Notícias
Comentários 9

Entendendo o estudo PARTNER, estimativas e risco de transmissão


Hey, PARTNER! Gays e a Transmissão do HIV

Por Bob Leahy do PositiveLite.com em 3 de Junho de 2014

Bob Leahy, editor do PositiveLite.com, conversa com James Wilton, da CATIE, sobre o que o estudo PARTNER nos diz sobre o risco de transmissão do HIV entre homens homossexuais em que um dos parceiros é soropositivo, mas cuja carga viral é indetectável.

Olá, James. Obrigado por aceitar conversar novamente conosco, do PositiveLite.com, desta vez sobre o estudo PARTNER. Li sua análise sobre os resultados preliminares — a qual publicamos aqui — e isso me levou de volta ao dia em que recebemos a notícia sobre a transmissibilidade do HIV envolvendo homens gays com carga viral indetectável. Eu estava muito animado naquele dia. Você concorda que as descobertas são inovadoras?

Sim, eu acho que os resultados preliminares deste estudo são muito importantes. Desde que o estudo HPTN 052 divulgou seus resultados em 2011 — mostrando que o tratamento antirretroviral pode reduzir significativamente o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal — restaram questões não respondidas no que diz respeito às populações que fazem mais sexo anal, tais como alguns homens gays e homens que fazem sexo com homens. Os resultados preliminares do estudo PARTNER ajudam a responder à algumas destas questões.

Mas nós já tínhamos algumas ideias sobre a baixa probabilidade de uma transmissão ocorrer a partir de carga viral indetectável mesmo antes do PARTNER, não? O fato de tão poucas transmissões terem ocorrido nos estudos sobre heterossexuais que Mona Loutfy analisou estava bem esclarecido, correto? E muita gente já falava disso.

Bem, graças ao HPTN 052 nós sabíamos que o risco de transmissão do HIV através de sexo vaginal pode ser drasticamente reduzido com o início do tratamento, mas não estava claro quão reduzido era esse risco. Por conta disso, Mona Loutfy — uma médica e pesquisadora do Woman’s College Hospital em Toronto — conduziu uma revisão da pesquisa de casais sorodiscordantes a fim de determinar quantas transmissões ocorreram quando a carga viral era indetectável.

O estudo conduzido por ela identificou seis estudos de casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo estava em tratamento antirretroviral. Nestes estudos, não ocorreram transmissões do HIV quando a carga viral era indetectável. Esta foi uma descoberta significativa porque os casais destes estudos foram acompanhados por longos períodos, num equivalente a 3 mil casais ao longo de um ano sem que houvesse transmissão do HIV.

As descobertas desta revisão ganharam grande atenção e certamente são boas notícias. Entretanto, esta revisão também tinha suas limitações. A principal delas é que os casais destes estudos reportaram usar camisinha na maioria das vezes. Isso tornou difícil saber até que ponto a carga viral, e não a camisinha, era a responsável pela ausência de transmissão do HIV. Em outras palavras, não respondemos à questão sobre qual é o risco de transmissão quando a carga viral é indetectável e a camisinha não é utilizada. Esta, como você sabe, é uma questão para a qual muita gente quer uma resposta.

Além disso, a revisão de Mona não trouxe qualquer informação sobre qual a redução do risco no sexo anal, uma vez que os estudos que o time dela identificou envolviam apenas casais heterossexuais. Existe a preocupação de que — mesmo que a redução no risco do sexo anal seja a mesma do sexo vaginal — o risco quando a carga viral é indetectável ainda seja mais alto para o sexo anal receptivo (quando o parceiro soronegativo assume a posição de receptivo durante o sexo anal, também chamado de passivo) se comparado a outros tipos de sexo. Isso acontece porque o risco de transmissão do HIV através do sexo anal receptivo é muito maior do que outros tipos de sexo quando a carga viral é detectável. Por conseguinte, existe a possibilidade de que o risco também possa ser muito maior quando a carga viral é indetectável.

Diante destas lacunas nas pesquisas, incertezas e perguntas não respondidas, temos visto declarações de consenso entre especialistas desempenhando um importante papel orientador, que traduz as pesquisas que temos disponíveis em mensagens úteis. Você deve se lembrar que, logo depois que os resultados do HPTN 052 foram divulgados em 2011, a Organização Mundial da Saúde divulgou um consenso entre especialistas concluindo que o tratamento também reduzia a transmissão através de sexo anal, mas a redução desse risco poderia ou não ser a mesma do sexo vaginal.

Mais recentemente, mas ainda antes dos resultados do PARTNER, a Associação Britânica de HIV divulgou um consenso entre especialistas dizendo que o risco de transmissão tanto para o sexo anal quanto para o vaginal é “extremamente baixo” quando a carga viral é indetectável e outras condições são atendidas. Dentre estas condições está a ausência de outras DSTs, ter carga viral indetectável por pelo menos 6 meses, testes de carga viral regularmente e completa revelação entre o casal sobre relações sexuais fora do relacionamento estável.

Voltando ao PARTNER. Você poderia resumir brevemente o que o PARTNER nos diz, James?

