POZ

“Dependendo de quando testar positivo para o HIV, você pode estar diante de até oito décadas de tratamento”, diz Tim Horn, do Treatment Action Group. “Precisamos de medicamentos mais gentis, amáveis, melhores e mais baratos.”

Novos tratamentos antirretrovirais que estão a caminho incluem:

  • Medicamentos dois-em-um orais. A ViiV Healthcare e Janssen começaram estudos de fase III de um regime de dois medicamentos por via oral que incluem Dolutegravir e Rilpivirina.
  • Tratamento de ação prolongada. Uma formulação injetável de ação prolongada de Cabotegravir da ViiV e Janssen se mostrou promissora em um estudo recente de fase IIb. A combinação, administrada a cada oito semanas, está entrando em estudo de fase III e pode chegar ao mercado em 2019. O Cabotegravir também está sob pesquisa como PrEP, também administrado a cada oito semanas, com uma possível aprovação em 2020. Mais atrás no camino está o MK-8591, da Merck, um antirretroviral que pode precisar apenas de administração oral semanal ou injetável mensal, e que pode funcionar como PrEP ou como parte de um regime de tratamento.
  • Anticorpos monoclonais. Infusões de anticorpos monoclonais, ou clonados, podem tornar-se uma alternativa aos antirretrovirais. Um deles, chamado VRC01, tem se mostrado uma grande promessa, combatendo com sucesso o HIV em um estudo de fase I. O anticorpo está agora em estudos de fase III como PrEP, administrado a cada oito semanas, com resultados esperados para 2022. Dois outros anticorpos, incluindo PRO 140 e Ibalizumab, os quais entraram recentemente em estudos de fase III como tratamento.
  • Tratamentos para inflamação crônica. Encontrar formas de reduzir a inflamação que está associada mesmo ao HIV bem controlado poderia reduzir o risco de várias condições associadas ao envelhecimento. Um grande estudo clínico controlado com placebo, chamado REPRIEVE, está observando a possibilidade de administrar Estatina, uma classe de medicamentos usados para controlar o colesterol,  às pessoas com HIV, a fim de reduzir o risco de doenças, incluindo ataques cardíacos ou câncer. Os resultados são esperados em 2021.
  • Novas classes de antirretrovirais. Pesquisadores estão desenvolvendo novos inibidores de maturação, tais como o BMS-955176, bem como inibidores de ligação orais, tais como Fostemsavir, que agem contra o HIV bitrópico, o vírus que tem conectores para ambos os co-receptores CCR5 e CXCR4 das células do sistema imune. O único inibidor de fixação oral já aprovado, Selzentry (Maraviroc), funciona apenas para o vírus trópico CCR5.
  • Comprimidos genéricos combinados. Com vários antirretrovirais perdendo a proteção das patentes nos próximos anos, os fabricantes de genéricos devem começarem a produzir comprimidos de combinação genéricos nos Estados Unidos. As questões mais importantes incluem se os genéricos vão realmente ser muito mais baratos e se os planos de saúde [nos Estados Unidos] darão preferência sobre medicamentos de marca, mesmo se estes últimos tiverem toxicidades mais baixas. Também pode haver comprimidos de combinação mista, contendo ambos medicamentos genéricos e de marca.
  • Cura. Um pequeno exército de cientistas está explorando vários caminhos para dar um nocaute total no HIV. A aproximação da combinação provavelmente será necessário para o sucesso. Em geral, os especialistas acreditam que a cura ainda está muitos anos, senão décadas, adiante. Nesse ínterim, este campo de estudo pode produzir maneiras de melhorar os tratamentos existentes e mitigar ainda mais os efeitos nocivos do vírus.
Por Benjamin Ryan em 24 de junho de 2016 para Poz

 

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“‘Você está louca?’ Esta foi a primeira frase que ouvi de algumas pessoas próximas quando contei que estava interessada por um soropositivo.

Eu acabara de terminar um longo relacionamento e não tinha mais nenhuma prática em conhecer pessoas novas. Então, me cadastrei em um aplicativo de relacionamentos. Foi quando começamos a conversar. O que eu posso dizer? Éramos tão diferentes, mas tudo fluía de uma forma tão natural que logo a sua presença passou a fazer parte importante do meu dia. Ele era a primeira pessoa com quem falava assim que acordava e a última pessoa para quem eu mandava mensagem antes de dormir.

Depois de dois meses conversando e nos conhecendo através de mensagens, áudios e telefonemas, a ideia de nos encontrarmos pessoalmente começava a tomar forma. Foi neste momento que ele me contou sobre a sua sorologia. Comentou sobre como tinha descoberto e mais um monte de detalhes.

Cazuza

Não vou mentir e dizer que levei tudo numa boa e nem vou dizer que fiquei estarrecida e brava com o fato dele não ter me contado antes. Eu apenas ouvi a história dele e a aceitei. Em momento algum pensei em afastá-lo, mas também não sabia como proceder e não tinha nenhum conhecimento específico sobre o HIV. Só conseguia lembrar de uma capa da Revista Veja, onde aparecia o Cazuza já debilitado pela aids — e essa imagem de uma pessoa doente em nada tinha de semelhante com as fotos e vídeos que recebia do rapaz pelo qual estava interessada. Ele era igual a qualquer outra pessoa, com ou sem HIV.

 

‘Você tem que deixar isso de lado, procure outra pessoa, você é bonita, vai encontrar alguém saudável.’ Este foi um dos vários conselhos que recebi enquanto dividia os meus anseios com alguns de meus melhores amigos. E também foi o que mais me marcou. Afinal de contas, o que as pessoas queriam dizer com ‘ser saudável’? Em que sentido eu deveria procurar alguém ‘saudável’? As pessoas que possuem HIV positivo não podem ser ‘saudáveis’?

Em parte, me senti ofendida com a imputação do termo ‘saudável’ neste conselho e fiquei me questionando que, se por acaso eu me descobrisse soropositiva, automaticamente deixaria de ser  ‘saudável’. Foi bem esquisito saber que algumas pessoas pensavam desta maneira. Afinal, sob esse raciocínio, quer dizer que, caso eu fosse soropositiva, deveria me afastar do convívio com os soronegativos, simplesmente para poupá-los de minha condição? Me pareceu que, se fosse portadora do HIV, seria como se carregasse, em meu corpo, uma gigantesca bomba relógio, prestes à explodir e afetar todos à minha volta. Também me pareceu que, por ter feito alguma escolha errada — como fazer sexo sem preservativo — eu deveria então me culpar, talvez me mutilar psicologicamente e me excluir socialmente do convívio com os considerados ‘saudáveis’.

Mas logo coloquei em prática algo que aprendi desde muito cedo e que procuro carregar comigo nos mais diversos aspectos da minha vida: a informação para a quebra do preconceito. percebi que precisava conhecer o que era o HIV. Optei por me informar e assisti a muitos filmes, documentários e li muito na internet. Precisava tentar entender o que é ser soropositivo hoje, em 2016.

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Aprendi muito sobre o surgimento da doença com filmes de documentário, como: ‘How to Survive a Plague’, ‘Estávamos Aqui’, ‘Larry Kramer: In Love and Anger’, ‘The Normal Heart’, entre muitos outros. Fiquei indignada em algumas situações, chocada em outras e chorei em uma boa parte delas. Este primeiro contato com a história da aids, do anúncio diário de mortes das pessoas que possuíam a doença, do preconceito enfrentado pelas mesmas, do medo do desconhecido, da falta de posição e incentivo à pesquisas pelo governo americano nos anos 80, a maneira como o então presidente Ronald Reagan ignorava a epidemia que estava matando pessoas aos montes, a luta de grupos de ativistas, como o Act Up, para que as medicações fossem desenvolvidas, etc., tudo isso me fez perceber que, ainda hoje, muitas das pessoas com quem conversei, acreditam que o HIV ainda é tão mortífero e feroz quanto a aids no final dos anos 80.

