Em minha última visita ao Dr. Esper Kallás, como sempre, acabamos falando muito mais coisas além de meus exames. Antes de falar sobre o meu CD4, discutimos os avanços na pesquisa da cura e esclarecemos tudo o que você precisa saber a respeito dos testes de diagnóstico e a janela imunológica.

Eu acabara de tomar um delicioso café na Avenida Paulista, quando segui em direção ao consultório do doutor. Atravessei o saguão do prédio e entrei no elevador. Estava dez minutos adiantado. Na sala de espera, me dirigi ao balcão da secretária e logo me deparei com o Dr. Esper, que estava em pé diante da porta de sua sala.

“— Entre logo, Jovem!”, acenou o doutor.

“— Dessa vez parece até que faz mais de três meses”, disse eu. “Preciso confessar que senti sua falta, doutor!”

“— É bom te ver, Jovem!”

Em seguida, Dra. V. entrou na sala, trazendo uma lata de Coca-Cola e três copos.

“— Servido?”, ofereceu a doutora, enquanto se sentava conosco.

“— Sim, obrigado.”

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Parte I, a pesquisa da cura

“— E então, o que achou da Superinteressante de Agosto?”, perguntou o doutor, apontado para a capa da revista.

“— Nem li”, respondi. “Ando um pouco desinteressado pelas notícias, doutor.”

“— Ah! Faz bem! Na matéria, sabe qual medicamento eles sugerem que será o medicamento da cura?”

“— Qual?”

“— O Vorinostat!”

“— E ele não é promissor?”, perguntei, surpreso.

“— Na melhor das hipóteses, ele é prova de conceito, Jovem”, explicou a Dra. V. “Isso quer dizer que vai servir para fomentar o desenvolvimento de algum outro medicamento. Mas o Vorinostat certamente não será o remédio da cura.”

“— E por que não?”

“— Porque a taxa de transcrição que ele oferece, de sete vezes, é muito baixa em virologia. Se fosse em bactérias seria suficiente, mas não é o caso”, prosseguiu a doutora.

“— A transcrição é o processo que faz expressar o vírus latente?”

“— Exatamente. É o que faz o vírus escondido nos reservatórios sair. E essa taxa precisa ser muito mais alta que isso para ser significativa em virologia. Portanto, o que os estudos que utilizaram o Vorinostat mostraram é que é possível fazer expressar o vírus latente. Mas precisamos de algo mais potente”, completou o doutor.

“— O Panobinostat?”

“— Também não. A taxa de transcrição deste é apenas um pouco mais elevada que a do Vorinostat”, respondeu ele.

“— Então qual?”

“— Eu apostaria no brasileiro que está sendo testado em macacos“, disse o doutor.

“— Então, na melhor das hipóteses, ainda temos algo como 20 anos pela frente?”

“— Não, Jovem! Se tudo der certo, em 10 anos temos um medicamento que pode, quem sabe, fazer expressar grande parte do vírus latente.”

“— Que maravilha, doutor!”

“— Mas, claro, temos que aguardar os resultados de todos os estudos. E o que os seus leitores acharam da matéria da Superinteressante?”

“— A grande maioria não ficou entusiasmada com a matéria, não. Agora, com o blog colaborativo, eles estão ainda mais antenados nos estudos e já previam que aquela manchete era exagero para vender a revista”, respondi.

“— Eles acompanham os estudos de perto, né?”

“— Bastante! Um leitor, inclusive, foi assistir à palestra do Dr. Michael Lederman.”

“— Ah, sim! Mostrei o seu blog e o comentário daquele leitor para ele. Ficou contente por um lado e decepcionado por não ter uma palestra que possa ser compreendida por todos. Disse que cometemos a falha de não nos comunicarmos bem com a sociedade, algo que seu blog cumpre bem.”

“— Mas ainda há algumas coisas a serem esclarecidas doutor”, prossegui. “Precisamos de algo claro e definitivo a respeito de janela imunológica. Pois isso deixa os pacientes em diagnóstico loucos!”

