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Dá nos nervos

Sabemos que o HIV se esconde e se espalha pelo sistema nervoso central. A barreira hematoencefálica, uma membrana que protege o cérebro de substâncias potencialmente neurotóxicas, consegue impedir a entrada de muitos químicos, drogas, bactérias, vírus e de 98% dos medicamentos que estão na corrente sanguínea, mas não é capaz de reter o HIV. O vírus da aids dá um jeito de entrar no compartimento do cérebro logo no começo infecção, geralmente, em algum momento dentro das duas primeiras semanas.

“Com o passar do tempo, as pessoas desenvolvem um vírus em seu cérebro que é diferente do que no resto do corpo.”

Foi isso o que explicou a Dra. Joanna Hellmuth, médica neurologista da Universidade da Califórnia em São Francisco, num evento bimensal organizado pela San Francisco Aids Foundation.  Imagina-se que o vírus consiga atravessar essa barreira protetora do cérebro infectando os monócitos, um tipo de célula do sistema imunológico. Uma vez dentro do tecido cerebral, o HIV não afeta as células nervosas, os neurônios, mas infecta e usa outros tipos de células no cérebro, como astrócitos e outras células do sistema imune, usando-as para se replicar. Uma vez que o HIV estabelece sua infecção no cérebro, o vírus se replica e muta separadamente do vírus que está na corrente sanguínea. “Com o passar do tempo, as pessoas desenvolvem um vírus no cérebro que é diferente do que está no resto do corpo. Se genotiparmos o vírus no cérebro e o vírus no sangue, muitas vezes é bastante diferente”, explicou a médica.

Mas e os antirretrovirais? A Dra. Joanna conta que, quando atende pessoas vivendo com HIV que reclamam de problemas cognitivos, uma coisa que ela tenta determinar é se o vírus está se replicando no cérebro. “Pode parecer estranho, mas a maioria das pessoas que atendo estão em tratamento antirretroviral. E, se você estiver sob antirretrovirais, você terá sua carga viral suprimida muito rapidamente. Mas há um fenômeno chamado de escape para o sistema nervoso central, onde você pode ter vírus replicantes em seu cérebro, mas não no seu sangue”, explica a doutora. Para verificar o escape para o sistema nervoso central, ela executa um procedimento de extração de uma amostra de líquido cefalorraquidiano e aplica neste líquido o fomoso teste de carga viral.

“Tudo o que podemos fazer é mudar seu regime antirretroviral.”

Uma das coisas que Joanna descobriu é que, dentre seus pacientes testados, cerca de 10% daqueles que têm o vírus controlado no sangue têm um baixo nível de replicação do vírus no cérebro. “Tudo o que podemos fazer é mudar seu regime antirretroviral”, disse ela. Supõe-se — e é importante frisar o termo supor — que este vírus presente no cérebro de soropositivos seja responsável por sintomas cognitivos em algumas pessoas.

Cerca de metade das pessoas com infecção aguda apresentam sinais de alguns problemas neurológicos. Cerca de um terço relatam problemas cognitivos: a sensação de que a concentração foi “desligada” ou de que há demora para lembrar das coisas. Cerca de um quarto das pessoas tem os movimentos desacelerados. E cerca de um quinto apresentam neuropatia: uma dor nos nervos ou formigamento. A maioria destes problemas neurocognitivos se resolve após os primeiros seis meses do início da terapia antirretroviral, entretanto, segundo a doutora, “muitos pacientes que têm suas cargas virais suprimidas há 10 ou 20 anos estão começando a ter problemas cognitivos”.

Os problemas neurocognitivos associados ao HIV são diferentes das alterações neurocognitivas observadas no envelhecimento normal. No envelhecimento normal, as pessoas podem notar que têm mais dificuldade em fazer diversas tarefas ao mesmo tempo ou recuperar informações — como, por exemplo, lembrar o nome daquele ator, de cabelos grisalhos, olhos castanhos, que fez aquele filme… sabe? Dá nos nervos não lembrar do nome de alguém! Mas será que isso é mesmo específico de quem tem HIV?

“Com o HIV, há um padrão diferente”, explica Joanna. “Parte da mudança pode estar na cognição — como seu cérebro funciona em termos de pensamento e memória. Nós vemos mudanças em como as pessoas conseguem se concentrar. Observamos também mais desaceleração cognitiva do que vemos no envelhecimento normal: as pessoas não são tão rápidas nas tarefas quanto antes. Outras pessoas também experimentam mudanças comportamentais: podem sentir-se mais irritáveis ​​do que costumavam ser, ou podem ficar mais agitadas. Observamos também sintomas motores, como movimentos mais lentos.”

De acordo com um estudo conduzido por pesquisadores canadenses, publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes e no Aidsmap, quatro fatores estão associados ao declínio neurocognitivo em pessoas vivendo com HIV. Segundo os autores, o fator de risco mais grave é a função renal prejudicada, indicada por uma taxa de filtragem glomerular inferior a 50 ml/min. Tempo de infecção superior à 15 anos, baixa escolaridade e presença de proteínas no fluído cerebrospinal acima de 45 mg/dl são outros fatores de risco. Neste estudo, as pessoas com os quatro fatores de risco apresentaram um risco de 95% de declínio neurocognitivo em três anos, em comparação com um risco de 2% para pessoas sem estes fatores de risco.

Este estudo reuniu 191 adultos soropositivos na Universidade McGill, no Canadá, e os monitorou ao longo de três anos. No começo do estudo, os participantes tinham uma idade média de 45 anos, 74% eram do sexo masculino e 52% eram não-caucasianos. A contagem média média de células CD4 foi de 514 células/mm³. 94% dos participantes estavam tomando terapia antirretroviral.

“A função renal reduzida tem sido associada a um menor fluxo sanguíneo cerebral”

Os pesquisadores sugerem que a função renal prejudicada pode ser um indicativo de doença vascular no rim e no cérebro. Eles lembram que, “em indivíduos sem HIV, a função renal reduzida tem sido associada a um menor fluxo sanguíneo cerebral, declínio cognitivo, maior risco de AVC recorrente e de pequenos infartos do cérebro, ambos possíveis fatores de risco para o declínio cognitivo”. No entanto, eles enfatizam que é preciso mais pesquisas para entender a relação entre o declínio da função renal e as alterações neurocognitivas. Os pesquisadores também ponderam que as pessoas que têm HIV há mais tempo certamente estiveram por algum período sem tratamento eficaz contra o HIV.

Um outro estudo, europeu, também publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes e no Aidsmap, afirma que uma em cada cinco pessoas que vivem com HIV relatam algum declínio no funcionamento cotidiano como resultado de problemas cognitivos, como perda de memória, dificuldades em resolver problemas, baixa concentração ou redução da capacidade de atenção. Entretanto, os pesquisadores, do grupo de estudo CIPHER, observam que as pessoas que relataram esses problemas também eram mais propensas a ter condições comórbidas, estarem deprimidas ou ansiosas, desempregadas e a ter dificuldades para satisfazer suas necessidades básicas. Por isso, os autores acreditam que elas deveriam ser avaliadas também por esses problemas, antes de concluir qual a razão da redução em sua função cognitiva.

“A associações que observamos podem ter múltiplas explicações e a causalidade pode estar em qualquer direção”

“Todas as associações que observamos podem ter múltiplas explicações e a causalidade pode estar em qualquer direção”, comentam os cientistas. “Pacientes que relatam sintomas de comprometimento cognitivo ou diminuição da cognição no dia-a-dia, devem ser avaliados quanto à depressão, ansiedade, condições médicas concomitantes e dificuldades financeiras. A incapacidade de reconhecer esses elementos importantes das experiências vividas pelos pacientes pode acarretar em atraso de diagnóstico, falta de atendimento de necessidades importantes, pesquisas desnecessárias e aumento de ansiedade.”

As pesquisas que detectam uma alta prevalência de comprometimento cognitivo em pessoas com HIV nem sempre são claras em dizer que estes comprometimentos costumam ser pequenos, sem grande impacto no dia-a-dia. Em outras palavras, apesar de ser comum haver algum impacto, ele é baixo. O teste padrão usado para diagnosticar a progressão de um comprometimento neurocognitivo de assintomático para leve consiste em ​​uma avaliação das dificuldades auto-relatadas dentre as atividades da vida diária de uma pessoa. O teste inclui uma avaliação de 16 atividades separadas e a progressão é definida como declínio em duas ou mais atividades, consideradas pelo indivíduo como dificuldades cognitivas. Isso quer dizer que, neste teste, aqueles que reclamam de declínio cognitivo são avaliados partindo do pressuposto de que estão certos em sua presunção, de que há de fato um declínio cognitivo.

Por isso, o objetivo dos pesquisadores do estudo CIPHER era avaliar a validade deste teste, determinar os fatores associados à diminuição na qualidade das atividades do dia-a-dia e os sintomas de comprometimento cognitivo. 448 adultos, recrutados entre 2011 e 2013, completaram uma série de testes e questionários, onde eles auto-relataram dados sobre emprego, renda, escolaridade e uso de drogas. Os pesquisadores também coletaram dados clínicos dos pacientes. 87% dos participantes eram brancos, 84% eram do sexo masculino, com idade média de 46 anos. 89% estavam tomando terapia antirretroviral, 81% dos quais com carga viral indetectável. A mediana da contagem de células CD4 foi de 550 células/mm³ e a duração média da infecção do HIV foi de dez anos.

31% das pessoas declararam algum problema que impactou suas atividades diárias, dos quais 21% atribuíram a problemas cognitivos. As dificuldades mais comumente relatadas foram experimentadas em atividades sociais, trabalho, organização e atenção para ler ou assistir televisão. Os fatores associados pelos participantes como causas destas dificuldades incluíram dificuldade para satisfazer necessidades básicas, incapacidade de trabalhar, depressão, ansiedade e o impacto do diagnóstico do HIV por pelo menos cinco anos.

