que a queda na cobertura da vacinação traz o risco de doenças erradicadas voltarem a fazer vítimas. O fato é que doenças erradicadas por vacinação nunca antes voltaram a atacar. “Veja o exemplo de doenças preveníveis  com vacinação. Só há dois exemplos de sucesso na erradicação de doenças: varíola e pólio 2 e 3”, comentou comigo o Dr. Esper. A poliomielite que voltou a assolar o planeta não é nenhuma dessas: trata-se da pólio do tipo 1, que tem prevalecido em áreas de conflito, como Síria, Nigéria e Paquistão. O sarampo, por sua vez, está de volta no Brasil, é verdade, graças à falta de vacinação; entretanto esta era uma doença considerada quase erradicada, ainda não totalmente erradicada.

Ainda assim, o sucesso das vacinas na prevenção de doenças é incontestável. “O sarampo mata aproximadamente 40 mil crianças ao ano. Se não existisse a vacina, seriam de 6 a 13 milhões!”, lembrou o Dr. Esper. “Além disso há um importante componente social: não se vacina apenas para si, mas pelo coletivo. Exceto aqueles com contraindicações formais, todos devem ser vacinados. Ao não se vacinar, prejudica-se a imunidade de toda uma população.”

Por tudo isso, sou a favor das vacinas. E que venha também a vacina contra o HIV.

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Almir Nascimento

Almir Nascimento tem 59 anos de idade. Foi dono do bar e restaurante Paparazzi, antes de integrar a organização da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo em 1999 e 2000, anos em que o Movimento Gay da cidade ganhou bastante notoriedade. Entre 2009 a 2013, foi presidente da Associação Brasileira de Turismo GLS. Há 19 anos é proprietário da da sauna Wild Thermas Club. Desde julho, voltou a integrar a Associação da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo e é um dos organizadores do 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, no dia 28 de novembro — a primeira vez que a Parada Gay de São Paulo vai falar sobre a prevenção ao HIV.

Conheci Almir em uma reunião que aconteceu em setembro deste ano, no bairro dos Jardins, em São Paulo, depois de ter sido convidado para colaborar com a iniciativa da Parada do Orgulho GLBT em uma campanha sobre a prevenção do HIV. Quando cheguei, ele já estava na sala, sentado de costas para a janela, vestindo uma camisa social xadrez e calça jeans, quando se levantou para me cumprimentar, com um aperto de mão firme e um olhar sorridente. Almir parece ser daquelas pessoas que escuta mais do que fala. Pelo menos, foi assim naquela reunião, na qual ele ouviu atentamente aos que estavam ali presentes — entre eles, o youtuber Gabriel Estrëla, do Projeto Boa Sorte, e o médico infectologista Ricardo Vasconcelos, coordenador de um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, que participou dos estudos iPrEX e PrEP Brasil. No pouco que falou naquele dia, Almir reconheceu que era hora de incluir o HIV e a aids na pauta da Parada Gay, algo que não foi feito até hoje. Conversei novamente com Almir nos últimos dias, quando tomamos um café num bairro da região central de São Paulo.

Jovem Soropositivo — A Parada do Orgulho GLBT de São Paulo nunca abordou oficialmente o tema do HIV e da aids. Por que essa mudança agora?

Almir Nascimento — O índice da epidemia está explodindo, novamente, especialmente entre os jovens homens gays. Não era para estarmos ainda falando de aumento do número de casos, de campanhas que ainda precisam ser feitas. Já era altura da epidemia estar controlada. Mas parece que estamos sempre patinando, patinando… Se a Parada tivesse feito isso há vinte anos, o quanto ela já não poderia ter conseguido? Se a gente já tivesse feito um trabalho para os jovens que hoje estão se infectando e que não têm informação sobre o HIV, o quanto a gente não poderia ter ajudado? Enfim, a Parada optou por outro caminho, foram outras conquistas. Mas eu acho que a Parada pode fazer alguma coisa, sim.

Você diz isso num tom de mea culpa?

É mea culpa da minha parte, não da Parada e nem da Associação. Dentro da comunidade gay, sempre foi falado da epidemia de HIV. Muitos associados e muitas pessoas próximas viviam e vivem com HIV. Então, sempre se falou sobre isso dentro da comunidade.

Mesmo assim, é verdade, a Parada nunca teve um evento dela própria voltado para a prevenção e conscientização sobre o HIV. O que tivemos foram vários parceiros, incluindo as ONGs que trabalham com HIV e aids, como Fórum ONG/Aids, Pela Vidda, GIV e GAPA, que foram parceiros da Associação. Então, quando chegava a época da Parada, os parceiros procuravam a Associação para fazer alguma ação. A Parada acreditava e acredita nesses parceiros, que faziam e fazem importantes ações de prevenção durante os eventos.

Mas a Parada nunca assumiu para si essa função, porque, embora muita gente imagine que sejamos uma baita organização, a verdade é que somos um pequeno grupo que faz um evento para milhões de pessoas. Durante a 4ª Parada, por exemplo, nós éramos cinco: um presidente e quatro diretores — claro, além dos vários voluntários. Hoje, mudou-se um pouco o estatuto e temos um grupo um pouco maior: um total de 18 pessoas, todos voluntários, sem ganhar nada pelo trabalho na Associação e, por isso, têm de ter seus próprios trabalhos. Então, é uma organização frágil, que mal dava conta de fazer o que tinha de fazer para a Parada acontecer. Por isso, incluir mais um evento, voltado somente ao HIV, nunca tinha sido possível.

Parada do Orgulho GLBT de São Paulo de 2014 (Foto: Ben Tavener / Brazil Photo Press).

E o que mudou?

O que mudou é que eu, voltando para a organização da Parada, disse: “eu gostaria muito de fazer isso”. Para mim é fundamental que a Associação faça alguma coisa e resgate esses vinte anos em que não trouxe diretamente essa discussão. Você falou em mea culpa… é isso! Temos que aproveitar essas milhares de pessoas na rua para isso também. Eu fui convidado para voltar para a Parada recentemente, em julho de 2017, e, agora, vamos fazer esse evento: o 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, já na semana que vem, dia 28 de novembro. Esse evento vai passar a fazer parte do calendário anual da Associação.

Teve alguma razão pessoal para essa sua motivação?

Eu acho que foi a preocupação e, também, uma vontade que eu trago há vinte anos de fazer alguma coisa nesse sentido. Mas a verdade é que, até agora, eu não achava que tinha forças e nem legitimidade para, sozinho, fazer isso. Eu sempre tive negócios voltado para o público gay: tenho hoje uma sauna gay, que este ano está fazendo dezenove anos de existência, e, durante esse tempo, nunca houve lá dentro mais do que três campanhas de prevenção ao HIV. Como empresário, eu nunca fiz isso. Claro, sempre ofereci preservativos e gel lubrificante para os clientes, mas nunca fiz uma campanha propriamente dita, com cartazes de divulgação e conscientização sobre o assunto.

Como funciona essa distribuição de preservativos dentro da sauna?

Hoje, a Secretaria Municipal de Saúde me fornece os preservativos e géis lubrificantes gratuitamente, que estão dispostos em vários pontos do estabelecimento. Se o cara está com tesão e quer transar, é muito fácil ele pegar a camisinha e usá-la. Mas antes, até doze ou treze anos atrás, não era assim: o programa municipal ainda não tinha esse serviço. Então, eu mesmo é que comprava os preservativos e os distribuía na sauna, sem custo adicional para os clientes. Hoje é maravilhoso termos essa parceria com a Secretaria, mas não é a mesma coisa que uma campanha: cartazes e folders com explicações, informações e referências. Campanhas assim fizeram muita falta.

Algo próximo disso aconteceu quando o Dr. Ricardo Vasconcelos veio nos procurar: ele precisava de 500 voluntário para participar de um estudo sobre PrEP e deixou vários folhetos lá na sauna. Sei que muitos clientes meus foram participar desse estudo. E, agora, o Dr. Ricardo será um dos palestrantes desse 1º Encontro de Saúde.

O que você acha da profilaxia pré-exposição (PrEP) e das outras alternativas de prevenção, como a profilaxia pós-exposição (PEP) e o tratamento como prevenção (TasP)?

Eu considero isso um marco. Com tantas opções de prevenção, uma pessoa bem informada só se infecta se quiser! Hoje, uma pessoa pode se prevenir antes, durante ou depois — quer coisa melhor? Mas quantas pessoas não sabem que essas alternativas existem? Falta informar as pessoas que essas alternativas existem! E é aí que mora o problema: as campanhas atuais não alcançam todo mundo.

Por que a Parada resolveu falar sobre isso para os jovens? Porque eles são difíceis de serem alcançados, eles são fluídos. Ontem, a novidade era o Facebook, hoje são os grupos de WhatsApp — os pais deles estão no Facebook, mas não no grupo de WhatsApp. Existem muitos grupos voltados para sexo e fetiches, conheço vários deles. Por exemplo, alguém que gosta de bareback ou leather cria um grupo e esse grupo bomba, com mil mensagens, duas mil mensagens. Mas aí um dos participantes cria um subgrupo, com um fetiche mais específico, por exemplo, de bareback com homens que usam barba ou sexo com militares. Em uma semana, o grupo anterior começa a minguar e perder seus participantes, que migraram para os novos subgrupos de WhatsApp, com novos temas e fetiches. E assim por diante.

Como vamos fazer campanha para pessoas que estão em grupos tão segmentados? As pessoas precisam entender que essa é a realidade, isso existe, e que é um problema a educação e informação chegar neles. Precisamos pensar em como fazer isso. Pensando bem, nestes mais de trinta anos de epidemia, deveríamos ter feito muito mais campanhas, discussões e eventos tentando atingir os mais diferentes grupos, canais e tipos de pessoas.

Além deste 1º Encontro de Saúde/Prevenção IST/Aids entre Jovens LGBT, quais outras iniciativas dentro desse assunto a Parada do Orgulho GLBT de São Paulo planeja fazer?