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Parte II, testes e janela imunológica

“— A própria informação sobre janela imunológica apresentada no site do Ministério da Saúde está desatualizada e, portanto, errada. Já disse isso para eles e em breve deve ser corrigido. A janela imunológica não é de 120 dias. Com 30 dias, a contar da relação desprotegida, a janela imunológica vale para todos os testes de HIV”, disse o doutor.

“— O que é que varia entre os testes, então? E por que há tantos testes diagnósticos? Qual a diferença entre Teste Rápido, ELISA, Western blot e PCR? E por que existem dois PCRs: quantitativo e qualitativo?”

“— Cada um desses testes examina coisas diferentes:

Teste Rápido e ELISA (ou Sorologia para HIV) são testes de detecção anticorpos. Portanto, uma vez que examinam anticorpos, o organismo do paciente precisa já ter reagido à presença do HIV para que o teste dê positivo. A média desse tempo de reação é de 22 dias, e, quando isso acontece, dá-se o que chamamos de soroconversão. Hoje em dia, o ELISA disponível no Brasil é apenas o de 4ª geração. Portanto, os pacientes não precisam se preocupar com isso: se fizeram o teste ELISA no Brasil, ele é de 4ª geração.

Antígeno P24 é um teste que, no Brasil, sempre acompanha o teste ELISA, mesmo que o pedido médico não especifique isso. Como o próprio nome já diz, o P24 não examina anticorpos, mas o antígeno, que é um pedacinho do vírus. Assim, para que o P24 dê positivo, basta que este pedaço do vírus seja encontrado.

Western blot também é um exame de anticorpos. Ele é considerado um teste confirmatório do diagnóstico porque é mais preciso que o ELISA. Enquanto o Teste Rápido e o ELISA examinam o anticorpo contra o HIV como um todo, o Western blot consegue enxergar anticorpos específicos contra cada proteína que compõe o vírus.

PCR Quantitativo, por sua vez, é a mesma coisa que Carga Viral. Ele mede a quantidade de vírus no sangue, através da presença do seu RNA.

PCR Qualitativo também examina o RNA do HIV, mas, em virtude de sua metodologia, ele não é capaz de quantificar o vírus. Ao invés disso, ele apenas dá um resultado ‘positivo’ ou ‘negativo’ para a presença de RNA do HIV. Antigamente, o Qualitativo era mais preciso que Quantitativo, pois conseguia examinar até 25 cópias de vírus. Hoje, ambos costumam ter a mesma precisão, o que fez com que o PCR Qualitativo não fizesse mais tanto sentido e acabasse caindo em desuso.”

“— Se o Teste Rápido e o ELISA examinam anticorpos, por que não se usa apenas o Teste Rápido?”

“— Porque o ELISA é mais sensível e preciso e o Teste Rápido é oferecido apenas pela rede pública, nos CTAs, onde os profissionais são treinados para amparar o paciente de um eventual diagnóstico positivo. O Teste Rápido é usado porque muitos dos pacientes que faziam o ELISA nunca vinham buscar seu resultado. Com um resultado imediato esse cenário mudou, o que é um grande avanço em epidemiologia. De fato, é mais difícil que uma pessoa se disponha a passar pelo período de angústia que o tempo de espera pelo resultado do ELISA pode representar, quando um teste parecido pode dar essa resposta em minutos.”

“— E a janela imunológica é igual para todos os testes de diagnóstico?”, perguntei.

“— Deixe-me abrir um PDF que contém um gráfico que vai responder bem a esta pergunta”, respondeu o doutor, abrindo o documento na tela de seu computador.

Testes e Janela Imunológica

“— Veja”, prosseguiu ele. “O PCR é sensível à presença do vírus a partir de 10 dias da relação desprotegida; o Antígeno P24, a partir de 15 dias; o ELISA e o Teste Rápido são sensíveis à infecção a partir de 20 dias; e o Western blot, entre 25 a 28 dias. Com 30 dias da relação desprotegida, portanto, todos estes testes são sensíveis a um eventual diagnóstico positivo.”

“— Então por que o PCR não é sugerido logo?”