“A relação entre comprometimento cognitivo, baixo humor e declínio funcional é complexa e multidirecional”

“A relação entre comprometimento cognitivo, baixo humor e declínio funcional é multidirecional e complexa”, escrevem os pesquisadores. Segundo eles, os testes utilizados para avaliar o declínio nas atividades diárias e o comprometimento cognitivo não apresentam níveis de precisão que seriam aceitáveis ​​para fins de diagnóstico. Se eles estiverem certos, isso quer dizer que nem todos os verdadeiros casos de deficiência cognitiva são diagnosticados e que muitas pessoas podem ser incorretamente classificadas como tendo deficiência cognitiva, quando não a tem.

“As pessoas podem ter HIV e não ter nenhum desses sintomas”, disse a Dra. Joanna. “Mas você também pode ter cada uma dessas coisas, as quais acreditamos estar relacionadas ao HIV.” Ela lembra que todo mundo sofre lapsos de memória de vez em quando. Para descobrir se o HIV realmente pode estar causando problemas cognitivos, ela sugere a seus pacientes que reflitam se há um padrão nos problemas que estão enfrentando. “Seus sintomas têm piorado recentemente? Está tendo mais lapsos de memória do que costumava? Sua memória ou problemas cognitivos prejudicam sua capacidade de fazer as coisas?”

Mas me parece há uma outra pergunta, mais fundamental, que deveria vir antes: afinal, o HIV é biologicamente responsável pelo declínio neurocognitivo ou os fatores sociais e ambientais, eventualmente associados à condição de soropositivo, é que são? Em outras palavras, é culpa do vírus ou do estigma? Se as conclusões entre os médicos e cientistas nesse aspecto parecem um tanto imprecisas, é preciso lembrar, em defesa deles, que pouco sabemos sobre o cérebro e que nem sempre é fácil examiná-lo. (Um estudo que pode vir a esclarecer mais sobre a presença do HIV dentro do cérebro é o Last Gift, que vai examinar soropositivos que estão no fim de suas vidas, incluindo a autópsia de seus corpos dentro de 6 horas após a morte, para que as proteínas e ácidos nucleicos possam ser estudados.)

Ao meu ver, um ponto em comum, e interessante de se notar, entre as observações da Dra. Joanna e a conclusão do estudo canadense, está na associação do declínio neurocognitivo à redução da capacidade vascular. Enquanto os canadenses alertam para a relação da vascularidade dos rins com o cérebro como um possível preditor de declínio neurológico, a Dra. Joanna terminou sua palestra recomendando a prática de 150 minutos de esporte por semana (cinco dias por semana por 30 minutos de cada vez, fazendo o coração acelerar) e a socialização. “As pessoas que são ativas, fisicamente ativas e socialmente ativas, têm melhor cognição”, disse ela. Em resumo, a grande conclusão parece ser que, para prevenir o declínio neurocognitivo, precisamos nos exercitar e socializar. Dá nos nervos dar tantas voltas para terminar numa recomendação tão simples, não dá?

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E se a aids não tivesse surgido?

O diretor mexicano Leo Herrera está produzindo Fathers: um documentário de ficção científica que mistura vida real e fantasia, incluindo entrevistas com historiadores e artistas que imaginam a influência cultural e política que poderíamos ter recebido daqueles que padeceram pela epidemia de aids, se esta não tivesse levado suas vidas. O projeto é inteiramente financiado por doações individuais e através da venda dos produtos no site If They Lived.

E você, já imaginou como seria o mundo atual se a epidemia de aids não tivesse surgido? Como seria o mundo se Freddie Mercury, Michel Foucault, Cazuza, Fela Kuti, Renato Russo, Robert Mapplethorpe, Betinho e tantos outros não tivessem morrido em decorrência da aids?

Gravidez para sorodiscordantes

Esta semana, nos Estados Unidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, CDC, publicaram um relatório sobre as estratégias de prevenção do HIV para casais sorodiscordantes em que mulheres soronegativas planejam engravidar de parceiros soropositivos.

Neste relatório, o CDC reconhece que desde 1988 surgiram novas informações sobre a prevenção da transmissão do HIV em casais sorodiscordantes. “Uma estratégia é o uso da supressão viral através da terapia antirretroviral para o parceiro do sexo masculino, com relações sexuais sem proteção de preservativos”, diz o texto, antes de ponderar que é melhor que estas relações sexuais sejam “limitadas ao tempo em torno da ovulação, enquanto a parceira está tomando profilaxia pré-exposição” — a PrEP.

“Outra estratégia que pode ser usada em conjunto com a terapia antirretroviral e a PrEP é a coleta e lavagem do esperma do parceiro masculino, para remover as células infectadas pelo HIV, seguido de testes para confirmar a ausência de HIV antes da inseminação intrauterina da parceira ou, antes da fertilização in vitro. Cada método possui um perfil de risco particular, pode conferir vantagens e desvantagens distintas e requer graus distintos de assistência médica. Antes de tentar a concepção, os casais sorodiscordantes podem querer discutir opções de tratamento com um profissional médico experiente, que possa informar sobre os riscos e os benefícios de cada tipo de procedimento médico, tal como se aplica à situação específica do casal.”

Mais adiante, o CDC afirma que, “considerando que os homens infectados pelo HIV que atualmente estão sob os cuidados de um médico provavelmente já estão recebendo terapia antirretroviral, seus parceiros sexuais podem ou não usar a PrEP”. “Recentes evidências científicas sugerem que estes casais sorodiscordantes que desejam ter seus próprios filhos biológicos podem considerar relações sexuais sem preservativo, cronometradas para coincidir com a ovulação.” Para bom entendedor, o órgão americano está dizendo que o uso da PrEP é opcional para casais sorodiscordantes em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral — e que há evidência científica suficiente para amparar a segurança desta escolha.

É diante dessa possibilidade de escolha, entre acrescentar ou não a PrEP para o parceiro soronegativo por cima do tratamento do parceiro soropositivo e sua carga viral indetectável, que o CDC lembra que a “prevenção da transmissão do HIV é otimizada quando o parceiro masculino é suprimido virologicamente pelo tratamento antirretroviral e a parceira está sob PrEP”. (O grifo em otimizada é meu, e não do CDC.) Se você me permite uma piada sobre este assunto: é como se pudéssemos escolher entre uma proteção premium ou standard contra a transmissão do HIV; é como uma extensão opcional da garantia de um produto, que se adquirida oferece mais proteção. E o CDC explica o porquê desta maior proteção ser melhor.

“A relação sexual sem camisinha está associada ao maior risco de transmissão do HIV”, continua o texto, antes de estimar que este risco é de “aproximadamente 1-2 por 1.000 episódios de relação sexual inconstante, baseado em estudos da história natural de casais conduzidos antes da disponibilidade rotineira de exames de carga viral do HIV e da terapia antirretroviral”. Levando em conta os estudos que vieram depois do advento do exame de carga viral e da terapia antirretroviral, o CDC lembra que, “entre os homens em tratamento antirretroviral com carga viral seminal e plasmática indetectáveis, o risco postulado de transmissão para uma parceira durante a relação sexual sem condomínio é baixo (0,16 por 10.000 exposições)”.

Se o risco é baixo, por que um casal sorodiscordante precisaria se preocupar em se proteger mais? Porque“embora alguns estudos sugiram uma redução paralela nas cargas virais do plasma e do sêmen, outras evidências sugerem que as cargas do plasma e do sêmen podem não se correlacionar; homens com cargas virais plasmáticas indetectáveis ​​tiveram vírus isolado em seu sêmen.” Isso quer dizer que, segundo alguns estudos, homens com carga viral indetectável no sangue podem ter HIV detectável no sêmen — um assunto que o Diário de um Jovem Soropositivo já abordou aqui, aqui e aqui. “Como resultado, homens em tratamento antirretroviral com carga viral plasmática indetectável ​​podem ainda oferecer algum risco (embora muito baixo, de 1,2 a cada 100 anos-pessoa) de transmissão do HIV-1 à sua parceira por meio relação sexual sem preservativo”. Ainda segundo o CDC, a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis, inflamação dentro da trato genital e carga viral do parceiro infectado podem influenciar este risco.

A questão, aqui, é que os riscos “baixo” e “muito baixo” podem ser ainda mais reduzidos. “Além da supressão viral com terapia antirretroviral, o risco de transmissão sexual pode ser ainda mais reduzido com o uso de PrEP pelo parceiro não infectado e minimizando a frequência da exposição e limitando a relação sexual ao tempo da ovulação, maximizando, assim, a chance de concepção.”

Sobre a lavagem de esperma de parceiros soropositivos, o texto afirma que a capacidade do HIV de infectar espermatozóides ainda não está clara: “alguns estudos sugerem que o HIV-1 pode infectar espermatozóides, enquanto outros refutam estes achados”. Análises do esperma lavado sugere que 92% a 99% dos espécimes de sêmen não contém nenhum vírus detectável. “Evidências sugerem que os métodos mais recentes de lavagem de esperma reduzem significativamente o risco de transmissão do HIV-1. Aproximadamente 11.500 ciclos de concepção assistida em mulheres sem infecção pelo HIV usando esperma separado do sêmen de seus parceiros infectados pelo HIV resultaram em zero transmissão de HIV para as mulheres.”

O CDC alerta que há relatos de mulheres que se tornam infectadas pelo HIV em algum momento após a fertilização intra-uterina. “No entanto, a evidência sugere que as infecções resultaram de relações sexuais posteriores ao procedimento e sem uso de preservativo com seu parceiro infectado.” Por fim, o órgão americano conclui que “as evidências atuais sugerem que o risco de transmissão de um parceiro masculino infectado pelo HIV para uma parceira sem HIV é baixo, se estratégias de redução de risco adequadas forem implementadas”.