Claro. O propósito do estudo PARTNER é o de responder à questão: “qual o risco de transmissão do HIV através de sexo anal e vaginal quando a carga viral é indetectável e a camisinha não é usada?” Esta era uma pergunta que ainda não havia sido respondida.

Para respondê-la, o estudo inscreveu casais sorodiscordantes de heterossexuais e homens gays que previamente haviam tomado a decisão — por qualquer razão que seja — de não usar camisinha consistentemente. Na realidade, os casais que acabaram se inscrevendo já vinham praticando sexo sem preservativo por uma média de dois anos antes de entrar no estudo. Também é importante notar que o estudo inscreveu apenas casais nos quais o parceiro soropositivo estava em tratamento. O estudo não inscreveu um grupo de “controle” de casais que não estavam tratamento.

A análise preliminar do resultado do PARTNER foi apresentada em março de 2014 numa conferência nos Estados Unidos e incluiu informações sobre 767 casais acompanhados entre setembro de 2010 e novembro de 2013. Durante esse período, os casais tiveram aproximadamente 44.000 atos sexuais sem preservativo quando a carga viral estava indetectável. Isso incluiu 13.728 atos de sexo vaginal receptivo, 14.295 atos de sexo vaginal insertivo, 7.738 atos de sexo anal receptivo e 11.749 atos de sexo anal insertivo. Nenhuma transmissão do HIV ocorreu.

Interpretar estes resultados é um desafio. Uma vez que não havia um grupo de controle, é difícil saber quantas transmissões teriam ocorrido se o parceiro soropositivo não estivesse em tratamento e com carga viral detectável. No entanto, baseado nos resultados de estudos anteriores, eu esperaria algo em torno de 10 infecções por relação vaginal receptiva e 10 por relação anal insertiva. Assim, para estes atos sexuais, os resultados preliminares não foram muito interessantes porque não eram esperadas muitas infecções de qualquer maneira. Além disso, para o sexo vaginal, estes resultados são menos atraentes do que os resultados sobre sexo vaginal do estudo HPTN 052.

O resultado mais importante desta análise preliminar é o de que nenhuma infecção ocorreu apesar dos participantes terem praticado 7.738 atos de sexo anal receptivo. Tal como mencionei anteriormente, quando a carga viral é detectável, o sexo anal receptivo apresenta mais alto risco do que outros tipos de sexo. No estudo PARTNER, eu teria esperado algo em torno de 80 infecções pelo HIV através de sexo anal receptivo quando o parceiro soropositivo estivesse detectável. Este é um número significativo de infecções pelo HIV e, por isso, a análise preliminar nos trouxe evidência direta de que o tratamento pode reduzir drasticamente o risco de transmissão através de sexo anal receptivo.

Mas só porque não houve transmissões de HIV no estudo quer dizer que no futuro o risco será zero?

Sempre existe a possibilidade do acaso influenciar os resultados de uma pesquisa. Em geral, quanto maior o estudo, menor a probabilidade do resultado ser influenciado pelo acaso. Por exemplo, se os participantes do estudo PARTNER tivessem praticado um milhão de relações sexuais sem nenhuma transmissão do HIV, o potencial para o acaso exercer influência seria muito menor e os pesquisadores poderiam estar mais confiantes de que o “verdadeiro” risco é zero. Por outro lado, se esta análise incluísse apensa 100 atos sexuais sem uso de camisinha, o potencial para o acaso exercer influência seria muito maior e os pesquisadores estariam menos confiantes de que o “verdadeiro” risco é zero.

Para entender o papel que o acaso pode ter exercido no estudo PARTNER, os pesquisadores calcularam limites superiores de confiança para os resultados alcançados. Basicamente, limites de confiança são uma ferramenta que os pesquisadores podem usar a fim de levar em consideração o potencial efeito do acaso e produzir uma gama de valores em que eles podem estar muito confiantes de ser onde o “verdadeiro” risco se encontra. Vou usar os resultados do sexo anal receptivo como um exemplo de como esses limites de confiança podem ser interpretados.

Na análise preliminar do estudo PARTNER, o limite superior de confiança para o risco de transmissão do HIV através de um ato de sexo anal receptivo sem camisinha quando a carga viral é indetectável foi calculado em 0,05% (o equivalente a 1 transmissão a cada 2.000 exposições). Isso quer dizer que o “verdadeiro” risco através de um ato de sexo anal receptivo quando indetectável é extremamente possível que seja menor do que 0,05%. Isso é muito significante porque o risco médio através de um ato de sexo anal receptivo sem camisinha quando a carga viral é detectável é de 1,4% (o equivalente a 1 transmissão a cada 71 exposições). A redução de 1,4% para 0,05% representa uma mudança de 96% no risco, a qual é uma redução dramática e equivalente ao que nós vimos no HPTN 052 para o sexo vaginal.

Embora o “verdadeiro” risco seja provavelmente mais próximo de zero do que o limite superior de confiança, os pesquisadores não conseguiram excluir estatisticamente a possibilidade de que o risco seja igual a 0,05%. Até certo ponto isso é preocupante, pois 0,05% é similar à média de risco de transmissão do HIV através de um ato de sexo vaginal sem camisinha com carga viral detectável, uma atividade considerada de “alto risco” de infecção do HIV na maioria das diretrizes.