Acho que uma das partes que mais me marcou nesses documentários foi o fato de que, enquanto estavam internados, na fase terminal da doença, muitos pacientes não recebiam nem alimentação, pois muitos dos profissionais de saúde que deveriam cuidar deles se recusavam a entrar nos quartos desses pacientes. Muitas vezes, esse trabalho era feito por pessoas voluntárias, como parentes, amigos e algumas homossexuais femininas que se revezavam para ajudar a cuidar destes pacientes.

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E foi assim que comecei a entender porque muitos soropositivos optam por esconder sua condição ou sua identidade: mesmo 35 anos depois do início da epidemia, percebo que ainda existe o estigma da doença e que o preconceito ainda é muito forte e cruel.

Contudo, foi graças a este primeiro interesse que tive pela história da aids e do HIV que pude fazer um paralelo e perceber que hoje as coisas são bem diferentes. As pessoas que possuem o vírus muitas vezes são mais saudáveis do que soronegativos que estão à nossa volta. Ora, existe diabetes, pressão alta, colesterol, sedentarismo, tabagismo, câncer, obesidade, etc., então, por que eu deveria considerar que um vírus controlável através de medicações deixaria uma pessoa automaticamente doente, como se fosse uma bomba relógio?

Não estamos mais nos anos 80. Atualmente, a cada dia, um novo estudo ou uma nova forma de tratamento vem à tona. Hoje, há muito mais esperança de cura do que no passado, quando a aids ainda era rotulada como o ‘câncer gay’.

 

‘Mas você tem um filho pequeno, ele tem só 5 anos, você deixaria ele conviver com alguém soropositivo?’ Sim, e por que não deixaria? Até onde eu sei, o HIV não se pega respirando, nem tocando, nem beijando. As demonstrações de afeto não transmitem HIV. As pessoas soropositivas têm filhos — aliás, a transmissão vertical já foi extinta em alguns países. Então, qual é o problema? Nenhum. A verdade é que não existe problema aqui. O que existe é preconceito.

Eu não só deixaria meu filho ter essa convivência, como explicaria para ele, como sempre fiz, que o amor é o que basta. Ora, se eu o crio para não fazer distinção entre o que é feminino e o que é masculino, se eu o crio para respeitar as diversidades, se eu quero que ele seja um bom cidadão, para que ele afaste o machismo de seus conceitos, por que seria preconceituosa com uma questão bem mais simples, como é, ao meu ver, a questão do HIV? Nada disso! Eu não faço parte da ‘família tradicional’, fui mãe solteira e ensino para o meu filho a linguagem do amor: ela envolve aceitação e respeito.

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Depois de pensar e pensar mais um pouco sobre as opiniões de pessoas próximas, tentar perceber se eu mesma tinha ou não algum preconceito, ir aos CTAs sanar algumas dúvidas, fazer o meu próprio teste de HIV, entender que o vírus não é uma sentença de morte que transforma uma pessoa ‘saudável’ em doente de uma hora para outra, é que percebi que tudo o que precisava fazer para continuar com meu interesse por aquela pessoa é, na hora do sexo, simplesmente usar preservativo, como eu faria em qualquer outra relação.

 

Mas nem tudo acontece do jeito que a gente deseja ou do jeito que a gente quer. Tive quatro meses ótimos de convivência e cumplicidade com ele. Nosso primeiro encontro pessoal foi ótimo: a conversa fluía de uma maneira que há muito tempo não acontecia comigo com qualquer outra pessoa. Eu estava interessada de verdade e muito disposta a ficar com ele, a manter um relacionamento, a criar expectativas, a dividir e a somar. Ele era como qualquer outra pessoa: não era diferente em nada e, na maioria das vezes, eu nem lembrava que ele tinha HIV.

Mas ele, sim. Ele ainda se lembrava com uma frequência muito maior do que eu de que ele era soropositivo. Aliás, fazia questão de lembrar disso todos os dias. Chego a pensar que, na verdade, ele é que deveria me achar louca por querer ficar com ele, como se me colocasse em risco, por ter um relacionamento com alguém que carregava uma grande culpa — quase ‘a culpa do mundo’ nas costas, como ele mesmo disse em uma de nossas últimas conversas.

Ele me disse que eu não merecia isso. Eu o aceitava, mas ele ainda não. E isso foi o que me deixou frustrada. Como pode ele decidir o que eu mereço e o que eu não mereço? Como pode ele se julgar inferior aos outros, diante de tudo o que sabemos hoje sobre o HIV? Fiquei, sim, muito brava com ele. Fiquei brava porque ele decidiu por mim. Fiquei brava porque ele não foi capaz de enxergar o quão especial ele era. Ele não era o HIV, mas deixou que o HIV tomasse conta de quem era. E assim acabou. Infelizmente. Ainda acho que vida é bela, e que, às vezes, só preciso ajustar um pouco o foco.

Com amor,
C.”

abia

Este artigo reflete criticamente sobre a atual resposta brasileira à epidemia de HIV e aids a partir de três importantes provocações:

  1. Estamos realmente próximos ao “fim da aids” (ou de “uma geração livre da aids”)?
  2. Estamos vivendo uma nova era (de respostas biomédicas que substituem as respostas sociais e políticas)?
  3. Dentro deste quadro, a resposta comunitária frente à epidemia ainda importa (ainda vale a pena continuar nesta luta, principalmente se tudo estaria quase resolvido)?

As reflexões que deram origem a este artigo foram apresentadas durante a abertura do 8° Encontro Estadual das ONGs/Aids do Rio de Janeiro, em agosto de 2015.


WHO

Adultos e crianças com HIV que iniciam a terapia antirretroviral o mais cedo possível reduzem o risco de desenvolver infecções graves relacionadas ao HIV, de acordo com a nova descoberta, publicada na revista Clinical Infectious Diseases, em 15 de Junho de 2016.

Duas análises, apoiados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), conduzidos em adultos e crianças, em colaboração com a Universidade de Columbia, a London School of Hygiene & Tropical Medicine e a Universidade McGill são as primeiras análises sistemáticas e abrangentes globais de dados sobre relacionados às infecções oportunistas decorrentes do HIV ao longo de um período de 20 anos, em 3 regiões do mundo: África, Ásia e América Latina. As duas análises compararam o risco de infecções graves relacionadas ao HIV antes e após o início do tratamento antirretroviral, estimado, assim, o número global de casos de infecção que teriam sido impedidos (usando dados de 2013) e os custos evitados, se a o tratamento tivesse sido iniciado mais cedo.

“Infecções oportunistas e outras infecções são a principal causa de morte em adultos e crianças com HIV.”

“Infecções oportunistas e outras infecções são a principal causa de morte em adultos e crianças com HIV”, disse Philippa Easterbrook do Departamento de HIV da OMS. “Houve estimativas anteriores sobre o impacto do tratamento na redução de mortes e de novas infecções pelo HIV, mas não sobre o seu impacto em cada uma das infecções graves a que as pessoas com HIV são vulneráveis, especialmente em ambientes de baixa renda. Saber o quão comum essas infecções são é importante para o planejamento de serviços de saúde ao HIV nesses países, incluindo aquisição de medicamentos e testes de diagnóstico.”

Em 126 estudos diferentes com base em quase meio milhão de pacientes adultos com HIV, as infecções mais comuns foram candidíase oral, tuberculose, herpes e pneumonia bacteriana — cada uma das quais ocorreram em aproximadamente 5% dos adultos antes do início do tratamento. Houve uma redução significativa no risco de desenvolvimento de todas as infecções para aqueles em tratamento antirretroviral, de 57% para 91%, e esta margem foi maior no primeiro ano de tratamento. Estima-se que o tratamento antirretroviral iniciado cedo teria impedido pelo menos 900.000 casos de infecções com risco de vida e salvo cerca de US$ 50 milhões em 2013.

Na segunda análise — 88 estudos com base em 55.679 crianças infectadas pelo HIV –, pneumonia bacteriana e tuberculose foram as infecções mais comuns, cada uma delas ocorrendo em cerca de 25% das crianças antes do tratamento antirretroviral. Tal como aconteceu nos estudos com adultos, houve uma redução no risco de todas as infecções para aqueles em tratamento, mas esta redução foi a maior (mais de 80%) para a diarreia relacionada com o HIV, toxoplasmose cerebral e tuberculose, com um menor impacto sobre septicemia bacteriana e pneumonia. Estima-se que mais acesso mais cedo ao tratamento poderia ter evitado, pelo menos, 161.000 casos de infecções graves em crianças, permitindo poupar cerca de US$ 17 milhões em 2013.