Achou tudo isso muito confuso? Afinal de contas, a terapia antirretroviral com carga viral indetectável é ou não é suficiente para garantir uma relação sexual sem camisinha livre do risco de transmissão do HIV? Ou é preciso acrescentar outras estratégias, como a PrEP ou a inseminação com lavagem de esperma? Se você se perdeu entre os prós e contras apresentados no relatório do CDC, não foi o único.

The Body, um portal de notícias especializado em HIV/aids, publicou um artigo intitulado O tão esperado relatório do CDC sobre as opções de concepção para casais sorodiscordantes é decepcionante e confuso. O autor deste artigo, editor do The Body e ativista JD Davids, que já foi conselheiro do National Institutes of Health e do próprio CDC, se disse “chocado com o que viu” na publicação do CDC. Davids aproveitou o tema para entrevistar Shannon Weber, líder da organização Hive, que desde 1989 oferece aconselhamento sobre gravidez para casais sorodiscordantes na Universidade da Califórnia em São Francisco.

JD Davids — Considerando a eficácia individual de cada estratégia de prevenção, você acha que este nível de múltiplas precauções se justifica?

Shannon Weber — O fato é: o tratamento como prevenção, sozinho, é uma forma altamente efetiva de concepção mais segura. A dosagem diária de PrEP, sozinha, é uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. A inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, sozinhas, são uma forma altamente eficaz de concepção mais segura. Os casais escolherão diferentes opções de prevenção com base na sua percepção de risco, em fatores individuais de fertilidade e acesso a cuidados de saúde, bem como o seu custo.

A orientação do CDC carece de uma discussão completa sobre o assunto e da citação dos dados valiosos dos estudos Partner e HPTN 052: é consenso científico de que uma pessoa com carga viral indetectável não transmite o HIV. Alguns casais afetados pelo HIV podem exigir tecnologias de reprodução assistida com base em baixa fertilidade (e não exclusivamente por conta do HIV), ou podem escolher tecnologias de reprodução assistida com base em suas próprias percepções de risco ou de questões sociais e familiares (casais do mesmo sexo, maternidade subordinada ou casais de co-parentesco). A inseminação intra-uterina e in vitro são importantes estratégias complementares de concepção mais segura.

Gostaria de fazer referência a uma citação do Dr. Pietro L. Vernazza e Edwin J. Bernard em seu estudo de 2016: O HIV não é transmitido sob terapia totalmente supressiva: a Declaração Suíça, oito anos depois. Eles perguntam: “Será que é ético reter informação dos pacientes devido a  (injustificados) temores de que a epidemia possa piorar em decorrência de informá-los?”

JD — De que maneiras as recomendações do CDC refletem ou não as práticas médicas habituais?

SW — Além de nem sempre ser um método de escolha de um indivíduo ou de um casal, as tecnologias de reprodução assistida, infelizmente, não são amplamente oferecidas — e, quando são, costumam ser caras. Essas duas grandes barreiras tornam as tecnologias de reprodução assistida basicamente indisponíveis para muitos casais, se não a maioria dos casais, afetados pelo HIV.

A Hive começou a oferecer a PrEP às mulheres gravidas ou prestes à engravidar em 2010. O tratamento como prevenção (TasP, do inglês treatment as prevention) também é um método de concepção mais seguro e favorável entre os pacientes com HIV. O blog da Hive traz histórias de homens e mulheres americanos afetados pelo HIV, contando suas histórias de concepção mais seguras. Entre as histórias de amor de PrEP e TasP, há também histórias sobre o uso de esperma de dadores e acordos de co-parentalidade.

Eu vejo um movimento crescente de capacitação dos profissionais de saúde no campo da concepção mais segura, utilizando um modelo compartilhado de tomada de decisão, a fim de permitir que indivíduos ou casais selecionem o método adequado para eles naquele momento de suas vidas.

JD — Este relatório do CDC vai além das recomendações já existentes?

SW — Fiquei feliz em ver o CDC atualizar sua recomendação de 1990 no que diz respeito à lavagem de esperma e métodos de reprodução assistida para casais sorodiscordantes. Este é um grande passo para as pessoas que são afetadas pelo HIV e que experimentam problemas de fertilidade, incluindo casais do mesmo sexo, pais solteiros por escolha ou maternidade subordinada e pessoas trans. Esta mudança tornará mais acessíveis os tratamentos de fertilidade necessários.

Porém, a falta de informações e orientações claras sobre TasP e PrEP como opções autônomas, seja para homens ou mulheres com ou sem HIV, é decepcionante. No texto do CDC, a adição da PrEP junto às tecnologias de reprodução assistida é confusa.

JD — O que os profissionais de saúde devem saber sobre as necessidades, desejos e desafios na concepção e gravidez para casais sorodiscordantes?

SW — Os casais afetados pelo HIV desejam engravidar aproximadamente na mesma proporção que a população em geral. Se você é um profissional de saúde que trabalha com HIV, pergunte a todos os seus pacientes, independentemente da identidade de gênero e orientação sexual: “Você pensa em ter um bebê no próximo ano?”

Cinquenta por cento das gravidezes da população em geral dos Estados Unidos não são planejadas. Esta taxa é maior entre as pessoas afetadas pelo HIV. Considere uma conversa sobre concepção mais segura como um presente: a chance de apoiar alguém a planejar sua gravidez, reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Você não precisa saber todas as respostas: basta indicar o caminho. Você pode fazer referências para outros profissionais de saúde reprodutiva ou a recursos on-line que tenham informações sobre o assunto. Com os avanços na prevenção biomédica, com a TasP e a PrEP), a conversa sobre uma concepção mais segura é uma conversa sobre possibilidade e esperança.

É como se a conversa sobre o sexo sem camisinha entre casais sorodiscordantes, em que o parceiro soropositivo faz tratamento antirretroviral e tem carga viral indetectável, trouxesse algum medo e receio de algo possa falhar — mesmo depois de extensos, contínuos e icontáveis estudos sobre o risco de transmissão do HIV nessas condições, como o Partner e HPTN 052. A pergunta que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o CDC, parecem continuar a nos lembrar é: diante do HIV, não é o melhor prevenir ao máximo? A resposta para essa pergunta, incluindo a consideração dos limites entre o que é máximo e que é excessivo, cabe ao leitor responder.

A PrEP chegou ao Brasil

Na última semana, o Ministério da Saúde anunciou o início da distribuição de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco da infecção pelo HIV antes da exposição ao vírus, a chamada “profilaxia pré-exposição” (PrEP) no Sistema Único de Saúde (SUS). A oferta da PrEP deve começar dentro de 180 dias, a contar a publicação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a PrEP, prevista para acontecer na segunda-feira, dia 29 de Maio. O anúncio foi feito pelo ministro da Saúde, Ricardo Barros, na última quarta-feira, dia 24, durante sua participação na Assembleia Mundial de Saúde realizada em Genebra, na Suíça.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a PrEP seja oferecida a todas as pessoas que estão sob “risco substancial de contrair HIV”. África do Sul, Austrália, Canadá, Escócia, Estados Unidos, França, Lesoto, Malawi, Nova Zelândia, Peru, Quênia, Suécia, Tailândia, Tanzânia, Taiwan, Zâmbia, Zimbábue já aprovaram o uso da PrEP, enquanto outros países avaliam a sua implementação. A Inglaterra está agora conduzindo um estudo da viabilidade no país, depois do National Health Service ter sido obrigado judicialmente pela Corte de Apelação, em Londres, a considerar a PrEP.

Ricardo Vasconcelos

Aproveitei o tema para conversar com Ricardo Vasconcelos, médico infectologista formado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), que trabalha desde 2007 atendendo pessoas que vivem com HIV e com pesquisas clínicas no campo da prevenção de HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Ricardo é coordenador do SEAP HIV, um ambulatório do Hospital das Clínicas da FMUSP especializado em HIV, e participou de importantes estudos de PrEP, como o iPrEX e o PrEP Brasil. Atualmente, Ricardo está cursando doutorado com PrEP na FMUSP e é coordenador médico do estudo HPTN 083, um ensaio clínico que avalia a eficácia e segurança da PrEP injetável intramuscular com o medicamento antirretroviral Cabotegravir. Ricardo participa continuamente de processos de formação acadêmica e difusão de informação envolvendo alunos de graduação da USP, ONGs e seminários de educação comunitária na temática de HIV e ISTs no Brasil.

Jovem Soropositivo — Ricardo, o que é PrEP?

“A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV”

Ricardo Vasconcelos — PrEP vem da sigla inglesa para profilaxia pré-exposição (pre exposure prophylaxis) e se refere a uma das novas estratégias biomédicas que utiliza medicamentos para proteger uma pessoa da infecção pelo HIV. Conceitualmente, PrEP é o uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV, mas que vive situações de vulnerabilidade para que a infecção ocorra, com o objetivo de mantê-la livre do vírus. Podemos simplificar a definição de situações de vulnerabilidade como não conseguir se proteger de maneira eficaz e continuada apenas com as estratégias tradicionais de prevenção, tal como o uso do preservativo. A PrEP é uma maneira de estar bem protegido do HIV sem que suas parcerias precisem concordar ou até mesmo saber que o indivíduo a está utilizando.

JS — Quais antirretrovirais fazem parte da PrEP e com que frequência precisam ser tomados para prevenir o HIV?

RV — A primeira combinação de antirretrovirais que se mostrou eficaz para a PrEP foi a associação de Tenofovir com Emtricitabina, coformulados em um único comprimido, comercialmente conhecido como Truvada, que deve ser tomado diariamente. Já existem outras drogas em fase de pesquisa que também se mostraram eficazes para PrEP, como a Dapivirina, por exemplo, administrada em mulheres na forma de anel vaginal impregnado pelo antirretroviral, que deve ser trocado mensalmente; ou o Cabotegravir, que é aplicado a cada dois meses em injeções intramusculares. Quando esses últimos estudos estiverem concluídos, teremos disponível um amplo cardápio de prevenção contra o HIV, que contemplará muito mais pessoas, considerando diferentes contextos de vulnerabilidade e capacidade de adesão às estratégias.