É importante apontar que o sexo anal receptivo teve um limite superior de confiança maior porque, durante o estudo, aconteceram menos atos sexuais deste tipo (aproximadamente 7.000 comparados a 11.000 para cada um dos tipos de atos sexuais). Portanto, o acaso pode ter tido um papel relevante nos resultados do sexo anal receptivo.

Com a continuação do estudo PARTNER, e a ocorrência de um maior número de atos de sexo anal sem preservativo, o limite superior de confiança começará a “apertar” e se aproximar de zero (presumindo que nenhuma transmissão venha a ocorrer). Isso vai permitir aos pesquisadores ter mais confiança sobre o “verdadeiro” risco ser próximo de zero e não potencialmente 0,05%. É por isso que o estudo ainda continua e tem o plano de inscrever mais homens gays.

Eu sei que tudo isso pode parecer bastante confuso de ser interpretado, mas eu acho que podemos simplificar em duas conclusões principais. Primeiro, a análise nos diz que a mudança no risco de transmissão do HIV para o sexo anal é equivalente a do sexo vaginal. Esta é uma boa notícia e é algo que não sabíamos. No entanto, a segunda conclusão é que o estudo não foi capaz de descartar a possibilidade do risco para o sexo anal receptivo ainda ser maior do que outros tipos de sexo quando a carga viral é indetectável. Isso é lamentável, mas esperamos que a análise completa venha a responder.

No passado, nós qualificamos o conhecimento sobre transmissibilidade dizendo que esta poderia ser influenciada por outras DSTs. Em outras palavras, a presença de DSTs em qualquer um dos parceiros poderia aumentar a probabilidade de ocorrer a transmissão. O PARTNER nos diz alguma coisa a respeito de DSTs serem um fator agravante?

Temos fortes evidências que mostram que outras DSTs podem aumentar o risco de transmissão do HIV, seja esta no parceiro soronegativo ou no soropositivo. Infelizmente, a maioria dos estudos que observam DSTs não acompanharam a carga viral do parceiro soropositivo, portanto não está claro se isso é verdadeiro para quando a carga viral é indetectável.

No estudo PARTNER, 16% dos homens gays e 5% dos homens e mulheres heterossexuais foram diagnosticados com alguma DST em algum momento ao longo do estudo. Enquanto é bom saber que nenhuma transmissão do HIV ocorreu apesar da presença de outras DSTs, é difícil chegar a alguma conclusão mais definitiva. Isso porque a apresentação do estudo na conferência não incluiu tanta informação a respeito das DSTs. A apresentação não especificou, por exemplo, quais tipos de DSTs, suas localizações, durações, se estavam tratadas ou não e quantos dos 44.000 atos sexuais sem camisinha ocorreram na presença de uma DST. Esperamos que a análise final do estudo PARTNER inclua mais informações para que possamos compreender o impacto potencial de DSTs no risco de transmissão do HIV quando indetectável.

Também é importante notar que os participantes soropositivos e soronegativos do estudo receberam assistência a cada seis meses, a qual incluiu testagem e tratamento de DSTs. Isso pode ter ajudado a limitar o impacto das DSTs na transmissão do HIV. Então, por agora, eu acho que nossa mensagem precisa continuar a afirmar que DSTs podem aumentar o risco de transmissão quando indetectável.

E o sêmen? Sabemos que pode haver vírus detectável no sêmen mesmo quando ele não é detectável no sangue. Quão importante é este fator diante do fato de que nenhuma transmissão foi registrada ao longo das relações sexuais documentadas pelo PARTNER e considerando que é virtualmente certo que alguns dos participantes, mesmo indetectáveis no sangue, apresentavam vírus em seu sêmen? É certo que não sabemos qual nível no sêmen é que é necessário para causar a transmissão. No entanto,  se o vírus no sêmen fosse um fator de risco significativo, não teríamos visto algumas transmissões?

Nós sabemos que as pessoas que estão com carga viral indetectável no sangue podem algumas vezes ter níveis detectáveis (embora reduzidos) de vírus em outros fluídos corporais, incluindo sêmen, líquidos vaginal e retal. Entretanto, como você apontou, as implicações deste fenômeno na transmissão do HIV não estão ainda tão claras.

Enquanto alguns estudos mostram que discordância de carga viral entre sangue e outros fluídos corpóreos é comum, outros sugerem que é incomum. Infelizmente, o estudo PARTNER não monitorou a carga viral nos fluídos genitais e retais, então não sabemos quão comum era o fenômeno entre os participantes do PARTNER. Isso torna difícil chegar a conclusões definitivas. No entanto, é bem possível que pelo menos alguns dos participantes no estudo PARTNER tivessem níveis detectáveis em outros fluídos corporais. Diante disso, é reconfortante saber que nenhuma transmissão do HIV ocorreu.

E pequenas subidas na carga viral? O estudo PARTNER nos diz algo sobre isso?

