Sobre amamentação e carga viral indetectável

A transmissão vertical do HIV, da mãe para seu bebê, pode acontecer durante a gestação e no parto. Aliás, o mesmo pode acontecer também com sífilis e hepatite B. Por isso, as gestantes devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. A recomendação atual do Ministério da Saúde é que os testes para essas doenças sejam feitos da seguinte forma:

  • Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
  • Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
  • Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
  • Em caso de aborto: sífilis

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser feitos no momento do parto, independentemente do resultado de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

Se o teste de HIV tiver resultado positivo, a gestante tem indicação para iniciar imediatamente o tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. Esse tratamento previne a transmissão vertical do HIV, da mãe para a criança. (Atualmente, sabemos que o Dolutegravir deve ser evitado por mulheres que pretendem engravidar, depois de alguns casos documentados de má formação em bebês cujas mães tomavam esse remédio, e, também, o Darunavir, que se mostrou incapaz de evitar a transmissão vertical do HIV.) Seguindo essas orientações, as chances de transmissão vertical são mínimas: o risco é de menos de 1%. Nos últimos dez anos, observou-se uma queda de 42,7% na taxa média de transmissão vertical do HIV.

Depois do parto, o recém-nascido deve então receber o medicamento antirretroviral, na forma de xarope, e deve ser acompanhado no serviço de saúde. Entretanto, sabemos que não é no parto que termina a troca de fluídos entre a mãe e seu bebê. Após o nascimento, há ainda um possível longo período de aleitamento materno.

Será que uma mãe que vive com HIV pode amamentar seu bebê? A recomendação atual é que não: uma mulher soropositiva não deve amamentar seu bebê com seu leite materno. Uma vez que o HIV também pode ser transmitido a partir do leite materno, essa é uma maneira eficaz de evitar transmissão do HIV.

A recomendação da não amamentação para mães com HIV acompanha aquilo que vem sendo feito desde o começo da epidemia, passando pelo advento dos antirretrovirais. Todavia, com a evolução desses remédios e as repetidas observações que nos trouxeram ao consenso a respeito da intransmissibilidade do HIV a partir de quem faz tratamento antirretroviral e mantém a carga viral indetectável, surge uma pergunta bastante natural: será que lactantes com carga viral indetectável não poderiam amamentar seus bebês?

Por enquanto, a resposta ainda é: não sabemos! Pesquisas são urgentemente necessárias para fornecer recomendações claras e atualizadas sobre a amamentação para mães com HIV, em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável. É isso o que disse um grupo de pesquisadores na revista The Lancet HIV. “As evidências são insuficientes para afirmar que indetectável é intransmissível no contexto da amamentação”. Embora o risco de transmissão seja provavelmente pequeno se uma mulher tiver suprimido sua carga viral, os autores destacam uma série de questões de pesquisa que ainda precisam ser abordadas para que o aconselhamento seja baseado em evidências.

Em contextos de recursos limitados, a Organização Mundial da Saúde, a OMS, recomenda que mulheres com HIV amamentem seus bebês, com o próprio leite materno, se a fórmula alimentar não for segura e viável para elas e desde que as mães estejam sob terapia antirretroviral e seus bebês sob profilaxia antirretroviral.

Em países de alta renda, as diretrizes em geral desestimulam o aleitamento materno por mulheres em tratamento antirretroviral. No entanto, atualizações recentes das diretrizes da British HIV Association, da European Aids Clinical Society e do US Department of Health and Human Services reconhecem que mulheres com carga viral indetectável ​​podem optar por amamentar, desde que monitorem sua carga viral e mantenham adesão aos medicamentos antirretrovirais.

Mesmo assim, os autores do estudo publicado no The Lancet HIV afirmam que ainda faltam de evidências para determinar como as mulheres que amamentam devem ser monitoradas e quais os riscos que podem eventualmente permanecer apesar da carga viral indetectável. Uma notícia publicada pelo Aidsmap enumera três pontos principais que faltam ser respondidos:

Será que existe uma determinada quantidade de HIV no plasma sanguíneo ou no leite materno abaixo da qual o vírus não pode ser transmitido?

Vários estudos demonstraram que mulheres podem ter o HIV detectável no leite materno, mesmo quando têm o HIV indetectável no plasma sanguíneo. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN, do inglês Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) concluíram que manter uma carga viral abaixo de 100 cópias/ml pode prevenir a transmissão do HIV através do leite materno. Eles concluíram isso com base na observação, ao longo do estudo, de que todas as mães que transmitiram HIV durante a amamentação tiveram pelo menos uma medição de carga viral acima de 100 cópias/ml.

No entanto, outro estudo, o Mma Bana, conduzido em Botsuana, identificou dois casos de transmissão que provavelmente ocorreram durante o período de amamentação, quando cada mãe teve uma carga viral abaixo de 50 cópias/ml, em um mês e em três meses após o parto. Em um dos casos, a mãe relatou dificuldades de adesão aos medicamentos.