JS — Se a PrEP consiste no “uso de antirretrovirais diariamente por uma pessoa que não vive com HIV” para “mantê-la livre do vírus”, então estamos dando remédio para uma pessoa que não está doente?

RV — Exato. Isso é o que chamamos de profilaxia: o uso de alguma estratégia com o objetivo de evitar um desfecho não desejado. Assim como recomendamos o uso de Aspirina para que uma pessoa tenha suas chances de desenvolver um infarto reduzidas, ou usamos a pílula anticoncepcional para evitar uma gravidez indesejada.

JS — Parece que existe alguma semelhança entre a PrEP e a pílula anticoncepcional, não acha? Com um comprimido antirretroviral por dia, previne-se o HIV. Com uma pílula anticoncepcional por dia, evita-se a gravidez. Em seu tempo, a pílula anticoncepcional foi vista como uma “revolução”, que deu mais autonomia às mulheres para decidirem se queriam ou não engravidar. Você acha que a PrEP também pode ser vista como revolucionária dentro da prevenção do HIV?

“Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução.”

RV — Sim, a pílula anticoncepcional permite que as mulheres tenham total controle sobre o risco de engravidar. Uma mulher que opta por tomá-la não depende mais da negociação com seu parceiro a respeito do uso do preservativo, do coito interrompido, da tabelinha ou do que quer que seja. Ela sabe que, ao tomar uma pílula por dia, estará evitando, de maneira bastante eficaz, uma gestação indesejada, mesmo que tenha relações desprotegidas. Dar autonomia para uma pessoa gerir seus riscos é sem dúvida uma revolução. Mas também existe uma reação negativa a essa revolução. Tanto na época do início do uso das pílulas anticoncepcionais quanto agora, com a PrEP, parte da população enxerga uma estratégia dessas como algo que vai ser usado por pessoas que “não se cuidam” ou que “só querem saber de transar com todo mundo sem camisinha”, e julga negativamente quem as usa.

JS — Michael Weinstein, diretor da Aids Healthcare Foundation, disse que a PrEP é perigosa para a saúde pública porque pode encorajar as pessoas a sair por aí fazendo sexo sem camisinha. O que você diria em resposta a Michael Weinstein?

RV — Diria que essa é uma preocupação constante entre todos que estudam PrEP no mundo. A isso se dá o nome de “compensação de risco”: a desinibição de comportamentos sexuais de maior vulnerabilidade por conta do uso da PrEP, o que poderia aumentar a incidência das outras ISTs, por exemplo, uma vez que o antirretroviral só oferece proteção contra o HIV. No entanto, o que vemos é que a maior parte da literatura publicada mostra que a população que tem indicação para o uso de PrEP, devido ao seu comportamento de vulnerabilidade, já apresentava história de múltiplas ISTs mesmo desde antes do início da PrEP.

“Alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo”

Por isso, a vinculação destas pessoas a um programa de PrEP tem um efeito extremamente positivo nesse aspecto: com o rastreamento frequente das outras ISTs, é possível fazer diagnóstico e tratamento precoce destas. Além disso, com o aconselhamento periódico de gestão de vulnerabilidades feito por profissionais da saúde, observamos que alguns dos usuários até aumentam o uso de preservativo, reduzindo a incidência de outras ISTs. Então, mesmo que de fato ocorra algum grau de compensação de risco por parte dos usuários de PrEP, teremos eles vinculados a um serviço de saúde, coisa que não acontecia previamente, e, assim, poderemos resolver prontamente as ISTs que surgirem, até mesmo as assintomáticas.

JS — Quem pode se beneficiar da PrEP?

RV — Qualquer pessoa que esteja vulnerável ao HIV por não conseguir utilizar de maneira consistente o preservativo em relações sexuais com parcerias nas quais exista risco significativo de transmissão do vírus. Isso inclui, por exemplo, alguém que tenha relações desprotegidas com parceiros casuais. Também, pessoas que vivem contextos em que a negociação do uso da camisinha é dificultada por conta de violência, como no caso de profissionais do sexo ou situações de discriminação. Por fim, para casos em que situações em que há uso de drogas e outras substâncias psicoativas, antes ou durante o sexo, façam com que haja falha no uso correto do preservativo.

Nesses exemplos que dei, é preciso ter claro que não se está recomendando que a pessoa pare de usar o preservativo, mas que se associe a ele a PrEP, uma vez que, nesses contextos, a PrEP é talvez a estratégia de prevenção que mais vai ser eficaz em manter o indivíduo livre do HIV.

JS — Quanto custa e quem paga pela PrEP no Brasil?

RV — Existem atualmente duas farmácias que vendem o Truvada no mercado privado, importado por 290 reais ao mês. Investir menos de 10 reais por dia para se manter livre do HIV pode parecer pouco para alguns, mas, considerando que os grupos chave de mais alta vulnerabilidade no País acabam sendo vítimas também de exclusão social e de direitos, esse valor torna proibitivo o acesso à PrEP. Por causa disso, o anúncio pelo Ministério da Saúde da incorporação da PrEP ao nosso sistema público de saúde deve ser aplaudido. Fruto de um longo trabalho, essa medida poderá ser decisiva no enfrentamento da epidemia de HIV e na redução dos novos casos da doença no País.

JS — Isso quer dizer que o dinheiro público será usado para pagar um medicamento para alguém que não pode ou não consegue usar camisinha?

RV — Sim. Fingir que as pessoas que não podem ou não conseguem usar o preservativo de maneira consistente não existem é um erro. Garantir uma política pública que os ampare considerando suas particularidades é bom não só para eles mais para todo o Brasil, pois, com menos pessoas se infectando todos os anos, a vulnerabilidade de toda a população diminui.

JS — O que é o PrEP Brasil e quais resultados obteve?

RV — O PrEP Brasil é um projeto demonstrativo da PrEP que está sendo feito no Brasil desde 2014. Um projeto demonstrativo é um tipo de estudo que está entre um projeto de pesquisa clínica, que serve, por exemplo, para saber se um remédio funciona ou não, e como seria sua implantação no sistema público de saúde. É um “piloto”. O objetivo do PrEP Brasil era avaliar qual seria o conhecimento sobre PrEP e a aceitação/adesão da PrEP entre aqueles pertencentes aos grupos de maior vulnerabilidade ao HIV no País, como os homens que fazem sexo com outros homens e mulheres trans/travestis.

“A população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.”

Nesse aspecto, tivemos resultados excelentes com o estudo: mais de 60% dos entrevistados desses grupos em risco de infecção acabaram iniciando a PrEP, sendo preditores de aceitação da estratégia, por ter um conhecimento prévio sobre a PrEP ou por ter tido um maior número de relações desprotegidas no ano anterior à entrevista. Isso mostra que a população que mais tem chance de se infectar aceita bem a recomendação do uso a PrEP. Entre aqueles que entraram em PrEP, com adesão aos comprimidos prescritos, a dosagem dos medicamentos prescritos que foi verificada também foi excelente: 78% dos participantes estavam tomando mais do que quatro comprimidos por semana — o que já é suficiente para atingir a proteção máxima. O PrEP Brasil demonstrou que a população mais vulnerável ao HIV no Brasil não só aceita a PrEP, como também adere aos comprimidos da maneira correta.

JS — Por que, no Brasil, a PrEP só será distribuída entre os grupos de alta prevalência do HIV — ou entre os “grupos de risco”, tal como tem sido publicado nas notícias veiculadas na imprensa, como Folha de S. Paulo e Veja?

RV — “Grupo de risco” é um conceito que não utilizamos mais na compreensão da epidemia de HIV, por conta do estigma e da culpa que recaem sobre esses grupos populacionais e por causa da falsa sensação de não existência de risco nos demais grupos da sociedade. Por isso, hoje preferimos a abordagem que compreende as peculiaridades e as vulnerabilidades que os grupos chave de alta prevalência apresentam. São grupos chave: os homens que fazem sexo com outros homens, trabalhadores(as) do sexo e pessoas trans, os quais, junto com os casais sorodiscordantes, usuários de drogas e população privada de liberdade, apresentam as maiores concentrações de pessoas vivendo com HIV no País.

O Protocolo Clínico que guiará a distribuição da estratégia no nosso sistema público de saúde, num primeiro momento, prioriza esses grupos chave de alta prevalência e suas parcerias, mas somente quando existir história de relações sexuais penetrativas desprotegidas. O simples fato de pertencer a um desses grupos, sem que haja situações com risco significativo de transmissão do vírus, não significa que existe ali alta vulnerabilidade ao HIV e, por isso, não há indicação para uso da PrEP.

Uma vez que os recursos e o número de comprimidos da PrEP são limitados, optou-se por iniciar implementação da PrEP entre aqueles que mais estão se infectando, onde a sua distribuição terá maior impacto no controle da epidemia. Essa é a recomendação feita pela Organização Mundial da Saúde.

JS — Então, os casais sorodiscordantes podem receber a PrEP? Isso quer dizer que estes casais fazem parte do grupo mais vulnerável a contrair o HIV?

RV — Sim, os parceiros de pessoas que vivem com HIV serão contemplados com a PrEP distribuída pelo Ministério da Saúde, sempre que relatarem relações desprotegidas com seus parceiros. Esse contexto é considerado de alta vulnerabilidade quando a carga viral do soropositivo está detectável ou é desconhecida, fatos associados à má adesão ao tratamento antirretroviral para quem vive com HIV e aos acompanhamentos recomendados. Já nos casos em que há boa adesão ao tratamento por parte do parceiro soropositivo que vive uma relação sorodiscordante, com manutenção da sua carga viral indetectável, não existe risco significante de transmissão do vírus por via sexual desprotegida.

