Seis protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDTs) e duas publicações sobre Prevenção Combinada foram lançados pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV) durante o 11º Congresso de HIV/Aids e 4º Congresso de Hepatites (HepAids 2017), em Curitiba, nesta quarta-feira (27/09).

Os seis PCDTs lançados são: Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos; Profilaxia Pré-Exposição ao HIV; Profilaxia Pós-Exposição ao HIV; Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes; Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites; e Hepatites Virais. Já as duas publicações sobre Prevenção Combinada são: Coletânea HIV/Aids na Atenção Básica: Material para Profissionais de Saúde e Gestores e o sumário executivo da Prevenção Combinada do HIV. As publicações estão disponíveis para download aqui.

Durante o lançamento, realizado no Espaço Comunicação do HepAids2017, a diretora do DIAHV, Adele Benzaken, destacou o envolvimento de técnicos na elaboração das publicações, especialmente dos protocolos. “Lançar seis PCDTs em um Congresso como este foi um esforço muito grande – não só do Departamento, mas de um conjunto de especialistas, pesquisadores e sociedade civil”.

Os PCDTs são documentos oficiais que estabelecem parâmetros para o diagnóstico, assistência e tratamento de uma determinada doença ou agravo. Os protocolos orientam os profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir o melhor cuidado de saúde possível aos pacientes. A elaboração ou atualização de um PCDT se baseia em evidências científicas, e segue diversas etapas – que vão da elaboração à aprovação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e à consulta pública da sociedade, antes de sua deliberação final e publicação.

PCDT HIV ADULTOS – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (PCDT HIV Adultos) traz atualizações nas recomendações para o cuidado das pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e novas orientações para melhor organizar a rede de assistência. As principais mudanças no PCDT se referem à terapia antirretroviral (TARV). Entre elas destacam-se a introdução de inibidores de integrase (medicamento que inibe a replicação do vírus no corpo) como primeira oferta de terapia, inclusive para pacientes graves coinfectados com tuberculose (TB). Novas tecnologias – como o uso do teste de HLA-B*5701, que dá maior segurança da prescrição do abacavir, um dos medicamentos da terapia antirretroviral – também foram incorporadas.

PCDT PrEP – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PEP) de Risco ao HIV traz as orientações para utilização dessa nova estratégia de prevenção. A PrEP consiste no uso preventivo dos medicamentos antirretrovirais (ARV) orais tenofovir e entricitabina combinados num único comprimido, por pessoas que não sejam portadoras do vírus e tenham maior risco de adquirir a infecção pelo HIV. Entre outros temas, o PCDT traz as populações indicadas para receber a profilaxia – gays e homens que fazem sexo com outros homens, profissionais do sexo; travestis; trans e casais sorodiferentes, quando um vive com o vírus e o outro não – critérios e avaliação da indicação.

O Brasil é o primeiro país da América Latina a oferecer a PrEP no sistema público de saúde. A implantação ocorrerá de forma gradual a partir de dezembro de 2017 em 12 cidades: Porto Alegre (RS), Curitiba (PR), São Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Fortaleza (CE), Recife (PE), Manaus (AM), Brasília (DF), Florianópolis (SC), Salvador (BA) e Ribeirão Preto (SP).

PCDT PEP – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição de Risco (PEP) à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais tem como objetivo atualizar as recomendações para a PEP, incluindo também a abordagem às IST e às hepatites virais, além da PEP para o HIV, que já está disponível no SUS desde 1999. A PEP consiste na prescrição de antirretrovirais após o contato da pessoa com um desses vírus; atualmente, é uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da prevenção combinada. O PCDT reforça ainda a ampliação do uso dessa intervenção além daquelas situações em que a PEP já é classicamente indicada, como violência sexual e acidente ocupacional, recomendando o uso dessa intervenção também para exposições sexuais consentidas que representem risco de infecção.

PCDT HIV CRIANÇAS E ADOLESCENTES – Já a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes inova a terapia antirretroviral para crianças acima de dois anos de idade, tornando o tratamento mais confortável, principalmente na fase inicial, por desincorporar medicamentos tóxicos e incluir inibidores da enzima integrase (que inibe a replicação do vírus no corpo). Essa medida representa um grande avanço na área de pediatria, considerando que são limitadas as apresentações de medicamentos para esta faixa etária.

