O primeiro transplante sorodiscordante

Uma criança soronegativa recebeu um transplante de fígado de sua mãe soropositiva e, até agora, não tem qualquer evidência de infecção por HIV, além de uma resposta muito fraca de anticorpos contra o vírus, apesar de extensivos testes de HIV.

Pesquisadores sul-africanos publicaram na revista Aids a respeito do caso e disseram que não conseguem esclarecer se a criança eliminou o HIV ou se o vírus está profundamente oculto no organismo da criança, possivelmente apenas no fígado. Este é o primeiro caso relatado de um transplante a partir de um doador soropositivo para um receptor soronegativo e levanta a questão: é possível nesse caso evitar a transmissão do HIV com profilaxia?

A mãe da criança foi diagnosticada com HIV aproximadamente seis meses antes de engravidar e iniciou o tratamento antirretroviral com um regime de Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, seis semanas antes da concepção. Seu filho recebeu profilaxia com Nevirapina durante seis semanas após o nascimento e subsequentemente testou  negativo para o HIV.

Foi então que, aos seus sete meses de idade, a criança foi encaminhada para o Centro Médico Wits Donald Gordon, em Johannesburgo, África do Sul, onde foi diagnosticada com atresia biliar, uma doença hepática infantil na qual os dutos biliares são estreitados ou bloqueados, impedindo a bile de drenar do fígado e, assim, levando a danos nesse órgão. A única solução apontada foi um transplante de fígado.

O tempo médio de espera para um transplante de fígado pediátrico no Centro Médico Wits Donald Gordon é de 49 dias. Mas após 181 dias ainda não havia fígado disponível para o transplante. A criança foi então internada, com um sangramento que oferecia risco de vida. Nesse momento, a equipe médica decidiu por uma nova alternativa: sugerir que sua mãe fosse a doadora de fígado, nesse caso, de parte de seu fígado. O procedimento precisou de aprovação ética — e essa aprovação chegou quando a criança tinha 13 meses de idade.

Um medicamento chamado Metilprednisona foi administrado como imunossupressor durante a operação e, depois da cirurgia, corticosteroides orais foram administrados por seis meses após o transplante, para evitar a rejeição de órgãos. Outro medicamento, chamado Tacrolimus, também foi prescrito e ainda está sendo tomado pela criança, também para evitar a rejeição do fígado transplantado. Para prevenir a transmissão do HIV, foi prescrito um regime de Raltegravir, Lamivudina e Abacavir, iniciado no dia anterior ao transplante.

Para monitorar o status da infecção pelo HIV da criança, foram realizados testes de anticorpos contra o HIV, DNA do HIV e RNA do HIV. A criança testou negativo em todos eles, antes do transplante. Depois da cirurgia, a criança testou positivo para anticorpos contra o HIV, em 43 dias após o transplante, e continuou com testando positivo até o 379º dia, embora os anticorpos tenham caído rapidamente para níveis quase indetectáveis, indicando falta de replicação do HIV para estimular respostas de anticorpos.

Nenhum DNA ou RNA do HIV foi detectado no plasma sanguíneo. Um teste Western Blot realizado 225 dias após o transplante e deu resultado indeterminado. O ensaio mostrou que os anticorpos para as proteínas do núcleo do HIV, p24, p40, p55 e p65, eram detectáveis, porém, nenhum anticorpo para as proteínas do envelope foi detectado. Nenhum DNA pró-viral pode ser detectado em células mononucleares do sangue periférico ou leucócitos amostrados no 225º dia, sugerindo que nenhuma célula infectada pelo HIV persiste no organismo da criança ou, talvez, que tão poucas células foram infectadas que elas se mantém indetectáveis ​​nas amostras de sangue coletadas.

Os pesquisadores dizem que há diversas explicações possíveis para estes resultados. Uma destas explicações é a de que, embora seja verdade que um reservatório de HIV possa ter sido estabelecido após o transplante, ele é indetectável pelos testes atuais.

Outra possibilidade é que a infecção esteja confinada às células do fígado doado transplantado e que nenhuma célula receptora tenha sido infectada. Neste cenário, as respostas de anticorpos estão sendo produzidas por células B maternas no tecido hepático do doador, para antígenos produzidos pelas células hepáticas doadoras.

Uma terceira possibilidade é que a criança esteja montando uma resposta de anticorpos ao antígeno do HIV produzido pelas células hepáticas maternas. Nos dois cenários em que o fígado materno é a fonte do antígeno, a resposta de anticorpos em declínio sugere que a produção de antígeno é insuficiente para manter um alto nível de anticorpos.

Os investigadores do estudo dizem que a única maneira de determinar se a criança ainda está infectada pelo HIV pode ser parar o tratamento antirretroviral e monitorar a recuperação da carga viral. No entanto, é necessária mais discussão sobre a ética dessa abordagem.

Os especialistas em fígado Jurgen Rockstroh e Francisco Gonzalez-Scarano dizem que é provavelmente ético interromper o tratamento antirretroviral em algum momento, “uma vez que não se pode justificar uma vida toda de terapia antirretroviral sem a prova de sua necessidade”. Também dizem que o caso não traz evidências suficientes para que a doação de órgãos a partir de soropositivos torne-se corriqueira. Ao invés disso, o caso traz informação sobre como a transmissão do HIV pode ser evitada em circunstâncias como esta.

Por hora, a criança deve permanecer em terapia antirretroviral contínua por dois anos. Os pesquisadores esperam realizar mais transplantes, agora com amostragem e monitoramento mais intensivos.

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