“O Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha”

Para não haver dificuldade na determinação de quem vai e quem não vai receber a PrEP, e para garantir a possibilidade da associação de estratégias de prevenção (seguindo o princípio da “prevenção combinada”), sem que uma estratégia se sobreponha à outra, o Ministério deixa disponível a PrEP para qualquer casal sorodiscordante que tenha relações sem camisinha e que tenha interesse.

JS — A PrEP é mais segura do que a camisinha?

RV — Em relação a quê? Em relação ao controle da transmissão do HIV? Sim. Se, para uma comunidade com 1.000 pessoas que apresentam alta vulnerabilidade ao HIV, é utilizada uma campanha de prevenção que utiliza unicamente a recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais, observaremos uma redução de cerca de 80% no número de novos casos de infecções, em comparação com um período anterior em que não era utilizada nenhuma prevenção.

“A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente”

A efetividade da recomendação do uso camisinha não é de 100%, porque sempre teremos situações em que ela não será usada corretamente, seja porque o indivíduo não conseguiu usar, não desejou usar ou mesmo porque ao usar ela se rompeu. O fato é que a camisinha não é algo bem aceito da mesma maneira por todas as pessoas. Se, para essa população, for utilizada uma campanha de prevenção que associa a recomendação de preservativos com a PrEP, para aqueles que sabidamente tem problemas com o uso da camisinha, é possível chegar aos zero novos casos de infecção por HIV. Isso aconteceu, por exemplo, no projeto demonstrativo permanente Kaiser, nos Estados Unidos. Associar a recomendação de PrEP para aqueles que não conseguem manter o uso consistente do preservativo é, antes de qualquer coisa, reconhecer que nem todas as pessoas conseguem usar a camisinha de maneira perfeita — e isso, por si só, é uma maneira de dialogar melhor com o público que mais precisa de uma campanha de prevenção.

Entretanto, se a pergunta se refere às outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a PrEP não é nada segura, uma vez que ela só protege do HIV. Por isso, quando recomendamos a PrEP para aqueles que já não estão usando a camisinha adequadamente, estamos conseguindo fazer com que pelo menos a vulnerabilidade ao HIV caia. Além disso, o aconselhamento oferecido durante o acompanhamento da PrEP poderá fazer com que, com o tempo, o uso do preservativo melhore, reduzindo também a vulnerabilidade às outras ISTs, fato que já foi demonstrado em ensaios clínicos.

JS — Como sabemos que a PrEP é segura e eficaz na prevenção do HIV? Quantos estudos foram feitos e qual o número de pessoas acompanhadas nestes estudos? Existe no mundo algum caso de infecção pelo HIV em uma pessoa que estava tomando PrEP corretamente?

RV — Sim, o uso da PrEP para evitar a infecção por HIV em pessoas vulneráveis é considerado bastante eficaz, garantindo uma redução de quase 100% entre aqueles que aderem corretamente aos comprimidos. Além disso, a PrEP é segura, pois não apresenta nenhum evento adverso grave, desde que realizado o acompanhamento recomendado. Esses dados vêm de quatro grandes ensaios clínicos multicêntricos randomizados e de dezenas de projetos demonstrativos, como o PrEP Brasil, realizados em diversos países. Até hoje, tivemos no mundo cerca de 150.000 pessoas que entraram em PrEP. Destes, sem contar os indivíduos que não estavam aderindo corretamente aos comprimidos prescritos, foram relatados apenas quatro casos de infecção pelo HIV apesar do uso da PrEP.

“Nenhuma estratégia resolverá, sozinha, a questão da prevenção”

O fato de haver casos de falha da PrEP não deve ser encarado como motivo para abandonarmos essa estratégia, mas deve servir para nos lembrar que nenhuma estratégia — seja ela a camisinha, a PrEP ou a próxima que ainda vai ser descoberta — resolverá, sozinha, a questão da prevenção, controlando todos os novos casos de HIV no mundo. A associação de estratégias é que poderá resolver. Precisamos compreender que as melhores estratégias de prevenção para um indivíduo são aquelas que ele consegue utilizar de maneira correta e continuada. Preconceitos e julgamentos só funcionam como barreiras para que essas pessoas consigam encontrar as estratégias que melhor funcionarão dentro de cada contexto individual.

HIVconsv: a vacina que controlou o vírus em 38,5% dos voluntários

Um estudo clínico feito pelo Institut de Recerca de la Sida IrsiCaixa e pela Fundació Lluita contra la Sida, na Espanha, conseguiu induzir o controle do HIV em 5 pessoas que estavam sem tratamento antirretroviral — as interrupções de tratamento duraram 5, 13, 17, 20 e 27 semanas. Normalmente, sem a presença de antirretrovirais, o vírus recupera sua quantidade e aumenta a carga viral no plasma sanguíneo durante as primeiras 4 semanas após a interrupção do tratamento.

Institut de Recerca de la Sida IrsiCaixa em Barcelona, Espanha.

“Parece que conseguimos enfraquecer o vírus e fortalecer o sistema imunológico dos pacientes”

Esta foi a primeira intervenção terapêutica contra o HIV que provou ser bem sucedida na reeducação do sistema imunológico de pessoas infectadas pelo HIV, permitindo manter o vírus sob controle sem uso de medicamentos antirretrovirais. Estudos anteriores realizados por outros centros para testar diferentes vacinas e medicamentos em pacientes com HIV não tiveram resultados semelhantes. “Parece que conseguimos enfraquecer o vírus e fortalecer o sistema imunológico dos pacientes, permitindo que este reaja de forma eficaz contra as tentativas de rebote do vírus”, explica a Dra. Beatriz Mothe, pesquisadora associada da IrsiCaixa e coordenadora do estudo.

“A vacinação terapêutica contra o HIV é possível.”

Este comportamento é semelhante ao observado nos chamados “controladores de elite”, indivíduos cujo sistema imunológico é capaz de controlar a carga viral sem a necessidade de antirretrovirais. “É a primeira vez que um número tão relevante de participantes de um estudo se tornaram controladores de elite após uma intervenção terapêutica, seja por vacina ou outra imunoterapia”, disse a Dra. Mothe. “Este é um passo muito importante porque mostra que a vacinação terapêutica contra o HIV é possível. Agora, nós queremos compreender como melhorar a eficácia desta estratégia ainda mais, seja com uma vacina melhor, repetindo os ciclos com doses mais baixas, associando o uso de agentes de reversão de latência ou com outros produtos em desenvolvimento — ainda há muitas perguntas a serem respondidas”, explicou o Dr. José Moltó, pesquisador da Fundació Lluita contra la Sida.

Laboratório do Institut de Recerca de la Sida IrsiCaixa em Barcelona, Espanha.

O estudo BCN 02 foi iniciado como um estudo de repetição em pacientes que participaram do estudo BCN 01, o qual incluiu voluntários que iniciaram o tratamento antirretroviral durante os primeiros seis meses após a infecção pelo HIV, recebendo aquilo que se chama de “tratamento precoce”. Estes voluntários também receberam doses das vacinas ChAdV63.HIVconsv e MVA.HIVconsv, projetadas pela Universidade de Oxford. Depois de demonstrar uma forte resposta imune induzida pelas vacinações, todos os pacientes foram mantidos sob tratamento antirretroviral até o estudo BCN 02 ser iniciado, quando os quinze pacientes receberam duas doses de reforço da vacina MVA.HIVconsv seguida por três doses de Romidepsina, um medicamento usado na quimioterapia de doenças hematológicas e que mostrou-se capaz, em estudos anteriores, de reverter a latência do HIV.

Os participantes que mostraram uma resposta imune positiva à vacina foram convidados a interromper o tratamento antirretroviral e, com isso, a serem avaliados semanalmente. Até à data, há cinco potenciais controladores de elite e oito indivíduos que tiveram de reiniciar o tratamento antirretroviral, após o vírus voltar a ser detectado. Um outro voluntário deve interromper o tratamento antirretroviral em breve e outro não teve uma respostas imunológica satisfatória após a vacinação.

Dentre os quinze participantes do estudo, com idade média de 40 anos e tratamento iniciado em no máximo 5,5 meses após a data estimada da infecção pelo HIV, todos estavam em tratamento há mais de três e a menos de quatro anos. Todos estavam em regimes contendo inibidores de integrase e tinham contagem média de CD4 de 728 células/mm³. Segundo o Aidsmap, os efeitos colaterais da vacina foram semelhantes aos de uma gripe, incluindo dor de cabeça, fadiga e dores musculares.

As três infusões de Romidepsina foram acompanhadas por curtos surtos de produção viral, mesmo sob antirretrovirais, na ordem de 50 à 400 cópias/ml, e por aumentos na produção de células CD4, que subiram cerca de 200 células/mm³ a cada infusão e, depois de três dias, voltaram para onde estavam antes. Apesar destes surtos de produção viral, a quantidade de DNA viral nas células do reservatório não mudou: uma das esperanças do conceito de “chutar e matar” era que o aumento de produção viral diminuísse o reservatório de células latentemente infectadas, algo que parece não ter acontecido neste estudo.

A quantidade de células CD8 também aumentou durante o estudo, tanto após a dose inicial da vacina como após a Romidepsina. Igualmente importante, o tipo de resposta imune também mudou: de uma resposta caracterizada por ser ampla contra todas as proteínas do HIV à uma situação em que três quartos da resposta imune se concentraram em regiões virais específicas, induzidas pela vacina.

 

Ao que parece, a HIVconsv tem ajudado a fortalecer um fenômeno às vezes observado em pessoas que iniciam o tratamento logo após a infecção: o controle pós-tratamento. Essas pessoas desenvolvem reservatórios de HIV naturalmente menores e, por isso, preservam algum grau de controle imunológico efetivo sobre o HIV, pois não possuem a proliferação de estirpes virais tal como ocorre em pessoas cronicamente não tratadas, nas quais capacidade do sistema imunológico é ultrapassada pelo vírus. A HIVconsv não só fortaleceu a resposta imune, mas também a redirecionou para um alvo mais eficiente.