“Nosso estudo mostra que o efeito do tratamento antirretroviral na redução das infecções relacionadas com o HIV em crianças é tão dramático como o observado em adultos.”

“Em comparação com os adultos, há sempre uma relativa falta de dados sobre crianças infectadas pelo HIV para informar as diretrizes e, por isso, as práticas de tratamento antirretroviral em crianças têm sido muito menos bem-sucedidas”, disse a coautora Dra. Marie-Renée B-Lajoie, de Universidade McGill. “Mas nosso estudo mostra que o efeito do tratamento antirretroviral na redução das infecções relacionadas com o HIV em crianças é tão dramático como o observado em adultos.”

“O efeito da terapia antirretroviral sobre infecções graves em adultos nessas configurações de baixa renda foi ainda mais impressionante do que a observada em países de alta renda.”

A coautora Dra. Andrea Low, da Universidade de Columbia, comentou que “o nível de efeito da terapia antirretroviral sobre infecções graves em adultos nessas configurações de baixa renda foi ainda mais impressionante do que a observada em países de alta renda”. No entanto, ela também observou que a interpretação da variação regional na incidência e no efeito da terapia antirretroviral é limitado, uma vez que havia lacunas significativas nos dados de algumas regiões, como na América Latina.

“A terapia antirretroviral tem um efeito dramático na redução das taxas de mortalidade, bem como nas novas infecções pelo HIV.”

Dr. Gottfried Hirnschall, diretor do departamento de HIV da OMS, concluiu: “Sabemos que a terapia antirretroviral tem um efeito dramático na redução das taxas de mortalidade, bem como nas novas infecções pelo HIV. Estes resultados demonstram que o tratamento tem o mesmo efeito na redução do risco de infecções graves relacionadas ao HIV em adultos e crianças, explicando, portanto, a redução nas taxas de mortalidade. Isso reforça a necessidade de priorizar continuamente a expansão do acesso ao tratamento. As novas orientações da OMS recomendam começar o tratamento antirretroviral em todas as pessoas infectadas pelo HIV o mais breve possível, independentemente do estágio da infecção.”

Em 20 de junho de 2016 pela OMS


Aidsmap

O tratamento antirretroviral reduziu o risco de transmissão do HIV em 77% em casais sorodiscordantes na área rural da África do Sul, de acordo com um estudo de base populacional realizado na província sul-africana de KwaZulu-Natal. Os resultados foram publicados online no Clinical Infectious Diseases. Os pesquisadores dizem que suas descobertas fornecem uma estimativa do impacto do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV na vida real, em condições normais da comunidade.

Os resultados do estudo vêm de um estudo longitudinal de base populacional que está sendo realizado no norte da província de KwaZulu-Natal pelo Africa Centre for Population Health. KwaZulu-Natal tem a maior prevalência de HIV na África do Sul (29%) e a incidência de HIV continua a ser elevado. O tratamento anti-retroviral começou a ser fornecido na província em 2004.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral e se correspondia ao HPTN 052.

Os pesquisadores queriam determinar se a transmissão do HIV estava sendo reduzida por conta da terapia antirretroviral em KwaZulu-Natal, e se essa redução da transmissibilidade correspondia ao impacto da redução da transmissão por conta terapia antirretroviral observada em casais sorodiscordantes no estudo clínico randomizado do HPTN 052. Nas condições cuidadosamente monitoradas do estudo HPTN 052, onde 89% dos participantes estavam com supressão viral, a terapia antirretroviral reduziu o risco de transmissão em 96%.

A análise examinou o efeito do tratamento antirretroviral sobre a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes entre 2005 e 2013 e incluiu casais que moravam e que não moravam juntos. Os pesquisadores identificaram as uniões através de vigilância domiciliar demográfica e apuraram os dados de condição sorológica para o HIV de dados de vigilância. Casais que não moravam juntos foram identificados por auto-relato.

Durante o acompanhamento longitudinal, os pesquisadores buscaram por casos de soroconversão em pessoas anteriormente soronegativas, parceiras de indivíduos soropositivos. Indivíduos soronegativos deixaram de ser acompanhados se o relacionamento terminou. O estado do tratamento antirretroviral de indivíduos soropositivos foi verificado a partir dos registros do Hlabisa HIV Treatment and Care Programme, que fornece acesso gratuito ao tratamento antirretroviral em 17 unidades básicas de saúde no distrito.

Como parte do estudo populacional longitudinal, os participantes foram testados regularmente para o HIV durante o período de acompanhamento, em média, uma vez por ano (intervalo médio de 374 dias entre os testes). Um total de 17.106 indivíduos adultos contribuíram para um acompanhamento de 60.349 pessoas-anos. O estudo identificou 2.029 pessoas soronegativas com um parceiro em coabitação, das quais 196 tinham um parceiro com infecção pelo HIV. O restante tinham parceiros soronegativos. Dos 196 parceiros com HIV, 20 estavam em tratamento antirretroviral no início do estudo e 56 começaram o tratamento durante o período de acompanhamento.

63% dos participantes eram mulheres. A idade média dos participantes foi de 33 anos, mas a idade média era substancialmente maior em mulheres do que em homens (36 anos versus 28,5 anos). 3,3% dos participantes relataram ter mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses; homens relataram múltiplos parceiros com mais frequência do que as mulheres (7,2% versus 0,6%). O uso inconsistente do preservativo foi relatado por 37,4% dos participantes e foi mais comumente relatado por mulheres (42,9% versus 29,1%).

Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77%.

A incidência foi maior entre as pessoas com um parceiro soropositivo que não estava em terapia antirretroviral (5,6 por 100 pessoas-ano, 95% CI 3,5-8,4), em comparação com 1,4 por 100 pessoas-ano (95% 0,4-3,5 CI) em pessoas com um parceiro soropositivo em terapia. Ter um parceiro que estava tomando tratamento antirretroviral reduziu o risco de adquirir o HIV em 77% (HR 0,23; IC 95% 0,07-0,80).

Os pesquisadores apontam que interrupções de medicamentos e falta em consultas médicas eram comuns nas clínicas de cuidados primários de saúde que fornecem o tratamento antirretroviral para a população que participou no estudo, sugerindo que a supressão viral pode ter sido imperfeita entre aqueles em tratamento. A supressão viral em toda a província entre as pessoas que recebem a terapia antirretroviral antes de 2010 havia sido relatada como sendo de 77%. Entre parceiros soronegativos, a incidência do HIV foi de 0,3 por 100 pessoas-ano (95% CI, 0,2-0,5) e entre as pessoas que não relataram estar em um relacionamento a incidência foi de 3,2 por 100 pessoas-ano (IC 95% 3,1-3,4) .

Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados.

A incidência geral na população estudada foi de 2,7 infecções por 100 pessoas-ano, em comparação com uma incidência máxima observada de 6 infecções por 100 pessoas-ano em mulheres jovens na província, relatado anteriormente pelo grupo de pesquisa Africa Centre nesta mesma população rural. Estas descobertas sugerem um papel muito importante desempenhado pelos relacionamentos em curso, em vez da transmissão casual do HIV neste distrito, bem como a necessidade de um melhor conhecimento sobre a condição sorológica para o HIV e apoio para a revelação dessa sorologia positiva. Apenas 29% dos participantes estavam previamente cientes da sua condição positiva para o HIV no momento em que foram testados. Enquanto no estudo HPTN 052 todos os participantes com HIV tinham revelado sua condição sorológica positiva para o HIV aos seus parceiros, neste estudo a divulgação foi uma decisão individual.

Múltiplos parceiros e uso inconsistente do preservativo foram independentemente associados com a aquisição do HIV. Os pesquisadores advertem que os resultados não podem ser generalizados para locais onde a estrutura etária é substancialmente diferente, por exemplo, onde os relacionamentos sorodiscordantes são mais prevalentes entre os mais jovens.