Uma coisa muito legal que vai acontecer em março de 2018 é um Encontro dos Organizadores de Paradas do Brasil. Juntos, vamos tentar criar uma força motivadora para tornemos o segmento mais forte. Nossa ideia é conhecer mais profundamente o movimento de Paradas, trocar experiências e saber um pouco das particularidades e especificidades de cada Parada. Além disso, esperamos que propostas e experiências legais, tal como este Encontro sobre Saúde/Prevenção, sejam levadas e adotadas em todas as Paradas do Brasil. Há sete anos, havia cerca 400 paradas no País. Hoje eu não tenho ideia de quantas existam — são muitas!

Quando você entrou na organização da Parada, qual era o tamanho do evento? Quantas pessoas participaram?

Eu participei como diretor da Associação na 4ª Parada, em 1999, até a 5ª Parada, no ano 2000. A 4ª Parada foi  um marco no Movimento: foi a “Parada dos 100 mil”, que a gente também chama de a “Parada da Virada”. Foi quando a Associação conseguiu levar 100 mil pessoas para a rua. A partir de então, a imprensa, a sociedade e o Estado começaram a olhar e a falar: “quem é esse grupo que consegue levar 100 mil pessoas à rua?” Até então, o Movimento existia mas era muito pequeno e muito dividido. O Movimento só ganhou a importância que tem hoje quando levou 100 mil pessoas à rua.

A partir daí, as pessoas perceberam que este era um grupo organizado. E eu estava justamente nessa Parada da Virada. Foi uma revolução! Na época, a diretoria da Associação tinha como presidente o Beto de Jesus — que, justiça seja feita, montou um grupo muito forte, dinâmico e bastante diversificado. Por exemplo, ele convidou o jornalista Fernando Estima para ser o assessor de imprensa da Associação. Também convidou a mim e ao atual diretor do Museu da Diversidade Franco Reinaldo — ambos empresários com negócios voltado para o público LGBT. Convidou o arquiteto Renato Baldin, o Nélson Matias e o Reinaldo Damião — militantes do movimento LGBT —, bem como o Ideraldo Beltrame e a Fátima Tassinari, além de outros colaboradores. Criou-se ali uma sinergia bem legal e, de repente, estávamos todos empenhados em ajudar, trabalhar e construir pautas, agenda e eventos para que o Movimento se fortalecesse e para que a Parada acontecesse. Foram dois anos incríveis!

Com cada vez mais pessoas participando da Parada…

Pois é, na 5ª Parada o público já foi de  200 mil pessoas. Foi um crescimento geométrico. Na 6ª Parada foram 500 mil pessoas. Foi uma coisa louca, o público cresceu ano a ano, até chegar nos milhões que temos hoje. Mas o que importa é que o Movimento LGBT se consolidou, a Associação da Parada se fortaleceu e tudo o que a Parada faz ganha uma enorme repercussão. Agora, esperamos que essa repercussão aconteça com o Encontro de Saúde/Prevenção para Jovens LGBT.

O que te motivou a entrar na organização da Parada?

Acho que foram as questões do Movimento LGBT. O Movimento LGBT não quer ser diferente, não quer ser especial: apenas queremos direitos iguais e que as nossas diferenças sejam respeitadas. Por que não ter uma lei de herança entre casais que funcione tal como funciona com casais heterossexuais? A adoção, por exemplo: por que um casal gay não pode adotar uma criança tal como um casal hétero? Por que eu e meu parceiro não podemos ter os mesmos direitos  de um casal convencional? Por que não podemos, por exemplo, partilhar um plano de saúde ou de previdência? Hoje já conseguimos muitos destes direitos, mas naquela época ainda não era assim. Percebemos que, quanto mais gente o Movimento levasse para as ruas, maior seria a força para negociar e barganhar esses direitos. Era preciso nos tornarmos visíveis, porque, até então, o público LGBT era invisível para as leis e para a sociedade.

Quando você percebeu que era gay?

Eu acho que tinha 11 anos de idade. Foi quando eu percebi que gostava de caras, que os homens me atraíam. Era a época da minissaia, em 1969. Lembro que os meus amiguinhos ficavam loucos vendo as pernas da professora de matemática. E eu achava mais interessante o tesão deles vendo as pernas da professora do que a professora em si. Era aquela molecada, todos com 11 ou 12 anos de idade, descobrindo a sexualidade, ficando de pau duro toda hora… E eu achava eles mais atraentes de pau duro do que a professora! [Risos] Isso tudo no interior de São Paulo, imagina? Sou nascido em Pirajú, perto de Ourinhos.

Eu vim de uma família muito religiosa, então, até os 19 anos eu fiquei bem quietinho, estudava a Bíblia, fui ser missionário, etc. Durante esse tempo, a minha sexualidade ficou adormecida. Até que vim para São Paulo, trabalhar como missionário aqui. Foi quando passei a ter contatos com a cidade e, claro, foram várias descobertas. Acabei me afastando da vida religiosa.

Foi nessa época que você “saiu do armário”?

Não podemos esquecer que estamos falando do final dos anos 70, começo dos 80: o Brasil estava em plena ditadura militar. Havia muita repressão, inclusive em São Paulo. Então, não tinha muito como “sair do armário” — eu tinha assumido a minha sexualidade para mim, mas não publicamente. Minha família nunca me questionou sobre a minha sexualidade. Eu comecei a namorar muito cedo, viajávamos bastante para o interior, na casa dos meus pais, e dormíamos no quarto. Ninguém nunca perguntou nem questionou nada!

Quais você acha que foram os principais avanços nos direitos LGBT, daquela época até os dias de hoje? 

Tiveram muitos avanços, mas eu acho que ainda falta bastante coisa. O que a gente vê hoje em dia é que nem toda família aceita um jovem que é parte da população LGBT. Então, muitos deles saem de casa cedo demais, o que faz com que a educação e a escola sejam interrompidas. O ideal seria que as pessoas aceitassem as diferenças e pudessem conviver com elas.

Outra coisa que aconteceu nestes vinte anos: as religiões fundamentalistas aumentaram muito, tanto em número de pessoas quanto em sua representatividade. Elas se organizaram e hoje ocupam cargos no legislativo municipal, estadual e no Congresso Nacional. Sabemos da visão equivocada que eles têm da homossexualidade e da falta de respeito às diferença.

Houveram várias conquistas, mas a força contrária, reacionária, também cresceu. Para mim, não seria nenhuma novidade que essas forças reacionários no ano que vem, nas eleições de 2018, se essas pessoas conseguirem ocupar altos cargos no Executivo — vide a prefeitura do Rio de Janeiro, com o Marcelo Crivella (PRB). Outro exemplo é o Jair Bolsonaro (PSC), que não é evangélico mas é apoiado por eles, que é um dos líderes nas pesquisas de intenção de voto para presidente.

O que você está dizendo é que, ao mesmo tempo em que houveram várias vitórias em relação aos direitos LGBT, também se cresceu a resistência a estes direitos?

Sim, é a lei da ação e reação. Isso faz parte: na medida em que a pauta progressista avança, a reacionária não fica quieta e se mobiliza também. A própria fala do Bolsonaro, quando ele fala a respeito de mulheres, gays e lésbicas, é sempre em tom muito pejorativo. Não há o mínimo de respeito nas falas dele. Ele é truculento. Além disso, vemos agora essa volta da censura nas peças de teatro e em exposições onde há nus. Há uma onda conservadora avançando — devagar, mas muito preocupante.

Você acha que a Parada corre algum risco?

Não sei se chegaria a tanto. Censura, não. Acho que a Parada pode ser verbalmente atacada. Seus recursos podem ser cortados, suprimidos. Mas o principal são as conquistas que alcançamos ao longo dos anos: será que elas podem regredir? Claro que podem! De vinte anos para cá, os governos sempre foram de esquerda ou de centro-esquerda, então a pauta era mais progressista, mais social, de direitos para as minorias. Durante esse tempo, embora estivesse afastado da Associação, eu percebia que existia parceira: haviam canais que foram sendo aberto com os parceiros institucionais. Mas, agora, este ano, temos o exemplo da Parada do Rio de Janeiro, que não recebeu apoio e nem verba institucional — foi por muito pouco que o evento não deixou de acontecer!

Quem são os principais apoiadores da Parada de São Paulo?

O evento faz parte do calendário oficial da cidade São Paulo — portanto, é um evento da cidade. Durante a semana da Parada, São Paulo fica lotada de turistas! Há vários anos as pesquisas mostram que o comércio vende muito mais na época da Parada. Tanto as lojas da Rua 25 de março, com seu comércio mais popular, como as lojas da Rua Oscar Freire, com comércio de luxo, batem recordes de venda. A ocupação de hotéis e pousadas é de 100%. Então, é muito interessante para a cidade ter um evento como esse. Há muitos anos, a Prefeitura de São Paulo apoia a Parada, não diretamente com dinheiro, mas na infraestrutura do evento: segurança, gradeamento e palco, por exemplo.

O Governo do Estado nos ajuda também. A Feira da Diversidade que a Parada fez no ano passado recebeu apoio do Governo Estadual para a montagem e estrutura do evento. Foi dele a ajuda na escolha dos locais, como teatros e auditórios, para vários eventos, como o Prêmio da Diversidade, o Ciclo de Debates e os Jogos da Diversidade.

O que é que você acha que precisa mudar no País em relação aos direitos LGBT? 

Em relação aos direitos LGBT, a questão do nome social das travestis e transexuais: quem pautou essa mudança na lei foi a Coordenadoria  da Diversidade Sexual da  Cidade de São Paulo. Isso foi legal, sensacional, mas isso aconteceu à partir de demandas do movimento LGBT. Sobre a criminalização da homofobia: essa agenda deveria também incluir a implantação de políticas públicas para educação e trabalho da população LGBT. São muitas as demandas!

Qual você acha que é o cenário ideal para as minorias, como as pessoas LGBT e para quem vive com HIV?

Acho que precisamos falar, discutir e rediscutir assuntos como saúde, cuidados e prevenção. Incessantemente.