“Este estudo é o primeiro a demonstrar o controle pós-tratamento”

“Este estudo é emocionante porque é o primeiro a demonstrar o controle pós-tratamento — ou seja, o vírus está presente, mas não há rebote após parar a terapia antirretroviral”, disse Sharon Lewin, diretora do Instituto Peter Doherty da Universidade de Melbourne, Austrália. “No entanto, também precisamos ser cautelosos: não havia grupo de controle e não sabemos qual parte da intervenção foi importante — A vacina precoce? A segunda vacina? Romedepsina? Ou todas as anteriores?”

“Precisamos de um estudo maior”

“Ao mesmo tempo, até hoje, em todos os outros estudos envolvendo a interrupção do tratamento, o controle pós-tratamento tem sido raro e, no máximo, ocasional. Portanto, este é um passo promissor e significativo. Precisamos agora de um estudo maior, que tenha um grupo de controle que não receba nenhuma intervenção. Queremos entender por que algumas pessoas controlaram o HIV e outras  não — atualmente não temos resposta para isso.”

Antirretrovirais e a expectativa de vida

No último dia 10 de maio, foram publicados os resultados da Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, um estudo que analisou as causas de morte, carga viral e contagem de células CD4 e o regime antirretroviral de 88.504 soropositivos, inscritos em 18 coortes europeias e norte-americanas relacionadas ao HIV-1.

Foram selecionados pacientes com idade maior ou igual a 16 anos que iniciaram o tratamento antirretroviral entre 1996 e 2010 e que fizeram pelo menos 3 anos de acompanhamento nestas coortes. O pesquisadores observaram que, durante o estudo, a proporção de mulheres aumentou de 20% entre 1996 a 1999 para 28% entre 2004 a 2007 e, depois, diminuiu para 21% entre 2008 a 2010. A idade média dos selecionados aumentou entre 1996 a 1999 e 2008 a 2010, enquanto a proporção de pessoas que usam drogas injetáveis diminuiu de 17% para 7% nesse período. A contagem média de CD4 no primeiro ano após o início do tratamento antirretroviral aumentou substancialmente, de 370 células em 1996 a 1999 para 430 células em 2008 a 2010, enquanto a proporção de pacientes com carga viral igual ou menor que 500 aumentou de 71% entre 1996 a 1999 para 93% entre 2008 a 2010.

Características dos pacientes no momento do início da terapia antirretroviral.

Dentre os 88.504 pacientes incluídos no estudo, 2.106 morreram durante o primeiro ano de tratamento antirretroviral, o que representa 2% deste total. Dos 81.608 pacientes que permaneceram no estudo por mais de um ano, 2.302 morreram no segundo ou terceiro anos, o que representa 3% deste total.

Causas específicas de morte por período de início do tratamento antirretroviral no primeiro, segundo e terceiro anos.

Os pacientes que iniciaram o tratamento antirretroviral entre 2008 a 2010 apresentaram menor mortalidade, incluindo causas de morte não relacionadas a aids, do que naqueles que começaram o tratamento entre 2000 a 2003: a expectativa de vida em pacientes com 20 anos de idade que começaram o tratamento antirretroviral aumentou cerca de 9 anos em mulheres e 10 anos em homens. Ainda assim, esta diminuição da mortalidade não pode ser totalmente explicada pela carga viral e pela contagem de células CD4 — por que razão, além do CD4 e da carga viral, a expectativa de vida teria continuado a aumentar?

A interpretação dos pesquisadores é que a expectativa de vida aumentou ainda mais com a transição para medicamentos menos tóxicos, que permitem melhor adesão.

Durante 1996 a 1999, a maioria dos pacientes começava seu tratamento com um regime baseado em inibidores de protease, enquanto que após o ano 2000 os regimes eram baseados em inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa eram mais comuns. Os inibidores de protease, como Indinavir, Nelfinavir e Saquinavir foram substituídos por Atazanavir, Darunavir e Lopinavir. O Efavirenz foi do terceiro fármaco mais utilizado de 2000 em diante. Os inibidores da transcriptase reversa Didanosina, Estavudina e Zidovudina (AZT) foram substituídos por Abacavir e Tenofovir.

Essa evolução toda faz com que a expectativa de vida atual dos soropositivos seja “próxima do normal”, segundo uma reportagem da BBC publicada esta semana: jovens de vinte anos de idade que começaram o tratamento antirretroviral em 2010 podem esperar viver 10 anos a mais do que aqueles começaram o tratamento antirretroviral em 1996.

CRISPR cura HIV em animais

Cientistas da Lewis Katz School of Medicine da Universidade de Temple e da Universidade de Pittsburgh conseguiram extrair o DNA do HIV dos genomas de animais vivos, deixando-os livres do vírus. Foi a primeira a demonstração de que a replicação do HIV pode ser completamente desligada.

O estudo mostrou que o HIV foi eliminado de células infectadas em modelos animais diferentes, incluindo um modelo “humanizado” de ratos (transplantados com células imunes humanas e, em seguida, infectados com o HIV), utilizando uma poderosa tecnologia de edição de genes, conhecida como CRISPR/Cas9. O estudo foi publicado em 3 de maio na revista Molecular Therapy.

O trabalho foi conduzido pelo Dr. Wenhui Hu, do Centro de Pesquisa de Doenças Metabólicas e do Departamento de Patologia. “Confirmamos os dados de nosso trabalho anterior e melhoramos a eficiência de nossa estratégia de edição de genes”, disse Hu. “Também mostramos que a estratégia é eficaz em dois modelos diferentes de ratos: um representando infecção aguda e outro representando crônica, ou latente, em células humanas.”

Em resumo, a equipe de Hu conseguiu inativar geneticamente o HIV-1 em camundongos transgênicos, reduzindo a expressão de RNA dos genes virais em cerca de 60 a 95%, confirmando descobertas anteriores. Em seguida, os pesquisadores testaram o método em ratos infectados agudamente com “EcoHIV”, o equivalente ao HIV-1 humano em ratos. “Esses animais carregavam HIV latente em genomas de células T humanas, onde o vírus poderia escapar à detecção”, explicou o Dr. Hu.

Para determinar o sucesso da estratégia, a equipe mediu os níveis de RNA do HIV-1 e usou um novo sistema de imagem de bioluminescência viva. Após um único tratamento com CRISPR/Cas9, os fragmentos virais foram totalmente extirpados das células humanas latentemente infectadas, incorporadas nos tecidos e órgãos dos ratos.

Este estudo é um grande passo na busca de uma cura permanente para a infecção pelo HIV. “A próxima etapa é repetir o estudo em primatas, um modelo animal mais adequado, onde a infecção pelo HIV induz à doença, a fim de demonstrar ainda mais a eliminação do DNA do HIV-1 em células T latentemente infectadas e em outros locais que escondem o HIV-1, incluindo as células cerebrais”, disse o Dr. Kamel Khalili, que colaborou com o Dr. Hu neste estudo. “Nosso objetivo final é um estudo clínico em pacientes humanos.”

O C.E.O. do H.I.V.

“Algum de vocês ganha dinheiro da indústria farmacêutica?”

“Deixe-me ser franco: algum de vocês ganha dinheiro da indústria farmacêutica?”, perguntou Bernie Sanders, então candidato à presidência dos Estados Unidos, a um grupo de ativistas da luta contra a aids, em maio do ano passado, no auge da campanha para as primárias dos democratas americanos. A pergunta foi sucedida por um silêncio constrangedor.

Bernie estava na Califórnia diante de 19 ativistas, em um encontro agendado por Peter Staley, ativista e fundador do Treatment Action Group, que na década de 1990 ajudou a acelerar o desenvolvimento dos medicamentos antirretrovirais. O objetivo do encontro organizado por Staley era firmar o apoio da campanha de Sanders ao combate da aids, caso fosse eleito. Foi neste encontro, diante dos principais ativistas, que Bernie teria disparado sua pergunta. Segundo uma reportagem publicada pelo New York Times, a maioria das organizações de luta contra a aids aceita subsídios de empresas farmacêuticas — em alguns casos, grandes subsídios. É como se fosse uma relação simbiótica: as organizações sem fins lucrativos dependem do financiamento de empresas farmacêuticas, enquanto as empresas farmacêuticas dependem destas organizações para informar os pacientes sobre os seus produtos.

“A indústria farmacêutica está se aproveitando do povo americano”

Bernie não gostava deste arranjo, por enxergar a indústria farmacêutica como uma ameaça pública. Um dos pontos em sua campanha foi apoiar a Proposição 61 na Califórnia, um referendo que propunha o controle dos preços dos medicamentos: as companhias de seguros de saúde não poderiam pagar mais do que valor cobrado à Veterans Health Administration, a qual em geral recebe medicamentos com grandes descontos. A Proposição 61 preocupava alguns ativistas da luta contra a aids, porque a consequência do controle do preço de medicamentos, segundo eles, poderia ser desastrosa. Alguns pensavam que poderia reduzir a receita da indústria farmacêutica e, com isso, reduzir sua capacidade de investimento em pesquisa e novos medicamentos. Outros pensavam que o preço dos medicamentos para os veteranos é que poderia acabar por ser inflacionado. Mas Bernie Sanders não concordava com nada disso. “A indústria farmacêutica está se aproveitando do povo americano”, disse ele.