Os resultados da análise preliminar apenas incluíram informação de casais nos quais o parceiro soropositivo tinha carga viral indetectável no sangue. No entanto, a carga viral sanguínea foi testada a cada 6 meses, então é possível que alguns dos participantes soropositivos tenham tido aumentos temporários da carga viral entre as visitas de acompanhamento. Infelizmente, nós não sabemos ao certo em qual frequência isso pode ter ocorrido.

O que sabemos é que 343 parceiros do estudo PARTNER foram excluídos da análise preliminar. Em particular, 55 (16%) destes foram excluídos porque tinham carga viral detectável. Alguns destes indivíduos poderiam estar passando por breves subidas na carga viral, mas eles não foram incluídos na análise preliminar. Esta descoberta enfatiza a importância de testar a carga viral regularmente, a fim de garantir que o tratamento está funcionando e que a carga viral está completamente suprimida. Além disso, 243 casais foram excluídos porque perderam alguma visita de acompanhamento, o que quer dizer que não estavam totalmente engajados no tratamento e fazendo testes frequentes de carga viral.

Me parece, James, que às vezes as pessoas olham para os resultados do estudo de maneira simplista, quando a simplificação não é fácil. Você concorda? Vamos usar como exemplo o que uma das próprias pesquisadoras do PARTNER disse sobre o risco de transmissão, se não me engano, no que diz respeito ao sexo anal sem camisinha quando o parceiro estava indetectável: “Nossa melhor estimativa é que é zero”, ela disse. Você não faz o mesmo. Por quê?

Assim como qualquer outro estudo, os resultados do PARTNER não vêm sem incertezas e limitações e isso pode fazer com que seja desafiador traduzir estas descobertas em mensagens simples. Médicos precisam se certificar que suas mensagens são discretas o suficiente para ser exatas, e simples o suficiente para ser significativas. Isso é extremamente desafiador e consensos entre especialistas podem desempenhar um papel importante na orientação do desenvolvimento destas mensagens.

Eu não acho que a declaração “Nossa melhor estimativa é que é zero” é uma resposta muito discreta. Digamos, por exemplo, que os participantes no estudo PARTNER tivessem praticado apenas um total de 10 atos sexuais sem preservativo e nenhuma transmissão ocorreu. Neste cenário, a melhor estimativa, estatisticamente, também seria zero. No entanto, tal afirmação não reflete a incerteza associada com o achado. Ela também descreve o risco como um absoluto (risco zero), o que eu não acho que nós deveríamos estar fazendo.

Além disso, esta afirmação reflete a opinião de apenas um dos autores do estudo e foi fornecida como resposta à uma pergunta da plateia. A conclusão da publicação da conferência — revisada por todos os autores e revista por especialistas — afirma que o risco de transmissão do HIV entre os casais sorodiscordantes estáveis incluídos análise foi “extremamente baixa, mas alguma incerteza sobre o risco permanece, particularmente no que diz respeito ao sexo anal receptivo. Acompanhamento adicional é essencial…” Embora esta resposta não seja tão simples e simpática como “zero”, é uma resposta mais precisa e discreta.

Eu compreendo. James, no seu artigo você diz que “os antirretrovirais representam uma nova importante ferramenta de prevenção do HIV, os quais também podem ter o potencial de reduzir culpa, vergonha e ansiedade associadas à possibilidade de transmitir HIV a um parceiro.” Eu concordo 100%. Mas porque “nova”? Algumas pessoas têm dito isso deste o Swiss Statement [a declaração dos médicos suíços].

O Swiss Statement foi divulgado em 2008, mas, até a divulgação dos resultados do HPTN 052, em 2011, nós não tínhamos evidências conclusivas que mostrassem que o tratamento pudesse prevenir a transmissão do HIV. Para completar, nós não tínhamos evidências conclusivas de que o tratamento também reduziria o risco de transmissão do HIV pelo sexo anal até este ano, quando a análise preliminar do PARTNER foi divulgada. Eu acho que nós podemos concordar que esta é uma informação relativamente “nova”. Não obstante, eu acho que nós dois podemos concordar também que esta informação não está chegando para aqueles que precisam dela. Para muita gente essa informação é nova e é um dos motivos de estarmos fazendo esta entrevista.

Em retrospecto, você diria que o Swiss Statement, o qual foi criticado por muita gente na época, foi bastante preditivo no que diz respeito ao risco de transmissão efetivo?

Eu acho que o Swiss Statement foi questionado por muitos porque, à época, não tínhamos evidência conclusiva de que o tratamento poderia reduzir o risco de transmissão do HIV. Contudo, a declaração assumiu uma postura contundente, ao afirmar que o risco é “zero” quando atendidas certas condições. De fato, desde que a declaração foi divulgada, um dos autores chegou a dizer publicamente que se arrependeu de tomar tal postura contundente. Isso tudo está resumido num artigo do AidsMap.

Além disso, eu acredito que a declaração foi desenvolvida mais a fim de influenciar o sistema penal e menos para transmitir uma mensagem de saúde pública, similar ao consenso divulgado pelo grupo de cientistas canadenses no último mês. Dito isso, eu acredito que Swiss Statement teve impactos positivos, particularmente no que diz respeito à ajuda em melhorar a conscientização sobre o baixo risco potencial quando a carga viral é indetectável e deu o impulso necessário para a realização de estudos adicionais, tais como HPTN 052 e PARTNER.

