Um debate sobre o ‘indetectável’


O resultado do estudo PARTNER é uma licença para transar sem camisinha?

Em 30 de junho de 2014 por Incidence.org

O resultado preliminar do estudo PARTNER foi uma das notícias mais comentadas na conferência CROI 2014, que aconteceu este ano em Boston. O estudo multicêntrico conduzido em 75 clínicas na Europa observou e continua observando o risco de transmissão do HIV entre casais em que há um parceiro soronegativo e outro soropositivo, o qual está em tratamento. Até agora, o estudo inscreveu mais de 1.000 casais que, com base em uma análise preliminar, praticaram 16.400 atos sexuais entre homossexuais e 28.000 entre heterossexuais. Nenhuma transmissão do HIV foi observada entre um soropositivo com carga viral inferior à 200 cópias/ml e seu parceiro soronegativo. (Leia o relatório do Aidsmap para mais detalhes e assista ao vídeo sobre o estudo).

Será que isso quer dizer que homens gays podem finalmente abandonar os preservativos com seus parceiros soropositivos em tratamento? Bom, isso não é tão simples. Precisamos entender que estes resultados do PARTNER são preliminares, mas também representam um novo passo em uma série de estudos, os quais têm demonstrado que o tratamento antirretroviral pode reduzir o risco de transmissão do HIV. A isto chamamos de “Tratamento como Prevenção” (TasP, do inglês Treatment as Prevention).

Antes do PARTNER, o estudo HPTN 052, conduzido entre casais heterossexuais na África subsaariana, já tinha mostrado uma redução de 96% no risco de transmissão. Outros estudos em KwaZulu Natal, na África do Sul, e em Malawi também mostraram risco reduzido de transmissão do HIV, mesmo em situações de recursos limitados. Antes disso, em 2008, o Swiss Statement já tinha indicado que, atendidas algumas condições, soropositivos poderiam ser considerados como não-infecciosos.

Como sempre, leva tempo para que os resultados científicos sejam difundidos da comunidade científica para o público. Quando isso acontece, pode ter certeza de que irá acionar todo o tipo de debate e discussão, muitas vezes com argumentos enraizados mais em crenças e preconceitos do que em fatos.

Um dos fatos principais do estudo PARTNER é que estar em tratamento não é o suficiente para prevenir a transmissão do HIV. A carga viral do soropositivo precisa ser inferior à 200 cópias/ml. A análise estatística excluiu pessoas com carga viral acima de 200 cópias/ml, assim como os casais em que os parceiros soronegativos tomaram PEP ou PrEP e também os casais que não frequentaram as consultas de acompanhamento. O estudo também mostrou que as infecções que ocorreram foram atribuídas às relações sexuais fora do relacionamento estável.

Considerados em conjunto, os resultados do estudo reforçam a afirmação que o Swiss Statement fez, cinco anos atrás. Então, o que podemos concluir? Enquanto a maior parte da comunidade gostou das notícias e seu potencial de afetar o curso da epidemia, outros adotaram um discurso mais crítico e prudente. Kristian Johns, representante da organização Gay Men Fighting Aids (GMFA), é um dos que acredita que estar em tratamento não é licença para transar sem camisinha:

“Rapazes, vamos controlar nossos pênis e parar de jogar as camisinhas na fogueira por um instante. O fato de nenhuma transmissão ter ocorrido não quer dizer que o risco de transmitir o HIV é zero. Só quer dizer que não ocorreram transmissões. Claro, é um resultado encorajador. Mas apenas tão encorajador quanto brincar de roleta russa com uma arma carregada e sair intacto depois de algumas tentativas. Ainda existe uma bala no revólver, meus amigos.”

Johns escreveu isso em sua coluna para a edição 141 da FS Magazine [traduzido abaixo]. Ele levantou uma questão válida: o fato de não ter sido observada nenhuma transmissão não quer dizer que não podem haver transmissões. Ele lembra que a carga viral precisa ser controlada e que algumas pessoas foram infectadas por pessoas fora do relacionamento estável, acrescentando que “até que tenhamos uma cura para o HIV, ou pelo menos uma vacina, não existe o ‘novo negativo’.”

Não existe. Mas existem soropositivos que estão muito próximos do “novo negativo” e alguns tipos de atos sexuais sem camisinha apresentam risco de transmissão tão próximo de zero quanto um ato com preservativo pode oferecer. Não são só os dados de estudos clínicos que provam isso, registros epidemiológicos também. O otimismo e a sua reação contrária (a qual é publicada em menor escala e, por isso, Kristian Johns deve ser reconhecido por representar a voz a esse respeito) indicam que os fatos precisam ser explicados para que homens gays possam tomar decisões substanciadas a respeito de abandonar ou não a camisinha. (…) A realidade é que, com um mínimo de educação e esforço, podemos tomar controle da nossa vida sexual e relaxar um pouco sobre a pregação a respeito da camisinha.

A mensagem do estudo PARTNER não é a de abandonar a camisinha, mas de mudar nossa compreensão e crenças sobre o risco de ser infectado pelo HIV. Enquanto a escolha de parceiros e práticas sexuais baseadas na condição sorológica falharam em mostrar sua eficácia, enquanto a PrEP não está disponível no Reino Unido e a PEP é subutilizada e enquanto o uso de camisinha está em declínio, o tratamento como prevenção tem se mostrado como um caminho de sucesso na redução da transmissão do HIV.