Esse PCDT traz ainda recomendações sobre o melhor cuidado de saúde possível a crianças e adolescentes vivendo com HIV. Por isso, além das indicações medicamentosas e laboratoriais, o novo PCDT amplia os aspectos ligados ao cuidado, destacando a importância da assistência integral ao abordar temas como a capacidade de diagnóstico; como e quando iniciar a terapia; as dificuldades de adesão ao tratamento; e possíveis falhas na terapia antirretroviral.

PCDT TRANSMISSÃO VERTICAL – O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais tem por objetivo orientar o manejo das mulheres e suas parcerias sexuais quanto às infecções sexualmente transmissíveis (IST) de potencial transmissão vertical. A transmissão vertical do HIV ocorre pela passagem do vírus para a criança durante a gestação, o parto ou a amamentação – e pode ser reduzida a menos de 2% com a adoção de medidas de prevenção.

O PCDT aborda a saúde sexual e reprodutiva para a população vivendo com HIV, do uso de antirretrovirais e demais agentes anti-infecciosos para prevenção e tratamento das IST, especialmente da sífilis, das hepatites virais (B e C) e da infecção pelo HIV, nas mulheres gestantes e crianças expostas. Entre as novidades, propõe novo esquema de tratamento antirretroviral para as gestantes que vivem com HIV com incorporação da classe de inibidor de integrase como escolha para compor o esquema preferencial inicial, em queda rápida de carga viral, boa transferência transplacentária e ótimo perfil de tolerabilidade.

PCDT HEPATITES VIRAIS – O novo PCDT para Hepatite C e Coinfecções amplia o acesso ao tratamento dos pacientes com hepatite C crônica com METAVIR F2 (grau de comprometimento hepático), independentemente do tempo do diagnóstico, assim como para os pacientes portadores de hepatite auto-imune, hemofilia e outras coagulopatias hereditárias, hemoglobinopatias e anemias hemolíticas e coinfecção hepatite B e C. As diretrizes do novo protocolo ampliam também o tempo de tratamento com os medicamentos sofosbuvir e daclatasvir de 12 para 24 semanas em pacientes com diagnóstico de hepatite C crônica genótipo 3 com cirrose; inclui o tratamento para crianças e para pacientes portadores de genótipos 5 e 6; indica o uso da associação medicamentosa composta por veruprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir, conhecida como esquema de tratamento 3D, para os pacientes portadores de hepatite C genótipo 1.

OUTRAS PUBLICAÇÕES – O sumário executivo da Prevenção Combinada do HIV – que foi lançado e incluído na pasta dos congressistas – traduz os objetivos e as formas de implantação e implementação da estratégia. A ideia é informar os gestores e trabalhadores de saúde sobre o conjunto de tecnologias preventivas disponíveis.

Já a coletânea HIV/Aids na Atenção Básica: Material para Profissionais de Saúde e Gestores, também distribuída no HepAids 2017, é composta por seis fascículos temáticos que fornecem orientações gerais e técnicas, na forma de cinco passos, para a elaboração e implementação da linha de cuidado para as pessoas vivendo com HIV/aids, da Prevenção Combinada do HIV/aids; de ações de vigilância e informações epidemiológicas e ações de monitoramento e avaliação. Embora possam ser consultados de forma independente, os fascículos dialogam entre si, tendo como fio condutor a Educação Permanente em Saúde – tema que é abordado em um dos fascículos.


Pela Assessoria de Comunicação do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.

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Um estudo publicado na Science, em 20 de setembro de 2017, descreve o resultado do desenvolvimento de um anticorpo amplamente neutralizante (ou bnAb, do inglês broadly neutralizing antibody), que mostrou-se capaz de atacar 99% das cepas de HIV e de prevenir a infecção em macacos. Esse anticorpo é “trispecífico”, o que quer dizer que uma única molécula interage com três pontos importantes do HIV-1: o local de ligação ao CD4, a região externa próxima da membrana, o local de glicano V1V2.

Anticorpo amplamente neutralizante.