A Folha de S.Paulo publicou neste sábado, 11 de novembro de 2017, uma notícia sobre a epidemia de HIV entre mulheres na República Democrática do Congo. Na versão impressa do jornal, a notícia tem como manchete a fala da entrevistada: “‘Meu marido não me contou que tinha Aids'”, enquanto na versão online: “Maioria entre pessoas com HIV em país africano, mulheres esperam cura”.

Na versão impressa, o lead (aquele texto logo abaixo da manchete que responde resumidamente às principais questões da notícia) é parecido com a manchete da versão online: “Maioria entre infectados, mulheres da Rep. Democrática do Congo sonham com a cura do vírus HIV contra estigmatização”. A versão online não tem o mesmo tem lead na página da notícia: este aparece no link do álbum de fotos, com sete fotografias, intitulado: “Aids na República Democrática do Congo”.

Página A19 da Folha de S.Paulo em 11 de novembro de 2017.

Apesar destas diferenças, o conteúdo da notícia em ambas as versões, impressa e online, é o mesmo: começa com a história de Madeleine Mwiza, uma congolesa cujos três filhos morreram de aids, antes que ela própria viesse a receber seu diagnóstico positivo para o HIV. Quando isso aconteceu, em 2003, Mwiza foi espancada e expulsa de casa pelo marido — quem, conforme ela descobriu depois, também era soropositivo e por anos não revelara sua condição para a esposa. Mwiza pediu então apoio do pastor da igreja adventista de sua comunidade, para que este pudesse convencer seu marido a aceitá-la de volta. Na sua fé, o casamento é algo para a vida inteira.

A história de Mwiza é a mesma de muitas outras mulheres da República Democrática do Congo. Segundo a notícia, a prevalência do HIV nas mulheres congolesas é o dobro daquela observada entre os homens, com mais mortes decorrentes do vírus entre as mulheres soropositivas do que entre homens. A matéria ainda faz referência aos dados do Programa das Nações Unidas sobre HIV/Aids, o Unaids, que estima haver 210 mil mulheres com HIV no país, num total de 290 a 450 mil soropositivos.

Apesar dessa referência ao Unaids, o jornal não seguiu as recomendações que constam no constam em seu Guia de Terminologia, publicado neste ano, durante o durante o 11º Congresso de HIV/Aids, em Curitiba, e que tem o objetivo encorajar o uso de palavras cientificamente precisas e que promovam direitos humanos universais e a dignidade do indivíduo. O lead da notícia na versão impressa do jornal, por exemplo, inclui o termo “vírus HIV”, que é redundante, uma vez que a sigla HIV já inclui a palavra vírus — para quem não sabe, HIV quer dizer vírus da imunodeficiência humana. Mais grave, há ainda o termo “vírus da aids”, que é incorreto. Além disso, lê-se “coquetel” por duas vezes ao longo da notícia, muito embora o Unaids indique o desuso dessa nomenclatura. Por diversas vezes, a palavra “aids” é utilizada erroneamente como sinônimo de infecção pelo HIV — de fato, a própria entrevistada, Mwiza, se refere à aids dessa forma, mas não seria interessante que o jornal explicasse a diferença?

Mas não são essas as imprecisões que mais incomodam. “É muito comum que uma pessoa, fora da vivência de uma pessoa que vive com HIV ou que é vulnerável ao HIV, faça interpretações superficiais sobre determinada situação que envolva este vírus”, comentou Ricardo Vasconcelos, coordenador do SEAP HIV, um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV. “Algo como: ‘é só usar camisinha que a pessoa estará protegida do HIV’ — quando sabemos que não é bem assim.”

A notícia diz que o maior choque de Mwiza foi “descobrir que contraíra o vírus da Aids de seu primeiro e único parceiro sexual. O marido escondia os medicamentos e havia quatro anos tomava os antirretrovirais secretamente.” Apesar de apontar o marido como a origem da infecção da entrevistada, a reportagem não esclarece ao certo como esta conclusão foi alcançada. Cientificamente, a única maneira de se comprovar a origem de uma infecção pelo HIV é através do sequenciamento genético do vírus, neste caso, do HIV que está no corpo de Mwiza e também daquele que está no corpo do marido. Uma vez que esse tipo de análise científica costuma ser restrita a estudos científicos, é improvável que este tenha sido o caso da entrevistada. Então, é possível que a conclusão a respeito da origem dessa transmissão seja pessoal de Mwiza, a partir do conhecimento que somente ela pode ter, a respeito de sua própria vida sexual e das possíveis exposições de risco ao HIV que ela possa ter sofrido — se é esse o caso, infelizmente nesse ponto a notícia carece de aspas.

Diante do cenário de abuso de seu marido, em meio à uma sociedade patriarcal que traz graves prejuízos às mulheres, especialmente às soropositivas, podemos sim presumir e até ter convicção de que a infecção de Mwiza veio de seu marido. Entretanto, diante deste mesmo cenário social, não seria justo também indagar à entrevistada se por acaso ela foi violentada, estuprada por algum outro homem além de seu marido, antes de apontá-lo como culpado? Essa pergunta parece não ter sido feita à entrevistada e, se foi, não parece ter interessado a jornalista em publicá-la. Entretanto, trata-se de uma pergunta que se torna um pouco mais importante, quando levamos em consideração outra informação que temos a respeito do marido: a de que ele faz tratamento antirretroviral — afinal, ele mantém adesão à esta terapia e tem carga viral indetectável?

Perguntas assim podem parecer irrelevantes dentro do contexto geral da história de Mwiza, que, no fim das contas, foi infectada dentro de uma situação social de abuso, violência e machismo, seja este oriundo do marido, da sociedade na qual ela está inserida ou dos dois. Mesmo assim, surge aí uma imprecisão que pode ser perigosa. Primeiro, porque não esclarece a respeito de uma transmissão que supostamente ocorreu sob tratamento antirretroviral a partir de uma pessoa que vive com HIV, fato que, por si só, seria cientificamente digno de nota e de análise mais detalhada. Em segundo, porque pode servir de argumento contra outra mulher, tal como Mwiza, soropositiva e oprimida pelo marido, mas que opta por não revelar sua condição ao seu parceiro, por receio da violência que possa vir a sofrer diante dessa revelação. Supondo que esta mulher faça tratamento antirretroviral e mantenha sua carga viral indetectável, ela estará cuidando da sua saúde e não estará expondo seu marido ao risco de infecção pelo HIV, tampouco aos filhos que os dois possam vir a ter. Com o tratamento antirretroviral adequado, a transmissão vertical, da mãe para o feto, pode ser totalmente evitada, além da transmissão por via sexual entre parceiros. Quem tem HIV, faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável não transmite o HIV — uma afirmativa que recentemente também foi endossada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC.

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É muito comum que mulheres em situação como a de Mwiza não tenham controle sobre a decisão a respeito da gestação, com falta de acesso à alternativas anticoncepcionais e dificuldade na negociação a respeito do uso da camisinha com seu parceiro. (Pela reportagem da Folha, não sabemos ao certo se este é caso dela, mas podemos presumir que sim, uma vez que, com 21 anos de idade, Mwiza já era mãe de cinco.)

Uma situação de uso do preservativo que depende apenas da decisão do homem, sem levar em consideração a vontade da mulher nesta relação, aumenta muito a vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Isso é terrível e é um claro cenário de opressão. “Nos seus 36 anos de existência, a epidemia de HIV sempre caminhou pelos círculos da exclusão e da opressão”, explicou Ricardo Vasconcelos. “Essa matéria mostra um aspecto da epidemia africana, onde o vírus se entranhou entre mulheres heterossexuais por causa da dinâmica social baseada em relações de poder entre homens e mulheres. Algo semelhante acontece no Brasil também: a exclusão dos gays, pessoas trans, negros e periféricos os colocou na trilha do vírus, tornando-os mais susceptíveis à novas infecções.”

É importante mostrar a realidade dessas pessoas, tal como a Folha de S.Paulo fez ao contar a história de Mwiza. Mas também é interessante informar sobre as alternativas que já existem e que já poderiam estar trabalhando na redução da vulnerabilidade destas pessoas, possivelmente evitando totalmente a infecção pelo HIV, neste caso, em milhares de mulheres congolesas.

A primeira destas alternativas é a própria terapia antirretroviral: ao evitar a transmissão do HIV, ela permite total sigilo a respeito da condição sorológica e, por isso, pode também servir como proteção contra o estigma que a revelação dessa condição possa vir a trazer. Este sigilo pode proteger alguém do abuso e da violência, senão salvar uma vida, especialmente dentro do cenário social como este em que Mwiza está inserida. Há relatos, por exemplo, de mulheres com HIV que mantém segredo sobre sua condição sorológica para poder amamentar seu bebê. Nesse sentido, associar o sigilo do soropositivo unicamente à responsabilidade pela transmissão do HIV, tal como sugere a manchete do jornal, é tratar o assunto de maneira incompleta. Além de não mencionar a possibilidade do tratamento como prevenção (ou TasP, do inglês treatment as prevention), a notícia da Folha de S.Paulo sequer fala sobre a principal alternativa de prevenção: a camisinha! Afinal, por que Mwiza e seu marido não usavam o preservativo? No contexto de vida da entrevistada, qual é o seu poder de negociação do uso dessa estratégia de prevenção? Essa é uma questão importante que não foi levantada pela reportagem.

Não é de surpreender que o jornal não tenha abordado também outras estratégias, como a profilaxia pós-exposição (PEP), os microbicidas anti-HIV anais ou vaginais que têm sido estudados em diversos países africanos e a profilaxia pré-exposição (PrEP), recém aprovada no Brasil. Por acaso, a PrEP não parece ser ainda uma alternativa disponível na República Democrática do Congo — pelo menos, o site PrEPWatch.org não traz qualquer informação a respeito de estudos ou da oferta de PrEP nesse país. Mas ela tem sido avaliada ou já está disponível em outros países do mesmo continente, como Nigéria, Uganda, Quênia, Zâmbia, Malawi, Namíbia, Botswana, Zimbábue, África do Sul e Lesoto. Diferentemente da cura do HIV, a PrEP já existe — ela é real e não apenas um sonho distante. Por ser um advento recente, dos últimos anos, é improvável que a PrEP pudesse ter evitado a infecção de Mwiza, que se deu antes de 2003, mas trata-se de uma estratégia de prevenção que ainda pode evitar a infecção de milhares de outras mulheres, as quais também são assunto da notícia — nesse sentido, não seria interessante falar sobre a PrEP? 