Apesar de uma redução de 77% na transmissão do HIV ser encorajadora, é importante notar que a taxa de incidência registada entre os parceiros de pessoas em terapia antirretroviral foi de 1,4 infecções por 100 pessoas-ano de acompanhamento (IC 95% 0,4-3,5). Em um ambiente com incidência muito alta, tal como é em KwaZulu-Natal, “intervenções de prevenção adicionais provavelmente serão necessárias para eliminar a transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes”, concluem os autores.

Também é importante notar que a supressão viral nesta amostra da comunidade local é consideravelmente menor do que na população do estudo HPTN 052, enfatizando a importância de maximizar a retenção no cuidado de saúde, minimizando ruptura da adesão aos medicamentos, assegurando que os pacientes continuem e mantenham o tratamento. Intervenções de base comunitária que melhoram a retenção e o apoio à adesão podem trazer dividendos em melhorar a supressão viral e reduzir a transmissão do HIV.

Por Keith Alcorn em 16 de junho de 2016 para o Aidsmap

“Olá, Jovem Soropositivo. Me desculpe a falta de ponto de exclamação no cumprimento, mas não é com alegria que alguém recebe esse resultado, positivo em alguns testes e reagente em outros.

Sou mais um na estatística para o HIV. Mais um que dependerá do governo com as medicações e exames e mais um ser no estigma e na escuridão da doença. Mas não serei mais um na vida de minha família e amigos. Para eles, percebo que eu continuo sendo o mesmo — ainda que eles não saibam desse detalhe e eu nem pense em contar!

“Aceitar o HIV parece levar mais tempo do que para assimilar qualquer outra doença.”

Descobrir e aceitar o HIV parece levar mais tempo do que para assimilar qualquer outra doença. Eu descobri que era soropositivo numa sexta-feira, e minha simplesmente vida parou! Na sexta-feira seguinte, vim a descobrir que minha mãe está com um tumor no cérebro, que causa sintomas devastadores sobre todo o corpo dela. Como eu poderia achar que meu problema era maior que o dela?

Minha mãe descobriu seu tumor da pior maneira: estava tão grande e desenvolvido que já não havia mais espaço dentro da cabeça para expandir, o que explicava as cansadas vezes que tinha dores de cabeça e se tratava com analgésicos. Mas o que a levou a ser internada foi um sangramento decorrente do tumor, confundindo com um diagnostico AVC. Os médicos não foram muito otimistas e isso repercutiu como um maremoto na minha vida e na de minha família.

A Grande Onda de Kanagawa

Nos dias da internação, antes da cirurgia, ela perdeu a fala, a memória, sua fala não estava coerente e ela não mais se equilibrava ao ficar em pé. Hoje, 20 dias depois, ela fala, come, toma banho e caminha, tudo sozinha. Os médicos conseguiram retirar grande parte do tumor. Agora, ela pouco a pouco recupera suas funções, o que parece mesmo um verdadeiro milagre de Deus. Enquanto isso, aguardamos o resultado da biópsia, que dirá se ela precisará de quimioterapia e radioterapia vitalícios. Então, diante desses dois diagnósticos e, mesmo assim, ainda ter minha mãe aqui, comigo, viva e bem, o que mais eu posso esperar?

“Agradeci pelo fato de hoje ter HIV e não um tumor.”

Agradeci pelo fato de hoje ter HIV e não um tumor. Sei que, com tratamento antirretroviral, vou viver bem. Ainda que possa vir conviver com algum problema pontual decorrente da doença, sei que estarei vivo. Gostaria de dizer o mesmo da minha mãe. Estou lutando junto com ela para fazer com que seu tratamento seja um sucesso, como o meu, e que ela ainda viva por muitos anos, como eu planejo viver. Mas não posso negar que é uma doença dolorida, com uma carga emocional forte, daquelas que só de mencionar parece como uma sentença de morte, que não respeita ninguém, nem a pessoa mais honesta e trabalhadora, como a minha mãe.

Por isso, pensar positivo e, sim, acreditar em Deus, tem feito a diferença nessas horas. Essa tem sido a minha experiência pessoal e o meu conforto para aceitar a doença. Seria hipócrita dizer que aceitei o HIV numa boa, mas ao menos sou grato por estar vivo e ter a chance de realizar meus sonhos. Espero que, assim como eu, muitos vençam a barreira do diagnóstico e sejam felizes, com o que temos hoje, pois, como diz um provérbio chinês:

‘O passado é história, o futuro é mistério, e hoje é uma dádiva. Por isso é chamado de presente!’

Abraços!

B.”


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Uma equipe liderada por pesquisadores da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF) e Yale descobriu que metade das pessoas recém-infectadas pelo HIV experimentam problemas neurológicos. Estes efeitos neurológicos geralmente não são graves e desaparecem logo depois do início da terapia antirretroviral.

“Nosso estudo reforça as recomendações para que as pessoas iniciem o tratamento antirretroviral imediatamente caso estejam infectadas.”

“Ficamos surpresos com o fado dos sintomas neurológicos serem tão generalizados entre aqueles com diagnóstico de infecção recente pelo HIV”, disse a autora do estudo, Dra. Joanna Hellmuth, do Departamento de Neurologia da UCSF. “Embora os sintomas sejam leves, é claro que o HIV afeta o sistema nervoso dias após o começo da infecção. Uma vez que a maioria destes problemas neurológicos são resolvidos com o tratamento, nosso estudo reforça as recomendações para que as pessoas em situação de risco façam o teste de HIV e iniciem o tratamento antirretroviral imediatamente caso estejam infectadas.” A pesquisa foi publicada em 10 de junho de 2016 na edição de Neurology, o jornal médico da Academia Americana de Neurologia.

A equipe examinou 139 participantes na coorte tailandesa RV254 que foram recentemente infectados com o HIV. O tempo de infecção para a entrada no estudo variou de 3 a 56 dias, com uma mediana de 19 dias. Nesta fase, os participantes não testaram positivo nos testes de anticorpos comuns para o HIV, uma vez que não foram infectados a tempo suficiente para que uma resposta imunitária específica robusta pudesse chegar a acontecer. 53% tinham sintomas neurológicos, um terço enfrentando déficit cognitivo, um quarto com problemas motores e quase 20% experimentando neuropatia. Muitos experimentavam mais do que um sintoma. Um dos participantes foi diagnosticado com Síndrome de Guillain-Barré, o único caso grave encontrada na coorte.

“Estamos adquirindo uma percepção mais profunda sobre o grau em que o HIV afeta o sistema nervoso no começo da infecção.”

“Nos primeiros dias da epidemia, em São Francisco, cerca de 10% dos pacientes com infecção recente pelo HIV apresentavam doença neurológica grave. Mas isso era provavelmente devido a pacientes sendo diagnosticados em decorrência da gravidade dos sintomas que estavam experimentando. A coorte tailandesa nos deu uma oportunidade de olhar para uma ampla gama de pacientes recém-infectados, analisar o seu funcionamento neurológico sistematicamente e segui-los ao longo do tempo. Estamos adquirindo uma percepção mais profunda sobre o grau em que o HIV afeta o sistema nervoso no começo da infecção”, disse a autora sênior do estudo, Dra. Serena Spudich, professora associada de neurologia em Yale.

O tratamento antirretroviral foi oferecido e iniciado por todos participantes no momento do diagnóstico. 90% dos sintomas presentes no momento do diagnóstico foram resolvidos após um mês de tratamento, mas 9% dos participantes tinham sintomas neurológicos que ainda não tinham sido resolvidos seis meses após o início da terapia. Além disso, os sintomas neurológicos foram associados com níveis mais elevados de HIV encontradas no sangue dos participantes.

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Os participantes do estudo foram submetidos à extensas avaliações neurológicas. Sintomas auto-relatados foram correlacionados com testes neuropsicológicos objetivos. Além disso, um quarto dos participantes optou por submeter a uma punção lombar e quase metade dos pacientes concordaram em submeter a uma ressonância magnética.

“Este é um dos primeiros estudos abrangentes examinando o envolvimento do sistema nervoso no início da infecção.”