O estudo PARTNER deve nos fazer pensar nossa relação com a condição sorológica para o HIV. Deve nos fazer questionar nossas preferências sexuais por parceiros diagnosticados soropositivos ou soronegativos e nossa atitude discriminatória perante os soropositivos (até nos tornarmos um deles). PARTNER, HPTN 052 e outros estudos sobre tratamento como prevenção não deveriam nos fazer rebelar contra a possibilidade de uma geração livre do HIV, mas repensar nossas mensagens de prevenção e ir além das estratégias de prevenção do HIV. O estudo PARTNER não deve nos levar de volta a debates dualistas e ultrapassados sobre a prevenção do HIV.

A prevenção do HIV institucionalizada tende a ser monolítica. Por que se preocupar com ela se, conforme escreveu Kristian, “o sexo sem camisinha é gostoso e não há nenhuma campanha da saúde que convença aqueles que têm pênis do contrário?” A maioria das pessoas, gays ou não, permanecerá imune às mensagens de prevenção, incluindo aquelas sobre HIV, sempre que sentirem que não estão em risco. Veja o exemplo de Rachel Dilley, de 48 anos de idade, que se descobriu soropositiva e, antes disso, não pensava que poderia estar em risco porque acreditava o HIV só afetava os negros na África.

Para as organizações envolvidas na formulação de mensagens de prevenção, este é um sinal de que é preciso estar atualizado com a ciência e ser cauteloso em se envolver em debates unilaterais. É preciso construir um discurso baseado em evidências, engajado com pesquisas científicas desde seu início e trabalhar duro para traduzir as informações complexas em mensagens inteligíveis.

Não existe dúvida de que a transmissão do HIV pode ocorrer a partir de quem está em tratamento, com um carga viral indetectável perfeita, mesmo que não tenhamos observado isso. No entanto, dispensar essa observação de antemão não se justifica. Apenas mostra a inabilidade de seguir em frente, acompanhando os estudos clínicos. Priva os homens, particularmente aqueles que não usam preservativos, de uma opção de prevenção que poderia protegê-los de ser infectados, desde que compreendam as limitações do tratamento como prevenção. Estigmatiza gays soropositivos que não precisam ser mais lembrados de que eles ainda têm HIV, pois a(s) pílula(s) diária(s) já faz(em) isso para eles.

O tratamento como prevenção não é uma fórmula mágica. Até que haja uma vacina contra o HIV, não existe fórmula mágica. É roleta russa. No entanto, o tratamento como prevenção é a primeira intervenção de prevenção que pode fazer emperrar a arma.
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Sobre PrEP, camisinha e sexualidade


Quando a Ciência encontra a prevenção, o prazer não fica para trás

Por Mathew Rodriguez para o

Com o auditório praticamente lotado durante a 20ª Conferência Internacional de Aids (Aids 2014), um grupo de palestrantes liderados pelo escritor e ativista Sean Strub, abordaram as mudanças que estão no horizonte da prevenção do HIV — um horizonte que agora inclui camisinha, PrEP (profilaxia pré-exposição), PEP (profilaxia pós-expsoição), escolha de parceiros sexuais com base na condição sorológica [serosorting], escolha de práticas sexuais com base no risco [seropositioning] e provavelmente também microbicidas, entre outras intervenções.

Strub abriu a sessão apontando que a análise do risco inclui tanto o racional — dados científicos que mostram que a camisinha e outras opções de prevenção reduzem vertiginosamente o risco de transmissão do HIV — quanto o irracional, o qual inclui dois importantes componentes: desejo e prazer. Ele lembrou que os fatos que são considerados na análise de risco, a equação que precede o eventual encontro sexual, estão constantemente mudando em decorrência do avanço na sensibilidade oferecida pela camisinha, prevenções biomédicas, tratamento como prevenção (TasP), PrEP, PEP e microbicidas.

Udi Davidovich, pesquisador e professor na Universidade de Amsterdã, cujo trabalho é focado em determinantes sociais para comportamentos de risco diante do HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, lembrou também que a ciência comportamental, embora envolvida com a epidemia de HIV desde seu início, fez pouco em incorporar questões a respeito do prazer nas pesquisas. De acordo com Davidovich, o fato da camisinha ser bastante utilizada por homens gays (estimado entre 60-70% de uso consistente) é um milagre, dado que seu uso antes da epidemia girava em torno de 20%.

Segundo Davidovich, agora a ciência comportamental deveria se dirigir aos 30-40% de homens gays que não fazem uso consistente da camisinha. Recebido com cumprimentos e palmas da plateia, Davidovich lembrou que a sociedade rotulou o sexo mais natural — sem camisinha — como “problemático” e que dedicamos milhares de dólares em pesquisas para entender porque as pessoas estão aderindo a este sexo mais natural disponível, sem camisinha. A ciência comportamental, ele disse, deveria se concentrar em ajudar as pessoas a fazer o sexo que lhe é mais natural. Para em torno de 12% dos homens que fazem sexo com homens (HSH), o uso de camisinha resulta em perda de ereção e inabilidade de terminar o ato de penetração sexual. Com as atuais alternativas de prevenção, Davidovich lembra que o elemento do prazer é “muito importante, pois o ignoramos ao longo dos últimos anos.”

Garrett Prestage, um sociólogo australiano, falou sobre as interpretações que os pesquisadores favorecem quando respondem às questões sobre porque homens gays não usam camisinha. Muitos são rápidos em responsabiliar traumas e auto-estima baixa, enquanto descartam a realidade do desejo e prazer sexual. Prestage disse que, em sua própria pesquisa, é evidente que muitas vezes são homens bem educados, que compreendem os riscos sexuais e suas consequências, que resolvem correr este risco em prol de mais prazer. “Quando confrontados com a oportunidade de sentir prazer, preferem ir em frente e aproveitar o prazer, ao invés de viver com um medo mórbido do sexo”, disse ele.