Esses anticorpos são originalmente vistos em algumas pessoas com HIV, que os desenvolvem naturalmente. Mesmo assim, os anticorpos naturais são capazes de agir contra 90% das cepas de HIV. Por isso, a ideia dos cientistas é desenvolvê-los artificialmente, mais fortes, para tratar ou prevenir a infecção pelo HIV. “Eles são mais potentes e têm uma amplitude maior do que qualquer anticorpo natural que tenha sido descoberto”, disse Gary Nabel, diretor científico da Sanofi e um dos autores do estudo, à BBC. “Estamos conseguindo proteção de 99% e com concentrações muito baixas do anticorpo.”

O experimento foi feito em 24 macacos: nenhum dos animais que recebeu o anticorpo desenvolveu a infecção quando o vírus SHIV (uma mistura de HIV com seu equivalente símio, o SIV) foi posteriormente injetado. “Foi um grau impressionante de proteção”, disse Nabel. O trabalho é uma colaboração entre os National Institutes of Health americano e a empresa farmacêutica Sanofi, e incluiu cientistas da Harvard Medical School, do Scripps Research Institute e do Instituto de Tecnologia de Massachusetts. Os estudos em humanos começarão em 2018.

Segundo a BBC, a professora Linda-Gail Bekkera, da International Aids Society, disse que este é um “avanço emocionante”. “Esses anticorpos superdesenvolvidos parecem ir além do natural e podem ter mais aplicações do que imaginamos até agora”, acrescenta ela. “É cedo ainda e, como cientista, espero que os primeiros ensaios sejam iniciados em 2018”, continua. “Como médica na África, sinto a urgência de confirmar essas descobertas em humanos o mais rápido possível”.

Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos, diz tratar-se de uma abordagem intrigante. “As combinações de anticorpos que atacam uma parte específica do HIV podem superar as defesas do vírus na tentativa de conseguir um tratamento e prevenção efetivos baseados”, disse ele.

Pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP), em São Carlos, em parceria com a Universidade da Louisiana, nos Estados Unidos, usaram contra o HIV uma substância que ainda não havia sido testada com essa finalidade. Os cientistas extraíram das sementes de uma espécie de trepadeira de nome científico Abrus pulchellus tenuiflorus, encontrada na região Nordeste do Brasil, uma proteína chamada puchelina. Nos testes in vitro, em laboratório, ela matou 90% das células infectadas pelo HIV. O estudo foi divulgado na Nature, em 8 de agosto de 2017.

Abrus pulchellus tenuiflorus.

“Parece contraditório, mas essa grande toxidade é que traz um benefício. O fato dela matar é que está sendo usado de forma benéfica”

A Profa. Dra. Ana Paula Ulian de Araújo, do Grupo de Biofísica Molecular “Sérgio Mascarenhas” do Instituto de Física de São Carlos (IFSC/USP), explicou que as sementes desta espécie de trepadeira são tóxicas e, se ingeridas, podem matar. “Parece contraditório, mas essa grande toxidade é que traz um benefício. O fato dela matar é que está sendo usado de forma benéfica”, disse ela, em notícia publicada pelo G1. Para usar a proteína pulchellina, presente nas sementes da trepadeira, os pesquisadores a conjugaram-na junto com a ação de anticorpos usados especificamente na detecção do HIV, formando aquilo que se chama de imunotoxina. Os anticorpos utilizados foram MAb 924 anti-gp120 e MAb 7B2 anti-gp41, dois diferentes anticorpos monoclonais conhecidos por agir contra o HIV.

Prof. Guimarães e Sadraeian

Essa conjugação dos anticorpos com a pulchellina e os estudos com as células infectadas com HIV foram executados por Mohammad Sadraeian, doutorando do Grupo de Óptica do IFSC, em parceria com o Health Sciences Center da Universidade da Louisiana, nos Estados Unidos.

Os anticorpos foram cedidos pelo Aids Research and Reference Reagent Program do National Institutes of Health americano, enquanto a linhagem de células infectadas foi doada por Bing Chen, docente do Departamento de Pediatria da Harvard Medical School, também nos Estados Unidos. No estudo, assim que a pulchellina foi conjugada aos anticorpos, estes a guiaram para dentro dos glóbulos brancos infectados, combatendo estes mesmos glóbulos graças à ação tóxica da proteína.