É natural que Mwiza sonhe com a cura do HIV. Eu também sonho, mesmo sem sofrer com o vírus nada perto daquilo que ela conta sofrer. Mas entendo que existem alternativas que podem minimizar, bastante, o sofrimento e o incômodo que a vida com o HIV pode trazer e me questiono a razão destas alternativas já não estarem à disposição de pessoas mais vulneráveis, incluindo as mulheres como Mwiza. Não apresentá-las a estas alternativas é muito cruel — assim como também é cruel retratá-las no jornal como nada além de sonhadoras, aguardando a cura como se esta fosse a grande salvadora, sem sequer mencionar as tantas possibilidades que já existem e que poderiam lhes ajudar.

“Nesse exemplo, esperar pela cura é esperar pelo fim da exclusão e da opressão, como se fosse o vírus o causador delas”, disse Ricardo Vasconcelos, que também participou de importantes estudos sobre a PrEP, como o iPrEX e o PrEP Brasil. “Contra o vírus, já sabemos o que fazer. Mas, para essas questões sociais, insistimos em fingir que elas se resolverão quando não houver mais HIV.” As alternativas que já existem não resolvem o problema social e nem o estigma contra quem vive com HIV — elas não são a solução destes problemas —, mas podem sim ajudar muitas pessoas a experimentar uma vida com mais qualidade, enquanto aguardamos pela cura do HIV. Essas alternativas não são tão perfeitas quanto a cura poderá ser, mas elas têm as suas vantagens e podem nos ajudar hoje. Vamos aproveitá-las — e vamos falar mais sobre elas, Folha de S.Paulo.

Desde 2016, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) americano publicam a “Dear Colleague Letters”, em apoio ao Dia Nacional de Conscientização sobre HIV/Aids entre Gays nos Estados Unidos. Estas cartas são enviadas por e-mail para parceiros da comunidade e postadas no site do CDC.

Neste ano, o CDC divulgou uma carta que destacou as últimas estatísticas relacionadas especialmente ao HIV entre homens gays e bissexuais. Mas também incluiu uma nota que diz respeito a todas as pessoas afetadas pela epidemia: o reconhecimento mais veemente do CDC, até hoje, da campanha: “Indetectável = Intransmissível”. Este é o endosso mais forte de uma das maiores autoridades de saúde pública do mundo em relação a não transmissibilidade sexual do HIV a partir das pessoas que vivem com vírus, fazem tratamento antirretroviral e têm carga viral indetectável.

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Caro colega,

Hoje [27 de setembro] é o Dia Nacional de Conscientização sobre HIV/Aids entre Gays. Neste dia, nos juntamos para tomar medidas de prevenção contra o HIV entre homens gays e bissexuais e garantir que todos os homens gays e bissexuais que vivem com HIV recebam os cuidados necessários para se manterem saudáveis. Homens gays e bissexuais são severamente afetados pelo HIV. Mais de 26.000 homens gays e bissexuais receberam diagnóstico positivo para o HIV em 2015, o que representa dois terços de todos os novos diagnósticos nos Estados Unidos. Os diagnósticos aumentaram entre homens homossexuais e bissexuais hispânicos e latinos de 2010 a 2014.

No entanto, tendências recentes sugerem que os esforços de prevenção estão diminuindo a propagação do HIV entre alguns homens gays e bissexuais. Entre 2010 a 2014, os diagnósticos de HIV caíram entre homens gays e bissexuais brancos e permaneceram estáveis ​​entre homens gays e bissexuais afro-americanos, depois de anos de crescimento da epidemia entre estes grupos.

Os avanços científicos mostram que a terapia antirretroviral preserva a saúde das pessoas que vivem com HIV. Também temos fortes evidências da eficácia de prevenção da terapia antirretroviral. Quando o tratamento antirretroviral resulta em supressão viral, definida como menos de 200 cópias/ml ou níveis indetectáveis, evita-se a transmissão sexual do HIV. Através de três estudos diferentes, incluindo milhares de casais e milhares de atos de sexo sem preservativo ou profilaxia pré-exposição (PrEP), não foram observadas transmissões do HIV para um parceiro soronegativo quando a pessoa soropositiva tinha carga viral suprimida. Isso significa que as pessoas que tomam antirretrovirais diariamente, como prescrito, e conseguem manter sua carga viral indetectável não apresentam risco efetivo de transmissão sexual do vírus para um parceiro soronegativo.

No entanto, de acordo com o recente Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade, muitos homens gays e bissexuais que vivem com HIV não estão recebendo os cuidados e o tratamento de que precisam. Entre homens gays e bissexuais que vivem com HIV, 61% alcançaram a supressão viral, o que é mais do que nos anos anteriores, mas ainda bem abaixo de onde queremos chegar. É necessário mais trabalho para fechar essa lacuna e superar as barreiras que dificultam a obtenção de cuidado de saúde e tratamento contra o HIV entre alguns homens gays e bissexuais, incluindo homens afro-americanos, hispânicos e latinos. Por exemplo, fatores socioeconômicos, como menores níveis de renda e educação, e fatores culturais, como o estigma e a discriminação, podem dificultar o acesso de alguns homens gays e bissexuais que procuram receber serviços de prevenção e tratamento contra o HIV.

Algumas das atividades do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) para reduzir as novas infecções pelo HIV entre homens gays e bissexuais, aumentar os testes, melhorar os resultados do tratamento e reduzir as disparidades relacionadas ao HIV incluem:

  • Financiar departamentos de saúde e organizações comunitárias para apoiar os serviços de prevenção do HIV para homens gays e bissexuais. Por exemplo, nos acordos de cooperação atuais, o CDC concedeu pelo menos US$ 330 milhões anuais para os departamentos de saúde para a prevenção do HIV entre as populações mais afetadas e está concedendo cerca de US$ 11 milhões por ano às organizações comunitárias para fornecer testes de HIV para jovens homens gays e bissexuais negros e jovens negros transgêneros.
  • Apoiar abordagens biomédicas para a prevenção do HIV, como a PrEP e profilaxia pós-exposição (PEP).
  • Apoiar projetos para identificar estratégias de prevenção promissoras, como Project PrIDE, que está ajudando os departamentos de saúde a implementar projetos de demonstração PrEP, e o Data to Care para homens negros gays e bissexuais.
  • Levar mensagens de prevenção e tratamento do HIV aos homens gays e bissexuais através da Act Against Aids. Por exemplo, a campanha Doing It, que incentiva todos os adultos a fazerem o teste de HIV, inclui muita informação específica para homens gays e bissexuais. Start Talking. Stop HIV é outra campanha que ajuda os homens gays e bissexuais a se comunicar sobre a prevenção do HIV e sobre o tratamento do HIV. A HIV Treatment Works, por sua vez, fornece recursos para ajudar as pessoas a viverem bem com o HIV.

O CDC encoraja as partes públicas e privadas interessadas a implementar intervenções que aumentem a retenção no tratamento do HIV e na supressão da carga viral. Além disso, parceiros, como departamentos de saúde, organizações comunitárias e outros, podem ajudar a diminuir o estigma e a discriminação — usando os recursos da campanha Let’s Stop HIV Together, da Act Against Aids, por exemplo — e ampliar o alcance de seus serviços de prevenção e testagem do HIV entre homens gays e bissexuais. Saiba mais sobre como o CDC pode ajudar seu programa de prevenção.

Agradecemos as suas contribuições para os esforços de prevenção do HIV para homens gays e bissexuais. Com a sua ajuda, demos grandes passos ao longo das últimas décadas. Embora ainda haja muito trabalho a fazer, hoje temos poderosas ferramentas de prevenção e tratamento que podem reduzir drasticamente as infecções pelo HIV entre homens gays e bissexuais e nos aproximar de um futuro sem HIV.

Atenciosamente,

Dra. Eugene McCray
Diretora
Divisão de Prevenção do HIV/Aids
National Center for HIV/Aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention
Centros de Controle e Prevenção de Doenças

&

Dr. Jonathan H. Mermin
Diretor
National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention
Centros de Controle e Prevenção de Doenças


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Seis protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDTs) e duas publicações sobre Prevenção Combinada foram lançados pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV) durante o 11º Congresso de HIV/Aids e 4º Congresso de Hepatites (HepAids 2017), em Curitiba, nesta quarta-feira (27/09).

Os seis PCDTs lançados são: Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos; Profilaxia Pré-Exposição ao HIV; Profilaxia Pós-Exposição ao HIV; Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes; Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites; e Hepatites Virais. Já as duas publicações sobre Prevenção Combinada são: Coletânea HIV/Aids na Atenção Básica: Material para Profissionais de Saúde e Gestores e o sumário executivo da Prevenção Combinada do HIV. As publicações estão disponíveis para download aqui.

Durante o lançamento, realizado no Espaço Comunicação do HepAids2017, a diretora do DIAHV, Adele Benzaken, destacou o envolvimento de técnicos na elaboração das publicações, especialmente dos protocolos. “Lançar seis PCDTs em um Congresso como este foi um esforço muito grande – não só do Departamento, mas de um conjunto de especialistas, pesquisadores e sociedade civil”.

Os PCDTs são documentos oficiais que estabelecem parâmetros para o diagnóstico, assistência e tratamento de uma determinada doença ou agravo. Os protocolos orientam os profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir o melhor cuidado de saúde possível aos pacientes. A elaboração ou atualização de um PCDT se baseia em evidências científicas, e segue diversas etapas – que vão da elaboração à aprovação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e à consulta pública da sociedade, antes de sua deliberação final e publicação.