Sobre as diversas preocupações e críticas a respeito da PrEP, Prestage lembrou que não podemos abandonar a PrEP como estratégia de prevenção do HIV, assim como não abandonamos a camisinha mesmo diante dos eventuais problemas desta estratégia. Segundo ele, o fato de que qualquer intervenção pode apresentar falhas “diz mais a respeito de serviços de saúde e educação do que da capacidade dos homens gays de utilizar estas estratégias.” Ele guardou suas críticas mais duras para aqueles que usam o moralismo velado para demonizar aqueles que estão usando PrEP, especialmente porque aqueles que a utilizam fazem uso de uma opção de prevenção que mais se adequa ao seu desejo de ter um sexo prazeroso e se manter soronegativo. Prestage chamou este moralismo de “anti-científico, anti-sexual e anti-gay” e advertiu contra pesquisadores sociais que não conseguiram enxergar a PrEP como uma ferramenta libertadora para os homens gays que têm vivido com medo de sexo, ao invés de aproveitarem da biomedicalização como prevenção do HIV.

Quando Cecilia Chung, do Transgender Law Center, perguntou aos participantes quantos deles tinham recebido educação sexual trans-inclusiva, apenas cinco ou seis mãos foram levantadas, num auditório com centenas de pessoas. Chung lembrou que em sua cidade, São Francisco, há um tratamento quase universal com bons resultados para aqueles que vivem com HIV. No entanto, mulheres transexuais são comumente deixadas para trás nestes casos de sucesso. Apenas 65% das mulheres transexuais que vivem com HIV em São Francisco estão em tratamento antirretroviral, com apenas 40% de taxa de supressão viral, o que pode indicar que o tratamento não é prioridade na vida delas. Chung afirma que muitas mulheres transexuais que se inscreveram no estudo iPrex (o maior estudo sobre a eficácia da PrEP feito até o momento) abandonaram o estudo porque seus pesquisadores e médicos não estavam bem preparados para lidar com transexuais — que são uma das “populações vulneráveis”. Ela concluiu sua fala apontando que antes de podermos falar sobre prevenção e prazer entre mulheres transexuais, precisamos encorajá-las a falar sobre sexo.

Jessica Whitbread, uma artista e ativista canadense, atualmente Diretora Interina da Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV (ICW, na sigla em inglês) preferiu lançar algumas perguntas instigantes a todos os presentes. Ela lembrou que, como uma mulher soropositiva, a ciência tem grande papel em sua vida sexual e “ajudou minha causa pelo prazer na cama.” No entanto, ela disse, “a ciência fez pouco para desafiar as disparidades de gênero no quarto” e ainda é muito difícil discutir sobre prazer entre mulheres, quando estas mulheres têm grande dificuldade em negociar o uso da camisinha com seus parceiros. Whitbread também pediu que a plateia ponderasse porque todas as práticas sexuais que não incluem pênis (tal como no sexo lésbico), têm recomendação de luvas e protetores bucais, enquanto a atividade sexual masculina é focada exclusivamente em preservativos. “É como se eles não tivessem mãos e bocas!”, disse. Ela terminou sua apresentação com uma pequena crítica à PrEP, reconhecendo seus méritos, mas querendo saber se, nessa encarnação, só vai fazer diferença para homens gays brancos de um certo status social na América do Norte.

A apresentação final foi feita por Sothembiso Promise Mthembu, uma feminista e ativista de direitos humanos da África do Sul, que falou sobre a prevenção do HIV e prazer sob o contexto de direitos humanos para mulheres. Uma vez que grande parte de seu trabalho é focado em direitos humanos, ela enfatizou que o direito ao prazer deve ser aproveitado pelas mulheres, mas isso tem sido negado à todas mulheres no mundo todo. Segundo Mthembu, quando discutimos prazer e sexualidade feminina, não podemos jamais divorciar este assunto das discussões sobre o poder em situações sociais e sexuais.

Num comentário que impressionou bastante o público, Mthembu lembrou que as mensagens de prevenção sobre uso da camisinha são quase sempre focadas no homem, enquanto as mulheres não podem “usar” a camisinha, mas apenas “negociar o seu uso.” Apesar das mulheres terem a opção da camisinha feminina — a qual Jessica Whitbread disse defender, mas, pessoalmente, a usou apenas “um punhado de vezes” –, esta estratégia de prevenção pode frequentemente trazer mais problemas, uma vez que pode sugerir ao homem que a mulher está no controle de seu próprio corpo, algo que muitas vezes é recebido com violência pelo parceiro sexual masculino. Mthembu comentou também sobre as vacinas para HPV como colaboradoras da prevenção do HIV, mas também advertiu contra qualquer abordagem à saúde sexual das mulheres e à prevenção do HIV que fosse “fragmentada”, focada em um único aspecto da saúde da mulher e da sexualidade. Ao invés disso, ela defende uma abordagem holística da saúde sexual e corporal.



O uso de profilaxia pré-exposição, práticas sexuais e incidência de HIV em homens e mulheres transexuais que fazem sexo com homens: um estudo de coorte

Prof Robert M Grant MD a b c Corresponding AuthorEmail Address, Prof Peter L Anderson PharmD d, Vanessa McMahan BSc a, Albert Liu MD b e, K Rivet Amico PhD f, Megha Mehrotra MPH a, Sybil Hosek PhD g, Carlos Mosquera MD h, Martin Casapia MD i, Orlando Montoya j, Susan Buchbinder MD b e, Valdilea G Veloso MD k, Prof Kenneth Mayer MD l, Prof Suwat Chariyalertsak MD m, Prof Linda-Gail Bekker PhD n, Esper G Kallas MD o, Prof Mauro Schechter MD p, Juan Guanira MD h, Lane Bushman BChem d, David N Burns MD q, James F Rooney MD r, Prof David V Glidden PhD b, for the iPrEx study team

Apresentação

O efeito da profilaxia pré-exposição (PrEP) para o HIV depende do uso, adesão e práticas sexuais. Nosso objetivo foi avaliar estes fatores em uma coorte de pessoas soronegativas sob risco de infecção.