“A gente percebeu que esse composto age diretamente nas células onde os vírus estão, praticamente, dormindo ali.”

Essa técnica pode ser eficaz em alcançar as células do reservatório de HIV, os locais dentro do nosso organismo onde o vírus fica escondido do sistema imunológico e fora do alcance dos antirretrovirais. “A gente percebeu que esse composto age diretamente nas células onde os vírus estão, praticamente, dormindo ali. Muitas vezes essas células estão localizadas no sistema linfático, de difícil acesso, e a gente espera também que no futuro essa substância seja aplicada com o mínimo de efeito colateral”, explicou Guimarães.

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Segundo o Portal USP São Carlos, antes desse estudo ser iniciado, Guimarães, já estudava a pulchellina em colaboração com Ana Paula. Por sua vez, Sadraeian trabalhava com imunoterapia — tratamento fundamentado na aplicação de anticorpos —, no mestrado que desenvolveu na Universidade de Teerã, no Irã. Guimarães diz que a ideia de associar a proteína a uma tentativa de combate ao HIV foi uma intuição aparentemente certeira, através da qual Sadraeian iniciará um pós-doutorado no IFSC, visando à avaliação dessa estratégia de combate em escala in vivo, a partir de uma parceria que envolverá o IFSC e a Universidade da Louisiana, através de uma colaboração com o docente Seth H. Pincus.

“É o começo muito positivo que pode trazer, a partir de estudos então posteriores, quem sabe a tão desejada cura da aids.”

Em outras palavras, o próximo passo é testar a substância em macacos e, depois, em humanos. “É o começo muito positivo que pode trazer, a partir de estudos então posteriores, quem sabe a tão desejada cura da aids. É claro que a gente não pode dizer isso agora, mas o potencial existe e é muito promissor”, disse Ana Paula. Por sua vez, o doutorado de Sadraeian culminará na abertura de uma nova linha de pesquisa no Grupo de Óptica, que passará a estudar estratégias para tentar combater o HIV/aids e outras complicações, como o câncer, associando anticorpos à terapia fotodinâmica (TFD), uma técnica que se baseia no uso de luz. O intuito dos pesquisadores de São Carlos, segundo o Guimarães, é combater o HIV no próprio sangue: a proposta é retirar o sangue infectado do paciente, tratar esse material com anticorpos e aplicação de luz e, então, inserir o sangue tratado no organismo.

Depressão grave é um raro efeito colateral do Dolutegravir. Médicos holandeses relataram dois casos de rápido início de uma grave depressão após o começo do tratamento com o antirretroviral, e estão convencidos de que o Dolutegravir foi a causa. Nenhum dos pacientes tinha predisposição à depressão e nenhum deles foi tratado com antidepressivos. Em ambos os casos, os sintomas rapidamente desapareceram após a descontinuação do Dolutegravir. “Isto sugere fortemente uma relação causal”, dizem os especialistas. A notícia foi publicada na revista Poz e no Aidsmap, baseada em um estudo divulgado em 26 de julho.

Dolutegravir

O Dolutegravir pertence à classe dos inibidores da integrase, o que quer dizer que ele bloqueia a enzima usada pelo HIV para integrar seu material genético dentro das células. Este antirretroviral foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) americana em 13 de agosto de 2013.

No Brasil, a decisão da incorporação do Dolutegravir ao Sistema Único de Saúde (SUS) como terceira linha de tratamento foi publicada em 29 de outubro de 2015 no Diário Oficial da União. Desde o começo de 2017, o Dulegravir passou a oferecido como primeira opção de tratamento para “todos os pacientes que estão começando o tratamento e também aos pacientes que apresentam resistência aos antirretrovirais mais antigos” e foi anunciado como “o melhor tratamento contra o HIV/aids no mundo”. Há um estudo relacionando o Dolugravir à uma redução mais rápida da carga viral no sêmen.

Triumeq

Em muitos países, o Dolutegravir é distribuído sob o nome comercial Tivicay e, em combinação com Abacavir e Lamivudina, é parte de um potente tratamento contra o HIV oferecido em muitos países em uma única pílula, chamada Triumeq — os dois pacientes holandeses com a depressão grave estavam tomando Triumeq.