James, vamos falar agora das implicações do estudo PARTNER. Você acha que nós deveríamos agir agora ou esperar até que os resultados finais sejam divulgados para ajustar nossas mensagens de prevenção ou mesmo sugerir que aos homens gays que certas atividades podem ser muito mais seguras do que foi previamente estabelecido?

Eu acho que nós deveríamos agir agora diante daquilo que já podemos concluir confiantemente a partir dos resultados do PARTNER. Por exemplo, nossa mensagem deveria dizer que temos evidência conclusiva de que o tratamento pode reduzir drasticamente a transmissão do HIV pelo sexo anal receptivo e esta redução parece ser equivalente à redução no sexo vaginal. No entanto, baseado nos resultados do PARTNER, eu também acho que nossa mensagem deveria dizer que o risco através de sexo anal receptivo quando indetectável ainda pode ser maior do que em outros tipos de sexo. Dito isso, alguns especialistas (tais como os da Associação Britânica de HIV) pensam que o risco é reduzido ao mesmo nível tanto para o sexo vaginal quanto para o anal, sob determinadas condições.

Com o andamento do estudo, algo poderia confirmar  ou não  o que aprendemos até agora sobre o PARTNER?

O estudo PARTNER parou de acompanhar os participantes em abril deste ano, então eu espero que análise completa seja publicada no fim do ano ou no começo do próximo. Ela deve incluir informação sobre os casais gays incluídos na análise preliminar, mas acompanhados até abril de 2014, ao invés de novembro de 2013. Se tudo correr bem, nenhuma transmissão do HIV terá ocorrido e o limite superior de confiança para o sexo anal receptivo será mais próximo de zero.

O estudo PARTNER2 está começando e será concluído até 2017. Este estudo continuará a acompanhar os casais gays inscritos no PARTNER original e tentará inscrever outros 400 casais. O principal objetivo deste estudo é coletar mais informação sobre sexo anal receptivo a fim de reduzir o limite superior de confiança.

Há também um estudo similar sendo conduzido na Austrália, chamado Opposites Attract [“Opostos se Atraem”, em tradução livre]. Quando este e os dois estudos PARTNER tiverem sido concluídos, teremos uma grande quantidade de informação no assunto, a qual nós possivelmente poderemos compilar numa única análise. A estimativa a partir desta análise nos permitirá ter bastante confiança no que diz respeito ao “verdadeiro” risco de transmissão quando a carga viral é indetectável.

Então isso é algo pelo qual ansiar. Uma última pergunta. Me ocorre, James, que a prevenção do HIV e as escolhas que os homens homossexuais, em particular, têm de assumir sobre o risco sexual estão se tornando cada vez mais baseadas na ciência — a qual é bastante complexa e em constante evolução. Como a crescente complexidade afeta o seu trabalho e seu papel na CATIE como responsável por fornecer evidências que informem os homens gays nas suas escolhas?

Com certeza é desafiador. A ciência é complexa e não existem respostas simples aplicáveis a todo mundo. Tal como eu disse antes, quando se trata de desenvolver mensagens a partir do conhecimento científico, devemos procurar um equilíbrio em capturar as nuances e mantê-la simples e significativa. Também é importante que estas mensagens sejam divulgadas de maneira sexualmente positiva, sem julgamento e não prescritiva.

Além disso, é importante ter em mente que a ciência e os números são uma parte da ajuda que homens gays precisam para tomar decisões informadas. Há muitas outras coisas que entram em jogo e precisam ser discutidas, tais como contexto, relacionamento, confiança, intimidade, saúde mental, uso de álcool e drogas, acessibilidade ao tratamento e assim por diante. Em alguns casos, a ciência e os números podem ser apenas uma pequena parte do processo de ajuda em uma decisão bem informada.

Num futuro próximo, eu realmente espero ver um consenso entre especialistas e diretrizes de aconselhamento sobre este assunto saindo do Canadá, pois isso é realmente preciso. Eu espero que a CATIE, bem como os médicos, profissionais de saúde e membros da comunidade ajudem no seu desenvolvimento.

De acordo. James, como sempre é um prazer conversar com você.

Obrigado, Bob.

James Wilton é coordenador do Projeto de Ciências Biomédicas de Prevenção do HIV na Canadian AIDS Treatment Information Exchange (CATIE) onde seu trabalho é focado na biologia de transmissão do HIV e novas tecnologias de prevenção do HIV. Bob Leahy é editor colaborador do PositiveLite.com, uma revista on-line canadense sobre HIV.


Entendendo o risco de transmissão do HIV quando a carga viral é indetectável e a camisinha não é usada

Publicado em 15 de maio de 2014 por James Wilton, da CATIE – HIV and Hep C Info Resource.

Análise dos resultados preliminares do estudo PARTNER, o qual, sem nenhuma transmissão ocorrendo no grupo de estudo, representa a primeira evidência direta de que a terapia antirretroviral pode reduzir o risco de transmissão do HIV entre homens gays quando a camisinha não é usada.