Métodos

Em nosso estudo de coorte, os homens e mulheres transexuais que fazem sexo com homens anteriormente inscritos em estudos de PrEP (ATN 082, iPrEx e US Safety Study) foram incluídos numa extensão aberta de 72 semanas. Medimos concentrações da droga no plasma sanguíneo e em gotas de sangue seco em soroconversores a partir de uma amostra aleatória de participantes soronegativos. Avaliamos o uso da PrEP, adesão, práticas sexuais e incidência do HIV. Métodos estatísticos utilizados incluem os modelos de Poisson, a comparação de proporções e equações de etimativas generalizadas.

Descobertas

Foram incluídas 1.603 pessoas soronegativas, das quais 1.225 (76%) receberam PrEP. O uso foi maior entre aqueles que relataram fazer coito anal receptivo sem preservativo (416/519 [81%] vs 809/1084 [75%], p = 0,003) e com evidência sorológica de herpes (612/791 [77%] vs 613/812 [75%], p = 0,03). Dos que receberam PrEP, a incidência do HIV foi de 1,8 infecções por 100 pessoas-ano, em comparação com 2,6 infecções por 100 pessoas-ano naqueles que simultaneamente não escolheram tomar PrEP (HR 0,51, 95% CI 0,26 – 1,01, ajustado para comportamentos sexuais), e 3,9 infecções por 100 pessoas-ano no grupo de recebeu placebo na fase anterior, randomizada, (HR 0,49, 95% CI 0,31 -0,77). Entre aqueles que receberam PrEP, a incidência do HIV foi de 4,7 infecções por 100 pessoas-ano, se droga não foi detectada em gotas de sangue seco, 2,3 infecções por 100 pessoas-ano, se as concentrações de droga sugeria uso inferior a dois comprimidos por semana, 0,6 por 100 pessoas-ano para o uso de dois a três comprimidos por semana, e 0,0 por 100 pessoas-ano para o uso de quatro ou mais comprimidos por semana (p<0,0001). Concentrações da droga da PrEP foram maiores entre as pessoas de idade mais avançada, com maior escolaridade, que relataram não usar camisinha durante o coito anal receptivo, que tiveram mais parceiros sexuais e que tinham histórico de sífilis ou herpes.

Interpretação

O uso da PrEP foi elevado quando disponibilizada gratuitamente pelos provedores. O efeito da PrEP é aumentado por maior uso e adesão durante os períodos de maior risco. Concentrações da droga em gotas de sangue seco estão fortemente correlacionadas com benefício da proteção.

Financiamento

National Institutes of Health dos EUA.

[Para ler o artigo completo, em inglês, clique aqui.]


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A Declaração de Melbourne

A conferência Aids 2014, em Melbourne, Austrália, que terminou hoje, começou com a publicação de uma Declaração de seus embaixadores. O texto é o seguinte:


“Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade.”

Artigo 1º, Declaração Universal de Direitos Humanos, 1948

Nos reunimos em Melbourne, o tradicional local dos povos Wurundjeri, Boonerwrung, Taungurong, Djajawurrung e Wathaurung, guardiões originais e permanentes das terras que compõem a nação Kulin, para avaliar o progresso da resposta global contra o HIV e os caminhos futuros, na 20ª Conferência Internacional de Aids, Aids 2014.

Nós, signatários e endossantes desta Declaração, afirmamos que a não-discriminação é fundamental para a criação de programas de saúde pública eficazes e de uma resposta ao HIV baseada em evidências, direitos humanos e independente de gênero.

Para derrotar o HIV e alcançar acesso universal à prevenção, tratamento, cuidado e suporte, ninguém deve ser criminalizado ou discriminado em decorrência de seu gênero, idade, raça, etnia, deficiência, crenças religiosas ou espirituais, país de origem, orientação sexual, identidade de gênero, trabalho como profissional do sexo, condição de prisioneiro ou detento, uso de drogas ilícitas ou porque vivem com HIV.

Afirmamos que todas as mulheres, homens, adultos e crianças intersexuais e transgêneros têm plena igualdade de direitos e devem ter igualdade de acesso à prevenção, cuidado e tratamento de HIV, informação e serviços. A promoção de igualdade de gêneros é essencial para uma resposta contra o HIV que de fato atenda às necessidades dos mais afetados. Além disso, pessoas que trabalham ou trabalharam com sexo e pessoas que usam ou usaram drogas ilícitas têm os mesmos direitos que todos os demais, incluindo a não-discriminação e a confidencialidade no acesso aos serviços de tratamento e cuidado do HIV.

Expressamos nossa partilhada e profunda preocupação na manutenção e aplicação de leis discriminatórias, estigmatizantes, criminalizadoras e prejudiciais, as quais levam à políticas e práticas que aumentam a vulnerabilidade ao HIV. Estas leis, políticas e práticas incitam extrema violência contra populações marginalizadas, reforçam o estigma e comprometem programas de resposta ao HIV, representando um significativo passo para trás na justiça social, igualdade, direitos humanos e acesso a serviços de saúde para aqueles que vivem com HIV e para aqueles que estão sob alto risco de contrair o vírus.