Um dos pacientes que sofreu com a depressão severa é um homem recém-diagnosticado de 58 anos de idade, com boa saúde mental e física e sem outras infecções ou condições médicas relevantes. Ele começou o tratamento com Triumeq um mês após o seu diagnóstico positivo para o HIV, tomando o comprimido antes de dormir. Os sintomas de depressão surgiram logo, junto com paranoia e mau humor. Testes de laboratório não conseguiram identificar a causa dessa mudança na saúde mental, o fez seu médico optar por mudar o tratamento para o medicamento Stribild, composto por Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabina e Tenofovir. Uma semana depois da mudança de tratamento, os sintomas de depressão, paranoia e irritabilidade começaram a melhorar e, depois de 20 dias, desapareceram por completo.

O outro homem, de 52 anos de idade, estava tomando uma combinação baseada em Efavirenz e mudou para o Triumeq por conta de fadiga. Ele não tinha antecedentes de doenças psiquiátricas, outras infecções graves e nem quaisquer outras condições de saúde. Este  homem desenvolveu uma depressão leve dois meses depois de começar Triumeq, mas não alertou seu médico. Quatro meses após o tratamento com essa medicação, começou a desenvolver pensamentos suicidas, que se tornaram graves o suficiente para levá-lo à internação em hospital psiquiátrico, a fim de evitar uma tentativa de suicídio. Testes de laboratório não indicaram nenhuma outra explicação para seus sintomas psiquiátricos e, no dia da internação hospitalar, ele mudou de tratamento para Darunavir, Tenofovir e Emtricitabina. Em cinco dias, o homem recebeu alta do hospital e, após duas semanas, sua depressão já estava quase resolvida. Depois de três meses, não apresentava mais qualquer sintoma psiquiátrico.

Os médicos estão convencidos de que a ausência de problemas de saúde mental pré-existentes e o rápido início dos sintomas depressivos após o início do tratamento com o Dolutegravir, bem como a melhora destes pacientes logo após a interrupção do medicamento, sugerem uma relação causal entre este remédio e a depressão severa. Eles observam que seus pacientes não são os únicos a sofrerem com este efeito colateral e que outros casos já foram relatados, a partir de pessoas que descontinuaram o Dolutegravir pelo mesmo motivo. Nos estudos clínicos que antecederam o licenciamento do Dolutegravir, menos de 2% dos participantes interromperam o tratamento por conta de qualquer efeito colateral e menos de 1% por conta de pensamentos suicidas. Surpreendemente, a taxa de descontinuação do Dolutegravir fora destes estudos chegou a 14% no ano passado. A maioria das pessoas que interromperam o tratamento com o Dolutegravir são mulheres e pessoas mais velhas.

Em 50 casos de pessoas com pensamentos suicidas que foram relatados ao fabricante do Dolutegravir, somente 20 tinham histórico psiquiátrico detalhado. 16 destas 20 pessoas, tinham histórico de problemas na saúde mental. Cinco pessoas cometeram suicídio dentro de seis meses do início do tratamento com o Dolutegravir, das quais quatro tinham histórico de depressão. Em contraste, nos dois casos recém-relatados, não havia histórico de má saúde mental. Os médicos autores do estudo acreditam que uma concentração mais elevada do fármaco no organismo pode estar associada aos efeitos colaterais neuropsiquiátricos. “Precisamos de estudos clínicos e farmacocinéticos para determinar com precisão o desempenho geral do Dolutegravir na prática clínica, em relação a efeitos colaterais neuropsiquiátricos, especialmente em populações sub-representadas nos estudos clínicos”, escreveram os autores.

Uma vez que estes casos de depressão ainda são raros, a notícia não me desanima em relação ao Dolugravir, mas serve de alerta para qualquer sintoma depressivo associado ao tratamento. Se você toma Dolutegravir, avise seu médico sobre qualquer pensamento suicida, depressão ou irritabilidade.

Foi no início de 2015 que Annabelle Gourlay, da University College de Londres, e seus colegas, recrutaram 21 homossexuais recentemente diagnosticados com HIV e que adquiriram o vírus apenas algumas semanas antes do diagnóstico. O objetivo era aprender sobre fatores sociais e ambientais que envolviam a vida dos participantes no momento da infeção pelo vírus. O estudo foi conduzido em Londres e Brighton, na Inglaterra, ao longo de 2015, e publicado no BMJ Open em 1º de agosto de 2017.