A transmissão sexual do HIV ocorre depois de uma exposição a fluídos que contém HIV, tais como sêmen e fluído da vagina e do reto. A quantidade de vírus nestes fluídos (também conhecida como carga viral) é o fator mais importante para determinar se a exposição ao HIV vai levar à infecção. Pesquisas mostram que uma carga viral alta aumenta o risco de transmissão do HIV e que uma carga viral baixa reduz este risco.

A carga viral no sangue de uma pessoa que vive com HIV é medida com frequência, a fim de monitorar o sucesso da terapia antirretroviral (também chamada de TARV). A TARV bem sucedida pode reduzir a carga viral no sangue e em outros fluídos corporais a um nível indetectável, o qual pode reduzir o risco de transmissão sexual. Portanto, a TARV representa uma importante nova ferramenta de prevenção do HIV, a qual tem o potencial de reduzir a culpa, vergonha e ansiedade associadas à possibilidade de transmitir o HIV a um parceiro.

Lacunas nas evidências

Muitos estudos divulgados nos últimos anos têm confirmado que a TARV tem benefícios preventivos. O mais conhecido deles é o estudo clínico randomizado controlado chamado HPTN 052. Neste estudo, a iniciação precoce de TARV reduziu o risco de transmissão do HIV em 96% entre casais heterossexuais sorodiscordantes. Entretanto, os casais que participaram deste estudo reportaram fazer sexo vaginal na maioria das vezes. Por conta disso, a redução no risco de infecção para o sexo anal não ficou clara.

Enquanto o HPTN 052 mostrou que a TARV pode reduzir dramaticamente o risco de transmissão através do sexo vaginal, o risco real de transmissão do HIV (isto é, quanto o risco é reduzido) quando a carga viral no sangue é indetectável permaneceu desconhecido, em especial para o sexo sem camisinha.

Felizmente, dois estudos em andamento estão investigando estas perguntas não respondidas. Estes estudos procuram determinar o risco real de transmissão do HIV (para o sexo vaginal e anal sem preservativo) quando o parceiro soropositivo tem carga viral indetectável no sangue. Os resultados preliminares de um destes estudos — o PARTNER — foram divulgados na recente Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), que aconteceu em Boston em março de 2014. Seus resultados são os primeiros a prover evidência direta de que a TARV pode reduzir o risco de transmissão do HIV durante o sexo anal.

O estudo PARTNER

O estudo PARTNER é um grande estudo observacional que está acompanhando casais sorodiscordantes em 70 clínicas de HIV distribuídas por 14 países europeus. Todos os casais inscritos:

  • são heterossexuais ou homens gays
  • um dos parceiros é soronegativo e outro é soropositivo em TARV
  • não usam camisinha regularmente

Uma vez inscritos, o parceiro soropositivo se compromete a receber cuidado de saúde para o HIV na clínica do estudo e ambos os parceiros devem ir à clínica a cada seis meses. A cada visita, a carga viral do parceiro soropositivo é medida, o status sorológico do parceiro soronegativo é checado e ambos os parceiros respondem a um questionário sobre seus comportamentos sexuais nos últimos seis meses. O parceiro soropositivo também recebe cuidado adicional, com testagem de DSTs e informação sobre a importância de aderência à TARV. Ambos os parceiros são instruídos sobre a importância de usar camisinha para reduzir o risco de transmissão do HIV.

Se o parceiro soronegativo for infectado pelo HIV, é feita uma análise genética do vírus. Isso é feito a fim de confirmar se o vírus foi transmitido pelo parceiro soropositivo inscrito no estudo e não por alguém fora da relação estável.

Resultados

Os resultados preliminares apresentados na CROI fazem parte de uma análise preliminar planejada. Ela é baseada em informações dos casais, acompanhados até novembro de 2013, os quais cumprem os seguintes critérios:

  • reportam não usar camisinha
  • o parceiro soropositivo tem carga viral indetectável (definida por menos de 200 cópias por milímetro de sangue)
  • nenhum uso de profilaxia pré ou pós exposição pelo parceiro soronegativo

Dos 1.110 recrutados até novembro de 2013, 767 cumpriam os critérios acima. Isso incluiu 282 casais de homens homossexuais, 245 casais heterossexuais em que o parceiro soropositivo era a mulher e 240 casais heterossexuais em que o parceiro soropositivo era o homem. Globalmente, os casais contribuíram com um total de 894 casais-ano de acompanhamento (o equivalente a acompanhar 894 por um ano).

No início do estudo, os parceiros soropositivos estavam em TARV por uma média de 5 anos e os casais já vinham praticando sexo sem camisinha por uma média de 2 anos.

Durante o período de estudo preliminar, os casais elegíveis reportaram praticar sexo sem camisinha por uma média de 45 vezes ao ano (aproximadamente uma vez por semana). A variação foi de 16 a 90 vezes por ano. Casais do mesmo gênero praticaram sexo com mais frequência que casais heterossexuais. Casais do mesmo gênero também costumaram ter um parceiro fora do relacionamento estável (34% contra 3% para os casais heterossexuais) e uma doença sexualmente transmissível (16% contra 5%).