PCDT HIV ADULTOS – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (PCDT HIV Adultos) traz atualizações nas recomendações para o cuidado das pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e novas orientações para melhor organizar a rede de assistência. As principais mudanças no PCDT se referem à terapia antirretroviral (TARV). Entre elas destacam-se a introdução de inibidores de integrase (medicamento que inibe a replicação do vírus no corpo) como primeira oferta de terapia, inclusive para pacientes graves coinfectados com tuberculose (TB). Novas tecnologias – como o uso do teste de HLA-B*5701, que dá maior segurança da prescrição do abacavir, um dos medicamentos da terapia antirretroviral – também foram incorporadas.

PCDT PrEP – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PEP) de Risco ao HIV traz as orientações para utilização dessa nova estratégia de prevenção. A PrEP consiste no uso preventivo dos medicamentos antirretrovirais (ARV) orais tenofovir e entricitabina combinados num único comprimido, por pessoas que não sejam portadoras do vírus e tenham maior risco de adquirir a infecção pelo HIV. Entre outros temas, o PCDT traz as populações indicadas para receber a profilaxia – gays e homens que fazem sexo com outros homens, profissionais do sexo; travestis; trans e casais sorodiferentes, quando um vive com o vírus e o outro não – critérios e avaliação da indicação.

O Brasil é o primeiro país da América Latina a oferecer a PrEP no sistema público de saúde. A implantação ocorrerá de forma gradual a partir de dezembro de 2017 em 12 cidades: Porto Alegre (RS), Curitiba (PR), São Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Fortaleza (CE), Recife (PE), Manaus (AM), Brasília (DF), Florianópolis (SC), Salvador (BA) e Ribeirão Preto (SP).

PCDT PEP – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição de Risco (PEP) à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais tem como objetivo atualizar as recomendações para a PEP, incluindo também a abordagem às IST e às hepatites virais, além da PEP para o HIV, que já está disponível no SUS desde 1999. A PEP consiste na prescrição de antirretrovirais após o contato da pessoa com um desses vírus; atualmente, é uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da prevenção combinada. O PCDT reforça ainda a ampliação do uso dessa intervenção além daquelas situações em que a PEP já é classicamente indicada, como violência sexual e acidente ocupacional, recomendando o uso dessa intervenção também para exposições sexuais consentidas que representem risco de infecção.

PCDT HIV CRIANÇAS E ADOLESCENTES – Já a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes inova a terapia antirretroviral para crianças acima de dois anos de idade, tornando o tratamento mais confortável, principalmente na fase inicial, por desincorporar medicamentos tóxicos e incluir inibidores da enzima integrase (que inibe a replicação do vírus no corpo). Essa medida representa um grande avanço na área de pediatria, considerando que são limitadas as apresentações de medicamentos para esta faixa etária.

Esse PCDT traz ainda recomendações sobre o melhor cuidado de saúde possível a crianças e adolescentes vivendo com HIV. Por isso, além das indicações medicamentosas e laboratoriais, o novo PCDT amplia os aspectos ligados ao cuidado, destacando a importância da assistência integral ao abordar temas como a capacidade de diagnóstico; como e quando iniciar a terapia; as dificuldades de adesão ao tratamento; e possíveis falhas na terapia antirretroviral.

PCDT TRANSMISSÃO VERTICAL – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais tem por objetivo orientar o manejo das mulheres e suas parcerias sexuais quanto às infecções sexualmente transmissíveis (IST) de potencial transmissão vertical. A transmissão vertical do HIV ocorre pela passagem do vírus para a criança durante a gestação, o parto ou a amamentação – e pode ser reduzida a menos de 2% com a adoção de medidas de prevenção.

O PCDT aborda a saúde sexual e reprodutiva para a população vivendo com HIV, do uso de antirretrovirais e demais agentes anti-infecciosos para prevenção e tratamento das IST, especialmente da sífilis, das hepatites virais (B e C) e da infecção pelo HIV, nas mulheres gestantes e crianças expostas. Entre as novidades, propõe novo esquema de tratamento antirretroviral para as gestantes que vivem com HIV com incorporação da classe de inibidor de integrase como escolha para compor o esquema preferencial inicial, em queda rápida de carga viral, boa transferência transplacentária e ótimo perfil de tolerabilidade.

PCDT HEPATITES VIRAIS – O novo PCDT para Hepatite C e Coinfecções amplia o acesso ao tratamento dos pacientes com hepatite C crônica com METAVIR F2 (grau de comprometimento hepático), independentemente do tempo do diagnóstico, assim como para os pacientes portadores de hepatite auto-imune, hemofilia e outras coagulopatias hereditárias, hemoglobinopatias e anemias hemolíticas e coinfecção hepatite B e C. As diretrizes do novo protocolo ampliam também o tempo de tratamento com os medicamentos sofosbuvir e daclatasvir de 12 para 24 semanas em pacientes com diagnóstico de hepatite C crônica genótipo 3 com cirrose; inclui o tratamento para crianças e para pacientes portadores de genótipos 5 e 6; indica o uso da associação medicamentosa composta por veruprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir, conhecida como esquema de tratamento 3D, para os pacientes portadores de hepatite C genótipo 1.

OUTRAS PUBLICAÇÕES – O sumário executivo da Prevenção Combinada do HIV – que foi lançado e incluído na pasta dos congressistas – traduz os objetivos e as formas de implantação e implementação da estratégia. A ideia é informar os gestores e trabalhadores de saúde sobre o conjunto de tecnologias preventivas disponíveis.

Já a coletânea HIV/Aids na Atenção Básica: Material para Profissionais de Saúde e Gestores, também distribuída no HepAids 2017, é composta por seis fascículos temáticos que fornecem orientações gerais e técnicas, na forma de cinco passos, para a elaboração e implementação da linha de cuidado para as pessoas vivendo com HIV/aids, da Prevenção Combinada do HIV/aids; de ações de vigilância e informações epidemiológicas e ações de monitoramento e avaliação. Embora possam ser consultados de forma independente, os fascículos dialogam entre si, tendo como fio condutor a Educação Permanente em Saúde – tema que é abordado em um dos fascículos.


Pela Assessoria de Comunicação do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.

Foi no início de 2015 que Annabelle Gourlay, da University College de Londres, e seus colegas, recrutaram 21 homossexuais recentemente diagnosticados com HIV e que adquiriram o vírus apenas algumas semanas antes do diagnóstico. O objetivo era aprender sobre fatores sociais e ambientais que envolviam a vida dos participantes no momento da infeção pelo vírus. O estudo foi conduzido em Londres e Brighton, na Inglaterra, ao longo de 2015, e publicado no BMJ Open em 1º de agosto de 2017.

Os pesquisadores selecionaram apenas homens recentemente infectados, por pressupor que estes poderiam se lembrar do momento em que adquiriram o HIV com mais precisão do que os homens que adquiriram o HIV há mais tempo. Os participantes tinham entre 22 e 61 anos de idade e eram em sua maioria brancos, bem educados e empregados. Mais ou menos seis meses depois da data de infecção, os participantes foram entrevistados pelos pesquisadores, com perguntas que incluíam antecedentes pessoais, mudança de residência entre Londres e Brighton (e, se aplicável, as experiências desta transição), a vida nos últimos anos antes do diagnóstico, relações sexuais e a percepção do HIV no momento da sua infecção.

(Ilustrações de Tom of Finland)

Muitos entrevistados descreveram experiências difíceis durante a infância, que impactaram a saúde mental e o uso de drogas por bastante tempo. Muitos relataram ter sofrido intimidação por colegas na escola, ter tido relações disfuncionais ou superficiais com seus pais, membros da família com problemas de saúde mental ou que abusavam do álcool.

“Eu preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual”

“Meu pai era alcoólatra e costumava bater na minha mãe e em mim”, contou um homem. “Isso pode ter um impacto sobre o quão destrutivo a pessoa se torna. O fato de eu nunca ter recebido amor incondicional é algo com o qual luto na minha idade adulta.” Outro homem disse que nunca “se sentiu nutrido” por seus pais e explicou: “Eu sempre preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual.”

Alguns homens cresceram em ambientes onde homens gays eram altamente estigmatizados, o que poderia resultar em sexualidade reprimida ou baixa autoestima. Embora a maioria dos participantes tenha se assumido gay quando adolescentes ou jovens adultos, outros apenas assumiram sua orientação sexual em seus vinte ou trinta anos de idade. Em alguns casos, isso foi associado ao ressentimento de ter perdido oportunidades e a um desejo de explorar mais a sexualidade. “Crescer em um ambiente que leva você a se conhecer muito tarde faz pensar em experiências e assuntos sexuais que talvez você não precisasse mais pensar. Só pensa porque está um pouco atrasado. Entende?”, disse um dos entrevistados.

Eventos traumáticos experimentados logo antes do diagnóstico do HIV causaram problemas psicológicos em muitos participantes. Isso incluiu doenças graves ou morte de parentes, rupturas de relacionamento, parceiros violentos, perda de amizades e problemas de saúde. Vários homens foram expostos a múltiplos fatores de risco psicossociais — uma combinação que, segundo o Aidsmap, pode ser devastadora. Um dos participantes relatou: “Eu estava sobrecarregado. Não vivia em um lugar estável, não estava em um relacionamento estável, não tinha estabilidade financeira e ainda sofri perdas bastante graves em relação à minha família.”

“As drogas me pegaram. Foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável”

Outros homens experimentaram uma crise de meia-idade. “Provavelmente foi a tempestade perfeita. As drogas me pegaram. Era meados dos meus quarenta anos e eu não me sentia tão seguro. Havia alguns problemas e eu estava procurando diversão: foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável.”

Por fim, alguns dos participantes reavaliaram o possível preço que pode vir do sexo sem proteção. “Eu não valorizei minha vida. Tantas coisas aconteceram nos últimos três, quatro e cinco anos… Rompimentos, perder tudo, questões emocionais, mortes e Deus sabe o que mais… Parece que chega uma hora que surge a questão: ‘toda a minha vida foi uma merda, então, qual é o ponto? Acha que eu realmente me importava se ia contrair HIV?'”