Os pesquisadores selecionaram apenas homens recentemente infectados, por pressupor que estes poderiam se lembrar do momento em que adquiriram o HIV com mais precisão do que os homens que adquiriram o HIV há mais tempo. Os participantes tinham entre 22 e 61 anos de idade e eram em sua maioria brancos, bem educados e empregados. Mais ou menos seis meses depois da data de infecção, os participantes foram entrevistados pelos pesquisadores, com perguntas que incluíam antecedentes pessoais, mudança de residência entre Londres e Brighton (e, se aplicável, as experiências desta transição), a vida nos últimos anos antes do diagnóstico, relações sexuais e a percepção do HIV no momento da sua infecção.

(Ilustrações de Tom of Finland)

Muitos entrevistados descreveram experiências difíceis durante a infância, que impactaram a saúde mental e o uso de drogas por bastante tempo. Muitos relataram ter sofrido intimidação por colegas na escola, ter tido relações disfuncionais ou superficiais com seus pais, membros da família com problemas de saúde mental ou que abusavam do álcool.

“Eu preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual”

“Meu pai era alcoólatra e costumava bater na minha mãe e em mim”, contou um homem. “Isso pode ter um impacto sobre o quão destrutivo a pessoa se torna. O fato de eu nunca ter recebido amor incondicional é algo com o qual luto na minha idade adulta.” Outro homem disse que nunca “se sentiu nutrido” por seus pais e explicou: “Eu sempre preciso de validação das pessoas e isso se manifesta em um contexto sexual.”

Alguns homens cresceram em ambientes onde homens gays eram altamente estigmatizados, o que poderia resultar em sexualidade reprimida ou baixa autoestima. Embora a maioria dos participantes tenha se assumido gay quando adolescentes ou jovens adultos, outros apenas assumiram sua orientação sexual em seus vinte ou trinta anos de idade. Em alguns casos, isso foi associado ao ressentimento de ter perdido oportunidades e a um desejo de explorar mais a sexualidade. “Crescer em um ambiente que leva você a se conhecer muito tarde faz pensar em experiências e assuntos sexuais que talvez você não precisasse mais pensar. Só pensa porque está um pouco atrasado. Entende?”, disse um dos entrevistados.

Eventos traumáticos experimentados logo antes do diagnóstico do HIV causaram problemas psicológicos em muitos participantes. Isso incluiu doenças graves ou morte de parentes, rupturas de relacionamento, parceiros violentos, perda de amizades e problemas de saúde. Vários homens foram expostos a múltiplos fatores de risco psicossociais — uma combinação que, segundo o Aidsmap, pode ser devastadora. Um dos participantes relatou: “Eu estava sobrecarregado. Não vivia em um lugar estável, não estava em um relacionamento estável, não tinha estabilidade financeira e ainda sofri perdas bastante graves em relação à minha família.”

“As drogas me pegaram. Foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável”

Outros homens experimentaram uma crise de meia-idade. “Provavelmente foi a tempestade perfeita. As drogas me pegaram. Era meados dos meus quarenta anos e eu não me sentia tão seguro. Havia alguns problemas e eu estava procurando diversão: foi uma fuga e, naquele momento foi… agradável.”

Por fim, alguns dos participantes reavaliaram o possível preço que pode vir do sexo sem proteção. “Eu não valorizei minha vida. Tantas coisas aconteceram nos últimos três, quatro e cinco anos… Rompimentos, perder tudo, questões emocionais, mortes e Deus sabe o que mais… Parece que chega uma hora que surge a questão: ‘toda a minha vida foi uma merda, então, qual é o ponto? Acha que eu realmente me importava se ia contrair HIV?'”

“Há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje”

Londres e Brighton atraíram muitos destes homens por causa de sua cultura aberta, livre e pelas oportunidades sociais. Quase todos conheciam parceiros em saunas, clubes ou festas envolvendo drogas e sexo grupal. As tentações da cena gay podem ser difíceis de resistir. Um deles contou: “Você vai para Vauxhall [distrito gay no sul de Londres] em uma noite de sexta-feira e não volta para casa cinco dias depois. Eu acho que há muita tentação diante dos jovens nos dias de hoje. E eu me incluo nisso.”