Entre setembro de 2010 e novembro de 2013, os casais reportaram mais de 44.000 atos sexuais sem camisinha. Estes incluíram:

  • 13.728 atos de sexo vaginal receptivo (a parceira soronegativa recebendo o pênis do parceiro soropositivo em sua vagina) com ou sem ejaculação
  • 14.295 atos de sexo vaginal insertivo (o parceiro soronegativo inserindo seu pênis na vagina da parceira soropositiva)
  • 7.738 atos de sexo anal receptivo (o parceiro soronegativo recebendo o pênis do parceiro soropositivo em seu ânus) com o sem ejaculação
  • 11.749 atos de sexo anal insertivo (o parceiro soronegativo inserindo seu pênis no ânus do parceiro soropositivo)

Apesar do grande número de atos sexuais, nenhuma transmissão de HIV ocorreu entre qualquer um dos participantes inscritos no estudo. Entretanto, alguns parceiros soronegativos foram infectados por uma pessoa com HIV fora do relacionamento estável.

Ninguém com carga viral indetectável, gay ou heterossexual, transmitiu HIV durante os primeiros dois anos do estudo PARTNER.

Uma vez que não há grupo de controle no estudo PARTNER, é difícil saber quantas transmissões teriam ocorrido se o parceiro soropositivo não estivesse em TARV e não tivesse carga viral indetectável. Entretanto, a partir de informações de estudos anteriores, os pesquisadores estimaram que, se o parceiro soropositivo não estivesse em TARV, teriam ocorrido 15 infecções pelo HIV entre os casais heterossexuais e 86 entre os casais de homens homossexuais.

O estudo PARTNER representa a primeira evidência direta de que a TARV pode reduzir o risco de transmissão do HIV entre casais de homens homossexuais.

Compreendendo e medindo a incerteza

O fato de não terem ocorrido transmissões durante o estudo é bastante animador. No entanto, assim como em qualquer descoberta científica, é importante considerar a influência que o acaso pode ter representado. Isso é particularmente importante quando investigando o risco de transmissão do HIV, porque a média de risco de infecção pelo HIV pode ser relativamente baixa em alguns casos, independentemente da carga viral. Quanto mais baixo o risco, mais difícil é a sua medição precisa. Em geral, quanto maior o estudo, os pesquisadores podem ser mais confiantes de que os resultados não ocorreram ao acaso.

Uma das maneiras de se medir certeza é através do uso de limites de confiança. Limites de confiança levam em consideração a possível influência do acaso e sugerem uma gama de valores em que é mais provável que o “verdadeiro” risco se encontre. No estudo PARTNER, os pesquisadores calcularam os limites superiores de confiança por ato sexual e ao longo do tempo. O “limite superior de confiança” traz uma estimativa da maior possibilidade de risco de transmissão consistente com os resultados do estudo.

Para este estudo, o limite superior de confiança pode ser interpretado da seguinte maneira:

  • É extremamente provável que o “verdadeiro” risco esteja entre 0% e o limite superior de confiança.
  • É extremamente improvável que o “verdadeiro” risco esteja acima do limite superior de confiança.

O limite superior de confiança é particularmente importante quando um estudo se depara com risco zero, pois ele traz uma indicação de quão próximo de zero o “verdadeiro” risco deve ser.

Risco por ato sexual

Os limites superiores de confiança do risco de transmissão do HIV calculados por ato sexual sem camisinha com um parceiro soropositivo são:

  • Sexo vaginal receptivo (com ou sem ejaculação) – 0,028%
  • Sexo vaginal insertivo – 0,027%
  • Sexo anal receptivo (com ou sem ejaculação) – 0,05%
  • Sexo anal insertivo – 0,033%

Por exemplo, o limite superior de confiança para o sexo anal receptivo pode ser interpretado da seguinte forma:

Dada a quantidade de atos de sexo anal receptivo que ocorreram e o fato de não terem sido observadas infecções pelo HIV, é extremamente provável que o “verdadeiro” risco esteja entre 0% e 0,05% e extremamente improvável que o risco esteja acima de 0,05%. No entanto, é possível que o risco “verdadeiro” seja zero ou apenas um pouco acima de zero. Os pesquisados não puderam descartar a possibilidade de que o risco seja 0,05%.

Apesar desta incerteza, a pesquisa continua sendo significativa. Muitos dos limites superiores de confiança são menores que os riscos de transmissão que vínhamos estimando para os casos em que a carga viral é detectável. Por exemplo, a média de risco de transmissão por ato para o sexo anal receptivo é estimada em 1,4% quando a carga viral é detectável. Entretanto, o estudo PARTNER mostrou que é extremamente possível que o risco seja menor do que 0,05% quando a carga viral é indetectável.

Estudos anteriores estimaram a média de risco por ato de sexo sem camisinha quando a carga viral é detectável em 0,08% para o sexo vaginal receptivo, 0,04% para o sexo vaginal insertivo de 0,06% a 0,062% para o sexo anal insertivo. Portanto, o estudo PARTNER indica claramente que a TARV reduz o risco de transmissão de HIV em todos os tipos de sexo.