Também foi documentado um caso no Malawi em que o HIV foi transmitido através da amamentação, embora a mãe tivesse uma carga viral indetectável, com menos de 37 cópias/ml) no plasma sanguíneo e no leite materno.

Um exercício de modelagem matemática liderado pelo Unaids, com base em todos os dados disponíveis de estudos clínicos e coortes observacionais até 2012, estimou que haveria um risco de 0,16% (aproximadamente um a cada 750) de transmissão do HIV para cada mês de amamentação se a mãe já estivesse sob tratamento antirretroviral antes do parto.

Esses resultados mostram que o risco de transmissão é pequeno, mas não pode ser descartado. Os pesquisadores recomendam o estabelecimento de um registro internacional para registrar os resultados de todos os bebês amamentados de mães com HIV. Além de observar a segurança dos medicamentos em bebês, um registro como esse forneceria informações detalhadas sobre quaisquer casos de transmissão que pudessem ocorrer e melhoraria as estimativas sobre o risco de transmissão.

Os medicamentos antirretrovirais são suficientes para evitar a transmissão do HIV através do leite materno?

Especialistas concluíram que o risco persistente de transmissão do HIV através do leite materno, apesar da supressão viral, é provavelmente uma consequência do vírus associado à células no leite materno.

O HIV pode estar fora ou dentro de uma célula, isto é, contido dentro de uma célula do sistema imune tal como um linfócito CD4, na forma de DNA viral. O leite materno contém vários tipos de células potencialmente infectadas pelo HIV. Estas células incluem células CD4 infectadas latentemente e de longa duração contendo DNA viral que não se replica e por isso não é susceptível aos fármacos antirretrovirais.

Os pesquisadores dizem que mais pesquisas são necessárias para determinar se o tratamento antirretroviral de longo prazo antes da amamentação é capaz de reduzir os níveis de vírus associados à células no leite materno.

Que tipo de monitoramento virológico as mulheres que amamentam devem receber?

A British HIV Association recomenda que as mulheres que estão amamentando durante o tratamento antirretroviral façam um teste de carga viral, para si e para seu bebê, uma vez por mês, ao longo da amamentação. As diretrizes dos Estados Unidos indicam testes a cada um ou dois meses.

Embora as diretrizes preliminares da British HIV Association recomendem contra a amamentação, elas reconhecem que algumas mulheres escolherão fazê-lo e que é melhor que as mulheres possam ter esta liberdade de escolha e que recebam apoio para minimizar o risco de transmissão vertical do HIV. O esboço das diretrizes britânicas recomenda uma abordagem de redução de danos: minimizar a quantidade de tempo em que a amamentação ocorre, interromper a amamentação se a criança tiver algum sintoma gastrointestinal, se a mãe tiver mastite ou infecção de mama. As diretrizes britânicas enfatizam que “mulheres que amamentam com carga viral detectável devem ser encaminhadas para cuidados sociais, pois estão colocando o bebê em risco significativo de infecção pelo HIV.”

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Rod
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Rod

Excelente reportagem. Inclusive perguntei ao médico infectologista sobre a amamentação de indectavel. A resposta foi de que não havia segurança para amamentação visto haver casos de transmissão na África de mães indectavel. Mas realmente é uma discussão se zera a carga viral no sangue e esperma porque não no leite. O artigo me trouxe algumas respostas. Quem sabe num futuro não distante tenhamos enfim medicamentos mais eficazes que permitam a amamentação e nossa redenção em relação ao vírus. Torcemos. Bjs a todos e obrigado pela matéria.

Chloe
Membro
Chloe

Eu sou soropositivo por via vertical, que por sinal completo 30 anos hoje. Na decada de 80 ninguém fazia esses exames na gravidez então eu contrai o virus via amamentação. Três anos depois minha mãe descobriu que tinha Aids e também se manifestou em mim. Ela partiu quando eu tinha 4 anos. Eu tive inúmeras doenças oportunistas, quase morri duas vezes, alias estive oficialmente morto. Fiz parte do ensino fundamental em casa, e tive todas as complicações classicas e resistencias a quase todos medicamentos. Eu cresci com minha sorologia em segredo e ate hoje apenas os medicos e meus pais… Ler mais »

Fábio Soares
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Fábio Soares

Que linda história. Me emocionei !
Parabéns por ser tão guerreiro e parabéns por ajudar à quem precisa.
Desejo lhe muitas felicidades e luz !

PVS
Visitante
PVS

Que vc possa ser contemplado com a cura, amigo! Que pessoa de força, admirável! 👏🏻👏🏻

Rod
Visitante
Rod

Cara lindo demais sem palavras. Isso me leva a reflexão. O que estou fazendo ao próximo? Como ajudar outros com HIV bem mais prejudicado que eu? Vc partiu de uma situação extrema superou e agora ajuda outros também a superar. Parabéns.