Aplicativos de namoro proporcionaram acesso conveniente a múltiplos parceiros sexuais para muitos participantes, independentemente da idade. Eles também podem apresentar aos seus usuários as festas de sexo grupal e ao sexo com uso de drogas. Alguns entrevistados disseram que os aplicativos promoviam promiscuidade e irresponsabilidade. Vários homens observaram mudanças na cultura do sexo e no uso de drogas na cena gay. “As drogas mudaram. Há mais escolhas: GHB, mefedrona… Eu ficava bastante assustado no início. Mas, como isto é algo normalizado na cena gay, você simplesmente tenta fazer o que outras pessoas fazem. O mesmo vale para a injetar. Hoje em dia não é tão assustador.”

Os entrevistados, especialmente homens de meia idade e mais velhos, descreveram uma preocupação decrescente com o HIV na comunidade gay. “Eu acho que em Londres quase se chegou ao ponto em que as pessoas não estão mais preocupadas com isso. Não é encarado como uma sentença de morte. Lembro-me de ler um artigo de um médico, que muitas pessoas gays devem ter lido, em que ele diz preferir ter HIV do que diabetes.”

“Mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior”

Graças à disponibilidade de tratamento efetivo contra o HIV e bons cuidados médicos, o HIV foi amplamente percebido como uma condição gerenciável. Segundo o Aidsmap, Isso afetou normas e atitudes comportamentais ao risco. “Agora, todo mundo conhece alguém positivo e sabe que eles são aptos e saudáveis ​​se tomam algumas pílulas por dia. Esse é um fator importante que explica porque poucas pessoas ainda usam camisinha. Porque se tornou uma doença tratável. Eu acho que isso mudou todos cálculos de risco: mesmo que o pior aconteça, hoje ele não é mais o pior.”

Alguns dos participantes mais jovens fizeram a escolha consciente de fazer sexo sem preservativo, incluindo sexo com parceiros soropositivos com carga viral indetectável. Vários usaram profilaxia pós-exposição (PEP) e alguns tentaram, sem sucesso, obter profilaxia pré-exposição (PrEP) em sua clínica de saúde na Inglaterra. Muitos entrevistados relataram uma sensação de apatia diante dos riscos e da susceptibilidade ao HIV na comunidade gay. Eles atribuíram isso à disponibilidade de tratamento contra o HIV e às novas opções de prevenção, à crescente compreensão sobre o que é a carga viral indetectável, ao declínio do estigma e às mudanças na percepção do HIV.

Alguns entrevistados justificaram a sua infecção com um único fator, mas a maioria dos participantes disse que uma combinação de fatores contribuiu para seu comportamentos de risco e, consequentemente, para a infecção pelo HIV. “O sexo, as drogas e os aplicativos de namoro se entrelaçaram simultaneamente. Não posso realmente dizer qual deles é a causa.”

“Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos”

Os pesquisadores observam que muitas vezes houve uma interação entre fatores individuais, comunitários e estruturais. Por exemplo: um homem em seus vinte anos sentiu que seus comportamentos sexuais auto-prejudiciais vinham desde a infância e do relacionamento violento com sua mãe, mas também destacou o papel do ambiente “abusivo”, incluindo as saunas gay. “O aumento do sexo de risco, do sexo com drogas, está se tornando uma epidemia, na minha opinião”, disse ele. “Você ouve falar de tantos jovens gays que, através deste estilo de vida, agora são soropositivos. É muito hedonista, realmente desagradável.”

“Já que não me importava em correr riscos, desisti”

Questões psicológicas e o uso de drogas foram frequentemente mencionadas juntas. Por exemplo: um homem de quarenta e poucos anos identificou os fatores importantes em sua infecção pelo HIV como: “As drogas. Mas também a depressão, porque, já que não me importava em correr riscos, desisti.”

Alguns participantes que tiveram eventos estressantes disseram que a mudança na percepção do HIV, conscientemente ou inconscientemente, influenciou seu comportamento. Suas decisões de risco-benefício foram alteradas. “Quando éramos jovens, o medo de Deus era colocado em nós. Se você contrair, morre! Agora, é gerenciável. Você pode viver uma vida normal. Cheguei à conclusão que, se eu fosse soropositivo, isto não teria um grande impacto na minha vida.”