“Este é um dos primeiros estudos abrangentes examinando o envolvimento do sistema nervoso no início da infecção. Uma vez que fomos capazes de manter a coorte por cinco anos até agora, nós seremos capazes de estudar se existem quaisquer anomalias persistentes que precisam ser abordadas. Além disso, a onipresença de sintomas na fase inicial da infecção encontrada neste estudo reforça a necessidade do cérebro ser considerado como um compartimento contendo HIV latente, como parte dos estudos de cura”, disse o coautor do estudo, Dr. Victor Valcour, PhD, professor de neurologia na UCSF.

Em 13 de junho de 2016 por Science Daily

Fonte: Joanna Hellmuth, James L.K. Fletcher, Victor Valcour, Eugène Kroon, Jintanat Ananworanich, Jintana Intasan, Sukalaya Lerdlum, Jared Narvid, Mantana Pothisri, Isabel Allen, Shelly J. Krebs, Bonnie Slike, Peeriya Prueksakaew, Linda L. Jagodzinski, Suwanna Puttamaswin, Nittaya Phanuphak, Serena Spudich. Neurologic signs and symptoms frequently manifest in acute HIV infection. Neurology, 2016; 10.1212/WNL.0000000000002837 DOI: 10.1212/WNL.0000000000002837


prnewswire

Um estudo clínico de fase II realizado na África do Sul confirmou que a vacina terapêutica Tat contra o HIV/aids pode efetivamente melhorar a resposta aos medicamentos antirretrovirais em soropositivos. Os resultados foram publicados no jornal Retrovirology. A vacina foi desenvolvida no Istituto Superiore di Sanità (ISS) pelo National Aids Center (NAC) (NAC), sob a direção da Dra. Barbara Ensoli.

O estudo, realizado no MeCRU, a unidade de pesquisa clínica da Universidade Makgatho Sefako, inscreveu 200 participantes em tratamento antirretroviral com níveis indetectáveis de HIV no sangue. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos “cegos” para receber três injeções intradérmicas de 30μg da vacina ou placebo, com um mês de intervalo. Após 48 semanas da vacinação, os grupos foram revelados: os participantes vacinados apresentaram aumento significativo de células T CD4 em relação ao grupo que tomou placebo. O ganho de células T CD4 foi particularmente significativo nos participantes com poucas células T CD4 no início do estudo.

A vacina atua induzindo anticorpos protetores, capazes de neutralizar a proteína Tat do HIV de diferentes subtipos virais, incluindo os subtipos A, B e C que circula na Ásia, Europa, América e África. A vacina Tat promete melhorar a eficácia dos tratamentos atuais contra o HIV e a expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV em todo o mundo.

As células T CD4 são peças fundamentais na resposta imunitária contra os agentes patogênicos, mas são progressivamente perdidas durante a infecção pelo HIV, uma condição que conduz à aids. Embora o tratamento antirretroviral seja muito eficaz em suprimir a replicação do vírus, as células T CD4 podem permanecer baixas, particularmente em pessoas que iniciam o tratamento tarde, como ainda ocorre em ambos os países desenvolvidos e em desenvolvimento.

estrutura do HIV
Uma ilustração da estrutura do HIV, com proteínas identificadas. Crédito: David S. Goodsell, RCSB APO.

A Dra. Ensoli, inventora da vacina, explica que “A vacina foi desenvolvida para alvejar a proteína Tat do HIV, que é produzida logo no começo da infecção. A Tat desempenha um papel chave na replicação viral e na progressão da doença por enfraquecimento do sistema imunológico. Através da concepção de uma vacina que inclui uma pequena quantidade da proteína Tat, fomos capazes de induzir uma resposta imune capaz de melhorar os efeitos dos medicamentos anti-HIV.”

Este estudo confirma os resultados de um estudo anterior de fase II com a vacina Tat, realizado na Itália, com 155 pacientes tratados com antirretrovirais, o qual mostrou a indução de anticorpos contra a Tat e a recuperação de células T CD4. Após três anos da vacinação, o estudo italiano também mostrou uma diminuição significativa do “reservatório do vírus” no sangue, uma porção de vírus “silenciosos”, invisíveis aos antirretrovirais e responsáveis pela restauração da quantidade de vírus após uma eventual interrupção da terapia antirretroviral ou em decorrência de baixa “adesão” ao tratamento. Um estudo de seguimento está em curso também na África do Sul, para confirmar a redução do reservatório de HIV observado no estudo italiano.

O estudo na África do Sul é parte de um grande programa de cooperação com o Departamento Sul-Africano de Saúde e do Conselho de Pesquisa Médica na luta contra o HIV/aids, assinado pelos governos da Itália e África do Sul, e dirigido pela Dra. Ensoli (principal pesquisadora) e pelo Dr. P. Monini (chefe de operações na África do Sul), em estreita colaboração com os homólogos sul-africanos. O programa foi financiado pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros italiano e foi auditado com recomendações para sustentabilidade futura dos resultados de acordo com Organização das Nações Unidas para o Desenvolvimento Industrial (UNIDO).

O Prof. Gualtiero Ricciardi, novo presidente ISS, sublinha que “o Programa representa um exemplo de excelência, que tem combinado efetivamente a pesquisa clínica translacional com a saúde pública, e promoveu a inovação e o desenvolvimento internacional”. Os homólogos italianos e sul-Africano estão agora defendendo seguir para estudos de fase III, em direção ao registro da vacina com o apoio financeiro de órgãos internacionais.

 

Istituto Superiore di Sanità

O Istituto Superiore di Sanità (ISS) é uma instituição pública italiana que, como principal corpo técnico e científico do Servizio Sanitario Nazionale, realiza pesquisas, estudos, controles, aconselhamento, documentação e formação para a saúde pública. O ISS está sob a supervisão do Ministero della Salute. Três vencedores do prêmio Nobel conduziram suas pesquisas dentro do ISS: Daniel Bovet, Ernst Boris Chain e Rita Levi-Montalcini. Hoje, o ISS reúne um corpo de aproximadamente 2.000 cientistas, técnicos e pessoal de escritório, no centro de pesquisa e no hospital da área biomédica de Roma.

 

National Aids Center

O National Aids Center (NAC) foi estabelecido no ISS em 2005. Sua missão é lutar contra o HIV/aids e doenças associadas através do desenvolvimento de vacinas e abordagens terapêuticas inovadoras, com base em estudos sobre a patogênese do HIV e sua progressão. O NAC realiza programas de pesquisa translacional e fundamental para estudos clínicos, além de coordenar vários programas de pesquisa nacionais e internacionais. Seu know-how científico e tecnológico, sua liderança em redes nacionais e internacionais e suas múltiplas cooperações com os países em desenvolvimento e agências humanitárias, faz com que o NAC seja uma referência nacional e internacional na luta contra o HIV/aids.

Em 8 de junho de 2016 pelo Istituto Superiore di Sanita para o PR Newswire.


Swiss Medical Weekly

Oito anos atrás, em 30 de janeiro de 2008, a Comissão Federal Suíça para Questões Relacionadas à Aids (atual Comissão Federal Suíça de Saúde Sexual) publicou uma declaração que, no campo dos assuntos envolvendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), rapidamente recebeu o nome de “A Declaração Suíça”. Essa declaração falava sobre a infecciosidade de uma pessoa soropositiva uma vez que o vírus foi suprimido de forma estável por pelo menos 6 meses sob terapia antirretroviral. Apesar da falta de resultados de grandes estudos randomizados, a Comissão considerou, com base em uma avaliação feita por especialistas, que o risco de transmissão do HIV sob tratamento e com carga viral indetectável é negligenciável.

A publicação era primordialmente destinada a médicos suíços, informando-os de que já era hora de discutir sobre os novos dados a respeito da infecciosidade com seus pacientes. Diferenças problemáticas nas mensagens de prevenção já estavam sendo observadas pela Comissão: alguns médicos falavam abertamente com seus pacientes e reafirmavam sobre o baixíssimo risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais e carga viral indetectável, quando estes pacientes diziam ter tido relações sexuais sem preservativo com seu parceiro fixo, enquanto outros diziam aos seus pacientes soropositivos sob terapia antirretroviral que qualquer prática sexual sem preservativo — mesmo com um outro parceiro soropositivo — era arriscada.