Em mais de 80 países, existem leis inaceitáveis que criminalizam as pessoas com base em sua orientação sexual. Todas as pessoas, incluindo lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e intersexuais têm os mesmos direitos que todos os demais. Todas as pessoas nascem livres e iguais e são membros iguais da família humana.

Profissionais de saúde que discriminam pessoas vivendo com HIV ou grupos sob risco de infecção pelo HIV ou outras ameaças à saúde, violam suas obrigações éticas de cuidar e oferecer cuidado imparcialmente.

Nós, portanto, exigimos a imediata e unificada oposição à estas práticas discriminatórias e estigmatizantes e clamamos que todas as partes adotem uma abordagem mais equitativa e eficaz, através das seguintes ações:

  • Governos devem revogar leis repressoras e acabar com políticas que reforçam as práticas discriminatórias e estigmatizantes, que aumentam a vulnerabilidade ao HIV, e, ao mesmo tempo, aprovar leis que promovam ativamente a igualdade.
  • Líderes não devem usar conferências e encontros internacionais sobre saúde como plataforma para promover leis discriminatórias e políticas que prejudicam a saúde e o bem estar.
  • A exclusão de organizações que promovem a intolerância e a discriminação, incluindo sexismo, homofobia e transfobia contra indivíduos ou grupos de programas de financiamento para programas de resposta ao HIV.
  • Todos os profissionais de saúde devem demonstrar a implementação de políticas não-discriminatórias como pré-requisito para financiamento de futuros programas de financiamento de resposta ao HIV.
  • Restrição ao financiamento, como em casos de projetos anti-prostituição e de proibição de venda de agulhas e seringas, devem ser removidos, uma vez que prejudicam ativamente o combate ao HIV, doenças sexualmente transmissíveis e hepatite C entre profissionais do sexo e pessoas que injetam drogas.
  • Defesa por todos os signatários da presente Declaração dos princípios da inclusão, não-criminalização, não-discriminação e da tolerância.

Como conclusão, reafirmamos nosso inabalável compromisso com a justiça, o acesso universal ao tratamento e serviços de saúde, ao suporte à dignidade inerente e aos direitos de todos os seres humanos. Todas as pessoas têm plena igualdade de direitos e proteção conferidas pelos enquadramentos internacionais de direitos humanos.


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Grupo de patentes


Parcerias no futuro do tratamento do HIV

Postado 24 de julho de 2014 no blog da Aids 2014, por Greg Perry, Diretor Executivo do Medicines Patent Pool

A comunidade internacional já percorreu um longo caminho desde a primeira conferência sobre aids, em 1985. Embora ainda estejamos à espera de uma vacina eficaz contra o HIV e uma cura funcional, a inovação dos antirretrovirais (ARVs) e seu aumento de escala trouxeram uma mudança significativa na perspectiva da resposta global ao HIV/aids.

Ao longo dos últimos 31 anos, 29 novos químicos foram aprovados para o tratamento do HIV. A descoberta da terapia antirretroviral, apresentada na 11ª International Aids Conference (IAC), em 1996, foi um divisor de águas ao fazer do HIV/aids uma condição crônica e não mais uma sentença de morte. Em 2001, combinações triplas de dose fixa reuniram vários ARVs em esquemas de único comprimido. Agora, quando entramos na quarta década de HIV, podemos ver mais uma vez a promessa de novos medicamentos que ajudarão a melhorar os regimes de hoje, com drogas que parecem oferecer maiores barreiras contra resistência do vírus e melhores perfis de segurança. Ao longo dos últimos três anos, os reguladores aprovaram quatro novos ARVs e pelo menos mais um ARV está em fase final de desenvolvimento clínico.

Temos que garantir que esses novos medicamentos estejam disponíveis a preços acessíveis para os países em desenvolvimento o mais rápido possível. Historicamente, temos tido uma média de sete a nove anos para que as versões genéricas de um novo tratamento contra o HIV chegue nos países de baixa renda, após sua introdução nas nações industrializadas. Nossa organização, a Medicines Patent Pool (MPP), é um grupo de patentes que faz parcerias com empresas farmacêuticas para encurtar este cronograma. A MPP faz acordos de licenciamento que agora permitem que os fabricantes de genéricos possam produzir os medicamentos mais recentes, logo após a sua aprovação nos EUA e na Europa. Por exemplo, a nossa recente licença para o Dolutegravir, um novo e promissor inibidor da integrase, deve permitir que os genéricos entrem no mercado dentro de dois a três anos de sua aprovação inicial.

No campo do HIV pediátrico, não foi feito o suficiente para garantir que as crianças tenham o tratamento adequado. Embora o mundo tenha feito progressos significativos no aumento da escala do tratamento para adultos, apenas um quarto das 3,3 milhões de crianças que vivem com HIV no mundo em desenvolvimento têm acesso ao tratamento. Em parceria com a UNITAID e com a Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi), a MPP está trabalhando com várias partes interessadas a contribuir para superar esta lacuna, através do desenvolvimento de formulações amigáveis ao tratamento infantil, de acordo com o recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A cada dois anos, a IAC oferece uma oportunidade para fazermos um balanço do nosso progresso e discutir os novos desenvolvimentos para melhorar a nossa resposta coletiva contra a aids. Na IAC 2014, vejo que há uma boa razão para ser otimista sobre as opções de tratamento de amanhã, mas apenas se trabalharmos em conjunto com outras organizações para quebrar as barreiras do acesso e disponibilidade em países mais atingidos pela epidemia.