“Há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje”

Londres e Brighton atraíram muitos destes homens por causa de sua cultura aberta, livre e pelas oportunidades sociais. Quase todos conheciam parceiros em saunas, clubes ou festas envolvendo drogas e sexo grupal. As tentações da cena gay podem ser difíceis de resistir. Um deles contou: “Você vai para Vauxhall [distrito gay no sul de Londres] em uma noite de sexta-feira e não volta para casa cinco dias depois. Eu acho que há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje. E eu me incluo nisso.”

Aplicativos de namoro proporcionaram acesso conveniente a múltiplos parceiros sexuais para muitos participantes, independentemente da idade. Eles também podem apresentar aos seus usuários as festas de sexo grupal e ao sexo com uso de drogas. Alguns entrevistados disseram que os aplicativos promoviam promiscuidade e irresponsabilidade. Vários homens observaram mudanças na cultura do sexo e no uso de drogas na cena gay. “As drogas mudaram. Há mais escolhas: GHB, mefedrona… Eu ficava bastante assustado no início. Mas, como isto é algo normalizado na cena gay, você simplesmente tenta fazer o que outras pessoas fazem. O mesmo vale para a injetar. Hoje em dia não é tão assustador.”

Os entrevistados, especialmente homens de meia idade e mais velhos, descreveram uma preocupação decrescente com o HIV na comunidade gay. “Eu acho que em Londres quase se chegou ao ponto em que as pessoas não estão mais preocupadas com isso. Não é encarado como uma sentença de morte. Lembro-me de ler um artigo de um médico, que muitas pessoas gays devem ter lido, em que ele diz preferir ter HIV do que diabetes.”

“Mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior”

Graças à disponibilidade de tratamento efetivo contra o HIV e bons cuidados médicos, o HIV foi amplamente percebido como uma condição gerenciável. Segundo o Aidsmap, Isso afetou normas e atitudes comportamentais ao risco. “Agora, todo mundo conhece alguém positivo e sabe que eles são aptos e saudáveis ​​se tomam algumas pílulas por dia. Esse é um fator importante que explica porque poucas pessoas ainda usam camisinha. Porque se tornou uma doença tratável. Eu acho que isso mudou todos cálculos de risco: mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior.”

Alguns dos participantes mais jovens fizeram a escolha consciente de fazer sexo sem preservativo, incluindo sexo com parceiros soropositivos com carga viral indetectável. Vários usaram profilaxia pós-exposição (PEP) e alguns tentaram, sem sucesso, obter profilaxia pré-exposição (PrEP) em sua clínica de saúde na Inglaterra. Muitos entrevistados relataram uma sensação de apatia diante dos riscos e da susceptibilidade ao HIV na comunidade gay. Eles atribuíram isso à disponibilidade de tratamento contra o HIV e às novas opções de prevenção, à crescente compreensão sobre o que é a carga viral indetectável, ao declínio do estigma e às mudanças na percepção do HIV.

Alguns entrevistados justificaram a sua infecção com um único fator, mas a maioria dos participantes disse que uma combinação de fatores contribuiu para seu comportamentos de risco e, consequentemente, para a infecção pelo HIV. “O sexo, as drogas e os aplicativos de namoro se entrelaçaram simultaneamente. Não posso realmente dizer qual deles é a causa.”

“Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos”

Os pesquisadores observam que muitas vezes houve uma interação entre fatores individuais, comunitários e estruturais. Por exemplo: um homem em seus vinte anos sentiu que seus comportamentos sexuais auto-prejudiciais vinham desde a infância e do relacionamento violento com sua mãe, mas também destacou o papel do ambiente “abusivo”, incluindo as saunas gay. “O aumento do sexo de risco, do sexo com drogas, está se tornando uma epidemia, na minha opinião”, disse ele. “Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos. É muito hedonista, realmente desagradável.”

“Já que não me importava em correr riscos, desisti”

Questões psicológicas e o uso de drogas foram frequentemente mencionadas juntas. Por exemplo: um homem de quarenta e poucos anos identificou os fatores importantes em sua infecção pelo HIV como: “As drogas. Mas também a depressão, porque, já que não me importava em correr riscos, desisti.”

Alguns participantes que tiveram eventos estressantes disseram que a mudança na percepção do HIV, conscientemente ou inconscientemente, influenciou seu comportamento. Suas decisões de risco-benefício foram alteradas. “Quando éramos jovens, o medo de Deus era colocado em nós. Se você contrair, morre! Agora, é gerenciável. Você pode viver uma vida normal. Cheguei à conclusão que, se eu fosse soropositivo, isto não teria um grande impacto na minha vida.”

“A infecção pelo HIV adquirida recentemente entre os homens que fazem sexo com homens reflete uma rede complexa de fatores que operam em diferentes níveis”, concluem os pesquisadores:

  1. Individual e interpessoal — por exemplo, relações familiares difíceis e eventos estressantes recentes.
  2. Comunidade —  um ambiente que normaliza atitudes de risco e a percepção comunitária da vida com o HIV.
  3. Estrutural — a disponibilidade de tratamento contra o HIV e a disponibilidade de drogas recreativas.

A importância relativa dos fatores em cada nível variou para cada pessoa. Os pesquisadores dão três exemplos, mostrando como, para cada pessoa, diferentes fatores interagiram entre si e contribuíram para a infecção pelo HIV. Neste gráfico, A, B e C representa um entrevistado diferente.

“As circunstâncias que envolvem a aquisição do HIV são complexas e, por isso, exigem intervenções em vários níveis que abordem fatores de risco individuais, interpessoais, psicossociais, comunitários e de nível estrutural”, dizem os pesquisadores. Eles dizem que as intervenções podem incluir:

  • Melhores avaliações clínicas para identificar jovens homossexuais soronegativos que precisam de mais apoio e suporte psicossocial específico.
  • Atividades de divulgação para levar homens isolados socialmente a receber apoio.
  • Educação comunitária sobre sexo com drogas.
  • Treinamento para ajudar os profissionais de saúde a conversar com homens gays sobre sexo com drogas e comportamento de risco.
  • Intervenções e aconselhamento dentro de aplicativos de namoro.
  • Programas de conscientização sobre as implicações sociais e psicológicas de um diagnóstico de HIV.
  • Acesso à PrEP.

Uma das possíveis limitações desse estudo, reconhecem os próprios autores, é que as experiências de homossexuais brancos em grandes centros urbanos podem não ser generalizáveis ​​aos homens de outros grupos étnicos e áreas geográficas. Outra limitação é que as respostas podem ter sido limitadas pelo viés de desejabilidade social, uma tendência de responder às perguntas de forma com que as respostas sejam vistas favoravelmente pelos outros.

***

Há ainda uma limitação natural de um estudo qualitativo como este. Eu diria que a amostra de participantes, composta por apenas 21 homens, é muito pequena para quaisquer conclusões generalistas, mesmo para homossexuais brancos habitantes de grandes centros urbanos. Para conclusões mais amplas, é preciso aguardar um estudo similar quantitativo. Afinal, dentre estes 21 participantes, praticamente todos parecem associar o HIV a algum remorso em suas vidas — num estudo mais abrangente, será que teríamos estas mesmas constatações? Será que o HIV é uma condição de saúde exclusiva daqueles que carregam traumas e remorsos? É verdade que a percepção de que o HIV foi adquirido em um momento conturbado da vida não é incomum entre muitos soropositivos — mas será que este período na vida de cada um teria tanto peso, motivo de culpa e vergonha, se o HIV sempre tivesse sido cronicamente tratável, tal como é hoje, sem nunca ter sido uma sentença de morte e envolto em tanto estigma? Enfim, se esse vírus não tivesse (tido) esse impacto (que teve), será que o comportamento que nos levou à infecção teria o mesmo significado?

Podemos imaginar as alternativas à vontade, mas não podemos negar que o HIV foi de fato uma sentença de morte para praticamente todos seus infectados nos primeiros anos da epidemia — e ainda o é para os milhares que não têm acesso ao tratamento antirretroviral. Da mesma forma, o estigma contra soropositivos, bem como contra as minorias abaladas pelo vírus, existe. Não é ousadia minimizar quaisquer traumas, diante de uma doença com uma história tão terrível como a aids? Por outro lado, como indivíduos vivendo com HIV, na medida em que este vírus deixa de ser o que era, será que não podemos reescrever a percepção destes traumas, para o nosso próprio bem estar? Me lembro de uma frase do poeta T. S. Eliot, impressa há alguns anos na parede de uma exposição no SESC Pompéia, em São Paulo:

“Que não só o passado determina o presente, mas que o inverso também ocorre.”

Nos últimos anos, a International Aids Society Conference on HIV Science, a IAS, incluiu um simpósio especializado na pesquisa da cura do HIV, que sempre antecedeu o evento principal. E este ano não foi exceção, com apenas uma pequena mudança, a começar pelo nome: HIV Cure and Cancer Forum — isto é, um fórum sobre o câncer e a cura do HIV.

O título do evento parece reafirmar uma percepção atual entre muitos cientistas sobre aspectos comuns entre duas doenças distintas: o HIV e o câncer. Antes de falar das semelhanças entre elas, é importante ter em mente que estas são doenças distintas entre si porque há muitas diferenças entre elas. Foi isso o que bem lembrou Monsef Benkirane, do Instituto Francês de Genética Humana, na sua palestra de abertura. Enquanto o HIV é causado por uma infecção, o câncer é geralmente decorrente do mau comportamento espontâneo de algumas células. A exceção está apenas em alguns tipos específicos câncer, cujo mau comportamento das células pode mesmo ser provocado por infecções.

No entanto, no coração das células é que surge a semelhança entre estas duas doenças: tanto para o HIV quanto para o câncer, a questão parece ser a mesma: ambas células cancerosas e células infectadas pelo HIV possuem um material genético trapaceiro. No caso do câncer, este material genético leva as células a crescer incontrolavelmente. No caso do HIV, à derrubar o sistema imunológico. O fato de ambas estas doenças concentrarem-se em uma disfunção do núcleo celular é o que as torna difíceis de curar: basta uma célula infectada pelo HIV ou uma célula cancerígena para propagar a doença.