Risco ao longo do tempo

Os limites superiores de confiança do risco de transmissão do HIV também foram calculados para um período de 10 anos com o parceiro soropositivo com carga viral indetectável.

  • Sexo vaginal receptivo (com ou sem ejaculação) – 11,7%
  • Sexo vaginal insertivo – 11,4%
  • Sexo anal receptivo (com ou sem ejaculação) – 17,9%
  • Sexo anal insertivo – 12,8%

Por exemplo, o limite superior de confiança para o sexo anal receptivo pode ser interpretado da seguinte forma:

Dado que os casais fizeram sexo sem camisinha em torno de uma vez por semana, é extremamente provável que num período de 10 anos o risco de transmissão do HIV esteja entre 0% e 17,9% para o sexo anal receptivo. Embora seja possível que o risco “verdadeiro” seja zero, ou apenas um pouco acima de zero, o estudo não pode descartar a possibilidade de que ele seja igual a 17,9%.

É importante notar que o tamanho do limite superior de confiança reflete os efeitos do acaso. O sexo anal receptivo tem limites superiores de confiança maiores porque aconteceram menos atos de sexo anal receptivo durante o estudo, se comparado a outros tipos de sexo. Um menor número de atos sexuais significa que o acaso pode ter tido uma influência maior.

Conclusão

Os resultados preliminares do estudo PARTNER trazem notícias novas, importantes e encorajadoras a respeito do risco de transmitir o HIV sexualmente quando a carga viral de um indivíduo é indetectável e a camisinha não é utilizada. Estes resultados podem ajudar casais sorodiscordantes a avaliar seus riscos relacionados ao HIV e assim tomar decisões substanciadas.

Os pesquisadores do estudo PARTNER concluíram que o risco global de transmissão do HIV através de sexo sem camisinha para casais sorodiscordantes em relacionamento estável (quando o parceiro soropositivo está em TARV, recebe cuidado de saúde regularmente e tem a carga viral do sangue indetectável) é “extremamente baixo, mas alguma incerteza sobre o risco permanece, particularmente no que diz respeito ao sexo anal receptivo. Acompanhamento adicional nos HSH (homens que fazem sexo com homens) é essencial para fornecer estimativas mais precisas do risco de transmissão, dadas as pressuposições atuais de segurança em algumas comunidades.”

Com o prosseguimento do estudo PARTNER no acompanhemento de casais que continuam a fazer sexo, o limite superior de confiança deve ficar “mais estreito” e se aproximar de zero — presumindo que nenhuma transmissão de HIV venha a ocorrer. Isso vai permitir aos pesquisadores ter mais confiança na conclusão de que o risco de transmissão do HIV é “extremamente baixo” para todos os tipos de sexo vaginal e anal. O estudo PARTNER vai continuar a acompanhar casais heterossexuais até abril de 2014. Casais de homens homossexuais serão acompanhados até 2017 e os pesquisadores planejam incluir mais 450 casais de homens gays.

—James Wilton

Recursos:
Official Q&A for PARTNER Studies
HPTN 052: The trial that changed everything – TreatmentUpdate
Undetectable viral load and HIV transmission risk: results of a systematic review – CATIE News
Treatment and viral load: what do we know about their effect on HIV transmission? – Prevention in Focus.
Putting a number on it: the risk from an exposure to HIV – Prevention in Focus
Referências:
1. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR et al. Genital HIV-1 RNA predicts risk of heterosexual HIV-1 transmission. Science Translational Medicine. 2011 Apr 6;3(77):77ra29.
2. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011 Aug 11;365(6):493–505.
3. Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M et al. Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PLoS One. 2013;8(2):e55747.
4. Rodger A et al. HIV transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER study. In: Program and abstracts of the 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 3 to 6th, 2014, Boston, U.S., abstract 153LB.
5. Baggaley RF, White RG, Boily M-C. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International Journal of Epidemiology. 2010 Aug;39(4):1048–63.
6. Boily M-C, Baggaley RF, Wang L et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Diseases. 2009 Feb;9(2):118–29.
7. Jin F, Jansson J, Law M et al. Per-contact probability of HIV transmission in homosexual men in Sydney in the era of HAART. AIDS. 2010 Mar 27;24(6):907–13.
8. Wilson DP, Law MG, Grulich AE et al. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet. 2008 Jul 26;372(9635):314-20.
9. Wilson DP, Law MG, Gruclich AE et al. HIV transmission under highly active antiretroviral therapy. Lancet. 2008 Nov 22;372(9652):1807

 

Anúncios

9 comentários

  1. Rafa diz

    Olá sou de americana interior de sp sou soropositivo e namorava com outro parceiro tbm soropositivo largamos e dês de então acho que não vou namorar mais era tão fácil hj sinto medo vergonha seria mto mais fácil achar alguém nas mesma condições minhas porém acho meio estranho enfim desculpem meu desabafo se alguém quiser um amigo estou disposto sou homossexual tenho 25 anos e meu email e rvborgess@gmail.com

  2. Carlos diz

    essa pesquisa leva em conta, sangramentos que ocorreram durante o ato sexual anal?

Deixe um comentário.

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s