Naquela época, já estava claro que a terapia antirretroviral de fato reduzia a probabilidade de transmissão, mas a estimativa da Comissão sobre a magnitude deste risco não era discutida com os pacientes e nem comunicada amplamente. A Comissão resumiu o conhecimento epidemiológico e biológico conhecido na época e concluiu que o risco de transmissão do HIV entra casais sorodiscordantes, onde o parceiro positivo estava em tratamento antirretroviral e com carga viral indetectável, pode ser considerado negligenciável. O foco da Comissão era sobre como divulgar esta informação para um casal em que um dos parceiros era soropositivo.

 

As primeiras reações à Declaração Suíça

Reações à Declaração Suíça vieram de muito mais longe e com muito mais agressividade do que jamais antecipado. Embora a publicação tenha sido apenas em alemão e francês, e formulada como fonte de informação para os médicos suíços sobre a maneira de informar seus pacientes e seus parceiros, foi imediatamente republicada em inglês e, em seguida, atraiu atenção da mídia internacional.

“A terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com HIV do ônus da culpa.”

As reações positivas vieram principalmente de grupos de soropositivos, que observaram que a Declaração “favorece a qualidade de vida e — acima de tudo — a integração social das pessoas com HIV”. Outra reação destacou que a Declaração trazia a primeira informação clara de que “a terapia antirretroviral tem o potencial de aliviar as pessoas que vivem com o HIV do ônus da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da possibilidade de transmitir o HIV para outras pessoas”.

No entanto, no início, houve também muitas reações negativas, que vieram principalmente dos campos médicos e de saúde pública. Curiosamente, havia dois tipos principais de crítica que, aparentemente, contradiziam uma à outra: um grupo alegava que, embora a afirmação fosse verdadeira, não deveria ser tornada pública, por causa do medo da compensação de risco e/ou desinibição comportamental, que acabaria por aumentar a epidemia de HIV e os riscos de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Outro grupo argumentava que o risco de transmissão do HIV através relações sexuais com um parceiro com carga viral suprimida não era negligenciável (especialmente no sexo anal).

Basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas pode ter consequências graves.

É ético reter informações dos pacientes por causa de (injustificado) temor de que a epidemia possa piorar como resultado de informá-los? A Comissão acreditou que a informação sobre a prevenção do HIV precisava ser bem ponderada e individualizada. Por um lado, é importante considerar as consequências indesejáveis, tais como a compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Por outro lado, basear mensagens de prevenção ao HIV dentro de informações falsas ou desatualizadas também pode ter consequências graves para a credibilidade daqueles que as divulgam, prejudicando a confiança entre os órgãos públicos de saúde e o público, médicos e pacientes.

Antes da Declaração ser publicada, a Comissão tentou encontrar provas de consequências negativas causadas pela compensação do risco e/ou desinibição comportamental. Ficou claro que a desinibição comportamental já estava acontecendo, como demonstrado por pesquisas de uso do preservativo e do rápido aumento da incidência de sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) na década anterior. Enquanto isso, em São Francisco, onde havia bons dados sobre a epidemiologia do HIV e outras DSTs, não havia sido observado qualquer aumento paralelo da incidência de HIV, apesar de um aumento de outras DSTs.

No entanto, os críticos da Declaração raramente consideravam o vasto potencial de uma série de efeitos positivos decorrentes da informação de que o tratamento do HIV também é prevenção. Um desses efeitos foi na adesão ao tratamento. A adesão altruísta — tomar os antirretrovirais regularmente para que meu parceiro não seja infectado — é resultado do conhecimento da não-infecciosidade perante o tratamento antirretroviral totalmente supressivo. Isso foi relatado por muitos pacientes e, recentemente, foi proposto como uma base relevante para o aumento da adesão.

A adesão individual e o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram após a publicação do comunicado na Suíça.

De fato, tanto a adesão individual quanto o número de pessoas fazendo tratamento aumentaram imediatamente após a publicação do comunicado na Suíça, em 2008. Embora não possa ser demonstrado que isso é resultado de discutir abertamente sobre o risco limitado de transmissão do HIV durante o uso dos antirretrovirais e com carga viral indetectável, é intuitivo conceber que o conhecimento dessas informações adicionais sobre a não-infecciosidade sob o uso de antirretrovirais ajudou pacientes a se motivarem para iniciar e/ou aderir ao tratamento. Notavelmente, na Suíça, a taxa de tratamento supressivo entre aqueles com diagnóstico de HIV foi de 85% em 2012. Esse percentual é um dos mais altos em todo o mundo, o que sugere um efeito benéfico potencial da Declaração Suíça sobre a adesão ao tratamento.

 

Por que a Declaração Suíça alega “risco negligenciável de transmissão”?

Um dos equívocos mais comuns sobre a Declaração se refere ao método utilizado para estimar o risco de transmissão do HIV sob antirretrovirais. A falta de dados de estudos randomizados levou alguns especialistas a afirmar que a Declaração foi baseada em absolutamente nenhum dado sequer. Embora a Declaração tenha sido baseada em uma análise clara de todos os dados disponíveis, ela partiu de um exemplo de conhecimento limitado. Em meados dos anos 80, o público foi informado de que o HIV não poderia ser transmitido por beijo ou através de contato domiciliar não-sexual, apesar de limitados dados prospectivos para apoiar esta afirmação — na verdade, apenas um estudo avaliou corretamente essa questão, com base em 100 contatos domiciliares.

Estamos todos de acordo de que a observação de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

A razão pela qual estávamos confiantes o suficiente naquele momento para dizer que não havia risco de beijar ou de viver com um parceiro soropositivo era simplesmente porque não foram observados tais casos de transmissão. Se esses dados fossem tratados tão rigorosamente como a questão da transmissão sexual sob antirretrovirais, teríamos que usar o nível de confiança de 95% para expressar a margem superior de risco. O fato de haver zero caso entre contatos domiciliares teria que ser expresso com um intervalo de confiança de 95% entre 0-30%. Curiosamente, não há estudos adicionais realizados para demonstrar o risco de beijar, apesar do limite superior de 95% de confiança (com taxa de transmissão de 30%) a partir deste pequeno estudo individual. Estamos todos de acordo de que a observação global de que não há casos documentados é o argumento mais forte para nos fazer acreditar que o beijo é seguro.

Não havia absolutamente nenhuma indicação de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus.

No entanto, a mesma “evidência” da não-observação também estava disponível em 2008 para o caso da transmissão do HIV a partir de uma pessoa com carga viral totalmente suprimida sobantirretrovirais. Não havia absolutamente nenhuma indicação — nem de relatos individuais e nem dos poucos estudos observacionais — de que uma única pessoa com uma carga viral indetectável tivesse transmitido o vírus. Na verdade, se a transmissão tivesse ocorrido a uma taxa superior a 1:100.000 atos sexuais, teríamos esperado pelo menos um evento documentado na época. Essa estimativa foi baseada na frequência do sexo sem preservativo reportado entre casais de diferente sorologia para o HIV (25% em questionários anônimos) e do grande número de pacientes sob tratamento (>400.000 na Europa e EUA durante os últimos 5 anos) e uma média de frequência de três atos sexuais por mês com um parceiro fixo (aproximadamente 30% da população) e em uma probabilidade de apenas 1% de documentação do ocorrido. O fato de que nenhum caso foi relatado em todo o mundo era provavelmente o argumento mais forte a Comissão tinha.

É importante salientar que a Comissão resumiu também a evidência dos estudos publicados ou prospectivos apresentados, mas apenas alguns estudos prospectivos que avaliavam o risco de transmissão sob antirretrovirais estavam disponíveis na época. Embora esses estudos fossem resumidos a menos de 200 anos de observação sob antirretrovirais, eles demonstravam claramente que não havia qualquer transmissão neste cenário. No entanto, com o número limitado de parceiros, o intervalo superior de confiança de 95%  de zero transmissão foi apenas na faixa de 1 por 100 pacientes-ano. Contudo, todas as evidências desses estudos eram muito menos convincente do que o simples fato de que nenhum caso de transmissão no cenário descrito havia sido observado ou documentado.