Basta imaginar um futuro em que os efeitos colaterais do tratamento de HIV serão mínimos e raramente resultarão em abandono do tratamento; um futuro em que o custo não será mais um fator para garantir o tratamento mais adequado e em que os novos ARVs se tornarão disponíveis para as pessoas nos países mais pobres, pouco depois de terem sido lançados nos países mais ricos. Neste cenário, as crianças iriam tomar um medicamento simples e eficaz, uma vez ao dia e apropriado para sua idade e peso.

A história dos últimos 30 anos sugere que estas são previsões razoáveis. Com uma contínua e forte liderança, vontade política, mobilização da comunidade e parcerias adequadas com objetivos claros, podemos desenvolver e distribuir o tratamento de HIV certo e ao preço certo para os mais necessitados. Novos medicamentos animadores estão no horizonte e podem mudar a nossa forma de tratar o HIV, reduzindo os efeitos colaterais e melhorando os resultados do tratamento, a um custo mais acessível. Esse futuro está claramente ao nosso alcance. Basta que os interessadas redobrem seu esforço.


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Coinfecção por hepatite C pode ser curada


Sofosbuvir + Ribavirina cura hepatite C em mais de 80% das pessoas com HIV e coinfecção por HCV

Por Liz Highleyman em colaboração com hivandhepatitis.com

Jean-Michel Molina apresenta os resultados do PHOTON-2. Foto por Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Um regime livre de Interferon, composto por Sofosbuvir e Ribavirina por 24 semanas, levou a uma resposta virológica sustentada contra hepatite C em 84 a 89% das pessoas soropositivas com genótipos da hepatite C crônica 1, 2, 3 ou 4, de acordo com os resultados da fase 3 do estudo PHOTON-2, apresentado na segunda-feira na 20ª Conferência Internacional de Aids (Aids 2014), em Melbourne, na Austrália. As taxas de cura foram menores, no entanto, para os pacientes com genótipo 1a e cirrose hepática.

As pessoas com HIV e coinfecção com o vírus da hepatite C (HCV) experimentam uma progressão mais rápida da doença hepática, do que pessoas apenas com hepatite C, e não respondem bem à terapia à base de Interferon. Antivirais de ação direta que têm como alvo diferentes etapas do ciclo de vida do HCV oferecem uma perspectiva de tratamento mais curto, com menos efeitos colaterais e maiores taxas de cura para pessoas com HIV e coinfecção com HCV, bem como para as pessoas com monoinfecção por HCV.

Jean-Michel Molina, da Universidade de Paris Diderot, apresentou dados da fase 3 do estudo PHOTON-2, que incluiu 274 pessoas com coinfecção na Europa e na Austrália. A maioria dos participantes (81%) eram homens e a média de idade foi de 47 anos. Os genótipos de HCV mais comuns eram 1 (41%) e 3 (39%), seguido de 4 (11%) e 2 (9%). A maioria das pessoas com o genótipo 1 tinham um genótipo de mais difícil tratamento, o subtipo 1a.

A maioria dos participantes (80%) não tinham sido tratados anteriormente para hepatite C. No geral, 20% tinham cirrose (13% dos não tratados previamente, chegando a 45% dos já tratados previamente). Quase a metade tinha uma variante favorável, o gene IL28B CC.

Quase todos os participantes do estudo estavam em terapia antirretroviral supressiva estável para o HIV e a contagem média de células CD4 era de cerca de 600 células/mm³. Os antirretrovirais mais comumente utilizados foram: Efavirenz (também na coformulação Atripla) em 25%, Raltegravir em 23%, Darunavir acrescido de Ritonavir em 21% e Atazanavir reforçado em 17%. Todos usavam a combinação de  inibidores da transcriptase reversa Renofovir e Emtricitabina (as drogas do Truvada). Os primeiros estudos não encontraram interações medicamentosas clinicamente relevantes entre Sofosbuvir e estes antirretrovirais. O Sofosbuvir já está aprovado na Europa e nos EUA para pacientes coinfectados.

Todos os participantes receberam Sofosbuvir, um inibidor de polimerase do HCV fabricado pela Gilead Sciences, 400mg uma vez ao dia, mais Ribavirina, entre 1000 a 1200mg ao dia, de acordo com o peso. Um pequeno número de participantes com genótipo 2 (19 pessoas), não tratados previamente, foram tratados durante 12 semanas, enquanto todas as pessoas com experiência de tratamento e todas as pessoas com os genótipos 1 ou 4, mais difíceis de tratar, foram tratadas durante 24 semanas.

A taxa de resposta virológica em 12 semanas após o término do tratamento (SVR12) foi de 85% para as pessoas com o genótipo 1, 88% para aqueles com genótipo 2, 89% para o genótipo 3 e 84% para o genótipo 4. As taxas de recaída foram de 13%, 8% , 9% e 16%, respectivamente. Uma pessoa com genótipo 3 experimentou avanço viral durante o tratamento.

Entre os participantes com genótipo 1, as taxas de resposta foram maiores para as pessoas que não apresentavam cirrose hepática (88% do total, 87% para o subtipo 1a e 100% para o subtipo 1b), em comparação com aqueles com cirrose (65%, 62% e 75 %, respectivamente). A presença de cirrose foi o único fator de risco significativo para uma pior resposta.

Para as pessoas com outros genótipos, a cirrose teve menos impacto, embora os efeitos do tratamento tenham sido um pouco maiores para as pessoas experientes em tratamento, em comparação aos participantes virgens de tratamento com genótipos 2 ou 3.