O candidato Bernie Sanders. (Foto por Scott Olson)

“O Congresso não conseguiu vencer a ganância da indústria farmacêutica”

No dia seguinte ao encontro com ativistas, a campanha de Bernie divulgou um comunicado de imprensa que centrava-se no apoio do candidato à Proposição 61: “Enquanto o Congresso não conseguiu vencer a ganância da indústria farmacêutica, o povo da Califórnia pode fazê-lo, apoiando esta votação”. Diferentemente do Brasil, de outros países da União Europeia e do mundo, os Estados Unidos não oferecem um tratamento universal e gratuito de antirretrovirais — ou outros medicamentos fundamentais para tratar doenças potencialmente letais. Muitos pacientes contam com o apoio de programas estaduais ou de organizações não governamentais para receber seu tratamento, ou pagam por seus próprios remédios, diretamente ou através de seguros de saúde. “Os americanos que vivem com HIV/aids e câncer não devem viver com medo de ir à falência por causa do custo escandalosamente alto de seus medicamentos”, disse Bernie Sanders. Ainda segundo o comunicado de imprensa da campanha de Bernie, nos Estados Unidos, os preços dos medicamentos controlados subiram mais de 10% no ano anterior — o terceiro ano consecutivo de aumento de dois dígitos nos preços –, o que faz com que um em cada cinco americanos entre de 18 e 64 anos não possa pagar pelos medicamentos que seus médicos prescrevem. “No país mais rico do mundo”, disse Sanders, “isso é inaceitável”.

“Nós não apoiamos a iniciativa”

Ao ler a nota publicada pela campanha de Sanders, tão centrada na Proposição 61 e logo no dia seguinte do encontro com os ativistas, Peter Staley ficou surpreso e postou um pequeno texto para seus 12 mil seguidores no Facebook. “O senador Sanders nunca levantou este assunto durante nossa reunião. Nós é que levantamos o assunto próximo ao fim da reunião, apenas para dizer a ele que estávamos recebendo inúmeras mensagens das principais organizações de luta contra aids na Califórnia, que estavam muito preocupadas com a iniciativa da AHF — estavam preocupados que isto viesse a impactar negativamente o acesso ao tratamento antirretroviral. Sua campanha não deveria ter emitido um comunicado de imprensa sugerindo que este foi um dos principais tópicos de discussão na reunião e que havia um entendimento comum na posição do senador sobre isto”, dizia o texto. “Nós não apoiamos a iniciativa da AHF”. Para quem não sabe, AHF é o acrônimo para Aids Healthcare Foundation.

Segundo o New York Times, o que sucedeu à publicação de Staley foi um bate boca dos mais acirrados: o diretor da campanha de Sanders, Warren Gunnels, atacou-o pessoalmente no Twitter, insinuando que Staley, que já se acorrentara em frente de Wall Street para protestar contra os altos preços dos remédios, não merecia ser chamado de “ativista”. Gunnels ainda acusou Staley de ter feito “uma fortuna com as grandes empresas farmacêuticas” e anexou um link para um site onde estariam provas de que Staley de fato recebeu financiamento de empresas como DuPont Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline e Gilead Sciences. “Em suma”, Gunnels concluiu, “o modo de vida de Staley desde o ano 2000 parece ter sido totalmente dependente ou financiado diretamente pela indústria farmacêutica”. Staley chamou a acusação de “mentira deslavada” e o tweet de Gunnels foi excluído mais tarde. O referido site onde estariam as provas contra Staley é o Yes on Prop 61 — entretanto eu não pude encontrar a publicação exata em que Staley teria sido citado.

Peter Staley preso em protesto em frente a Astra Pharmaceuticals, Massachusetts em 1989. (Foto por Joe Smiddy)

O principal financiador do site Yes on 61 é Michael Weinstein, fundador e diretor da Aids Healthcare Foundation, a maior e mais controversa organização de aids do mundo. Weinstein também foi o financiador da Proposição 61, que acabou por se tornar o referendo mais caro de 2016, com os US$ 120 milhões gastos pela indústria farmacêutica — que a derrotou, com 53% dos votos. Mais dinheiro foi gasto contra a Proposta 61 do que em nome de qualquer candidato a governador ou a senador em 2016.

Weinstein dirige sua organização como uma “empresa social”, o que significa que a maior parte de sua receita não vem doações e angariação de fundos. A principal fonte de recursos da AHF é uma rede de farmácias e clínicas que fornecem cuidados primários de saúde a mais de 41 mil pacientes nos Estados Unidos, a maioria dos quais tem seus seguros pagos por programas de governamentais como o Medicaid. Nos últimos seis anos, o orçamento da Aids Healthcare Foundation cresceu de US$ 300 milhões para mais de US$ 1,4 bilhão. A renda excedente, oriunda do tratamento dos pacientes nos Estados Unidos, ajuda a AHF a fornecer tratamento gratuito para mais de 700 mil soropositivos em todo o mundo — o maior alcance de qualquer organização de luta contra a aids. Este modelo prodigiosamente bem sucedido previne a organização de sofrer problemas de financiamento típicos. Se suas projeções se mantiverem, atingirá US$ 2 bilhões até 2020, dando a Aids Healthcare Foundation — uma entidade privada, efectivamente sob o controle de um único homem –, um orçamento de quase metade do tamanho da Organização Mundial de Saúde.

“Nós somos Robin Hood.”

Para que esse crescimento projetado se mantenha, em parte é preciso que os custos de medicamentos permançam altos. Enquanto a redução dos preços dos medicamentos é um objetivo ideológico para Weinstein, suas farmácias podem perder receita se ele tiver êxito nessa missão. “Na maioria das vezes, quando as pessoas se beneficiam de alguma coisa, elas não fazem lobby contra isso”, disse ele recentemente. “Mas nós somos Robin Hood. Se alguém estiver escrevendo um epitáfio para esta organização algum dia, será: ‘cuspa no prato que comeu’.”

“A ampla expansão da PrEP é um desastre em saúde pública”

Muitos ativistas não apreciam muito o jeito de Weinstein: deploram não só suas táticas, mas também suas posições pouco ortodoxas sobre questões de saúde pública. Ao contrário de quase todos os outros ativistas da aids e pesquisadores de saúde pública, Weinstein se opõe à PrEP, a profilaxia pré-exposição composta por uma única pílula por dia que é capaz de prevenir pessoas soronegativas de contraírem o HIV. Ele acredita que a PrEP causará uma “catástrofe de saúde pública”, provocando um aumento perigoso no sexo de risco. “A ampla expansão da PrEP, sancionada pelo governo, é um desastre em saúde pública”, disse ele. Weinstein também fez campanha para tornar o uso de camisinha obrigatório em filmes pornográficos, chegando inclusive a introduzir um referendo estadual na Califórnia sobre o tema.

Michael Weinstein em foto para o New York Times.

Para os seus muitos críticos no ativismo da aids, Weinstein tem um espírito dirigido por ideologia, com um bolso sem fundo e uma agenda marcada pelo oportunismo financeiro e por puritanismo extremo. Não ajuda o fato da AHF estar envolta em litígios quase constantes e queixas por práticas comerciais duvidosas, incluindo o desmembramento de sindicatos, pagamento de propinas a pacientes, excesso de cobrança das seguradoras do governo e pressão sobre seus apoiadores a não financiar organizações rivais — acusações que a Aids Healthcare Foundation nega. Para seus fiéis, Weinstein não é apenas um provedor de cuidados de saúde, mas também um exemplo de moral de extrema importância em um momento em a prevenção do HIV está se debatendo e os preços dos medicamentos estão subindo.

“Vou encontrar um caminho ou fazer um”

O escritório de Weinstein é uma sala arrumada com vista para as colinas de Hollywood. Em sua mesa, uma placa recebe os visitantes com uma advertência desafiadora atribuída a Aníbal Barca, general cartaginês, uma civilização da Antiguidade que se desenvolveu na Bacia do Mediterrâneo entre o fim do século IX a.C. e meados do século II a.C. e foi uma das maiores potências comerciais e militares do seu tempo: “Vou encontrar um caminho ou fazer um”. Em uma parede, uma homenagem do Estado da Califórnia a Weinstein por seu serviço comunitário, ao lado de uma folha de papel órfã com uma frase do ex-presidente americano Harry Truman: “É incrível o que você pode fazer quando não se importa quem recebe o crédito”. Acima da citação de Truman, uma foto de Weinstein na frente do Taj Mahal, sentado sozinho e vestindo uma camisa vermelha. Não há fotos do marido de Weinstein, um imigrante vietnamita dono de um salão de beleza. Um segundo pedaço de papel colado na parede traz outra citação, esta do próprio Weinstein: “Ajude a derrotar a impotência autoimposta.”

Weinstein tem uma longa história de militância. Nascido no Brooklyn, em uma família de judeus de esquerda, aos 13 anos ele protestava contra a guerra e ajudava a irmã cineasta, carregando baterias de câmeras de 40 quilos, enquanto ela filmava protestos no Central Park. No ano seguinte, ele se juntou a um grupo de ativistas que ocupava um novo arranha-céu na cidade, para protestar contra a gentrificação — um termo até então pouco conhecido, que diz respeito à mudança nas dinâmicas imobiliárias, que muitas vezes valorizam uma região e afetam a população de baixa renda local, com o aumento de custos de bens e serviços, dificultando a permanência de antigos moradores de renda insuficiente para arcar com os novos custos mais elevados. Embora Weinstein tenha percebido que era gay, ele reprimiu sua sexualidade por algum tempo. Aos 18 anos, teve seu primeiro encontro homossexual com um vizinho do andar cima, também oficialmente hetero, que bateu em sua porta certa noite, quando ambas suas namoradas estavam viajando.

Em 1972, quando Weinstein tinha 19 anos, viajou para a Califórnia e se juntou à cena de ativismo gay de Los Angeles. Por ser marxista, era um outsider entre os gays da corrente principal e, por ser gay, era um outsider entre os marxistas. Weinstein decidiu iniciar seu próprio grupo, que chamou de Lavender and Red Union. O grupo terminou por se fundir com uma organização gay trotskista em Nova York chamada Spartacist League, que ofereceu a Weinstein uma posição de liderança, exigindo que ele voltasse para a costa leste dos Estados Unidos.