Na época em que a Declaração Suíça foi publicada sabia-se que o importante estudo HPTN 052, que tem como objetivo abordar o efeito dos antirretrovirais sobre o risco de transmissão de uma forma randomizada controlada, estava em andamento. No entanto, com base nos planos originais do estudo, os resultados não eram esperados até 2016. Pelas razões descritas abaixo, a Comissão decidiu não esperar com sua Declaração até que os resultados HPTN 052 estivessem disponíveis. A partir do protocolo do HPTN 052 era também sabido que o estudo iria ser antecipado se uma certa diferença nas taxas de transmissão fosse observada, o que tornaria a continuação dos dois braços do estudo antiéticas. Assim, o HPTN 052 levou a concluir (no caso de não transmissão observada durante terapia antirretroviral supressora) que o intervalo de confiança de 95% para o risco de transmissão seria inferior a 0,3 a cada 100 parceiros-ano (menos do que 1 em 300 parceiros-ano). Já em 2008 estava claro que, no melhor dos casos de zero transmissão dentro do estudo HPTN 052, este só seria capaz de demonstrar um nível de confiança superior de 95%  para a transmissão (1 em 300 parceiros-ano), que era ainda menor do que a Comissão havia antecipado com “nenhum caso documentado”.

 

Alguns sinais de urgência para publicar a Declaração Suíça

Mas por que a Comissão não aguardou os resultados do estudo randomizado controlado? Ela foi confrontada com uma série de circunstâncias que considerava tão importante que seus membros sentiram que era impossível, talvez mesmo antiético, para aguardar os resultados do HPTN 052. Três questões foram de maior preocupação:

Primeiro e mais importante, na Suíça houve numerosos casos de condenações penais injustas de indivíduos que estavam em tratamento antirretroviral supressivo e que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro soronegativo. Algumas destas condenações ocorreram mesmo quando o parceiro soronegativo estava ciente do status positivo para o HIV de seu parceiro e tinham consentido em não usar o preservativo. Estes processos, que seguiam como “exposição ao HIV”, enquadravam-se nos termos do artigo §231 do Código Penal Suíço (sobre propagação de doenças perigosas), com penas de prisão que variam entre 18 meses e 4 anos, além de uma multa de até 80.000 francos suíços [o equivalente a R$ 284.344,00, de acordo com o UOL Economia em 10 de junho de 2016] — penas estas muito mais mais duras do que para outros “crimes” não-relacionados ao HIV. Consequentemente, os especialistas jurídicos da Comissão votaram por uma declaração clara, a fim de impedir que estes processos injustos prosseguissem.

Com base na percepção de risco excessivamente elevada, casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve taxa de sucesso menor do que a concepção natural.

Em segundo lugar, a Comissão tinha observado um número crescente de casais sorodiscordantes (quando só um dos parceiros é positivo para o HIV) que queriam conceber um filho, mas não eram capazes de alcançar esse objetivo com sexo sem preservativo, devido ao medo sobrevalorizado de transmissão. Em 1996, em St. Gallen, começamos a colaborar com centros europeus, oferecendo assistência reprodutiva para casais sorodiscordantes. Tal como em outros lugares de todo o mundo, a inseminação intrauterina com sêmen processado era oferecida às parceiras soronegativas de homens soropositivos. Com aconselhamento contínuo nesta população, começamos a perceber, no início de 2000, que todos os parceiros do sexo masculino estavam sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo e, em seguida, que o risco percebido (pelos parceiros) era de magnitude maior do que as nossas próprias estimativas. Com base na percepção de risco excessivamente elevada, esses casais optaram por uma intervenção mais onerosa e que teve uma taxa de sucesso significativamente menor do que a concepção natural.

Em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo.

Em 2013, quando começamos a informar esses casais sobre o baixo risco de transmissão (1/100 parceiros-ano ou inferior), todos os parceiros (com exceção de um único casal) optaram pela concepção natural (com garantias adicionais, como a relação sexual cronometrada e profilaxia pré-exposição) como sua modalidade preferida para concepção. Essa experiência demonstrou que os indivíduos soropositivos (e seus parceiros) puderam, de fato, decidir de forma diferente depois de um aconselhamento abrangente e que abordou todos os fatos a respeito do risco de transmissão conhecidos naquela época. Nós ainda não tínhamos publicado a Declaração, a qual veio a ser a fonte de informações que acabou de fazer uma grande diferença na vida dos nossos pacientes. Infelizmente, em outras partes do mundo, o debate público sobre os riscos de transmissão mais baixos do que eram percebidos não estava ocorrendo. Algumas autoridades (e médicos) em todo o mundo ainda não estavam divulgando essa informação, apesar da obrigação ética de fazê-lo.

O terceiro argumento que motivou o grupo a publicar a Declaração Suíça e, assim, promover a tomada de decisão compartilhada (em vez de colocar a responsabilidade da prevenção do HIV unicamente na pessoa que vive com HIV), foi a consideração desequilibrada sobre os diferentes riscos que se dava no debate público. Já mencionamos a diferença marcante entre a percepção dos riscos de transmissão do HIV através do beijo em oposição à práticas sexuais sem preservativo sob tratamento antirretroviral, quando os dados disponíveis para comprová-los são comparados. Mas mais surpreendente é a diferença na comunicação a respeito do risco para a transmissão sexual vírus da hepatite C (HCV) a parceiros heterossexuais estáveis. Sabemos que a transmissão sexual do HCV é rara, embora a transmissão heterossexual já tenha sido claramente relatada. No entanto, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam: “pessoas positivas para o HCV com o parceiro sexual estável de longo prazo não precisam mudar suas práticas sexuais”.

 

Oito anos mais tarde, nenhuma evidência surpreendente

Agora, oito anos mais tarde, muito pouco mudou em nossas estimativas de risco de transmissão do HIV. É importante salientar que a evidência mais convincente — o fato de que não há qualquer transmissão documentada sob tratamento antirretroviral e carga viral indetectável — continua a ser o argumento mais forte a apoiar a Declaração Suíça. Na verdade, esse período acrescido de oito anos ainda sem qualquer caso documentado, aumenta significativamente a força da argumentação inicial, pelo menos, duplicando da evidência.

Mais importante ainda, a Declaração Suíça era provocante e alimentou a pesquisa científica para tais casos. Apesar da publicação do “Caso Frankfurt”, em que foi observada uma transmissão de HIV sob terapia antirretroviral, anos antes da Declaração Suíça, nenhum outro caso foi documentado desde então. Notavelmente, o Caso Frankfurt envolveu um casal com transmissão documentada, porém, a transmissão se deu durante o tempo anterior ou logo após o início do tratamento antirretroviral, o que impede de comprovar ou descartar o ocorrido.

Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas, a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão.

Como mencionado acima, o estudo HPTN 052 só observou casos de transmissão durante a terapia antirretroviral que ocorreram pouco depois (dias) depois do início do tratamento. Se apenas transmissões após os primeiros seis meses de tratamento forem consideradas (conforme estipulado na Declaração Suíça), a eficácia seria de 100% com risco zero de transmissão. Neste caso, o tempo de observação teria de ser reduzido para o período de seis meses, o que também afeta a estimativa superior de risco de transmissão de 95% para “zero”. Esta modificação da avaliação de risco em um limite de confiança superior de 95% resulta num “risco zero” de 0,3/100 parceiros-ano. Este nível superior do intervalo de confiança é de 3 a 4 vezes menor do que a evidência disponível a partir dos estudos que a Comissão dispunha em 2008. Além disso, o estudo prospectivo e estudo em andamento PARTNER, o qual recrutou casais sorodiscordantes que têm relações sexuais sem preservativo, incluindo 40% de casais HSH, apoiou a evidência de zero transmissões com 894 parceiros anos adicionais de acompanhamento, aumentando ainda mais a nossa confiança de que o verdadeiro risco está perto — se não for mesmo zero.