As taxas de resposta não diferiram significativamente entre os subtipos 1a e 1b de HCV, mas o número com o último tipo era pequeno. Da mesma forma, havia muito poucas pessoas que não tomam a terapia antirretroviral, o que impede uma análise separada.

Olhando para os resultados relacionados com o HIV, quatro pessoas experimentaram um discreto e intermitente aumento da carga viral do HIV, mas nenhuma necessitou de modificação em seu regime antirretroviral. A contagem de células CD4 temporariamente aumentou durante o tratamento para hepatite C, mas as porcentagens de CD4 se mantiveram estáveis.

Em geral, a combinação de Sofosbuvir e Ribavirina foi segura e bem tolerada. Seis pessoas sofreram efeitos colaterais graves e três interromperam o tratamento mais cedo devido a isso.

Os efeitos colaterais mais frequentes entre as pessoas tratadas por 24 semanas foram fadiga (20%), insônia (17%), cefaléia (16%), náusea (15%) e diarreia (11%). Uma em cada cinco pessoas desenvolveram anormalidades laboratoriais grau 3-4, em geral, com níveis elevados de bilirrubina entre as pessoas que tomam Atazanavir. 10% desenvolveram baixos níveis de hemoglobina — um efeito colateral conhecido da Ribavirina. Apenas uma pessoa teve anemia grave.

Os pesquisadores concluíram que “Sofosbuvir + Ribavirina resultou em altas taxas de conclusão do tratamento por pacientes coinfectados com HIV e genótipos 1, 2, 3 ou 4 de HCV. O Sofosbuvir foi bem tolerado, com uma baixa taxa de interrupção do tratamento devido a efeitos colaterais.”

Os resultados do PHOTON-1 foram publicados esta semana no Journal of the American Medical Association. Este estudo testou os mesmos regimes em pessoas com HIV e coinfecção pelo HCV. No entanto, foi conduzido nos EUA e tinha uma diferente distribuição de genótipos, o que permitiu uma outra comparação de subgrupos. Pouco mais de metade tinha o genótipo 1 (79% com 1a), enquanto o restante estava dividido mais ou menos uniformemente, entre os genótipos 2 e 3.

Como relatado anteriormente, na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI) deste ano, a taxa de término do tratamento para as pessoas com o genótipo 1 foi de 76%. Entre aqueles com genótipo 2, as taxas de resposta foram semelhantes para as pessoas sem tratamento prévio, tratadas por 12 semanas, e para as pessoas com experiência em tratamento, tratadas durante 24 semanas (88% e 92%, respectivamente). Entre aqueles com o genótipo 3, no entanto, os pacientes não tratados previamente que fizeram o tratamento de menor duração tiveram uma menor taxa de resposta (67% vs 94%).

As taxas de resposta nos estudos PHOTON não são particularmente impressionantes em comparação com as taxas de 90-100% vistas em vários outros estudos recentes, livres de Interferon. O Sofosbuvir funciona melhor quando combinado com outros medicamentos antivirais de ação direta, como os inibidores de NS5A, Ledipasvir ou Daclatasvir, os quais se espera que sejam aprovados em breve. Uma desvantagem do Ledipasvir é que ele não tem uma atividade potente contra os genótipos de HCV 2 ou 3.

Molina sugeriu que Sofosbuvir mais Ribavirina pode ser uma boa opção para pessoas que têm HIV e coinfecção com HCV, com genótipo 2 ou 3 do HCV, e que não têm cirrose hepática. “A Ribavirina é genérico”, observou ele, e esta combinação “pode ​​ser atraente em lugares onde você não tem acesso a todos os novos medicamentos.”

Em uma sessão separada para discutir a revolução do tratamento da hepatite C e sobre como tornar estes avanços recentes disponíveis em todo o mundo, Andrew Hill, da Universidade de Liverpool, e outros, notaram que as drogas pangenotípicas — que agem contra vários genótipos do HCV — podem não precisar de testes de genotipagem, o que reduziria o custo total do atendimento.

Referências:
Molina JM et al. All-oral therapy with sofosbuvir plus ribavirin for the treatment of HCV genotypes 1, 2, 3 and 4 infection in patients co-infected with HIV (PHOTON-2). 20th International AIDS Conference, abstract MOAB0105LB, Melbourne, 2014.
Veja o sumário no site da conferência.
Sulkowski M et al. Sofosbuvir and ribavirin for hepatitis C in patients with HIV coinfection. JAMA 312:353-361, 2014.

No entanto, o preço proposto pela Gilead Sciences para os medicamentos contra a hepatite C provocou protestos na Aids 2014. O preço nos EUA é de US$ 1.000,00 por pílula, equivalente a pelo menos US$ 84.000,00 pelo tratamento completo. A Universidade de Liverpool, no entanto, afirma que o tratamento completo poderia custar apenas pouco mais de US$ 100,00.

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Indetectável para todos

Ativistas lançaram um apelo demandando uma nova resposta à epidemia, baseada no direito de todo portador do vírus à carga viral indetectável. O apelo foi publicado no site da organização Treatment Action Campaign e dirigido às autoridades presentes na conferência Aids 2014, em Melbourne, Austrália.


Carga viral indetectável: uma oportunidade para todos em 2020!