“Não aos campos de concentração para soropositivos”

Em 1986, o político Lyndon LaRouche apresentou um referendo na Califórnia que permitiria aos empregadores demitir pessoas com aids e autorizava o governo a colocá-las em quarentena. As primeiras pesquisas sugeriram que a iniciativa de LaRouche teria grande apoio. Weinstein começou seu próprio grupo para lutar contra a proposta de LaRouche. Em uma campanha de marketing de choque, Weinstein distribuiu panfletos com a frase: “Não aos campos de concentração para soropositivos”, e organizou uma passeata até o escritório de LaRouche. Quando medida foi derrotada por 71%, o jornal L.A. Weekly nomeou Weinstein o “Melhor jovem ativista”.

À medida que a crise da aids aumentava, Weinstein observava cada vez mais seus amigos ficarem doentes e morrerem. Médicos e enfermeiros ainda recusavam-se a cuidar de pessoas com aids. Quando os pacientes não tratados morriam, empresas funerárias muitas vezes os rejeitavam também. Em algumas partes do país, os mortos acabavam em sacos de lixo, entregues diretamente a crematórios. Mas Weinstein queria garantir que os pacientes com aids pudessem morrer de maneira digna — foi por isso que, em 1989, ao lado de Chris Brownlie, que faleceu logo depois em decorrência da aids, fundou a AHF: a Aids Hospice Foundation. Em 1990, à medida que mais medicamentos contra a aids se tornavam disponíveis, Weinstein mudou o nome do grupo para seu nome atual: Aids Healthcare Foundation. No final dos anos 90, pouco a pouco, a organização expandiu-se do sul da Califórnia para a Flórida e Nova York. E então, em 2000, fez uma mudança crucial para seu modelo de negócios: abriu sua primeira farmácia.

Outdoor da AHF em Los Angeles. (Foro por Jeff Minton para o New York Times)

Nas palavras de Weinstein para Christopher Glazek, jornalista do New York Times, o serviço de farmácia é o “combustível” da AHF. Afinal, 70% dos gastos do cuidado de saúde de pessoas soropositivas consistem em custos de medicamentos. A receita da venda destes medicamentos pode ser uma mina de ouro, não apenas para as empresas farmacêuticas, mas também para algumas farmácias, como a Weinstein, que aproveitam um programa federal americano chamado 340B.

Aprovado em 1991, o 340B permite que as farmácias que servem populações desfavorecidas comprem medicamentos diretamente dos fabricantes, em média, com um desconto de 35%, mas ainda sendo reembolsadas pelas seguradoras de saúde por 100% do preço de atacado. Desse modo, o 340B permite que as farmácias mantenham cerca de 35% do valor da indústria farmacêutica — uma forma indireta de subsidiar os cuidados de saúde para as pessoas de baixa renda. À medida que o preço dos medicamentos contra a aids aumentou nos últimos anos, os cofres da AHF também aumentaram. O custo da primeira linha de tratamento para o HIV nos Estados Unidos, a pílula combinada Genvoya da Gilead (Elvitegravir + Tenofovir + Emtricitabina + Cobicistat), é de cerca de US$ 34.000 por paciente por ano. (Os custos aproximados do tratamento no Brasil você pode ver aqui.) Isso quer dizer que, para cada paciente que retira um medicamento em uma farmácia da AHF, US$ 22.000 vão para Gilead, e US$ 12.000 vão para AHF. As farmácias da fundação atendem a 50 mil pacientes nos Estados Unidos, gerando cerca de US$ 1 bilhão por ano em receita. Esse dinheiro subsidia a expansão e o ativismo da Aids Healthcare Foundation.

O “público consumidor” potencial para uma organização como a AHF é oceânico. Em 2014, 37 mil americanos foram infectados pelo HIV. Esse número diminuiu apenas ligeiramente na última década, à medida em que a epidemia americana se estabeleceu em um equilíbrio de crescimento lento e custos crescentes. Estima-se que apenas 40% dos soropositivos americanos estejam em tratamento — uma taxa inferior a da África do Sul. Weinstein acredita que as organizações sem fins lucrativos dos Estados Unidos, a que ele se refere de forma pejorativa como “Aids S/A”, foram inúteis em controlar a epidemia. Para ganhar, Weinstein acredita que a “Aids S/A” precisa ser posta de escanteio, para que AHF possa liderar o caminho.

Para cada novo soropositivo que entra para AHF, o representante de vendas recebe US$ 300.

No ano passado, Weinstein convocou uma reunião da equipe de vendas da AHF — uma divisão que não existe na maioria das organizações sem fins lucrativos, porque a maioria das organizações sem fins lucrativos não tem nada para vender. Mas a AHF vende cuidados de saúde a uma base de clientes majoritariamente composta de pacientes que recebem assistência do governo. Cada novo paciente representa mais dinheiro à organização. A equipe de vendas da AHF é responsável pelo recrutamento de novos pacientes, uma função que desempenham através da limpeza de abrigos de sem teto, hospedagem em clubes gays, caminhões que oferecem testes de HIV e muitos outros programas. Para cada novo soropositivo que entra para uma farmácia da AHF, o representante de vendas recebe US$ 300, e um adicional de US$ 300 quando os pacientes retornam à clínica uma segunda vez — o segundo preenchimento é um preditor mais confiável de retenção do paciente. Além de procurar os pacientes diretamente, os representantes de vendas também oferecem hospedagem e almoços para médicos de regiões com alta incidência de HIV. (Em 2015, dois ex-funcionários processaram a AHF argumentando que os incentivos oferecidos a cada por paciente eram como propinas ilegais. O processo ainda não chegou a uma resolução e AHF nega as alegações).

O encontro dos representantes de vendas incluía um exercício destinado a treinar conversação com os críticos da AHF. Neste treino, os participantes faziam uma espécie de teatro, assumindo papeis: poderiam representar a San Francisco Aids Foundation, cujos líderes são vocalmente críticos à AHF, ou um defensor da PrEP, alguém indignado por Weinstein se opor à pílula de prevenção do HIV. Uma mulher se dispôs a participar, dramatizando uma integrante da primeira.

“— Ok! Ótimo. Você sabia que inauguramos o primeiro centro contra aids em Los Angeles há cerca de 28 anos?”, perguntou Weinstein. “Desde então, crescemos rapidamente, principalmente no exterior.”

“— Eu sei que vocês cresceram rapidamente”, retrucou a mulher. “Você é o Walmart do HIV”, prosseguiu ela. “Eu trabalho com HIV há 30 anos! Eu vivi a epidemia. Eu vi todos os meus amigos morrerem. Vocês se anunciam como ‘sem fins lucrativos’, mas eu sei a verdade: vocês são uma fonte de lucro enorme! Não consigo nem encontrar suas informações financeiras em seu site — você as esconde.”

“O fato de termos tomado um modelo de negócios do setor privado e de utilizá-lo em uma organização sem fins lucrativos é algo positivo!”

Os representantes riram-se. Todos ali haviam ouvido uma versão dessa conversa por volta de mil vezes. Weinstein tomou a palavra e concluiu a sessão contando uma pequena história sobre uma freira que ele conheceu. Ela dirigia um hospital, o que exigia que ela tomasse decisões orçamentárias difíceis em nome de ajudar as pessoas. Sempre que as pessoas a criticavam por ser dura, ela tinha uma resposta pronta: “Sem receita, sem missão!” Isso, de acordo com Weinstein, é o que os críticos de AHF não conseguiram entender. “Não devemos pedir desculpas pelo nosso sucesso”, disse ele. “O fato de termos tomado um modelo de negócios do setor privado e de tê-lo utilizado em uma organização sem fins lucrativos é algo positivo!”

Weinstein com outros ativistas em 2012. (Foto por Ken Cedeno)

2016 foi o melhor ano de Weinstein. Ele abriu seis novas farmácias e uma clínica nos Estados Unidos e iniciou novos programas na Indonésia, Bolívia e Zimbábue. No lado da ativismo, porém, sofreu reveses significativos. Em novembro, sua iniciativa de preços de medicamentos falhou, com a maioria votação contra o referendo da Proposição 61. O mesmo aconteceu com sua iniciativa de preservativos em pornografia. Ao que parece, o público não está ao lado da agenda de Weinstein.

Se o referendo tivesse sido aprovado, Weinstein acredita que a Big Pharma começaria a quebrar.

Se o referendo tivesse sido aprovado, Weinstein acredita que a Big Pharma começaria a quebrar. O preço por medicamento seria um preço universal, pois até mesmo seguradoras privadas exigiriam pagar pela nova taxa pública. Bilhões de dólares seriam tirados da indústria farmacêutica, o que quer dizer que a indústria não teria mais a mesma força para intimidar congresso americano em apoiar seu regime de patentes internacionais. Os preços dos medicamentos despencariam no mundo todo. Os medicamentos contra a aids fluiriam livremente e a operação de lobby da indústria encolheria tanto que naufragaria.

Weinstein, muitas vezes, parece consolar-se da derrota reafirmando seu compromisso com sua luta. A percepção de Christopher Glazek, jornalista do New York Times, é que é isso é o que o torna um obstáculo para os seus críticos: é difícil, e às vezes impossível, distinguir seus estratagemas cínicos de seus compromissos ideológicos. A vontade de poder e a vontade de mudar o mundo parecem fundir-se em uma única pessoa. É difícil distinguir se ele se importa mais com a luta do que com a vitória. Weinstein parece acreditar que as as pessoas ainda vão chegar ao seu ponto de vista — e, se não o fizerem, tudo bem: a Aids Healthcare Foundation continuará a prosperar.

A revolução do Truvada

(com legendas disponíveis em Português)

Um medicamento chamado Truvada foi o primeiro a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) americana para prevenir a infecção pelo HIV. Se uma pessoa soronegativa tomar a pílula todos os dias, ela estará 99% protegida contra o vírus. Com isso, a definição de sexo seguro e da prevenção do HIV mudaram radicalmente, especialmente na comunidade de homens gays, uma das populações mais atingidas pelo HIV. As implicações para a epidemia de aids são profundas. Nestes vídeos, a Vice explorou o futuro do Truvada e seu impacto revolucionário na luta contra o HIV/aids.