No entanto, alguns autores ainda usam limites de confiança maiores e extrapolam os riscos de 10 anos e concluem estimativas implausíveis de alto risco cumulativo. Usando essa estratégia, Lasry et al. postularam riscos extremamente elevados de transmissão cumulativos para alguns tipos de exposições [24], como um risco de 2% após 10 anos de exposição entre parceiros heterossexuais sorodiscordantes — um risco que já deveria ter resultado em vários casos de transmissão observado no estudo Swiss HIV Cohort, o que ainda não ocorreu. A melhor interpretação de tais exercícios matemáticos é concluir que os esses limites de confiança maiores são demasiado elevados para refletir a vida real.

Vários grupos têm aceitado as informações de estudos como o HPTN 052 e PARTNER para dar confiança suficiente de que o sexo sem preservativo, sob terapia antirretroviral e carga viral indetectável é seguro entre casais heterossexuais, mas continuam a questionar a segurança dos antirretrovirais para prevenir a transmissão sexual entre HSH. No entanto, o argumento da não-documentação que foi usado na Declaração Suíço, e se tornou ainda mais forte depois de mais de oito anos de observação, também se aplica aos HSH — talvez mais ainda, uma vez que HSH ainda são o grupo mais afetado pelo HIV em todo o mundo e, portanto, contribuem substancialmente para o resultado de “não-documentação”. Além disso, nos dois anos de análise preliminar dos estudo Opposite Attracts, como esperado, também não foi observada qualquer transmissão do HIV.

Apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição nas novas infecções por HIV na Suíça.

O receio do aumento nas infecções por HIV devido a um efeito desinibidor da Declaração Suíça se cumpriu? A partir do estudo Swiss HIV Cohort sabemos que o sexo sem preservativo tornou-se muito mais prevalente após a publicação da Declaração. Mas, apesar do aumento de práticas sexuais sem preservativo, temos observado uma diminuição constante nas novas infecções por HIV na Suíça desde 2008. A Declaração Suíça tentou identificar ainda a situação de maior confiança para a afirmação de “ausência de risco”, com base nas evidências disponíveis. Por conseguinte, verificou-se que um efeito negativo da interferência de outras DSTs não poderia ser excluída. No entanto, as evidências mais recentes sugerem que esta medida de segurança adicional é menos importante. O estudo randomizado HPTN 052 e o prospectivo PARTNER não viram tal efeito. Kelly et al. também documentaram a supressão estável da carga viral do HIV no reto na presença de DSTs bacteriana.

 

Apesar de evidência crescente, nenhuma aceitação global

Em resumo, nos últimos oito anos, um estudo randomizado e dois estudos observacionais em andamento continuam a apoiar a hipótese de “ausência de risco” da Declaração Suíça, Além disso, a base para a Declaração — a ausência de casos observados — aumentou ainda mais ao longo do tempo. Uma vez que este foi um tema quente desde sua publicação, pode-se esperar um grau ainda maior de escrutínio entre os médicos para investigar e publicar casos suspeitos, em comparação aos anos anteriores a 2008. Portanto, mais uma vez, a falta de casos documentados deve ser ainda mais convincente do que era em 2008.

Ainda assim, algumas autoridades, como o CDC, continuam relutantes em considerar o sexo sem preservativo com um parceiro sob tratamento antirretroviral totalmente supressivo como seguro o suficiente para recomendar que os médicos discutam abertamente essa opção com seus pacientes. Na verdade, o CDC chegou a propor que os indivíduos soronegativos com parceiros fixos soropositivos não só devessem usar preservativos, mas também fazer uso de profilaxia pré-exposição (PrEP), como uma salvaguarda adicional. A recomendação vem sem um cálculo do número e custo para prevenir um único caso de infecção pelo HIV.

 

Não há mais processos por exposição ao HIV na Suíça

Havia três questões fundamentais que motivaram a publicação da Declaração Suíça em 2008, ao invés de esperar a evidência do HPTN 052: criminalização, concepção e a convicção de que era ético envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada. Os efeitos positivos da Declaração excederam as expectativas da Comissão, tanto em termos de geografia e como de impacto.

Até 2008, a Suíça era um dos países com o maior número de condenações por exposição percebida ou potencial do HIV. O efeito da Declaração foi tão convincente que o procurador-adjunto de Genebra, Yves Bertossa, pediu uma revisão de uma acusação exposição ao HIV depois de ler a Declaração Suíça. O Tribunal de Justiça de Genebra posteriormente anulou a condenação e não houve mais relatos de processos por exposição ao HIV, uma vez a decisão.

Além disso, a Declaração Suíça influenciou outros grupos de especialistas a elaborar outras declarações, as quais têm impactado a política de direito penal em algumas jurisdições, incluindo Canadá, Inglaterra, Escócia e Suécia. Apesar disso, o número de jurisdições que reconhecem o benefício do tratamento como prevenção no contexto do direito penal ainda é frustrantemente baixo. Esperamos que outros especialistas em ciência do HIV, da saúde pública e de legislação em todo o mundo que cumpram responsabilidades profissionais e éticas para ajudar aqueles no sistema de justiça criminal a compreender e interpretar as evidências médicas e científicas atuais sobre o HIV e, assim, tomar medidas semelhantes.

 

Não há necessidade de inseminação artificial na Suíça

Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente.

A segunda consequência positiva na Suíça após a Declaração foi a “normalização” da concepção entre casais sorodiscordantes. Pacientes suíços e seus parceiros aprenderam rapidamente que não havia nenhum risco relevante de transmissão sob o abrigo tratamento antirretroviral com carga viral indetectável e, portanto, a necessidade de tecnologia de reprodução artificial para conceber uma criança não era mais um problema para os casais férteis. Como consequência, a assistência reprodutiva não foi mais utilizada na Suíça após a Declaração, o que foi bem apoiado por médicos e especialistas na prevenção do HIV na Suíça. Inúmeros casais sorodiscordantes já conceberam filhos naturalmente na Suíça. Em contraste, nos países vizinhos, onde ainda falta uma declaração oficial sobre o risco de transmissão, os centros reprodutivos ainda oferecem inseminação com sêmen processado, por vezes, a um custo elevado, o que significa que os direitos reprodutivos das pessoas que vivem com HIV, por vezes, não são alcançados.

 

Empoderamento de médicos e de pessoas vivendo com HIV

A Declaração Suíça também encoraja médicos e outros profissionais de saúde em todo o mundo a falar honesta e abertamente com seus pacientes sobre o benefício do tratamento antirretroviral como prevenção. Em 2013, as diretrizes consolidadas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tratamento como prevenção reconheceram pela primeira vez o efeito adicional de prevenção do HIV graças aos antirretrovirais. Posteriormente, a Sociedade Internacional de Aids produziu uma orientação influenciada pelo pragmatismo e honestidade da Declaração Suíça, a fim de ajudar os profissionais de saúde a aconselhar seus pacientes sobre uma melhor compreensão e uma maior clareza sobre os benefícios do tratamento como prevenção.

O legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV.

Muito provavelmente, o legado mais importante da Declaração Suíça foi o empoderamento das pessoas que vivem com o HIV. Em 2009, a uma consulta técnica internacional sobre “prevenção positiva” convocada pela Rede Global de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (GNP+) e Unaids, um programa baseado nos novos direitos novos foi concebido: “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção”. Antes disso, muitos programas de “prevenção positiva” vinham colocando um peso indevido da responsabilidade da transmissão do HIV sobre as pessoas soropositivas. O novo foco da prevenção da transmissão do HIV é de uma responsabilidade compartilhada de todos os indivíduos, independentemente da sua condição para o HIV.

Políticas e programas baseados em direitos humanos e sustentados em evidências suportam as pessoas que vivem com HIV a fazer escolhas que atendam suas necessidades e lhes permitam viver uma vida saudável, livre de estigma e discriminação, tal como aquelas implementadas na Suíça em sequência à Declaração Suíça. Estes benefícios positivos nunca devem ser subestimados como parte do esforço para acabar a duplas epidemia: de HIV e de estigma relacionado ao HIV.

Por Pietro L. Vernazza, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonspital St. Gallen, Suíça, e Edwin J. Bernard, HIV Justice Network, Brighton, Reino Unido, para o Swiss Medical Weekly em 29 de janeiro de 2016.

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