Beto
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Beto

Parabens por sua luta, Chloe! Muita saude na sua vida! Um abraço

Allpiste
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Allpiste

Chloe, linda história, parabéns pela trajetória! Que força e consciência. Espero que estejas com a saúde ótima e que viva lindamente e longamente para fazer o bem. Um abraço.
Allpe

Pensante
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Pensante

Parabns pela Dedicação, Força e Coragem!!! Torço por vc!!

Carla
Membro
Carla

Chloe, não tenho palavras…muito lindo oq vc faz! eu desejo que Deus te dê muito saúde e amor e que ele guie o seu caminho, que tenho certeza que será cada vez mais promissor. Parabéns, e que vc seja exemplo para muitos.

morena
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morena

fiquei muito curiosa pra sabe como vc esta fisicamente hoje minha filha pegou de mim pela amamentação hoje do i em mim mas isso do que a doença mas peso força a deus os avanços na medicina está aí graça Deus obg e sua história e extraordinária

Fran
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Fran

Gente olhe isso.
Estudo feito por infectologista da Unifesp consegue superar obstáculos e eliminar completamente o vírus do organismo de dois pacientes na primeira fase. https://glo.bo/2mBu4nr

Allpiste
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Allpiste

Gente querida….muita calma nessa hora. Nem retiraram os antiretrovirais desse pessoal da matéria ainda. A imprensa é que é sensacionalista. Matérias sobre cura existem há anos. E o efeito delas é desastroso. O cara de fora do jogo lê e acha que está ganha a partida. Sai transando sem cautela e…….mais um tomando remédios. Alguém ganha com isso, como sempre disse. A indústria farmacêutica. Para se falar em “ELIMINAÇÃO” ainda vai alguns anos observando esses pacientes após a interrupção dos antirretrovirais. Torço muuuuuuito, mas não caio mais no discurso da imprensa. Deus ilumine o dr. Ricardo Diaz e todos os… Ler mais »

Allpiste
Membro
Allpiste

O bebê de Mississipi ficou 2 anos e meio sem replicação após parar os antiretrovirais. Depois disso, o hiv voltou e os médicos ficaram incrédulos. Portanto, muuuuuuuuuuuuuuito cedo pra esse tipo de texto. Mas ok. É do jogo. Precisamos filtrar e não perder a fé. Torço muito por ele. Nossa. Deus ilumine o dr Ricardo. Mas….ainda é cedo.

Feliz+
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Feliz+

Eu li sobre essa reportagem , inclusive iria postar aqui , para que todos pudessem ter acesso a essa informação, parece ser muito promissor …
Leiam por favor .

zed
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zed

Ele vai iniciar outra faze do estudo. Será que é difícil participar?

Edu
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Edu

Pütz, topava fácil participar tbm. Sabe como JS?

Ney
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Ney

Excelente

Binhomaiss
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Binhomaiss

Jotinha só queria lembrar o quanto seu blog é importante.

Amo o jeito que escreve e a riqueza de conteúdo que aqui traz. Acho que já fez 4 anos que leio (diagnostiquei jun/14, devo ter achado aqui em jul ou ago/14).

Obrigado por trazer conforto a tantos e ajudar a ressignificar nossas vidas.

Muita saúde e vida longa a você e sua família.

Laine
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Laine

Uma gravidez infelizmente não traz só o desconforto de ter que inventar algo pra família e os amigos de não amamentar, com o bebê vem o xarope que temos que continuar dando em casa, o acompanhamento mensal para verificar se o bebê está bem, as coletas para verificar se ele esta realmente livre do hiv.
Torna-se um mix de sentimentos feliz e ao mesmo tempo triste por ver um bebê tão pequenino passar por tanta coisa nos seus primeiros 18 meses de vida.

Carla
Membro
Carla

Laine, eu tenho uma filha de 1 ano e 6 meses, fiz o acompanhamento pré-natal, meu esposo tem hiv e eu não, mas te digo uma coisa, coleta de sangue ela já fez várias e já ficou doente várias vezes, então independente da mãe ser soropositivo ou não, os bbs passam por diversas coletas de sangre, exames horríveis, minha filha teve q fazer um exame muito chato mesmo, bem pior do que uma coleta de sangue ou várias e nada teve haver com hiv..bebês ficam doentes sempre…Não deixe o hiv te desanimar…

Maribel
Visitante
Maribel

Oi Carla, que bom saber que vcs tiveram um bebê, parabéns! Fiquei curiosa agora. Vcs tiveram o bebê de forma natural ou fizeram tratamentos?
Meu marido tbm é hiv positivo, e eu negativo, mas sonhamos em ter um filho de forma natural, queria muito saber sobre sua experiência,
e assim me inspirar!
Abraço!