“— Porque, uma vez que o PCR detecta o RNA viral a partir de 25 ou 50 cópias, ele é dependente da quantidade de vírus no organismo e, por isso, pode não detectar casos em que o paciente é um controlador de elite.

Portanto, por mais sensível que um teste seja, não adianta aceitar como definitivo o resultado de um teste feito imediatamente após a relação desprotegida, porque a quantidade de vírus pode ser insuficiente para apresentar um resultado preciso.”

“— A janela de 30 dias é a definitiva, então?”

“— Sim. Ela só é maior se o paciente fez profilaxia. Nesse caso, naturalmente, a referência não é mais a relação desprotegida: contam-se 30 dias a partir do término da profilaxia.”

“— E casos de falsos positivo e negativo? Existem? São comuns ou raros?”

“— São raros. Eles representam, em média, menos que 0,1% dos testes, em ambos os casos. Essa taxa é um pouco maior em situações de gravidez, infecção positiva para sífilis ou nos raríssimos casos de doenças reumatológicas e imunes.”

Parte III, o meu CD4

Nossa conversa foi interrompida por gritos que atravessavam o vidro da janela fechada.

“— Esses manifestantes!”, reclamou o doutor. “Fui às passeatas e estou de acordo com várias das revindicações, mas protestar em frente a um hospital é demais! Isso não se faz!”

Da janela de seu consultório, víamos a polícia, a imprensa e os manifestantes bloqueando a entrada do Hospital Sírio Libanês.

“— Vou fechar a cortina para que você não apareça nos jornais”, brincou o doutor, antes de medir minha pressão arterial e auscultar meu coração. “12 por oito. Tudo em ordem, Jovem! E os exames?”, perguntou, enquanto eu vestia a camisa e voltávamos para a mesa.

“— Fiz no mesmo laboratório, doutor.”

O Dr. Esper logo abriu os resultados na tela de seu computador.

“— Carga viral indetectável, colesterol bom, triglicérides ótimo, vitamina D melhorou…”

“— Troquei a suplementação. Estou tomando DePura.”

“— Então continue! Está tudo ótimo…”, prosseguiu ele, descendo até o resultado dos linfócitos. “A única coisinha é a sua contagem de CD4, em 330”, disse o doutor, batendo com a caneta sobre a tela do computador. “Mas, não é nada alarmante.”

“— Sim, já estou me acostumando com isso. Minha única dúvida quanto a esse assunto é bem objetiva: em outubro do ano passado, quando atingi o recorde de maior contagem de CD4 desde o diagnóstico, com 436 células, você me disse que era muito bom, pois isso me livrava da possibilidade de ser um não-respondedor imunológico, certo?”

“— Certo. E você agora nota que aquele resultado, de 436, parece ser um resultado de exceção, é isso?”, completou o doutor, olhando para mim.

“— Sim, é isso. Se aquele é um resultado de exceção, eu sou então um não-respondedor?”, perguntei.

“— Jovem, a sua contagem é de fato mais baixa, mas, note que isso também se passa com a sua contagem total de linfócitos, e não só de CD4. Enquanto isso, a sua porcentagem de CD4 é boa, em 29%”, disse o doutor.

“— E a relação CD4/CD8, estável em torno de 0,7, também é boa”, completou a Dra. V. “Acima de 0,5 já consideramos saudável.”

“— Muito bem! Então, nos vemos só daqui a três meses?”, disse eu, me despedindo dos dois.

“— Ou volte antes, e tomamos um café!”, respondeu o doutor, me cumprimentando já na porta de sua sala, diante do consultório todo vazio e já com algumas luzes apagadas.

“— Quero participar. Me avise, doutor!”, disse Dra. V. ao Dr. Esper, enquanto me acompanhava até a porta.

“— Então, nos vemos em breve!”, disse aos doutores.

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Utilidade pública. Este não é um post sobre mim, é sobre você. Sim, você mesmo(a), que tanto me pergunta se sexo oral deve ou pode ser feito com ou sem preservativo, receptiva ou ativamente, em um(a) soropositivo(a). Para começar, vou traduzir o texto que a Dra. Debby Herbenick escreveu para um popular site norte-americano. Ela é médica, autora de cinco livros sobre amor e sexo e parece ser uma especialista no assunto.