Não é por acaso que as mesmas ferramentas que agora estão levando à cura de alguns tipos de câncer e à maior remissão de outros tipos, incluindo medicamentos sofisticados capazes de direcionar marcadores biológicos específicos para agir contra células cancerosas, podem também ser usadas contra o HIV. Aliás, esta relação entre os medicamentos para câncer e para o HIV não vem de agora: o próprio AZT, a Zidovudina, o primeiro antirretroviral usado no tratamento de HIV/aids, foi inicialmente desenvolvido para tratar câncer, mas acabou nunca indo para o mercado para essa finalidade, conforme lembra uma matéria publicada pelo The New Yorker.

Foi em 1987 que a Food and Drug Administration americana aprovou o AZT para uso em pacientes com HIV, depois que seu estudo inicial já mostrava alguma habilidade da droga em controlar o vírus. Esse estudo começou como um “duplo cego”, em que um grupo de pacientes toma o medicamento verdadeiro e outro toma placebo, sem que eles saibam quem é que está tomando o quê.

Então, os benefícios que começaram a ser observados em quem estava tomando o AZT foram tão evidentes que pareceu injusto aguardar o término do estudo para que os pacientes sob placebo pudessem usufruir do medicamento e, também, o restante das pessoas diagnosticadas com HIV. Não havia tempo a perder: naquela época, quase todos os que eram diagnosticados positivo para o HIV estavam muito doentes ou morrendo. O desespero era enorme! Para salvar a própria vida, muita gente estava disposta a assumir o risco de tomar um medicamento promissor, mas que ainda não tinha completado formalmente todos os estudos habitualmente necessários e os rituais de aprovação e regulação pelas autoridades — você já assistiu Clube de Compras Dallas (2013)?

É verdade que, naquela época do começo da epidemia, qualquer semelhança entre o câncer e o HIV estava mais para um coincidência casual do que um resultado de uma observação meticulosa. O próprio apelido de “câncer gay”, que a aids recebeu antes de ser batizada de aids, em nada tem relação com a semelhança celular observada nos dias de hoje. Esse apelido nasceu por ignorância sobre a doença e por preconceito contra os homossexuais, junto com o fato do diagnóstico ser feito sem o teste de HIV, que ainda nem existia, mas com o aparecimento doenças oportunistas, incluindo cânceres típicos de sistemas imunológicos abalados.

Uma célula cancerígena.

Hoje sabemos que as células infectadas pelo HIV e pelo câncer compartilham um mesmo truque mortal: ambas conseguem se “des-diferenciar” quando estão sob ataque, seja por medicamentos ou pelo sistema imunológico. Ambas são capazes de retroceder para um estágio anterior de evolução celular, onde são invisíveis ao sistema imunológico.

No caso do HIV, as células imunes infectadas que produzem ativamente cópias de vírus se esgotam e morrem. Mas não todas. Uma parte delas retorna a um estado dormente, prontas para entrar em ação se a pressão da terapia antirretroviral for aliviada. Estas células dormentes, ou latentes, é que formam o famoso “reservatório de HIV”. O obstáculo atual da cura do HIV é exatamente este: a identificação e destruição destes reservatórios para uma cura completa ou, pelo menos, sua redução e contenção para uma remissão de longo prazo, conforme lembra uma matéria publicada recentemente pelo Aidsmap.

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Na semana em que são lembrados os 20 anos da morte de Herbert de Souza, o Betinho (1935-1997), ativistas de todo o Brasil estarão nas ruas denunciando o descaso com que gestores dos três níveis (União, Estados e Municípios) têm tratado a epidemia de aids. A criação de uma falsa ideia de controle levou a um recrudescimento no número de mortes por aids no Brasil, hoje são duas a cada hora. Além de manifestações de rua, estão previstas ações nas redes sociais e atividades nas sedes das ONGs.

Assistimos ao crescimento da aids, principalmente entre jovens e nas populações vulneráveis, com o aumento de mortes e de casos, na contramão dos dados globais. Reconhecemos as conquistas obtidas nas últimas três décadas, fruto da mobilização social e da pressão política, mas não podemos fugir à atual realidade, em que estas mesmas conquistas estão, a cada dia, ameaçadas em função do retrocesso e da falta de comprometimento que se abate sobre as políticas de saúde em geral e do enfrentamento à epidemia de aids em específico.

As organizações comunitárias que trabalham com o tema sentem de perto esta realidade, recebendo cotidianamente em suas sedes pessoas que escapam muito dos perfis mostrados nas reportagens. São jovens, negros, pobres, muitos com coinfecções e outras doenças oportunistas e que aguardam nas filas dos serviços públicos pela oportunidade de tratamento, às vezes sem recursos mínimos para se deslocar até a unidade de saúde. Soma-se a isto a falta de financiamento de todas estas ações e a ameaça de final da destinação específica para aids, jogando os recursos num caixa único, sem definição de prioridades e ao gosto do gestor.

Em todo o Brasil a população vivendo com HIV passou de 700 mil para 830 mil entre 2010 e 2015, com 15 mil mortes de aids por ano, quase duas mortes por hora.

Em todo o Brasil a população vivendo com HIV passou de 700 mil para 830 mil entre 2010 e 2015, com 15 mil mortes de aids por ano, quase duas mortes por hora. Por outro lado, os recentes episódios em todo o país de falta dos medicamentos antirretrovirais, cujo acesso universal é garantido por lei e sinônimo dos bons resultados alcançados pela resposta à aids no Brasil, exigem uma reação da sociedade.

Preocupados com este quadro, ativistas ligados às ONG e a redes de pessoas vivendo com HIV/aids se mobilizam em todos os estados dia 09 de agosto para chamar a atenção da sociedade brasileira para o problema. É preciso combater o preconceito e a aidsfobia que ganham cada vez mais vulto no Brasil. Caso contrário, teremos um quadro extremamente negativo da atual realidade de quem vive com HIV e aids em nosso país.

O momento é de luta e mobilização e não de ufanismos. Não vivemos em nenhum “País das Maravilhas”

O momento é de luta e mobilização e não de ufanismos. Não vivemos em nenhum “País das Maravilhas”. Há muito o Brasil não se configura como exemplo de combate à epidemia e muito ainda precisa ser feito para garantir um mínimo de qualidade de vida e de respeito à legislação que assegura o acesso à saúde como “um direito de todos e um dever do Estado”.

(Movimentos do Ceará, Pernambuco, Maranhão e São Paulo já confirmaram atividades para a semana da mobilização. No Ceará, o Fórum de ONGs Aids do Estado fará uma manifestação em frente ao Hospital São José, nesta terça-feira, dia 8, às 9h. Em São Paulo, o ato será realizado na quinta-feira, dia 10, às 18h, em frente à sede da prefeitura. Do dia 10 ao dia 12, delegações de ONG dos Estados da região sudeste estarão reunidas no Encontro Regional Sudeste de ONG/Aids.)


Fonte: Articulação Nacional de Aids — Anaids. Texto elaborado a partir do Manifesto preparado pelo Fórum de ONGs Aids do Estado de São Paulo (Foaesp) e Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (RNP+).

Sabemos que o HIV se esconde e se espalha pelo sistema nervoso central. A barreira hematoencefálica, uma membrana que protege o cérebro de substâncias potencialmente neurotóxicas, consegue impedir a entrada de muitos químicos, drogas, bactérias, vírus e de 98% dos medicamentos que estão na corrente sanguínea, mas não é capaz de reter o HIV. O vírus da aids dá um jeito de entrar no compartimento do cérebro logo no começo infecção, geralmente, em algum momento dentro das duas primeiras semanas.

“Com o passar do tempo, as pessoas desenvolvem um vírus em seu cérebro que é diferente do que no resto do corpo.”

Foi isso o que explicou a Dra. Joanna Hellmuth, médica neurologista da Universidade da Califórnia em São Francisco, num evento bimensal organizado pela San Francisco Aids Foundation.  Imagina-se que o vírus consiga atravessar essa barreira protetora do cérebro infectando os monócitos, um tipo de célula do sistema imunológico. Uma vez dentro do tecido cerebral, o HIV não afeta as células nervosas, os neurônios, mas infecta e usa outros tipos de células no cérebro, como astrócitos e outras células do sistema imune, usando-as para se replicar. Uma vez que o HIV estabelece sua infecção no cérebro, o vírus se replica e muta separadamente do vírus que está na corrente sanguínea. “Com o passar do tempo, as pessoas desenvolvem um vírus no cérebro que é diferente do que está no resto do corpo. Se genotiparmos o vírus no cérebro e o vírus no sangue, muitas vezes é bastante diferente”, explicou a médica.

Mas e os antirretrovirais? A Dra. Joanna conta que, quando atende pessoas vivendo com HIV que reclamam de problemas cognitivos, uma coisa que ela tenta determinar é se o vírus está se replicando no cérebro. “Pode parecer estranho, mas a maioria das pessoas que atendo estão em tratamento antirretroviral. E, se você estiver sob antirretrovirais, você terá sua carga viral suprimida muito rapidamente. Mas há um fenômeno chamado de escape para o sistema nervoso central, onde você pode ter vírus replicantes em seu cérebro, mas não no seu sangue”, explica a doutora. Para verificar o escape para o sistema nervoso central, ela executa um procedimento de extração de uma amostra de líquido cefalorraquidiano e aplica neste líquido o fomoso teste de carga viral.

“Tudo o que podemos fazer é mudar seu regime antirretroviral.”

Uma das coisas que Joanna descobriu é que, dentre seus pacientes testados, cerca de 10% daqueles que têm o vírus controlado no sangue têm um baixo nível de replicação do vírus no cérebro. “Tudo o que podemos fazer é mudar seu regime antirretroviral”, disse ela. Supõe-se — e é importante frisar o termo supor — que este vírus presente no cérebro de soropositivos seja responsável por sintomas cognitivos em algumas pessoas.