Treatment Action Campaign • Treatment Action Group • HIV iBase • International Treatment Preparedness Coalition (ITPC) • Health GAP • AIDS and Rights Alliance of Southern Africa (ARASA) • Asian Network of People Living with HIV/AIDS (ANP+) • MSF Access Campaign • AfroCAB • International Community of Women Living with HIV/AIDS East Africa (ICW EA) • AIDS Law Project, Kenya • Housing Works • TASO Uganda • Zimbabwe Network of People Living with HIV/AIDS (ZNNP+) • Positive Generation Cameroon • International Civil Society Support • Thai AIDS Treatment Action Group (TTAG) • Thai Network of People Living with HIV (TNP+) • ACCESS Foundation Thailand • Delhi Network of People Living with HIV (DNP+) • National Network of Tanzanian Women with HIV/AIDS • Africa Young Positives (AY+) • Africa Japan Forum • Japan AIDS and Society Association (JASA) • Gays and Lesbians of Zimbabwe • Treatment Advocacy and Literacy Campaign (TALC), Zambia • Coalition for Health Promotion and Social Development (HEPS) Uganda • DRC National Grassroots Association of People Living with HIV • Zimbabwe HIV/AIDS Activist Union Community Trust (ZHAAUCT) • Ngibalulekile • Services for Health in Asian and African Regions (SHARE) • Rede Nacional de Asoociaçiões de Pessaoas Vivendo Com HIV/SIDA • National Association of People Living with HIV, Mozambique (ENSIDA) • Movement for Access to Treatment In Mozambique (MATRAM) • Mozambique Association of AIDS Service Organizations (MONASO) • Mozambique Network of NGOs working In Health and HIV/AIDS (NAIMA+)

Apelamos por uma meta ambiciosa de carga viral indetectável como centro das novas metas globais que estão sendo debatidas por governos e instituições da Organização das Nações Unidas e exigimos não apenas a promessa, mas o financiamento, opções de tratamento, leis e políticas necessárias para atingir este objetivo.

Para ter sucesso na luta contra a epidemia de HIV, relatórios e acompanhamento de testes e tratamento do HIV como indicadores de sucesso não são o suficiente. Precisamos saber quão bem, de fato, estão os soropositivos. Atualmente, alcançar e manter “carga viral indetectável” é o mais próximo que temos de uma cura para o HIV. A melhor forma de saber se o HIV está suprimido no organismo de uma pessoa é através do teste de carga viral. A supressão duradoura do HIV mantém as pessoas soropositivas vivas e saudáveis, além de prevenir a transmissão através de sexo, uso de drogas injetáveis, durante a gravidez, parto e amamentação.

Entretanto, a maioria da pessoas vivendo com HIV fora de países de alta renda não sabem sua carga viral. Muitas não têm o tratamento que precisam para controlar o vírus — muitas vezes porque sequer têm acesso ao teste diagnóstico de HIV. Esta é uma violação de direitos humanos básicos: toda a pessoa tem direito à informação, tratamento e suporte necessários para controlar e suprimir o vírus.

Assim, precisamos monitorar as taxas de supressão da carga viral para garantir que os programas de tratamento de HIV têm o melhor impacto nas pessoas que vivem com o vírus. Testes de carga viral também são recomendados para otimizar o cuidado de pessoas que recebem tratamento antirretroviral. A Organização Mundial de Saúde comenda que a monitoração da carga viral seja rotina, a fim de garantir que o tratamento está funcionando e que a detecção de falha no tratamento seja oportuna e precisa.

Além disso, o custo-benefício do teste de carga viral está melhorando e novas tecnologias prometem futuras redução nos preços, gerando progressiva economia em escala. Nós não consideramos o custo como um pretexto suficiente para deixar de oferecer o teste de carga viral a cada pessoa no planeta em tratamento antirretroviral, até 2020. Também não consideramos a falta de capacidade de testagem em países de baixa renda como um obstáculo ou desculpa aceitável. Quando o tratamento antirretroviral foi introduzido no começo do ano 2000, céticos argumentaram que, em virtude do custo, complexidade e falta de capacidade técnica, prover tratamento em situações de recursos limitados seria impossível. O mesmo argumento está sendo usado hoje para a monitoração da carga viral, embora os benefícios da tecnologia sejam incontestáveis​​.

Nós também sabemos que a monitoração da carga viral é só uma parte do quebra-cabeças. Para alcançar a meta de carga viral indetectável, líderes devem se comprometer a:

  • Usar todos os recursos disponíveis para eliminar as barreiras que tornam os antirretrovirais e outros medicamentos inacessíveis em vários países.
  • Nenhum teste de carga viral em qualquer lugar do mundo deve custar mais do que 10 dólares e devem ser possíveis mais reduções de preço.
  • Financiar totalmente o tratamento do HIV, através de programas nacionais, Global Fund, PEPFAR e outras iniciativas.
  • Financiar totalmente programas de tratamento baseados na comunidade, com apoio à adesão e com fortes programas de proteção social.
  • Comprometer à uma resposta ao HIV baseada nos direitos humanos, combatendo a criminalização, discriminação e estigma, evitando práticas coercivas e criando uma comunidade forte.

Se os governos e agências da Organização das Nações Unidas forem verdadeiramente sérios sobre virar a maré contra a epidemia de HIV, vão definir metas ambiciosas de supressão de carga viral e garantir que todos tenham a oportunidade de ter uma carga viral indetectável. A meta que nós queremos é: “pelo menos 80% de todas as pessoas soropositivas elegíveis a tratamento devem ter carga viral indetectável até 2020 (pessoas que não tiverem realizado testes de carga viral nos últimos 12 meses não devem ser consideradas como casos de supressão viral).”¹

¹Pelo menos 80% de todas pessoas elegíveis a tratamento devem ter testes de carga viral indetectável até 2020, o que representa um aumento significativo na testagem voluntária de HIV e inscrição em programas de cuidado de saúde e tratamento, considerando que 90% das pessoas elegíveis que fazem tratamento antirretroviral alcançam e mantém carga viral indetectável.

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