“A infecção pelo HIV adquirida recentemente entre os homens que fazem sexo com homens reflete uma rede complexa de fatores que operam em diferentes níveis”, concluem os pesquisadores:

  1. Individual e interpessoal — por exemplo, relações familiares difíceis e eventos estressantes recentes.
  2. Comunidade —  um ambiente que normaliza atitudes de risco e a percepção comunitária da vida com o HIV.
  3. Estrutural — a disponibilidade de tratamento contra o HIV e a disponibilidade de drogas recreativas.

A importância relativa dos fatores em cada nível variou para cada pessoa. Os pesquisadores dão três exemplos, mostrando como, para cada pessoa, diferentes fatores interagiram entre si e contribuíram para a infecção pelo HIV. Neste gráfico, A, B e C representa um entrevistado diferente.

“As circunstâncias que envolvem a aquisição do HIV são complexas e, por isso, exigem intervenções em vários níveis que abordem fatores de risco individuais, interpessoais, psicossociais, comunitários e de nível estrutural”, dizem os pesquisadores. Eles dizem que as intervenções podem incluir:

  • Melhores avaliações clínicas para identificar jovens homossexuais soronegativos que precisam de mais apoio e suporte psicossocial específico.
  • Atividades de divulgação para levar homens isolados socialmente a receber apoio.
  • Educação comunitária sobre sexo com drogas.
  • Treinamento para ajudar os profissionais de saúde a conversar com homens gays sobre sexo com drogas e comportamento de risco.
  • Intervenções e aconselhamento dentro de aplicativos de namoro.
  • Programas de conscientização sobre as implicações sociais e psicológicas de um diagnóstico de HIV.
  • Acesso à PrEP.

Uma das possíveis limitações desse estudo, reconhecem os próprios autores, é que as experiências de homossexuais brancos em grandes centros urbanos podem não ser generalizáveis ​​aos homens de outros grupos étnicos e áreas geográficas. Outra limitação é que as respostas podem ter sido limitadas pelo viés de desejabilidade social, uma tendência de responder às perguntas de forma com que as respostas sejam vistas favoravelmente pelos outros.

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Há ainda uma limitação natural de um estudo qualitativo como este. Eu diria que a amostra de participantes, composta por apenas 21 homens, é muito pequena para quaisquer conclusões generalistas, mesmo para homossexuais brancos habitantes de grandes centros urbanos. Para conclusões mais amplas, é preciso aguardar um estudo similar quantitativo. Afinal, dentre estes 21 participantes, praticamente todos parecem associar o HIV a algum remorso em suas vidas — num estudo mais abrangente, será que teríamos estas mesmas constatações? Será que o HIV é uma condição de saúde exclusiva daqueles que carregam traumas e remorsos? É verdade que a percepção de que o HIV foi adquirido em um momento conturbado da vida não é incomum entre muitos soropositivos — mas será que este período na vida de cada um teria tanto peso, motivo de culpa e vergonha, se o HIV sempre tivesse sido cronicamente tratável, tal como é hoje, sem nunca ter sido uma sentença de morte e envolto em tanto estigma? Enfim, se esse vírus não tivesse (tido) esse impacto (que teve), será que o comportamento que nos levou à infecção teria o mesmo significado?

Podemos imaginar as alternativas à vontade, mas não podemos negar que o HIV foi de fato uma sentença de morte para praticamente todos seus infectados nos primeiros anos da epidemia — e ainda o é para os milhares que não têm acesso ao tratamento antirretroviral. Da mesma forma, o estigma contra soropositivos, bem como contra as minorias abaladas pelo vírus, existe. Não é ousadia minimizar quaisquer traumas, diante de uma doença com uma história tão terrível como a aids? Por outro lado, como indivíduos vivendo com HIV, na medida em que este vírus deixa de ser o que era, será que não podemos reescrever a percepção destes traumas, para o nosso próprio bem estar? Me lembro de uma frase do poeta T. S. Eliot, impressa há alguns anos na parede de uma exposição no SESC Pompéia, em São Paulo:

“Que não só o passado determina o presente, mas que o inverso também ocorre.”