Cerca de metade das pessoas com infecção aguda apresentam sinais de alguns problemas neurológicos. Cerca de um terço relatam problemas cognitivos: a sensação de que a concentração foi “desligada” ou de que há demora para lembrar das coisas. Cerca de um quarto das pessoas tem os movimentos desacelerados. E cerca de um quinto apresentam neuropatia: uma dor nos nervos ou formigamento. A maioria destes problemas neurocognitivos se resolve após os primeiros seis meses do início da terapia antirretroviral, entretanto, segundo a doutora, “muitos pacientes que têm suas cargas virais suprimidas há 10 ou 20 anos estão começando a ter problemas cognitivos”.

Os problemas neurocognitivos associados ao HIV são diferentes das alterações neurocognitivas observadas no envelhecimento normal. No envelhecimento normal, as pessoas podem notar que têm mais dificuldade em fazer diversas tarefas ao mesmo tempo ou recuperar informações — como, por exemplo, lembrar o nome daquele ator, de cabelos grisalhos, olhos castanhos, que fez aquele filme… sabe? Dá nos nervos não lembrar do nome de alguém! Mas será que isso é mesmo específico de quem tem HIV?

“Com o HIV, há um padrão diferente”, explica Joanna. “Parte da mudança pode estar na cognição — como seu cérebro funciona em termos de pensamento e memória. Nós vemos mudanças em como as pessoas conseguem se concentrar. Observamos também mais desaceleração cognitiva do que vemos no envelhecimento normal: as pessoas não são tão rápidas nas tarefas quanto antes. Outras pessoas também experimentam mudanças comportamentais: podem sentir-se mais irritáveis ​​do que costumavam ser, ou podem ficar mais agitadas. Observamos também sintomas motores, como movimentos mais lentos.”

De acordo com um estudo conduzido por pesquisadores canadenses, publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes e no Aidsmap, quatro fatores estão associados ao declínio neurocognitivo em pessoas vivendo com HIV. Segundo os autores, o fator de risco mais grave é a função renal prejudicada, indicada por uma taxa de filtragem glomerular inferior a 50 ml/min. Tempo de infecção superior à 15 anos, baixa escolaridade e presença de proteínas no fluído cerebrospinal acima de 45 mg/dl são outros fatores de risco. Neste estudo, as pessoas com os quatro fatores de risco apresentaram um risco de 95% de declínio neurocognitivo em três anos, em comparação com um risco de 2% para pessoas sem estes fatores de risco.

Este estudo reuniu 191 adultos soropositivos na Universidade McGill, no Canadá, e os monitorou ao longo de três anos. No começo do estudo, os participantes tinham uma idade média de 45 anos, 74% eram do sexo masculino e 52% eram não-caucasianos. A contagem média média de células CD4 foi de 514 células/mm³. 94% dos participantes estavam tomando terapia antirretroviral.

“A função renal reduzida tem sido associada a um menor fluxo sanguíneo cerebral”

Os pesquisadores sugerem que a função renal prejudicada pode ser um indicativo de doença vascular no rim e no cérebro. Eles lembram que, “em indivíduos sem HIV, a função renal reduzida tem sido associada a um menor fluxo sanguíneo cerebral, declínio cognitivo, maior risco de AVC recorrente e de pequenos infartos do cérebro, ambos possíveis fatores de risco para o declínio cognitivo”. No entanto, eles enfatizam que é preciso mais pesquisas para entender a relação entre o declínio da função renal e as alterações neurocognitivas. Os pesquisadores também ponderam que as pessoas que têm HIV há mais tempo certamente estiveram por algum período sem tratamento eficaz contra o HIV.

Um outro estudo, europeu, também publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes e no Aidsmap, afirma que uma em cada cinco pessoas que vivem com HIV relatam algum declínio no funcionamento cotidiano como resultado de problemas cognitivos, como perda de memória, dificuldades em resolver problemas, baixa concentração ou redução da capacidade de atenção. Entretanto, os pesquisadores, do grupo de estudo CIPHER, observam que as pessoas que relataram esses problemas também eram mais propensas a ter condições comórbidas, estarem deprimidas ou ansiosas, desempregadas e a ter dificuldades para satisfazer suas necessidades básicas. Por isso, os autores acreditam que elas deveriam ser avaliadas também por esses problemas, antes de concluir qual a razão da redução em sua função cognitiva.

“A associações que observamos podem ter múltiplas explicações e a causalidade pode estar em qualquer direção”

“Todas as associações que observamos podem ter múltiplas explicações e a causalidade pode estar em qualquer direção”, comentam os cientistas. “Pacientes que relatam sintomas de comprometimento cognitivo ou diminuição da cognição no dia-a-dia, devem ser avaliados quanto à depressão, ansiedade, condições médicas concomitantes e dificuldades financeiras. A incapacidade de reconhecer esses elementos importantes das experiências vividas pelos pacientes pode acarretar em atraso de diagnóstico, falta de atendimento de necessidades importantes, pesquisas desnecessárias e aumento de ansiedade.”

As pesquisas que detectam uma alta prevalência de comprometimento cognitivo em pessoas com HIV nem sempre são claras em dizer que estes comprometimentos costumam ser pequenos, sem grande impacto no dia-a-dia. Em outras palavras, apesar de ser comum haver algum impacto, ele é baixo. O teste padrão usado para diagnosticar a progressão de um comprometimento neurocognitivo de assintomático para leve consiste em ​​uma avaliação das dificuldades auto-relatadas dentre as atividades da vida diária de uma pessoa. O teste inclui uma avaliação de 16 atividades separadas e a progressão é definida como declínio em duas ou mais atividades, consideradas pelo indivíduo como dificuldades cognitivas. Isso quer dizer que, neste teste, aqueles que reclamam de declínio cognitivo são avaliados partindo do pressuposto de que estão certos em sua presunção, de que há de fato um declínio cognitivo.

Por isso, o objetivo dos pesquisadores do estudo CIPHER era avaliar a validade deste teste, determinar os fatores associados à diminuição na qualidade das atividades do dia-a-dia e os sintomas de comprometimento cognitivo. 448 adultos, recrutados entre 2011 e 2013, completaram uma série de testes e questionários, onde eles auto-relataram dados sobre emprego, renda, escolaridade e uso de drogas. Os pesquisadores também coletaram dados clínicos dos pacientes. 87% dos participantes eram brancos, 84% eram do sexo masculino, com idade média de 46 anos. 89% estavam tomando terapia antirretroviral, 81% dos quais com carga viral indetectável. A mediana da contagem de células CD4 foi de 550 células/mm³ e a duração média da infecção do HIV foi de dez anos.

31% das pessoas declararam algum problema que impactou suas atividades diárias, dos quais 21% atribuíram a problemas cognitivos. As dificuldades mais comumente relatadas foram experimentadas em atividades sociais, trabalho, organização e atenção para ler ou assistir televisão. Os fatores associados pelos participantes como causas destas dificuldades incluíram dificuldade para satisfazer necessidades básicas, incapacidade de trabalhar, depressão, ansiedade e o impacto do diagnóstico do HIV por pelo menos cinco anos.

“A relação entre comprometimento cognitivo, baixo humor e declínio funcional é complexa e multidirecional”

“A relação entre comprometimento cognitivo, baixo humor e declínio funcional é multidirecional e complexa”, escrevem os pesquisadores. Segundo eles, os testes utilizados para avaliar o declínio nas atividades diárias e o comprometimento cognitivo não apresentam níveis de precisão que seriam aceitáveis ​​para fins de diagnóstico. Se eles estiverem certos, isso quer dizer que nem todos os verdadeiros casos de deficiência cognitiva são diagnosticados e que muitas pessoas podem ser incorretamente classificadas como tendo deficiência cognitiva, quando não a tem.

“As pessoas podem ter HIV e não ter nenhum desses sintomas”, disse a Dra. Joanna. “Mas você também pode ter cada uma dessas coisas, as quais acreditamos estar relacionadas ao HIV.” Ela lembra que todo mundo sofre lapsos de memória de vez em quando. Para descobrir se o HIV realmente pode estar causando problemas cognitivos, ela sugere a seus pacientes que reflitam se há um padrão nos problemas que estão enfrentando. “Seus sintomas têm piorado recentemente? Está tendo mais lapsos de memória do que costumava? Sua memória ou problemas cognitivos prejudicam sua capacidade de fazer as coisas?”

Mas me parece há uma outra pergunta, mais fundamental, que deveria vir antes: afinal, o HIV é biologicamente responsável pelo declínio neurocognitivo ou os fatores sociais e ambientais, eventualmente associados à condição de soropositivo, é que são? Em outras palavras, é culpa do vírus ou do estigma? Se as conclusões entre os médicos e cientistas nesse aspecto parecem um tanto imprecisas, é preciso lembrar, em defesa deles, que pouco sabemos sobre o cérebro e que nem sempre é fácil examiná-lo. (Um estudo que pode vir a esclarecer mais sobre a presença do HIV dentro do cérebro é o Last Gift, que vai examinar soropositivos que estão no fim de suas vidas, incluindo a autópsia de seus corpos dentro de 6 horas após a morte, para que as proteínas e ácidos nucleicos possam ser estudados.)

Ao meu ver, um ponto em comum, e interessante de se notar, entre as observações da Dra. Joanna e a conclusão do estudo canadense, está na associação do declínio neurocognitivo à redução da capacidade vascular. Enquanto os canadenses alertam para a relação da vascularidade dos rins com o cérebro como um possível preditor de declínio neurológico, a Dra. Joanna terminou sua palestra recomendando a prática de 150 minutos de esporte por semana (cinco dias por semana por 30 minutos de cada vez, fazendo o coração acelerar) e a socialização. “As pessoas que são ativas, fisicamente ativas e socialmente ativas, têm melhor cognição”, disse ela. Em resumo, a grande conclusão parece ser que, para prevenir o declínio neurocognitivo, precisamos nos exercitar e socializar. Dá nos nervos dar tantas voltas para terminar numa recomendação tão simples, não dá?