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DSTs podem ser transmitidas por sexo oral?

Dra. Debby Herbenick

Sim. Quase tudo o que se pode transmitir através de penetração também pode ser transmitido por sexo oral. Herpes? Sim. Clamídia e gonorreia? Sim. (Ambas são infecções causadas por bactérias e podem ser tratadas com antibióticos, mas há cada vez mais casos de gonorreia resistente à antibióticos, e você não quer uma infecção como estas.) O HIV também pode ser transmitido por sexo oral. No entanto, esta é uma forma de baixo risco de transmissão de HIV (a transmissão é muito mais fácil e comum através de sexo anal e vaginal). Sífilis também pode ser transmitida por sexo oral. O HPV está relacionado com alguns cânceres no cérebro e no pescoço, e sua transmissão por via oral é um tema de crescente discussão científica, sobre o qual aguardamos mais estudos e pesquisas.

Dito isso, nem todos usam camisinha ou preservativo para sexo oral durante o sexo oral. Se a transmissão de DST por sexo oral preocupa você, considere o uso de camisinha e preservativos apropriados ou, pelo menos, faça o deste de DSTs a cada novo(a) parceiro(a) ou a cada rompimento de relacionamento, para que você possa entrar numa próxima relação ciente do seu status sorológico para as diversas doenças.

O mesmo se aplica ao anilingus. Se seu parceiro ou sua parceira tem alguma doença sexualmente transmissível (DST), como gonorreia, clamídia, herpes ou HIV, você pode contrair esta DST depois de fazer anilingus (que é o estímulo oral da região anal) nele ou nela. Se a pessoa que faz o anilingus tiver herpes (herpes oral) então ele ou ela pode transmiti-lo para aquele(a) cujo ânus está sendo estimulado. Hepatite A e B também pode ser transmitida por anilingus. Felizmente, qualquer um pode fazer exames de DST e de hepatites. Qualquer um também pode ser vacinado contra hepatites — algo a se conversar com seu médico, se você planeja visitar o ânus de alguém num futuro próximo.

Por fim, há outras coisas além de DSTs — como parasitas — que podem transmitidas pelo anilingus. Ainda assim, em grande parte, o anilingus é bastante seguro não costuma apresentar incidentes, além de ser fonte de divertimento e prazer.

Como tornar o anilingus ainda mais seguro? Preservativos para sexo oral ou camisinhas cortadas ao meio, longitudinalmente, podem servir de barreira entre a boca e o ânus. Acrescente lubrificante à base de água na parte do preservativo ou da camisinha que estiver em contato com o ânus, para deixar tudo mais escorregadio e prazeroso.

A Dra. Debby Herbenick é autora de Sex Made Easy e Great In Bed, é co-diretora do Center for Sexual Health Promotion in the School of Public Health-Bloomington da Indiana University (IU) onde trabalha como pesquisadora. Ela também é educadora sexual na The Kinsey Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction, onde escreve e grava um podcast da coluna Kinsey Confidential e coordena o programa educacional. Ela é PhD em Comportamento de Saúde, coordenando um mestrado em Educação em Saúde Pública na IU e um bacharelado em psicologia na University of Maryland, College Park. Além disso, é educadora sexual certificada pela American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists.

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Se você prefere a opinião de especialistas brasileiros, já adianto que a recomendação é quase sempre a mesma: use camisinha mesmo no sexo oral. Já no que diz respeito aos riscos, a resposta é geralmente evasiva. Meu primeiro infectologista, o Dr. O., recomendou o uso de camisinha no sexo oral, porque, segundo ele, haveria “comprovados casos de transmissão de HIV entre lésbicas”. Na hora, acabei não levantando a questão sobre o uso de vibradores e acessórios.

O Dr. E., meu atual infectologista, é menos veemente. Segundo ele, o risco de transmissão por sexo oral é teoricamente possível e, como médico, ele deve sempre sugerir o uso de proteção. No entanto, também disse que não há caso comprovado na literatura médica de transmissão de HIV por sexo oral. O que há, segundo ele, são diversos pacientes que afirmam ser esta a única possível origem de suas infecções. No entanto, em geral, quando estes casos são analisados mais a fundo encontram-se outras formas mais prováveis de rota de infecção, como o mau uso ou o rompimento da camisinha durante o sexo anal.

Para avaliar se o preservativo foi rompido ou não, recorro à sugestão de minha mãe. Quando eu ainda era um adolescente e ganhava de meus pais minha primeira camisinha — sim, aquela mesma que eu deveria sempre ter usado — ouvi dela um eficiente conselho:

Depois de ejacular, vá ao banheiro e retire a camisinha com cuidado. Em seguida, na pia, encha-a de água, enrole a base e aperte-a, como um balão. Se vazar ou espirrar água por algum ponto, você já sabe se houve alguma fissura na borracha ou não.

Dr. Jairo Bouer faz menos rodeios. Em seu blog, ele já respondeu à várias perguntas sobre esse tema. E em todas as respostas ele sempre recomenda o uso de camisinha. Por outro lado, ele também ressalva que o risco de um homem que recebe o sexo oral contrair HIV ou outra DST de quem nele pratica o sexo oral é muito baixo. Já o contrário, segundo ele, não é verdadeiro: uma pessoa, homem ou mulher, que fizer sexo oral em outra mulher deve sempre usar proteção ao fazê-lo, pois o risco ali seria um pouco maior. Assim como a Dra. Debby, o Dr. Jairo também sugere que a camisinha seja cortada longitudinalmente quando for usada para sexo oral em mulheres. E, em qualquer caso de sexo oral, ele recomenda camisinhas com sabor ou, pelos menos, sem espermicida — uma vez que este pode trazer um gosto ruim a este momento prazeroso.

Há algum tempo, eu pesquisei e postei aqui alguns dados sobre os riscos de transmissão. Claro, estas são meras estimativas e constantemente debatidas, questionadas e recalculadas pelos médicos. Na época, o que eu encontrei foi nada além de uma única matéria, publicada em fevereiro de 2001, pelo site About:

Sexo anal receptivo (passivo)

0,8% a 3,23%

+

Sexo anal insertivo (ativo)

0,08% a 0,32%

Sexo vaginal receptivo (homem para mulher)

0,1% a 0,0001%

Sexo vaginal insertivo (mulher para homem)

0,00001% ou menor

Sexo oral

Menor que as anteriores

Se considerarmos que, depois disso, a Suíça divulgou um estudo que diz que um soropositivo em tratamento não oferece riscos de transmissão, e que o tratamento antirretroviral oferece redução de 96% no risco de transmissão, então, podemos concluir que os riscos apresentados na tabela acima podem ser consideravelmente menores em se tratando de um(a) soropositivo(a) em tratamento.

No meu caso, a srta. J. e eu, mesmo depois do meu diagnóstico, continuamos fazendo sexo oral um no outro sem proteção. Assim como eu, ela estava plenamente ciente dos riscos, tendo participado das duas consultas, com o Dr. O. e com o Dr. E., quando eles emitiram as opiniões que eu cito acima. E ela continua soronegativa. Não usar proteção no sexo oral é um entendimento meu e da srta. J., pessoal, e não se trata de nenhuma recomendação, sugestão e muito menos de um modelo de referência. Vale ressaltar que, como descendente direta de europeus nórdicos, é possível que ela faça parte de 1% da população européia que naturalmente apresenta a mutação inibidora do CCR5, citada pelo Dr. Esper Kallás nesta matéria aqui.

Não há, portanto, conclusão final. Talvez seja legal sugerir que os riscos, as pesquisas e as possibilidades de uso ou desuso do preservativo no sexo oral sejam conhecidos pelos parceiros sexuais. Assim, qualquer decisão pode ser de maneira consciente, antes de abrir a boca… para emitir qualquer opinião, claro!